Main et neuropathies communes au membre supérieur

Question 1

Maladie de Dupuytren?

Answer 1

• Fibromatose nodulaire rétractile et irréductible de l’aponévrose digitale et palmaire de la main (membrane fibrotique se retrouvant entre la peau et les tendons_
• Épaississement et rétraction progressif de l’aponévrose provoquant une diminution de la capacité à étendre complètement les doigts

Question 2

Épidémiologie maladie de Dupuytren?

Answer 2

• Incidence et prévalence varient beaucoup, maais 9% homme et 3% femme
• Prévalence plus élevée dans population caucasienne d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord (origine celtique ou scandinave, maladie du Viking)
• Touche plus les hommes (ratio tend à s’équilibrer avec âge)
• Incidence augmente avec âge (très rare avant 40 ans)
• Main droite plus souvent atteinte que main gauche

Question 3

Facteurs de risque maladie de Dupuytren?

Answer 3

• Hérédité (70% atteintes héréditaires)
• Âge (prévalence augmente avec âge)
• Sexe (hommes plus touchés, femmes présentent forme plus tardive et habituellement moins sévère)
• Autres facteurs de risque:
• Épilepsie
• Diabète
• Alcoolisme et pathologies hépatiques
• Désordre vasculaire
• VIH
• Travailleur manuel, microtraumatismes peuvent précipiter maladie chez patient génétiquement prédisposé

Question 4

Physiopathologie maladie de Dupuytren?

Answer 4

• Aponévrose palmaire a/n main est tissu conjonctif composée d’une matrice extracellulaire et de cellules
• Pathogénèse maladie est partiellement comprise et diffère parfois d’une étude à l’autre
• Pathophysiologie plus soutenue fait état d’une augmentation de my-fibroblasts, cellules habituellement prédominante lors de réparation des tissus lésés
• Présence excessive de my-fibroblasts cause une surproduction de collagène, entraîne augmentation de densité aponévrose, adhésion cellulaire et éventuellement formation de contractures
• Apparition partie aponévrose et élément déclencheur inconnus

Question 5

Présentation clinique maladie de Dupuytren?

Answer 5

• Examen surtout clinique (table top test, patient ne peut mettre main à plat sur table, sinon pas cette maladie)
• Bilatéralité (45% des cas)
• Douleur ou non (nodules rarement douloureux)
• Incapacité variables (demeure habituellement fonctionnel, main conserve mobilité en flexion, compense avec doigts non-atteints, incapacité à mettre des gants, s’appuyer sur une table, prendre un gros objet, mettre crème, laver cheveux)
• Peut augmenter risque de blessure
• Atteinte ulnaire + souvent (4e et 5e doigts)
• Atteinte radiale moins fréquente (plus rarement index, pouce peut être atteint et peut causer perte d’abduction et préhension objets)

Question 6

Progression présentation clinique maladie de Dupuytren?

Answer 6

• Initialement formation de nodules (comme petits pois sous peau)
• Apparition de brides cutanées (a/n paume main)
• Déformation en flexion progressive (MCP et IPP surtout, rarement IPD car hyperextension compense (doigt en boutonnière))
• Apparition d’une corde plus apparente suivant un peu chemin des tendons fléchisseurs atteints. Avec temps, corde devient plus épaisse, plus rétractile doigt perd capacité de s’étendre complètement en actif ou passif

Question 7

Stades maladie de Dupuytren?

Answer 7

Cotation selon Tubiana:

• Stade 0: nodules sans rétraction
• Stade 1: flexion de 0 à 45º (pour ensemble articulation d’un même doigt)
• Stade 2: flexion de 45 à 90º
• Stade 3: flexion de 90 à 135º
• Stade 4: flexion supérieure à 135º, flexion complète IPP et hyperextension IPD

Question 8

Fibromatiose plantaire (maladie de Ledderhose)?

Answer 8

• Nodules se développent dans voûte plantaire du pied
• 5 à 20% des cas
• Peut occasionner douleur et problématique à marche
• Peu d’intervention chirurgicale à ce niveau (plus de traitement conservateur avec orthèse plantaire et infiltration, chirurgie dernier recours et plus mitigé qu’à la main)
• Peu d’intervention en réadaptation à ce niveau

Question 9

Fibromatose périenne (maladie de LaPeyronie)?

