IV. Fièvre, AAA Et Douleur Flashcards
L’altération de l’état général (AEG) est caractérisée par quels 3 phénomènes ?
- Asthénie
- Amaigrissement
- Anorexie
Asthénie - définition
Vient du grec a-sthenos: a est un préfixe privatif et sthenos signifie force. C’est le terme médical pour parler de la fatigue :
- fatigue inexpliquée par un effort, ou non proportionnelle à un effort, et sans récupération satisfaisante par le repos
Asthénie - caractéristiques diagnostic
L’asthénie se caractérise par une sensibilité élevée (Se) et une spécificité très faible (Sp).
En effet, la fatigue se retrouve souvent dans le diagnostic de la maladie (Se haute) et donc dans de nombreuses maladies différentes.
Asthénie - fréquence
Concerne environ 1 consultation sur 10
Asthénie - fatigabilité
Elle n’est pas à confondre avec la fatigue, qui est plutôt le seuil d’apparition de la fatigue.
Asthénie - interrogatoire
Lors de l’interrogatoire d’un patient sujet à une asthénie, il est important de faire préciser au patient ces éléments, qui peuvent être très utiles pour en trouver la cause:
- le mode évolutif et l’historique de la maladie (c’est-à-dire ses circonstances d’apparition)
- le mode de vie: les patients ayant une vie très agitée ou très mouvementée peuvent developper des troubles du sommeil - il est également possible que la prise de certains toxiques (drogues) ait le même effet.
- l’impact du repos et des vacances: entraînent-ils une amélioration ?
- les troubles du sommeil
- la force musculaire: certaines maladies neurologiques comme la myasthenie ou les myopathies entraînent une faiblesse musculaire qui peut être difficile à discerner d’une asthénie
- les signes associées: (signes d’appel vers une atteinte organique ou signes imprécis qui évoquent une origine psychologique) si la fatigue évolue dans un contexte qui évolue telle ou telle maladie.
- les conséquences sur le patient
Asthénie psychique
Cette asthénie est souvent celle qui masque une dépression. Les patients dans ce cas viennent le plus souvent consulter pour leur fatigue sans envisager une dépression..
C’est le rôle du médecin de mettre en évidence des troubles de l’humeur grâce au dialogue.
Asthénie psychique - évolution en fonction du temps et des circonstances
La fatigue est plus importante le matin et s’améliore au cours de la journée. Elle n’est pas ou peu influencée ou améliorée par l’activité physique.
Elle dépend énormément des événements de la vie comme les vacances ou le repos, puisque la plupart des gens se sentent mieux durant ces périodes.
Il faut toutefois garder en tête que ce n’est pas le cas de tout le monde et qu’il est primordial de préciser les circonstances dans lesquels les choses s’aggravent.
Asthénie psychique = association à des troubles psychologiques
La fatigue est donc souvent associée à des signes psychologiques qui sont souvent au second plan, ce qui peut induire le médecin en erreur.
En effet, il est courant que le patient ne les voie pas, voire qu’il nie ces signes en ne voulant pas les prendre en compte (il lui est plus facile d’imaginer une cause somatique que d’admettre que sa fatigue est d’origine psychologique.)
Les signes qu’il faut repérer :
- la perte d’élan vital,
- le manque d’intérêt pour les activités usuelles,
- ou encore l’humeur triste.
Asthénie psychique - signes associées et piste de solution
On trouve souvent d’autres symptômes associés à la fatigue (douleurs aux articulations, céphalées, diarrhées, …) qui n’ont pas d’orientation organique précise.
C’est pourquoi il faut proposer au patient une prise en charge psychiatrique pour améliorer son état, tout en prenant en compte le fait qu’il puisse y être réticent.
Asthénie organique
Par opposition à l’asthénie psychique, l’asthénie organique se caractérise par une anémie, une carence en fer, un taux d’hémoglobine très bas et un certain nombre de symptômes particuliers.
Asthénie organique - évolution en fonction du temps et des circonstances
Contrairement à l’asthénie psychique, l’asthénie organique n’est pas accentuée par les événements (comme le stress), et est donc présente en permanence.
Elle peut manquer au réveil et tendance à plutôt augmenter au cours de la journée, notamment avec de l’activité physique. Cette fatigue peut être améliorée par le repos.
