VII - Sémiologie Pédiatrique - Développement Psychomoteur Flashcards
(117 cards)
1
Q
Déroulement de la grossesse
A
L’ovulation intervient approximativement 14 jours après la date des dernières règles et 14 jours avant les prochaines.
Dans le cas d’une grossesse, l’ovulation est suivie de la fécondation par le spermatozoide. Par conséquent, le terme de la grossesse est calculé à partir de la date des dernières règles.
2
Q
3 trimestres au cours de la grossesse
A
- Le premier: phase embryologique, on parle d’embryon, tandis qu’on parle de foetus pour les 2nd et 3ème trimestre.
Le fœtus va maturer ses fonctions et ses organes jusqu’au terme de la grossesse.
3
Q
Embryon au 26e jour (post-conception)
A
Dès ce stade précoce de la grossesse, des structures telles que le rachis et la tête commencent à se former, démontrant ainsi la rapide évolution de nombreux éléments pendant cette période.
4
Q
Quelques compétences in utero qui se développent en prénatal (SA): ouverture de la bouche
A
7-8 SA
5
Q
Quelques compétences in utero qui se développent en prénatal (SA): Protrusion de la langue
A
13 SA
6
Q
Quelques compétences in utero qui se développent en prénatal (SA): Déglutition (de liquide amniotique)
A
12-14 SA
7
Q
Quelques compétences in utero qui se développent en prénatal (SA): succion
A
15 SA
8
Q
Développement cérébral - au stade de 26 SA et puis 31-35SA
A
La surface du cerveau est plutôt lisse.
Par la suite, il entreprend un processus de maturation prolongé pour se developper en un cerveau présentant des sillons ou des plis: on parle alors de cerveau à surface pliée ou frisée.
9
Q
Développement cérébral - les premiers mois de vie
A
Sont une période d’intense programmation, de connexion entre les neurones, de grandes phases d’acquisition. Ces différentes coupes dans le temps reflètent l’évolution du nouveau-ne qui, initialement limité à des fonctions rudimentaires telles que dormir et manger, évoluera progressivement vers un être plus développé, avec des fonctionnalités plus abouties.
10
Q
Développement cérébral - a la naissance
A
Les êtres humains possèdent un ensemble de neurones de base semblable, mais les connexions neuronales varient d’une personne à l’autre, ce qui se traduit par des différences dans les capacités individuelles.
Les capacités qui se développeront dépendront en grande partie de l’environnement de l’individu et de ce qu’on lui inculquera (connexions neuronales = environnement + apprentissage)
11
Q
Importance des 1000 premiers jours dans le développement cérébral
A
C’est la période de vulnérabilité importante et essentielle pour l’avenir de l’individu
Les 1000 premiers jours [270j pendant grossesse + 365j (an 1) + 365j (an 2)] de la vie d’un enfant, qui couvrent la période de la conception jusqu’à ses 2 ans, sont d’une importance cruciale pour son développement.
Pendant cette période, le cerveau de l’enfant subit une croissance exponentielle et une organisation fondamentale, ce qui en fait une fenêtre critique pour le neurodeveloppement.
Concrètement il est important d’être très vigilant pendant cette période pour que l’enfant devienne un individu équilibré à l’âge adulte. En parallèle, il faut noter que des lacunes ou des négligences pendant cette période peuvent avoir de fortes répercussions à long terme.
12
Q
Périmètre crânien
A
Souvent évalué en utilisant des écart-types, tels que le “-1 sigma” et “-2 sigma”, pour comparer la mesure d’un individu à une référence basée sur une distribution normale de cette mesure.
(On exprime les écarts-types en déviations standards. “-1 sigma” signifie que la mesure se situe à un écart type en dessous de la moyenne attendue, ce qui correspond généralement à une variation légère par rapport à la norme)
13
Q
Observation du périmètre crânien (PC) : premieres 2 année de vie
A
Phase de croissance très intense du PC et donc du cerveau au cours des premières 2 années de vie.
14
Q
Observation du périmètre crânien : entre 2 et 5 ans
A
La taille du crâne et donc la taille cérébrale est beaucoup plus stable et plus croissante.
15
Q
Nouveau-né à terme: normes pour le périmètre crânien
A
35 cm (33 - 37,5 cm)
16
Q
À l’âge adulte, normes du périmètre crânien
A
56 cm (54-60cm). Les differences sont liées au sexe de l’individu
Gap (=saut) de 21 cm en moyenne entre le PC de l’enfant et de l’adulte => forte croissance
17
Q
Mécanisme de croissance du périmètre crânien
A
Le crâne humain est constitué de plusieurs os qui, au fil du développement, se fusionnent pour former une structure solide. La fusion des os du crâne commence progressivement pendant la petite enfance et se poursuit au cours de l’enfance et de l’adolescence.
Chez le nouveau-né, les fontanelles sont des zones de déhiscence (qui s’ouvrent) permettant l’expansion progressive des os du crâne à mesure que le cerveau se développe.
Le moteur de cette expansion, ce sont les sutures, zones de croissance cartilagineuses entre les os du crâne d’un bébé, s’élargissant jusqu’à l’âge adulte.
18
Q
Fontanelle antérieure
A
- aussi appelée fontanelle bregmatique -
Est également une zone privilégiée pour les échographies : les ultrasons peuvent facilement pénétrer et transmettre un visuel du cerveau).