Answer 9

• Corps caverneux
• 2 à 5%
• Pas d’intervention en réadaptation

Question 10

Coussinets a/n face dorsale des phalanges?

Answer 10

• Knuckle pads

- Essentiellement a/n dorsum des IPP

Question 11

Traitement maladie de Dupuytren?

Answer 11

• Pas données probantes sur traitement conservateur (massage ou port préventif orthèse non-reconnu)
• Traitement chirurgical:
• maladie peut récidiver avec temps, donc doit pas opérer trop tôt ni trop tard puisque contractures articulaires peuvent être difficiles à réduire
• si atteinte légère: injection de collagénase dans corde ou aponévrectomie à l’aiguille
• si atteinte sévère. fasciectomie (aponévrectomie) ou amputation

Question 12

Injection de collagénase?

Answer 12

• Se fait en 2 temps:
  
  • Infiltration de Xiaflez a/n cordons et contracture (collagénase est une enzyme qui détruit l’aponévrose palmaire à l’endroit où il est infiltré)
  • Patient revu 1 à 7 jour post-infiltration (extension passive du doigt atteint sous anesthésie locale, il «casse» la corde préalablement affaiblie par collagénase
• Risque de récidive plus élevée qu’avec chirurgie ouverte

Question 13

Aponévrotomie percutanée à l’aiguille maladie de Dupuytren?

Answer 13

• Chirurgien travaille à l’aveugle avec une aiguille dans but de briser corde a/n aponévrose
• Bouger passivement doigt lui donne un repère sur profondeur du tendon p/r à aponévrose
• Peu de littérature sur récidive dans le temps suite àça

Question 14

Fasciectomie maladie de Dupuytren?

Answer 14

• Résection des tissus aponévrotiques symptomatiques a/n main (tissus blanc/jaune sur image)
• Ouverture a/n peau habituellement en forme de Z pour permettre une accessibilité à une plus grande surface et pour éviter une trop grande tension sur plaie lors mobilisation doigt atteint (mobilisation précoce en post-opératoire)
• Différentes techniques dont greffe de peau (provenant de bras ou avant-bras) ou technique McCash (photo diapo 15). Utilisées lorsque doigt atteint en flexion +++ a/n main et que peau peut pas être complètement refermée et permettre une extension complète du doigt
• Si McCash, partie plaie est laissée ouverte pour permettre guérison par seconde intention (tissus guérissent du fond vers la surface, cicatrice conserve plus d’élasticité)

Question 15

Amputation maladie de Dupuytren?

Answer 15

• Amputation 2e phalange avec arthrodèse de la 1ere et de la 3e
  
  • permet de ne pas couper de nerfs digitaux(réduire risque névrome ou douleur fantôme)
  • permet conserver bras de levier avec flexion a/n MCP et ainsi perdre moins de force de préhension
• Utilisé pour cas +++ sévère, où présence raideur articulaire trop importante pour permettre une extension fonctionnelle du doigt atteint

Question 16

Objectifs réadaptation maladie de Dupuytren?

Answer 16

• Maximiser extension des doigts atteints (chirurgie libère aponévrose pour permettre extension, mais doit également travailler souplesse articulaire avec modalités comme orthèse d’extension passive (approche dorsale ou palmaire, port de nuit, séances journalières possibles si raideurs articulaires importantes)
• Encourager reprise mobilité en flexion et force de préhension (articulation qui bouge pas dans arc complet durant longue période va avoir besoin de mobilisation ++ pour retrouver souplesse et mouvement fonctionnel, modalités sont programme d’exercices actifs, passifs, renforcement
• Assurer cicatrisation optimale (cicatrice à l’intérieur de la main peut devenir très invalidante et nuire à fonction si elle présente une hypersensibilité, hypertrophie ou aspect rétractile, modalités sont massage cicatriciel +++ et utilisation de crème/plaque de silicone qui empêche surproduction de collagène

Question 17

Ténosynovite nodulaire?