Asthénie organique - aspect psychiatrique
Elle n’a pas d’impact sur l’élan vital, l’intérêt pour les activités usuelles ou l’humeur.
Asthénie organique - signes associés
Ils sont limités, précis et permettent de mener rapidement à un diagnostic.
Par exemple, dans le cas d’une anémie par carence en fer, il va très souvent y avoir une perte de sang qui peut s’expliquer par diverses causes physiologiques telles que le fibrome de l’utérus.
Par ailleurs, on observe des signes d’atteinte organique très importants (amaigrissement).
Il arrive régulièrement que les asthénies psychiques et organiques soient imbriquées, il ne faut donc pas se contenter de cette classification binaire.
Échelle de fatigue de Pichot
Cette échelle peut être retrouvée que le site “Ameli”. Elle permet de situer le niveau de fatigue des patients sur une échelle de 1 à 4 (4 étant le plus élevé) sur différents critères.
Un score supérieur ou égal à 20 = pathologique
Échelle de somnolence d’Epworth: détection d’une hypersomnie diurne
Cette échelle ci permet d’évaluer les éventuels troubles du sommeil des patients.
Il fonctionne en répondant à la question suivante :
“Vous arrive-t-il de vous endormir dans les situations suivantes ?” (0=jamais à 3=toujours)
- Assis en train de lire en train de regarder la télévision
- Assis, inactif, dans un endroit public
- Comme passager dans un véhicule en mouvement
- Allongé l’après midi
- Assis en train de parler à quelqu’un
- Assis après un repas sans alcool
- Dans un véhicule à l’arrêt dans un encombrement
Un score supérieur ou égal à 16 est considéré comme pathologique.
Échelle de graduation de l’AEG (oncologie)
La particularité de ce score-ci est que l’on sait que les patients sont asthéniques.
C’est quoi l’intérêt d’une échelle?
- L’échelle de Pichot permet d’ouvrir la discussion, élargir la sémantique. Elle facilite le suivi du patient en “quantifiant” sa fatigue. Toutefois, bien qu’utile, elle ne permet pas d’éliminer d’hypothèses, et ce même si le résultat du score est inférieur au seuil “pathologique”.
L’échelle d’Epworth permet le dépistage d’hypersomnolences comme le syndrome d’apnée du sommeil.
Enfin, les Scores anxiété-dépression facilite le dépistage de signes dépressifs non avoués, non perçus, que ce soit par le patient ou le médecin.
La confection de questionnaire est un travail précis puisqu’ils doivent répondre à un certain nombre d’exigences telles que la reproductibilité à l’échelle intra et inter-individuelle.
Asthénie: examen clinique
L’examen se fait en 2 phases:
- En tout premier lieu, on fait l’interrogatoire, dans lequel l’écoute est primordiale. Cependant, dans le cas de l’asthénie, l’orientation immédiate de l’examen est rare. C’est pourquoi il est important de faire reverbaliser le patient. Cela permet aussi d’éventuellement identifier une atteinte d’organe.
- Après avoir identifié les symptômes asthéniques du patient -> on fait un examen physique qui se doit être complet. Comme l’asthénie n’a pas de signes spécifiques, il est important de tenir compte de chaque signe fonctionnel qui pourrait orienter vers une atteinte d’organe ou un syndrome.
Asthénie - causes
En vérité, seulement 8% des cas ont une origine somatique claire telle que:
- une convalescence de nombreuses maladies infectieuses,
- une anémie ou un désordre hydroelectrolytique (souvent un excès de Ca2+)
- un cancer ou une maladie onco-hématologique
- une maladie systémique, comme les connectivités
- endocrinopathie
- maladies neurologiques variées
Il existe d’autres causes diverses, qui représentent donc une proportion plus importante des origines de l’asthénie. On y retrouve:
- les maladies psychosmomatiques ou liées à une dépression
- la réaction à un effort, un manque de sommeil ou un surmenage
- une cause médicamenteuse
- une consommation excessive d’alcool, de tabac, de substances addictives
- un syndrome de fatigue chronique
- l’hypochondrie
Fièvre - intro
Lorsqu’un microorganisme tel que le SARS-CoV-2 pénètre l’organisme, il va engendrer une destruction tissulaire et cellulaire des voies respiratoires hautes et basses de l’hôte.
Ce phénomène va créer chez l’hôte une réaction inflammatoire et une réaction immunitaire qui vont se traduire par la sécrétion de substances telles que les chimiokines, cytokines et interleukines.