Fermeture de la fontanelle antérieure entre 8 et 18 mois: elle va laisser place au bregma
19
Q
Pathologies de développement (du périmètre crânien)
A
Il y a des pathologies associées au fait qu’un enfant puisse avoir une soudure précoce de sutures à l’origine d’asymétries de croissance du crâne.
20
Q
Pathologies de développement - si une seule suture est touchée
A
Problème esthétique qui peut se réparer chirurgicalement
21
Q
Pathologies de développement - si toutes les sutures sont touchées
A
Craniocephalie !
Elle affecte toutes les sutures crâniennes et devient une pathologie grave qui nécessite une intervention chirurgicale. En effet, elle peut entraîner des hypertensions intracrâniennes dangereuses pour l’enfant.
Les chirurgiens créent des fractures pour pouvoir permettre au crâne de se régénérer correctement.
22
Q
Composantes du neurodéveloppement: fonction motrice
A
Elle s’évalue (on peut observer comment l’enfant se déplace: sa motricité).
La pathologie la plus severe de la mobilité de l’enfant est la paralysie cérébrale.
23
Q
Composantes du neurodéveloppement: fonction cognitive
A
Réflexion, capacité à apprendre. Les fonctions cognitives sont associées aux troubles “dys” (exemple: dyslexie).
Les fonctions exécutives possèdent également une dimension cognitive. Elles représentent la capacité de pouvoir intégrer les informations
- Le contrôle de l’inhibition est une fonction cognitive liée aux fonctions executives du cerveau. Il s’agit de la capacité à supprimer ou à freiner des réponses ou des comportements automatiques ou inappropriés dans une situation donnée, permettant ainsi de résister aux impulsions et aux distractions.
Les individus qui ont des difficultés avec le contrôle de l’inhibition (exemple des TDAH) peuvent avoir du mal à maintenir l’attention, à gérer leur comportement de manière appropriée, et à prendre des décisions réfléchies.
24
Q
Composantes du neurodéveloppement: fonction sensorielle
A
Vision, audition
25
Composantes du neurodéveloppement: fonction comportementale
La régulation émotionnelle rejoint les fonctions exécutives. Certaines personnes n’arrivent pas à réguler leurs émotions de manière pathologique. La grande émotivité chez certaines personnes est à différencier des troubles de TDAH: personnes qui ont bcp de mal à s’insérer dans la société, souvent en échec scolaire.
26
Composantes du neurodéveloppement: fonction psychiatrique
Autisme intégré dans les troubles du neurodéveloppement
27
Développement psycho-moteur
*Le développement psychomoteur de l’enfant est assimilé à la construction d’une maison*.
Les **fonctions apparaissent progressivement** et **l’apparition d’une fonction aide à l’apparition de la suivante**. Ainsi, si les fondations de la maison sont tortueuses, les parties émergées de la construction le seront tout autant.
L’enfant construit sa façon d’interagir avec le monde, ce qui donne des individus typiques et atypiques mais en somme, personne n’a la même maison.
28
Développement psycho-moteur: chez un nouveau-né
On peut évaluer sa **motricité**, c’est-à-dire sa capacité à se mouvoir, ainsi que sa vision, son audition et son interaction sociale.
29
Développement psycho-moteur: chez un nourrisson / petit enfant
On sera toujours très concentré sur les 2 premières années sur la motricité. Ensuite, la motricité **fine** est considérée comme acquise. **L’interaction sociale** prend plus de place du fait du **développement du langage**
Le langage ne cesse de prendre de plus en plus de place, du à une acquisition plus poussée.
Ensuite, il y a l’entrée à l’école. **L’apprentissage scolaire** est un peu la partie émergée de l’iceberg. En effet, l’enfant peut passer sous les radars longtemps mais révéler des troubles en arrivant en classe de CP. C’est seulement à ce moment qu’on s’aperçoit de grandes difficultés chez certains enfants et c’est souvent trop tard.
30
Dépistage des troubles du neurodéveloppement
La HAS (haute autorité de santé) a émis des recommandations en 2020, pour repérer afin d’intervenir précocement chez les enfants.
Ceci nécessite:
- un établissement de **signes d’alerte** lors d’un examen
- des **échelles d’évaluation** adaptées à des âges précis du développement psycho-moteur
- la creation de **plateformes de coordination et d’orientation (PCO)**: elles évaluent les aptitudes de l’enfant et débloquent des fonds en conséquence pour financer rapidement les soins tel que la kinemotricite ou bien la psychomotricité.
En France, la prise en charge des troubles du neurodéveloppement et du handicap est correcte mais très compliquée pour un adolescent —> prévention
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique
Dès les tous premiers jours de vie, le nouveau-né va passer un examen neurologique afin de dépister ou non des pathologies au niveau psychomoteur
A) position spontanée
B) examen du tonus axial
C) examen du tonus périphérique
D) automatismes primaires
E) poursuite oculaire
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (1) POSITION SPONTANÉE
Le bébé nouveau-né adopte naturellement une posture de **quadriflexion**, ce qui signifie que ses membres supérieurs et inférieurs sont fléchis sur eux-mêmes.
Elle est accompagnée d’une **hypertonie périphérique**.
Pour info: il faut savoir que la tonicité n’est pas la force musculaire mais le niveau d’activation des muscles au repos. Quand un bébé est “hypertonique”, cela signifie qu’au repos, sans mouvement, ses muscles sont en quelque sorte trop contractés, trop fermes.