Answer 17

Doigt gâchette, doigt à ressaut, trigger finger

Question 18

Pathophysiologie ténosynovite nodulaire?

Answer 18

• Tendons fléchisseurs superficiels et profond a/n doigts restent près de l’os en raison de la présence de gaines appelés POULIES, poulies A se situent a/n articulation (poulies A1, A3 et A5 = chiffres impairs) ou a/n phalanges (A2. A4 = chiffres pairs)
• Poulies permettent aux tendons d’être plus fort même s’ils s’éloignent du muscle, poulies contiennent membrane synoviale qui permettent glissement tendons)
• Probème a/n poulie A1 (tête méta), peut avoir inflammation membrane synoviale (ténosynovite) avec épaississement os ou tendons et/ou épaississement poulie, avec progression symptômes, un nodule synovial peut également se créer et amplifier présence de blocage)
• Tendons fléchisseurs glissent moins bien dans poulie, donc mvt moins fluide avec présence de blocage visible a/n IPP surtout, doigt peut même rester complètement pris en flexion et nécessiter de l’étendre avec l’autre main

Question 19

Épidémiologie ténosynovite nodulaire chez enfant?

Answer 19

• Atteinte presque exclusivement a/n pouce
• Atteinte bilatérale possible
• Cause non-définie, facteur génétique probable
• Condition congénitale (présente dès naissance) ou développement problématique durant croissance
• Progression symptômes peut amener flexum irréductible a/n IP pouce

Question 20

Épidémiologie ténosynovite nodulaire chez l’adulte?

Answer 20

• Prévalence de 6% dans Amérique du Nord
• Âge d’arrivée moyen: 58 ans
• Pouce et annulaire plus touchés

Question 21

Présentation clinique ténosynovite nodulaire?

Answer 21

• Diagnostic surtout clinique
  
  • Rapporte sensation d’accrochage lors flexion doigt atteint
  • Accrochage perceptible à la palpation de la poulie A1
  • Douleur au mouvement du doigt atteint
  • Douleur à palpation poulie A1 (nodules ou non à palpation)
  • Diminution globale force de préhension en lien avec douleur ressentie
  • Autres examens: radiographie (pour éliminer fracture) ou échographie

Question 22

Traitement conservateur ténosynovite nodulaire?

Answer 22

• Efficace sur atteinte légère
• But: diminuer glissement tendineux a/n poulie pour réduire inflammation membrane synoviale et épaississement structures
• Immobilisation par orthèse (port de nuit, MCP, IPP, IPD doigt atteint, peu efficace si nodule perceptible)
• Repos relatif (éviter mouvements répétitifs a/n doigt atteint
• AINS (oral ou crème topique)

Question 23

Traitement médical ténosynovite nodulaire?

Answer 23

• Infiltration cortisone (a/n poulie A1, efficacité de 50 à 94%, moins efficace avec comorbidité de diabète, combinée ou non avec orthèse de nuit)
• Chirurgie (ouverture poulie A1 avec technique à l’aiguille ou technique ouverte, efficacité de 60-100%)

Question 24

Facteurs de risque ténosynovite nodulaire chez l’adulte?

Answer 24

• Âge (50 ans et +)
• Sexe (femmes plus touchées)
• Autres conditions médicales (diabète, PAR, obésité, ménopause)
• Autres affections main: compression tunnel carpien, Dupuytren, tendinite de DeQuervain
• Facteurs mécaniques: mvt répétitif, préhension fréquente charges lourdes

Question 25

Lésion tendineuses?

Answer 25

• Lésions tendineuses font partie des plus sévères atteintes au membre supérieur
• Incidence difficile à définir
• Touche souvent population plus jeune
• Traitement des lésions tendineuses exige habituellement une longue période de réadaptation
• Risque de séquelle élevé (20-30% séquelles):
  
  • Adhérence tendineuse
  • Rupture tendineuse (5-10%
  • Perte de mobilité ou de force
  • Douleur chronique

Question 26

Facteurs à considérer guérison lésion tendineuse?

