L'insuffisance rénale aiguë (IRA) Flashcards
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) survient lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) chute rapidement sur une période de _________ à ________.
Quelques heures à quelques mois
Quelles sont les « catégories » d’IRA?
Pré-rénale, post-rénale et rénale intrinsèque
L’IRA pré-rénale survient en présence d’une _________.
Diminution du volume circulant efficace (VCE)
Dans l’IRA pré-rénale, que peuvent être les causes de la diminution du VCE?
- Choc
- Insuffisance hépatique
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments
Quels chocs peuvent être à l’origine de la diminution du VCE?
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique)
Par quoi est causé l’insuffisance hépatique à l’origine de la diminution du VCE?
Par une vasoconstriction rénale extrême – le syndrome hépatorénal
Quelles atteintes macrovaculaires peuvent être la cause d’IRA pré-rénale?
- Thrombose subite des artères ou des veines rénales
- Sténose unilatérale ou bilatérale des artères rénales
Certains patients peuvent également présenter une sténose unilatérale ou bilatérale des artères rénales en raison de ___________, par exemple. Les sténoses sont alors à la fois un ________ et une ________ d’IRA.
De plaques d’athérosclérose
Facteur de risque
Cause
Pourquoi un patient qui présente des sténoses des artères rénales est plus à risque d’IRA qu’un patient dont les deux artères sont saines?
Une diminution moins importante du VCE suffira pour provoquer l’IRA chez le patient dont les artères rénales sont malades. (sténose artère rénale = facteur de risque et cause IRA)
Que peut provoquer une accentuation des sténoses des artères rénales sur une courte période de temps?
C’est alors une cause d’IRA.
(sténose artère rénale = facteur de risque et cause IRA)
Cependant, les sténoses rénales sont plus fréquemment une cause d’__________ que de ____________.
IRA subaigu ou chronique que de façon franchement aiguë.
Quels médicaments peuvent être la cause d’IRA pré-rénale (par diminution du VCE)?
- Diurétiques
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
Comment les diurétiques peuvent-ils causer une IRA pré-rénale?
Les diurétiques entraînent une hypovolémie, ce qui peut diminuer le DFG. (= dim du DFG –> dim du VCE)
Comment les IECA et ARA peuvent-ils causer une IRA pré-rénale?
Les IECA et ARA inhibent l’action de l’angiotensine II, ce qui provoque une vasodilatation de l’artériole EFFÉRENTE : si l’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré. (cela réduit la pression dans le glomérule et diminue donc le débit de filtration glomérulaire.)
Comment les AINS peuvent-ils causer une IRA pré-rénale?
Les AINS sont des inhibiteurs de la sécrétion des prostaglandines. La résultante de l’inhibition des prostaglandines est une vasoconstriction relative de l’artériole AFFÉRENTE : si le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, le débit de filtration glomérulaire s’abaisse. (= dim du DFG –> dim du VCE)
Plus globalement, tout ce qui peut provoquer une ___________ sera susceptible d’___________, et donc de provoquer une IRA pré-rénale.
Baisse de débit sanguin rénal
Abaisser le débit de filtration glomérulaire
V/F: Dans une IRA pré-rénale, le rein lui-même et ses néphrons sont intacts.
Vrai
L’IRA pré-rénale est-elle réversible? Si oui, pourquoi?
Si on redonne un apport sanguin adéquat à un rein intact, celui-ci se remettra à fonctionner normalement. L’IRA pré-rénale est réversible.
Dans l’IRA pré-rénale, qu’est-ce que le rein perçoit et comment agit-il?
Le rein agit de façon appropriée en percevant une hypovolémie : il diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l’équilibre volémique.
Dans l’urine pré-rénale, comment l’urine sera-t-elle? Pourquoi?
L’urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée, car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH – un mécanisme pour compenser l’hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbé vu l’hypovolémie).
Que se passe-t-il avec l’urée dans un contexte d’IRA pré-rénale (et qui nous permet de suspecter une IRA pré-rénale)? Pourquoi?