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (2) EXAMEN DU TONUS AXIAL - méthode 1
Va être mis en place afin de dépister **des pathologies du rachis et/ou de la tenue de tête**
**Manœuvre du tiré-assis**: cette méthode consiste à tirer le nouveau-né par les épaules ou les bras jusqu’à ce qu’il atteigne la position verticale à laquelle le bébé laisse tomber sa tête en avant. C’est un test qui effraie généralement les parents car la chute de la tête est brutale mais sans danger pour le bébé.
Toutefois, si le bébé ne réussit pas à relever sa tête, on parle d’hypotonie axiale puisque le tonus de l’axe n’est pas suffisant.
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (2) EXAMEN DU TONUS AXIAL - méthode 2
**Suspension ventrale** : cette méthode consiste à porter l’enfant au niveau du ventre afin de s’assurer qu’il présente une contraction musculaire suffisante, car à la naissance, le nouveau-né doit être hypertonique, l’axe du dos est droit.
Il peut exister des variations “physiologiques” du tonus: prématurité, états de vigilance et de satiété. Ne pas hésiter à répéter l’examen à un autre moment si le doute persiste.
Un bébé à la naissance est hypertonique. Ces 2 examens font émerger des signes d’appel très importants -> vigilance à la maternité
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (3) EXAMEN DU TONUS PÉRIPHÉRIQUE - méthode 1
Concernant cet examen, plusieurs techniques vont être mises en place afin de dépister des **pathologies de la ceinture scapulaire et du bassin**.
1) **Manoeuvre du foulard**: consiste à tirer le bras de l’enfant par le poignet, en l’emmenant le plus loin possible, et d’observer jusqu’où ce bras peut aller avant d’atteindre une resistance.
Nous, en tant qu’adultes, avons une grande souplesse et pouvons étendre nos bras assez loin, tandis que pour les nouveau-nés, **le coude ne doit pas dépasser la ligne médiane (au niveau du sternum)** et cela des deux côtés.
Une mobilité excessive du coude => HYPOTONIE
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (3) EXAMEN DU TONUS PÉRIPHÉRIQUE - méthode 2
**L’angle poplité**: consiste à ramener la cuisse du nouveau-né sur son bassin, puis à ouvrir l’angle et le mesurer afin de définir si cet angle est dans la norme ou non (norme: entre 90-110*)
Fémurs rabattus sur le ventre de l’enfant
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (3) EXAMEN DU TONUS PÉRIPHÉRIQUE - méthode 3
L’angle pied-tibia
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (4) AUTOMATISMES PRIMAIRES
Les **automatismes primaires** sont essentiels à la survie du nouveau-né. Ils lui permettent de s’adapter les premiers jours de vie. Ces réflexes archaïques se produisent sans que nous ayons à y penser. On en dénombre 6 (4 sont très importants):
- La **succion**: le nouveau-né va téter de manière naturelle, il va tirer sur le doigt
- Les **points cardinaux**: lorsque l’on stimule le côté de la bouche, le nouveau-né va orienter sa bouche du côté de la stimulation. Si le nouveau-né n’a pas cet automatisme, il lui sera plus difficile de chercher le sein de sa mère
- Le **réflexe d’agrippement (Grasping) aux membres supérieurs et inférieurs**: il s’agrippera automatiquement, il saisira instinctivement sa mère, en cas de sentiment d’urgence. Il est capable d’agripper avec son pied
- Le **réflexe de Moro**: on va décoller les épaules du nouveau-né du plan d’examen, puis on les relâche d’1 ou 2 cm; le nouveau-né va avoir plusieurs réactions : il va faire un mouvement d’embrasement (bras, doigts, mains) et se met à pleurer. Si réflexe partiel ou n’apparaît pas, c’est un signe de trouble du neurodéveloppement.
- La marche automatique
- Le réflexe d’allongement croisé
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Les différentes étapes du développement psychomoteur : **à la naissance** - examen neurologique - (5) Poursuite oculaire
Il est important de regarder la capacité du nouveau-né à suivre et avoir un contact, une interaction. En effet, le nouveau-né voit flou et en noir et blanc, il ne voit que les contrastes. Les éléments qu’il discerne le mieux sont la tâche des cheveux, des yeux et de la bouche.
L’évaluation de la poursuite oculaire est donc compliquée en raison de la vision limitée du nourrisson, c’est pourquoi on utilise une cible de contraste que l’on place à 30-40 cm. L’enfant suit la cible jusqu’à tourner la tête si tout va bien
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**à 3 mois** - motricité et posture
- **Tenue de la tête acquise**
- Le nourrisson **sur le ventre s’appuie sur ses avant-bras** et commence à se redresser en décollant la tête et le tiers supérieur du thorax
- La **préhension au contact**: le bébé réagit au contact d’un objet et est capable de le saisir. Le nourrisson tourne la tête pour suivre un objet.
- Le bébé avant 3 mois est très peu sensible aux objets, il va être plus sensible au visage de sa mère et aux visages humains. Cependant il devient progressivement plus attentif aux objets qui l’entourent et capable de **tourner la tête pour suivre les objets**.
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**à 3 mois** - interaction sociale
**Sourire intentionnel et provocateur**: le nourrisson fixe son regard sur les personnes présentes autour de lui, et s’il reçoit un regard ou un sourire en retour, il sourit davantage.
C’est une manière de scanner les personnes pour voir si ce sont des amis ou des ennemis.
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**à 3 mois** - langage
Le langage à cet âge est aussi très important. En effet, lorsque l’on discute avec sa mère, il va se mettre à émettre des bruits en les modulant, comme s’il imitait ce qu’on était en train de dire, comme s’il essayait de s’intégrer dans la conversation et qu’il essayait de reproduire ce qu’on était en train de faire.