Answer 26

• Ténocytes participent peu à réparation
• Tendon normal est peu vascularisé
• donc prolifération et migration des cellules indifférenciées de l’épitenon vers la zone à réparer
• néo-vascularisation stimulée par Vascular endothelial growth factor (VEGF)
• seul côté négatif de cette stimulation cellulaire est qu’elle favorise formation d’adhérence avec tissus mous adjacents

Question 27

Présentation clinique lésion tendineuse?

Answer 27

• Diagnostic facile à poser avec collaboration patient (perte flexion active des doigts en groupe et de façon isolée)
• Avec +/- collaboration:
  
  • observer déformations (flexum IPD, déformation bout)
  • observer cascade naturelle doigts en flexion
  • observer effet ténodèse poignet
• Mouvement partiel ou douloureux: envisager rupture partielle
• Évaluer fléchisseur superficiel de façon isolée:
  
  • bloquer tous doigts sauf un, le plier et flexion sera IPP

Question 28

Traitement lésions fléchisseurs?

Answer 28

• Réparation doit être plus rapidement possible (PAS de traitement conservateur possible en raison rétraction tendon vers centre musculaire
  
  • contre-indication: infection
  • immobilisation dans l’attente chirurgie pour prévenir rétraction tendon
• Ténorraphie:
  
  • suture du tendon avec un ou plusieurs fils
  • techniques et points du suture différents selon chirurgien
  • réparation idéale: solide pour débuter rapidement protocole de réadaptation, tout en permettant bon glissement tendon (suture doit pas être trop volumineuse)

Question 29

Zones traitement lésion fléchisseurs?

Answer 29

Zone 1: près os et insertion tendon, peut avoir fracture par arrachement (fibres tendineuses pénètrent bcp os)
Zone 2: bcp structures, endroit restreint, risque d’adhérence plus grand, no man’s land
Zone 5: proximal au tunnel carpien, lésion nerveuses (médian et ulnaire), vasculaires (artères radiale et ulnaires) fréquentes en combinaison à atteinte tendineuse

Question 30

Réadaptation lésions fléchisseurs?

Answer 30

Objectif général: retrouver fonction optimale de main atteinte permettant reprise activités habituelles
Objectifs spécifiques:
-assurer intégrité tendons réparés
-prévenir adhérences tendineuses
-assurer cicatrisation optimale (prévenir cicatrice rétractile, adhérente ou douloureuse)
-prévenir/diminuer oedème
Modalités:
-orthèse immobilisant poignet et ensemble doigts (sollicitation d’un tendon a impact sur autres)
-programme d’exercices spécifiques (assure léger glissement sécuritaire du tendon et ajustement possible en fonction de l’évolution)
-trouver zone sécuritaire (pour éviter adhérences par immobilisation précoce, éviter rupture tendon par trop de mobilisation et tension augmentée progressivement au fil des semaines (passif puis actif assisté puis actif)

Question 31

Complications lésions tendineuses?

Answer 31

• Adhérence tendineuse (entraîne mvt actif incomplet)
  
  • chirurgie possible si entraîne atteinte fonction (ténolise consiste à dégager tendon de zone adhérée)
• Rupture du tendon (chirurgie doit être reprise)
• Infection (présence d’une plaie)
• Diminution fonction (amplitudes articulaires diminuées, diminution force)

Question 32

Traitement lésions extenseurs?

Answer 32

• Atteinte zone 1 ou 2 entraîne perte d’extension a/n IPD doigt atteint
• Atteinte zone 3-4 entraîne perte extension a/n IPP (amène réorganisation du mécanisme extenseur causant hyperextension IPD)
• Atteinte zone 5 et plus entraîne perte extension a/n MCP, IPP et IPD doigt atteint

Question 33

Zone 1 et 2 (doigt maillet)?

Answer 33

• Déficit extension phalange distale
• Provoquée par flexion forcée et soudaine IPD ou lacération a/n face dorsale
• Arrachement insertion osseuse sur base phalange distal
• Trauma fermé dans plus de 90% des cas

Question 34

Traitement doigt maillet (zone 1 et 2)?

Answer 34

• Conservateur dans 90% cas (même lors fracture)
• Orthèse d’immobilisation (seulement IPD)
• Réadaptation selon protocole précis
• Chirurgie (si osseux et déplacement important fragment, si lacération franche)

Question 35

Complication doigt maillet (zone 1 ou 2)?