L’urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine
Autant d’urée que de créatinine est filtré au niveau du glomérule. Cependant, les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur
De quel facteur pourrait ainsi augmenter l’urée sérique par rapport à la créatinine sérique?
Par exemple, l’urée pourrait augmenter jusqu’à trois fois sa valeur de base, tandis que la créatinine pourrait augmenter seulement par un facteur deux.
En bref, une baisse du DFG entraîne une augmentation proportionnelle des __________. Mais le flot tubulaire est ______ et donc le temps d’absorption est _______.
Déchets (urée et créatinine)
Ralenti
Prolongé
Quels sont les caractéristiques principales qui devrait nous faire penser à une IRA pré-rénale?
- Les tubules sont normaux
- L’urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique ;
- Le sodium urinaire est abaissé (< 20 mmol/d) ;
- L’osmolalité urinaire est élevée (> 500 mOsm/kg).
Inversement, quelles caractéristiques devraient nous faire penser à une IRA rénale ou post-rénale?
- L’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- Le sodium urinaire est élevé (> 40 mmol/d)
- L’osmolalité urinaire est plutôt basse (< 400 mOsm/kg).
Comment peut-on évalué la densité urinaire (quel test)?
La densité urinaire est un test rapide sur le bâtonnet qui permet d’estimer l’osmolalité.
L’IRA post-rénale survient lorsqu’il y a une ________________.
Obstruction des voies urinaires
Qu’arrive-t-il au néphron en cas d’obstruction (IRA post-rénale)?
En cas d’obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute d’abord au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron.
Quelles seraient donc les manifestations de l’IRA post-rénale en raison de l’obstruction?
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Baisse de la filtration glomérulaire (qui peut aller jusqu’à l’anurie complète)
Dans quelle situation se manifeste généralement les symptômes d’une IRA post-rénale?
L’IRA post-rénale ne devient habituellement manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement (par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre).
Un seul rein peut aisément donner _______ de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer ___________.
50-60 %
Dans les valeurs normales
Les causes de l’IRA post-rénale sont ________ (ex : _______, ________, __________)
Multiples
(ex : tumeur, lithiases, hypertrophie prostatique)
On parle d’IRA d’origine rénale ___________ (ou ____________) lorsqu’un des quatre compartiments du rein est en cause dans le mécanisme qui amène l’IRA.
Intrinsèque
Parenchymateuse
Quels sont les 4 compartiments qui peuvent être en cause dans l’IRA rénale intrinsèque?
- Microvasculaire
- Glomérulaire
- Tubulaire
- Interstitiel
Quels sont les deux phénomènes principaux qui peuvent toucher les petits vaisseaux du rein (cause microvasculaire de l’IRA)?
- Maladie athéro-embolique
- Groupe des microangiopathies thrombotiques.
En quoi la maladie athérosclérose-embolique consiste et en quoi cela peut-il mener à une IRA?
La maladie athéro-embolique consiste en une pluie de minuscules cristaux de cholestérol. Ces cristaux proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles. Les artérioles ont un calibre trop petit pour que le cristal passe : ceci engendre une réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale, ce qui provoque une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë.
La maladie athéro-embolique survient fréquemment après des __________ (ex :____________), quoique l’on rencontre souvent des _________.
Manipulations intra-artérielles (ex : angiographie)
Cas spontanés
Si l’on suspecte une maladie athéro-embolique, que faut-il rechercher?
Il faut rechercher des signes d’embolisation systémique, notamment au niveau cutané. Par exemple, des orteils bleutés/noircis pourraient signés une ischémie artérielle.
Quelles sont les principales causes hypoxiques de la NTA?
- Hypovolémie et hypotension (IRA pré-rénale)
- IECA, ARA, AINS
Quelles sont les principales substances néphrotoxiques causant la NTA?
- Hémoglobinurie (hémolyse)
- Myoglobinurie (rhabdomyolyse)
- Substances de contraste radiologique