On appelle cela la **vocalisation prolongée (jase) avec prosodie**.
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**à 6 mois** - motricité et posture
- **Tenue assise avec appui (trépied ou tripode)**
- **Prend ses pieds dans ses mains**
- **Préhension volontaire (5 mois)**: ce n’est plus un réflexe, le nourrisson saisi à pleine main
- **Passe un objet d’une main à l’autre**
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**à 6 mois** - interaction sociale
- **Tend les bras pour être pris**
- **Tourne la tête vers le bruit**
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**à 6 mois** - langage
**Babille, répétition syllabes**
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**À 9 mois** - motricité et posture
- **S’assied seul, tenue assise prolongée sans appui** : tonus du dos suffisant
- **Pince pouce-index**: prend les objets de manière fin et volontaire
- **Se met debout seul, tient debout avec appui (10 mois)**: s’accroche à des meubles à partir de la position 4 patte puis se met à genou et se redresse en prenant appui.
- **jette les objets**
- **permanence de l’objet**: c’est la connaissance par l’enfant que les objets qui l’entourent existent à l’extérieur de lui. Si celui-ci disparaît, il va s’en rendre compte et va commencer à le chercher car il se souvient qu’il y avait un objet à cet endroit-la.
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**À 9 mois** - interaction sociale
**Peur de l’étranger** : le pédiatre est perçu comme un agresseur
**Fait “au-revoir””, “bravo”” ** + signes corporels
**Réagit à son prénom**
**Tends un jouet à ses parents**
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**À 9 mois** - Langage
**Langage bisyllabique** (passage important!) : deux syllables répétitives tel que pa-pa.
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**A 12 mois** - motricité et posture
**Marche autonome (moyenne entre 12 et 15 mois, la limite psychologique étant à 18 mois!)** : deux mains d’un parent puis marche seul
**La préhension devient très fine**: à 12 mois le nourrisson est capable de prendre une petite gommette/paillette, encastrer des objets selon leur forme, alors qu’à 10 mois il était seulement capable de saisir avec la pince-pouce index. (Les parents doivent stimuler l’enfant durant cette période, et regarder s’il est capable de s’accroupir pour récupérer un objet et de se redresser car cela permet de diagnostiquer si sa musculature et sa force sont suffisantes.)
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**À 12 mois** - interaction sociale
**Répète des actes qui font rire**
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**À 12 mois** - langage
**Dit 2-3 mots**
**C’est le début de l’apparition du “non”**: il peut d’ailleurs faire “non” de la tête. Ce sera le non à tout à 2 ans.
!! Par ailleurs, durant cette période, on peut évaluer **l’attention conjointe** du nourrisson. Lorsqu’un adulte montre quelque chose avec le doigt et que le nourrisson regarde dans la direction pointée, c’est une situation d’attention conjointe.
Ce diagnostic est un signe précoce permettant le dépistage de l’autisme car il montre une interaction forte entre l’enfant et le fait qu’il comprenne ce qu’on lui dit, de voir s’il est bien avec nous.!!
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**À 18 mois** - motricité globale et fine
**Tourne les pages d’un livre
Empile 3 cubes
Introduit un objet dans une bouteille
Mange seul à la cuillère
Monte les escaliers si on lui tient la main**
Par ailleurs, il faut toujours qu’il s’accroupisse pour ramasser un objet par terre car il faut évaluer le fait que l’enfant n’ait pas de regression des acquisitions motrices et surtout une bonne masse musculaire dans les membres inférieurs.
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**À 18 mois** - interaction sociale (TRÈS IMPORTANTE AU 18E MOIS)
- **Imite sa mère dans les tâches courantes**: il faut se poser cette question importante: est-ce qu’il imite sa mère dans les tâches courantes?
- **Montre ce qu’il désire**
- **Il désigne un objet qu’on lui demande** : ca montre qu’il comprend ce qu’on lui dit, qu’il intègre, qu’il est capable d’avoir une motricité fine pour atteindre et saisir l’objet, et montre une bonne interaction sociale
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**À 18 mois** - langage
**Dit quelques mots distinctement**
**Jargonne
Commence à associer 2 mots (sujet-verbe, 18-21 mois)**: il met des éléments de phrase pas forcément dans le bon sens mais on sent qu’il y a le sujet-verbe, ses phrases commencent à se structurer.