Ces substances, principalement produites par des globules blancs, servent de messagers pour d’autres globules blancs et permettent ainsi la réponse de l’organisme face à l’agression.
Tout ceci conduit à l’expression de la maladie, ici le Covid-19, qui va s’exprimer, par exemple, à travers la fièvre.
Mécanisme de la fièvre
- La sécrétion de certaines interleukines et cytokines va aller stimuler l’hypothalamus antérieur.
- Cette stimulation va elle-même entraîner la sécrétion de prostaglandine E2 qui va engendrer l’élévation de la température centrale. (Celle-ci est assimilable à un thermostat : lorsqu’on a de la fièvre c’est comme si on augmentait le thermostat du chauffage central d’une maison.)
- Pour permettre cette élévation, le corps va entamer une thermogénèse qui va se matérialiser par les frissons (contraction musculaire, donc chaleur).
- Après l’arrêt de production de PGE2, pour baisser la température centrale, il faut créer une thermolyse.
- Cette-dernière se fait par la sueur.
Régulation de la température en fonction du set-point (=point de réglage) de la température corporelle - Activité SNP Sympathique (thermogenèse vs thermolyse)
Activité SNP sympathique
Thermogenèse :
- ACTIVATION => (-) perte de chaleur
- vasoconstriction cutanée
- diminution sécrétion sudoripare
- augmentation frissons et métabolisme basal
Comportement; le patient se couvre
Thermolyse:
- INHIBITION => (+) perte chaleur par évaporation et convection
- vasodilatation cutanée
- augmentation de la sécrétion sudoripare
Comportement; le patient se découvre
Definition de la fièvre
La fièvre correspond à une élévation de la température centrale, généralement secondaire (mais pas exclusivement) à la mise en œuvre de moyens de défense à l’infection ou à des substances reconnues étrangères.
Elle est à différencier de l’hyperthermie, c’est à dire à une élévation non régulée de la température centrale, sans influence des antipyrétiques (=médicaments anti-fièvre), donc non liée à une inflammation ou à la reconnaissance de substances étrangères. Par ailleurs, l’hyperthermie secondaire à au moins un des 3 mécanismes suivants :
- Thermogénèse excessive
- Thermolyse diminuée
- Absence de thermorégulation (problème neurologique), comme un exercice physique intense en zone tropicale sans acclimatation qui provoque alors une thermogénèse élevée liée à l’effort, thermolyse diminuée par hygrométrie élevée. C’est un coup de chaleur !
Mesure de la température
Il y a plusieurs conditions à respecter et choses à prendre en compte pour mesurer la température:
- sujet au repos, à distance de l’effort
- facteurs de variation de la température:
— cycle nycthéméral (jour/nuit)
— cycle menstruel
- références en routine: 36.5* à 37.5*
La zone de prise de mesure:
- température rectale: la référence habituelle, mais qui comporte des risques d’ulcerations rectales si mesures répétées.
- température axillaire ou buccale, pour lesquelles il faut ajouter +0,5*
- température tympanique, comme pour la temp rectale, pas besoin d’ajouter 0,5*. En revanche, il y a un risque de fausses mesures
- Températures sur liquides biologiques
Fièvre et signes d’infection: quelques pièges
Il peut arriver que, pour certaines personnes, comme les personnes âgées ou étant sujettes à une insuffisance rénale chronique terminale, la fièvre n’apparaisse pas facilement.
Il est également possible que le sujet ne ressente tout simplement pas la fièvre. Dans ces cas-là, il faut rechercher d’autres signes, comme les frissons, tremblements ou la sueur.
On peut aussi demander au patient de mesurer sa température très régulièrement afin d’en créer une courbe. Mais ce qu’il faut surtout faire, c’est se servir de l’interrogatoire pour rechercher des éléments qui font penser à la fièvre.
Enfin, la recherche de la fièvre peut être compliquée par certains éléments :
- les antipyrétiques: paracétamol, salicylés
- un traitement antibiotique inapproprié
- une hypothermie
Hypothermie
L’hypothermie correspond à une température centrale inférieure à 35°C. Le plus souvent, elle est due à des causes extérieures (= une personne SDF en hiver, une personne âgée qui tombe et qui n’est retrouvée que 24H plus tard), mais elle peut aussi être d’origine infectieuse, comme la fièvre.
