Lesões corrosivas trato aerodigestivo superior

Question 1

Tipo de substâncias

Answer 1

• Bases fortes (pH>12): soda cáustica, produtos de limpeza e baterias. Causam lesões esofágicas (necrose por liquefação). Rápida nos primeiros minutos
• Ácidos fortes (pH<2): produtos de limpeza, compostos antiferrugem ou em baterias líquidas (estimulam vômito, cuspir, engasgo –> lesa VAS). Lesões no antro gástrico (necrose por coagulação)
• Pastilhas produzem lesões mais profundas e menos extensas; líquidos lesam menos profunda e mais extensamente.

Question 2

Conduta

Answer 2

• Dieta VO suspensa (manter em soro até verificar extensão das lesões)
• Acompanhamento nutricional desde o início: paciente rapidamente perde peso. Fundamental avaliar via de acesso p/ nutrição: cateter nasoentérico ou jejunostomia.
  Evitar usar estômago pela possibilidade de uso cirúrgico posterior.
• Inibidores da bomba de prótons EV.
• Antibioticoterapia se perfuração.
• Acompanhamento psiquiátrico.
• EDA nas primeiras 24hrs

Question 3

O que NÃO se deve fazer nesses pacientes?

Answer 3

• Usar drogas emetizantes e induzir vômitos.
• Realizar cateterismo nasogástrico e lavagem gástrica.
• Administrar neutralizantes, diluentes ou carvão ativado.
• Empregar corticoterapia (na prevenção de estenose: não ajuda).
• Antibioticoterapia na ausência de perfuração (também está provado que não diminui risco de estenose).

Question 4

Fase aguda (anamnese e exame físico)

Answer 4

Anamnese:
Dificuldade (disfagia) e dor (odinofagia) à deglutição da saliva, sialorreia.
Dor torácica, especialmente em caso de aspiração.
Tosse, hipersecreção brônquica, dispneia.
Mediastinite se perfuração.

Exame físico:
Queimaduras em lábios, boca, língua, orofaringe, narinas.
Febre, taquicardia, desidratação.
Estridor, broncoespasmo, cianose, insuficiência respiratória.

Question 5

Exames de imagem

Answer 5

• TC de tórax: avaliar a perfuração
• EDA em 3-24 h: NÃO se suspeita de
• Radiografia contrastada da faringe, esôfago, estômago → identificar presença de fístulas. Quando EDA e RX simples não documentam a perfuração suspeita

Question 6

Classificação endoscópica de Zargar

Answer 6

• 0 a 2A não evolui com estenose
• 2B a 3A: estenose, com baixo risco de morte
• 3B: alto risco de morte
• 0: normal
• 1: hiperemia e edema da mucosa
• 2A: friabilidade, hemorragia, erosões, bolhas, erosão superficial, exsudatos
• 2B: 2a + erosão circunferencial ou discretamente profunda
• 3A: áreas pequenas com erosões e raras áreas ne necrose
• 3B: extensa necrose

Question 7

Complicações

Answer 7

• Precoces: hemorragia digestiva, necrose, perfuração
• Tardias: estenose de VA (ácidos fortes); estenose pilórica / antrite corrosiva*; estenose faringoesofágica**; carcinoma esofágico
• ácidos fortes; saciedade precoce, vômitos; 3-10 s; Dx com RX e TC com contraste oral; endoscopia pode ser para dx e tto; cirurgia de bypass ou antrectomia
• *+ freq; bases fortes; 1-3 s; disfagia, regurgitação e perda de peso; dx radiológico (contraste oral) e endoscópico.

Question 8

Conduta de acordo com a classificação endoscópica

Answer 8

• Graus 1 e 2A → caso o paciente tolere, iniciar dieta oral com progressão de líquidos para sólidos. Se não aceita, SNE até resolver queimaduras e, então, 3 semanas após o acidente, realizar radiografia contrastada para documentar ausência de estenose.
• Grau 2B → fazer jejum, manter SNE, realizar radiografia contrastada na terceira semana. Alguns autores pregam laparoscopia.
• Graus 3A e 3B → laparotomia ou laparoscopia precoce
• Fase tardia → a estenose cáustica do esôfago manifesta-se com disfagia (após 2 semanas até anos após a ingestão, pico em 2 meses), regurgitação, emagrecimento grave. Realizar esofagograma e EDA para avaliação do grau de estenose.

Question 9

Indicações de laparotomia ou laparoscopia precoce

Answer 9

Grau 3 à endoscopia.

Evidência de perfuração, independentemente do grau.

Question 10

Quando realizar a reconstrução na estenose esofágica?

Answer 10

Não reconstruir na fase aguda! Reconstruir de preferência somente após seis semanas! (mínimo de 3s)
Isso por causa do risco de perfuração

Question 11

Qual a primeira escolha no tratamento da estenose esofágica?

Answer 11

Dilatação endoscópica (3-6s após)

- 3 a 4 sessões com intervalo de 1-2 semanas

Question 12

CI da dilatação endoscópica

Answer 12

Perfuração esofágica.
Suspeita de estenose maligna.
Doenças pulmonares e/ou cardíacas, discrasia sanguínea.
Não tolerância.

Question 13

Indicações da cirurgia reconstrutora

Answer 13

• Estenose completa do esôfago (obliteração).
• Irregularidades e saculações esofágicas (relativa).
• Estenoses múltiplas (> 3), longas (> 3 corpos vertebrais) e tortuosas.
• Dilatações endoscópicas com mau resultado.
• Incapacidade para dilatações repetidas.
• Fístulas, especialmente esofagotraqual.
• Perfurações

Question 14

Técnicas da cirurgia de reconstrução

Answer 14

• Fazer após 4-6 meses
• Ressecção esofágica + Esofagogastroplastia retroesternal: procedimento mais novo, mais fácil, menor índica de complicações graves. Acompanhar o paciente com antissecretores
• Ressecção esofágica + Esofagocoloplastia retroesternal
• Ressecção esofágica + Faringocoloplastia

Question 15

Vigilância para CCE

Answer 15

Risco maior 10 a 30 anos após a ingestão.

- EDA com início 15 a 20 anos após a ingestão, com intervalo de 2 a 3 anos.

Question 16

Fisiopatologia do CCE de esôfago pós lesão cáustica

Answer 16

Estase esofágica ocasiona irritação e inflamação crônica, além de acarretar maior contato dos carcinógenos da dieta com a mucosa esofágica (como no megaesôfago e no divertículo esofágico).
Observa-se grau de estase para indicar esofagectomia subtotal

Question 17

Relação entre CCE de esôfago pós acidente cáustico e bypass

Answer 17

Bypass dificulta e atrasa o diagnóstico porque demora sintomas e dificulta propedêutica endoscópica.