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**À 24 mois** - Motricité globale et fine (praxies)
*La praxie = est la coordination des mouvements dans un but précis et visé. Exemples de praxies: écrire, conduire, se laver, bricoler*
- **Court et prend un virage sans tomber
- **Donne un coup de pied dans le ballon sur ordre**
- **Imite un trait**: de 1 an - 18 mois il gribouille sur une feuille, à 2 ans il est capable d’imiter un trait: un trait horizontal ou verticale doit être reproduit à côté par l’enfant lors d’un rendez-vous chez le pédiatre
- **début du déshabillage**
- **il réalise des puzzles de 3 pièces**
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**À 24 mois** - Interaction sociale
**Comprend une consigne simple**: il réussit à avoir une interaction
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**À 24 mois** - langage
- **Il réussit les phrases de 3 mots**: sujet-verbe-complement
- **Il utilise le “moi”, le “mon”**: l’enfant a pris conscience qu’il est un individu social
- **Il se nomme par son prénom**
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**Challenge a partir de 24 mois et avant 3 ans**
**Acquérir la propreté diurne**
59
**À 3 ans** - motricité globale et fine (praxies)
- **Monte les escaliers en alternant les pieds**
- **Fait du tricycle**
- **Saute à pieds joints vers l’avant**
- **Graphisme: recopie un rond et une croix**
- **Réalise un pont de 3 cubes**
60
**À 3 ans** - interaction sociale
- **Joue avec les autres enfants**
- **Prête ses jouer**
- **Attend son tour dans les jeux**: induit une socialisation et une inhibition émotionnelle
- **Le comportement de l’enfant vis-a-vis de ses congénères est très important à cet âge
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**À 3 ans** - Langage
**emploie le “je”**
**connait son âge et son sexe**
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**À 4 ans** - Motricité globale et fine (praxies)
- **Descend les escaliers en alternant les pieds**
- **Peut se tenir sur un pied**
- **Graphisme: recopie un carré, dessine un bonhomme à 2-3 parties**
- **Lance une balle de manière dirigée**
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**À 4 ans** - Interaction sociale
**Joue avec les autres enfants à des jeux élaborés**
64
**À 4 ans** - Compétences
- **Il connaît les couleurs**
- **Il connaît le “plus grand” et le “plus petit”**
- **Il commence à compter**
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**À 4 ans** - fixation de la latéralisation
C’est à l’âge de 4 ans que l’enfant est **latéralisé**. En effet, un enfant est ambidextre avant 3 ans, ensuite son cerveau privilégié un côté.
Cette latéralisation ne doit pas se manifester trop tôt car cela peut refléter un déficit moteur du côté non utilisé.
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**À 5 ans** - motricité et posture (praxies)
**Graphisme: recopie un triangle**
**Écrit son prénom en lettres détachées**
**Peut attraper une balle avec les mains**
**Marche le long d’une ligne**
67
**À 5 ans** - interaction sociale
**Accepte les règles**
68
**À 5 ans** - Compétences
**Decrire une image
Raconte une histoire
Demande les choses qu’il ne comprend pas
Connaît son sexe et son âge
Connaît les notions de “dedans”, “dessus”, “dessous”, “à côté””
Connaît son nom de famille, où il habite, le prénom de ses parents, etc**
69
**À 6 ans** - motricité et posture (praxies)
**Graphisme: il recopie un losange
Écrit son prénom en lettres attachées
Saute à cloche-pied
Marche sur la pointe des pieds et les talons**
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**À 6 ans** - interaction sociale
**Accepte les règles**
**Respecte le tour de parole**: l’inhibition émotionnelle est bien acquise et mise en place
71
**A 6 ans** - Compétences
- **Reconnaît tous les chiffres (0-9)**: on le reste sur l’ordre de 3 chiffres qui ne se suivent pas et qu’il doit répéter
- **Reconnait l’état émotionnel d’autrui et réagit de manière ajustée**: il est donc capable d’analyser ce qu’il voit chez les autres
- **Dénombre jusqu’à 10 objets**
72
Troubles auditifs - dépistage à la période néonatale: surdité
À la période néonatale, on dépiste la surdité. C’est pourquoi, à la maternité, l’audition de l’enfant est examinée. Le dépistage doit être systématique avant la sortie de la maternité puisque c’est une **obligation médico-légale**: s’il n’est pas réalisé, une poursuite peut être faite si l’enfant est sourd ou le devient alors qu’on aurait pu le prévoir dès la maternité.
Pour ce faire, nous avons 2 tests de dépistage à notre disposition: les oto-émissions acoustiques automatisées et les potentiels évoqués auditifs automatisés.
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Oto-emissions acoustiques automatisées
Le test consiste à mettre un petit micro dans l’oreille du nouveau-né, puis à envoyer une petite stimulation auditive. On enregistre la réponse électrophysiologique qu’on va intercepter après cette stimulation auditive.
Il faut noter qu’on n’attend pas du nouveau-né qu’il ait une réaction au bruit car c’est uniquement une évaluation de la **perception du bruit**.
Ce test est simple (en maternité), rapide (qq secondes à 2 min), et variable selon les conditions de l’examen. Il est réalisé à 72h de vie. Il est effectué systématiquement chez les nouveau-nés à terme et en bonne santé. On réalise une deuxième mesure (test-retest) ou PEAA (potentiel évoqué auditif) à un autre moment si le premier test est négatif lors de la première mesure.
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Potentiels évoqués auditifs automatisés
Ce test est simple, il a une sensibilité de 90 à 100%, et il a une spécificité de 96-100%. Il permet de tester la **perception du bruit** et la **transmission du bruit**.
La **perception** du bruit fait référence à tout ce qui est tympan, osselets, tout **ce qui vibre pour créer le son**. La **transmission** du bruit, quant à elle, fait référence au **signal électrique** qui remonte jusqu’aux zones du cerveau que l’on va traiter. Il est réalisé à 24h de vie et il permet de dépister des surdités centrales.
Ce test est à faire systématiquement chez les nouveau-nés hospitalisés en unité de soins intensifs néonatals (vulnérables).
Une deuxième mesure est réalisée à un autre moment si le test est négatif lors de la première année.
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Test de confirmation diagnostique (avant 6 mois)
Ce test permet de dire si oui ou non le nourrisson présente une surdité (diagnostic). Il est généralement réalisé à **6 mois** de vie, mais peut être plus précoce si la surdité est bilatérale. Si une surdité existante n’est pas détectée durant cette période, les conséquences sur le développement peuvent être très lourdes.
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Les 3 tests de confirmation diagnostic
- **Potentiels Évoqués Auditifs du tronc cérébral**: on teste l’audition depuis le bruit émis à l’oreille jusqu’au tronc cérébral.
- **Audiometrie comportementale**: on teste la réaction du nourrisson vis-a-vis d’une stimulation sonore. On crée un bruit et on évalue s’il réagit ou non à cette stimulation
- **Examen O.R.L complet avec impédancemétrie : on teste la profondeur de la surdité avec une échelle de décibels
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Signes d’appel de troubles auditifs - dans les premiers mois de vie
- Absence de réaction au bruit et réactions vives aux vibrations ou au toucher
- Sommeil (trop) calme
- Nourrisson “observateur”
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Signes d’appel de troubles auditifs - 6 à 12 mois
- Absence de réaction à l’appel
- Disparition du babillage
- Absence de redoublement des syllabes
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Signes d’appel de troubles auditifs - 12 à 24 mois
- Absence de réaction à l’appel du prénom
- Compréhension nulle ou faible en dehors de la lecture labiale
- Absence d’émission vocale ou jargon
- Pas d’association de 2 mots
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Signes d’appel de troubles auditifs - 24 à 36 mois
- Compréhension nulle ou faible en dehors de la lecture labiale
- Peu ou pas de phrase
- Trouble massif de l’articulation
- Trouble du comportement / relationnel : retrait ou agitation
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Signes d’appel de troubles auditifs - après 3 ans
- Tout retard de parole et de langage
- Troubles du comportement
- Difficulté d’apprentissage, troubles de la concentration
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Si un enfant a un retard d’apparition du langage, faut faire quoi?
Il faut refaire un examen O.R.L et un test d’audition
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Cytomegalovirus
On peut être sourd de naissance ou le devenir à cause de facteurs génétiques, d’une infection au **cytomegalovirus** - il se multiplie dans l’oreille interne et la détruit. Le cytomegalovirus est la principale cause d’infection génitale et la première cause de surdité de perception d’origine non génétique pendant l’enfance
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Surdité d’apparition secondaire ou acquise
1) regression de l’expression vocale
2) détérioration de la parole articulée
3) modification du comportement, agressivité
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Moyens de dépistage - l’examen clinique
L’examen clinique est composé de l’inspection:
- de **l’aspect du pavillon**
- du **conduit auditif externe** (à l’aide d’un otoscope): une otoscopie peut aussi être réalisée afin de regarder si le pavillon de l’oreille est bien formé, si le conduit externe n’est pas bouché par du cérumen, si le tympan n’est pas abîmé, voir s’il n’y a pas d’otite
- de la **région cervico-faciale** (oreilles, nez, sinus, gorge, cou)
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Moyens de dépistage - test sonore de dépistage en cabinet
- réflexe d’orientation
- le **test de Moatti** est réalisé pour les plus petits (avant 1 an et jusqu’à 18 mois): les sons émis sont aiguës/ medium-aiguë / medium-grave / grave. On l’occupe, avec un objet quelconque, tandis que l’on produit des 4 sons du test de Moatti. Si tout va bien, l’enfant devrait se retourner - c’est donc plutôt un test d’audiométrie comportementale.
- après 18 mois: on réalise un autre test plus simple: le **sensory baby test**. Ce test consiste en l’émission de 2 bruits: un aigu et un grave. La méthode est la même qu’avant: on attend de l’enfant la même réaction- ici on cherche des seuils d’audition bcp plus bas. !
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Troubles visuels - signes d’appel (avant 4 mois)
- Strabisme: les strabismes divergents sont les plus graves
- Nystagmus: mouvement rythmique des yeux qui est involontaire, conduisant à la limitation du champ de vision.
- Torticolis (when neck muscles spasm & neck twists to the side)
- Errance du regard, enfant qui appuie sur ses yeux
- Absence de réflexe de fixation à 1 mois
- Absence de réflexe de clignement à la menace après 3 mois
- Absence de poursuite oculaire après 4 mois
- Retard d’acquisition de la préhension des objets
**Tout strabisme CONSTANT est pathologique**
Si l’enfant présente une **anomalie de la cornée, une leucocorie et/ou un nystagmus d’apparition récente**, il faut réaliser une consultation en urgence !!
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Test pour strabisme convergent
Le test de dépistage consiste à mettre une lumière sur le front de l’enfant et à regarder si le reflet de la lumière est toujours centré sur les pupilles de l’enfant.
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La **leucocorie**
C’est le reflet blanchâtre de la pupille. L’opacification du cristallin, à l’origine de la leucocorie, est une dégénérescence du cristallin chez la personne âgée, qui mais peut toucher congénitalement le nouveau-né.
Chez les jeunes enfants, c’est un signe de cataracte. Si on ne dépiste pas à la maternité une cataracte avant 1 mois et demi, il risque de perdre son œil car, la rétine n’étant pas stimulée par une stimulation lumineuse, la rétine va régresser et n’être plus fonctionnelle.
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Signes d’appel de troubles visuels - de 6 mois à l’âge verbal
- Tous les signes précédemment décrits
- Enfant qui se cogne, tombe souvent, plisse les yeux, ferme un œil au soleil
**Un strabisme MÊME INTERMITTENT est pathologique après 3 mois** et se traduit par une **amblyopie** (=lazy eye)
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Signes d’appel de troubles visuels - entre 2 et 5 ans
- Retard d’acquisition du langage
- Fatigabilité, dyspraxia’s (= perturbation de la capacité à effectuer certains gestes et activités volontaires)
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Moyens de dépistage- troubles visuels: l’aspect anatomique
- des **petits yeux** (=microphtalmie)
- des **yeux énormes** (=buphtalmie; peut refléter des glaucomes congénitaux (=hypertension au niveau des yeux) mais aussi des tumeurs comme des retinoblastomes)
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Moyens de dépistage- troubles visuels: les premières semaines de vie
- Le **réflexe photo-moteur**
- La **lueur pupillaire** (milieu transparent; on va mettre une lumière au niveau des yeux pour voir si le milieu est transparent; s’il y a des reflets c’est anormal —> leucocorie)
- les **reflets cornéens** (strabisme)
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Moyens de dépistage- troubles visuels: à 4 mois
- La **fixation binoculaire** (=avec les 2 yeux)
- La **poursuite oculaire** (amblyopie, nystagmus; il faut voir si les 2 yeux suivent en même temps et sont coordonnées)
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Moyens de dépistage- troubles visuels: entre 9 et 15 mois
- L’**occlusion alternée** (amblyopie): si un bébé voit bien d’un œil et mal de l’autre, il est plus gêné lorsque l’on cache celui qui voit bien.
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Moyens de dépistage- troubles visuels: entre 2,5 ans et 4 ans
**La mesure de l’acuité visuelle** (troubles de la réfraction)
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Définition des méninges
Les méninges constituent la structure entre le cerveau (parenchyme cérébral*) et le crâne. Ce sont les membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière.
L’espace sous-arachnoïdien est la région des méninges où se trouvent les vaisseaux sanguins, et c’est également l’endroit où circule le liquide céphalo-rachidien (LCR).
Différentes situations pathologiques peuvent survenir dans cette zone, notamment des infections, des irruptions de sang. En effet, l’hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne est définie par l’irruption de sang artériel dans les espaces sous-arachnoïdiens.
*Parenchyme = tissu dont les cellules ont une activité physiologique
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Particularités sémiologiques (pathologies affectant les méninges) selon l’âge - enfant et adolescent
Un enfant ou un adolescent atteint d’un syndrome méningé présente:
- céphalées (prolongées ou inhabituelles): maux de tête
- cervicalgies
- vomissements (provoqués par une hypertension intracrânienne)
- photophobie : sensibilité à la lumière accrue
- raideurs douloureuses à la flexion de la nuque
Ces symptômes concernent également l’adulte. Pour parvenir au diagnostic de ces divers symptômes, deux indicateurs ont été identifiés: celui de Kernig et celui de Brudzinski
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Signe de Kernig
C’est un test clinique utilisé pour détecter la présence d’un syndrome méningé - souvent causé par une infection des méninges)
- Allonger le patient sur le dos
- redresser la jambe pliée à 90* au niveau du genou (levee des jambes en extension sur le tronc)
- si le patient ressent une resistance ou douleur => peut indiquer une raideur des méninges ou un signe caractéristique d’une MÉNINGITE.
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Signe de Brudzinski
- Le **signe de Brudzinski** met lui aussi en évidence une **irritation des méninges**. Lorsqu’on realise une flexion antérieure de la tête, cela entraine une flexion involontaire des membres inférieurs (hanches et genoux).
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Particularités sémiologiques (pathologies affectant les méninges) selon l’âge - nouveau-né et nourrisson
- Cris, pleurs à la mobilisation, irritabilité (Se met à pleurer dès qu’on le touche)
- refus alimentaire, vomissements
- bombement de la fontanelle antérieure (chapeau de gendarme) : résulte d’une pression élevée au niveau des méninges et du SNC et n’est pas toujours présent en cas de syndrome méningé.
Le chapeau de gendarme se traduit par un bombement de la boîte crânienne qui est difficilement dépressif. C’est un signe très important d’atteinte des méninges et d’une hypertension intracrânienne.
- Anomalie du tonus axial avec une hypotonie de la nuque ou une hypertonie postérieure active
- des signes neurologiques de la localisation
Chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte, s’il présente une hypertonie: c’est pathologique alors que POUR LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURRISSON, s’il présente une HYPOtonie : c’est pathologique !
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Importance de rechercher une fièvre (en cas de méningite)
Concernant le syndrome méningé, il est important de constater la présence ou non de fièvre car cela peut être un indicateur de la cause et de la gravité du syndrome.
En cas de **fièvre: origine infectieuse** —> syndrome méningé d’une méningite
- Origine bactérienne: nécessite une prise d’antibiotiques en urgence, c’est une urgence vitale
- Origine virale: le syndrome est moins grave et ne nécessite pas forcément une prise en charge urgente. Par ailleurs, il existe bien moins de traitements pour les méningites virales.
En cas d’**absence de fièvre**: l’apparition est BRUTALE, due à une hémorragie méningée (=malformation vasculaire et/ou rupture d’anévrisme). Ce syndrome présente tous les signes du syndrome méningé mais sans fièvre.
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Syndrome méningé fébrile
Le syndrome méningé se définit par l’ensemble des symptômes qui témoignent d’une irritation des méninges.
Le syndrome fébrile est une condition spécifique qui se caractérise par la présence de fièvre en plus des symptômes du syndrome méningé. Dans le cas d’un syndrome méningé fébrile, **une ponction lombaire va être réalisé afin de prélever du LCR pour l’analyser et constater s’il présente des anomalies.**
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Caractéristiques du LCR normal enfant et adulte
Aspect: clair, limpide
Cellularite: < 5 GB/mm3; 0 GR
Protéinorachie: 0,2-0,4g/L
Glycorachie: >60% de la glycémie
ED et bactério: négatif
S’il y a des bactéries dans le LCR, la glycorachie (taux de glucose dans le LCR) diminue. En effet, les bactéries ont besoin de sucre pour assurer leur métabolisme énergétique, ce qui entraine une hypoglycorachie.
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Caractéristiques du LCR normal d’un nouveau-né
Aspect: clair, citrin
Cellularite: 10-30 éléments (80% de PNN)
Protéinorachie: jusqu’à 1,5g/L
Glycorachie: >60% de la glycémie
ED et bactério: négatif
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Méningite bactérienne
- Aspect macroscopique: hypertendu purulent
- Analyse cytologique: éléments > 200/mm3; prédominance des PNN
- Analyse biochimique: prot>0,5g/l ; glucose LCR/sang <40% de la glycémie
- Analyse microbienne: Positive, PCR bactérienne
La présence d’ADN bactérien dans le LCR peut être identifiée à l’aide de la PCR bactérienne. En effet, une fois que les antibiotiques ont agi, il est possible de détecter la trace génétique résiduelle de la bactérie.
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Méningite virale
- Aspect macroscopique: clair, parfois opalescent
- Analyse cytologique: éléments entre 50 et 150/mm3; formule lymphocytaire ou panachée
- Analyse biochimique: prot normale ou peu augmentée: 0,4-0,6g/l ; normoglycorachie
- Analyse microbienne: négative, dosage interferon gamma, recherche PCR enterovirus
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Contre indications à la ponction lombaire
La ponction lombaire est une méthode efficace pour analyser en détail la composition du LCR, cependant, elle présente qq contre-indications.
- **Instabilite hémodynamique ou respiratoire** (Purpura Fulminans)
- **Anomalie de l’hemostase**
- Suspicion clinique **d’hypertension intercrânienne**
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Contre indications à la ponction lombaire - instabilité hémodynamique ou respiratoire
Souvent associée au Purpura Fulminans (maladie infectieuse), se manifeste par une **tension artérielle basse**, une mauvaise décoloration de la peau, et peut éventuellement entraîner des troubles du rythme cardiaque ou même un état de choc, une situation médicale grave.
- réaliser une ponction lombaire pourrait perturber la pression dans le SNC ce qui pourrait aggraver la situation déjà précaire du patient
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Contre indications à la ponction lombaire - Anomalie de l’hemostase
Lorsqu’une ponction lombaire est pratiquée, il existe un risque d’anomalie de la coagulation sanguine. Plus précisément, il peut arriver que les veines méningées soient perforées lors de la procédure, ce qui peut entraîner la formation d’un hématome autour du cerveau, exerçant ainsi une pression sur la moelle épinière.
Cette situation est préoccupante chez les personnes atteintes d’une thrombopénie sévère, caractérisée par un faible nombre de plaquettes sanguines. Dans de tels cas, un traitement anticoagulant peut être nécessaire pour contrôler le saignement excessif, défini comme un saignement supérieur > 1,5 mL/kg de poids corporel par heure pendant 6h consécutives au cours des 24 premieres heures. Un saignement actif peut être une conséquence d’une CIVD (coagulation intra vasculaire disséminée)
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Contre indications à la ponction lombaire - suspicion clinique d’hypertension intercrânienne
En particulier chez les adultes dont la fontanelle est fermée, une ponction lombaire peut entraîner une réduction de la pression au niveau de la base du crâne, près de la moelle épinière.
Cela peut provoquer l’aspiration du cervelet et des amygdales cérébelleuses vers le trou occipital (foramen magnum), entraînant ainsi une compression de la moelle épinière. Cette compression peut entraîner la mort du patient, d’où l’extrême vigilance que nécessitent les ponctions en cas de syndrome méningé.
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Hypertension intracrânienne (HTIC)
Elle peut se manifester sans forcément qu’elle soit corrélée à un syndrome méningé, et inversement.
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Hypertension intracrânienne (HTIC) - signes cliniques chez l’enfant (fontanelle fermée)
- des **céphalées**
- des **vomissements répétés**
- une **ophtalmoplegie externe** (= paralysie du nerf VI -> induit un strabisme divergent)
- une irritabilité
- une confusion
- des convulsions
L’évolution vers l’engagement cérébral est associée à :
1) des troubles de la conscience
2) des anomalies pupillaires
3) une dysautonomie: dysfonctionnement SNAutonome
4) des crises toniques postérieures
5) une réactivité aux stimulations
6) des réactions de décortication et décérébration
**Dans cette situation, il y a donc une contre-indication FORMELLE à la réalisation d’une ponction lombaire**!!!
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HTIC - particularités du nouveau-né
Le nouveau-né possède plusieurs caractéristiques bien particulières concernant les signes cliniques de l’HTIC. On retrouve chez lui:
- une fontanelle ouverte, induisant peu de risque d’engagement
- une croissance rapide du périmètre crânien
- une fontanelle bombante
- un regard en coucher de soleil
- régression psycho-motrice
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Définition de l’HTIC - Compression extrinsèque
Causes traumatiques
- hématome extra-dural
- hématome sous-dural (syndrome du bébé secoué)
Causes infectieuses
- Empyeme sous-dural
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Définition de l’HTIC - Causes obstructives
(De la circulation du LCR)
- Tumeur
- Hémorragie intra-ventriculaire
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Définition de l’HTIC - Processus expansif intra-parenchymateux
- Tumeur
- Hématome
- Infectieux (abcès)