Answer 35

Déformation col de cygne

Question 36

Traitement déformation en boutonnière (zone 3-4)?

Answer 36

• Si lésion traumatique et aigue (lacération couteau):
  
  • térroraphie (suture tendon)
• Si trauma fermé ou chronique (luxation, coup):
  
  • traitement conservateur peut être tenté
• Protocole de réadaptation:
  
  • Orthèse immobilisation du doigt atteint, 6 semaines
• Mobilisation précoce par exercices actifs spécifiques avec accord du chirurgien

Question 37

Atteinte en zone 5?

Answer 37

• Lésion spontanée possible
  
  • PAR
  • Rupture en lien avec dégénérescence tendon au long cours a/n articulaire, des gains synoviales et des tendons
• Excursion plus grande des tendons:
  
  • Présence «junctures tendinum»
  • Immobilisation de l’ensemble des doigts
  • Mvts d’un des tendons en zone 5 a un impact sur autres tendons
  • En proximal des MCP tendons sont liés les uns aux autres et l’excursion est plus grande a/n du poignet, approche de réadaptation inclue donc tous les doigts et poignet peu importante le doigt
  • Nécessite immobilisation du poignet
• Réadaptation:
  
  • Orthèse immobilisation pour 4 à 6 semaines
  • Programme d’exercices permettant glissement tendon en mode protégé

Question 38

Atteinte extenseurs pouce?

Answer 38

• Long et court extenseur du pouce
• Ténorraphie nécessaire 100% du temps
• Immobilisation post-op : 4 à 6 semaines
  
  • poignet, TMC, TMP et IP du pouce
  • reprise graduelle du mouvement vers 4e semaine
  • même protocole pour ensemble des zones (en raison de l’excursion plus grande du tendon lors des mouvements du pouce et/ou du poignet

Question 39

Neuropathies communes au membre supérieur?

Answer 39

• SNP, contrairement au SNC a la capacité de se régénérer après atteinte traumatique
• Divers mécanismes peuvent occasionner une atteinte nerveuse:
  
  • Compression aigue ou chronique (chute avec impact violent sur bras, coma éthylique/abus de substances avec compression du bras sous corps, syndrome tunnel carpien)
  • Élongation (chute avec bras au-dessus tête)
  • Ischémie (engelure, électrocution, radiation)
  • Lacération

Question 40

Classification des traumas touchants atteintes nerfs périphériques?

Answer 40

• Neurapraxie (demyelination locale)
• Axonotmésis (enveloppe nerveuse préservée)
• Neurotmésis (interruption de l’ensemble des structures constituant le nerf)

Question 41

Neurapraxie (demyelination locale)?

Answer 41

Atteinte motrice:
 -paralysie motrice complète, mais réversible
 -peu d'atrophie musculaire
Atteinte sensitive:
  -diminution sensibilité
Pronostic: 
  -bon pronostic
  -récupération complète en quelques jours, 2-3 semaines

Question 42

Axonotmésis (enveloppe nerveuse préservée)?

Answer 42

Atteinte motrice:
 -paralysie motrice complète
 -atrophie musculaire progressive
Atteinte sensitive:
  -perte complète de sensibilité
Pronostic: 
  -pronostic favorable
  -récupération complète possible sans chirurgie, récupération 1mm/ jour

Question 43

Neurotmésis (interruption de l’ensemble des structures constituant le nerf)?

Answer 43

Atteinte motrice:
 -paralysie motrice complète
 -atrophie musculaire progressive
Atteinte sensitive:
  -perte complète de sensibilité
Pronostic: 
  -pronostic sombre
  -récupération variable mais rarement complète

Question 44

Diagnostic clinique neuropathies communes au membre supérieur?

Answer 44

• Histoire du trauma ou de l’arrivée des symptomes
• Examen physique (engourdissement, picotements, douleur)
• Visualisation du nerf si chirurgie ouverte (en cas de lacération ou chirurgie ouverte pour fixation interne de fracture)
• Bilan musculaire (sur /5)
• Évaluation sensibilité (monofilaments, discrimination 2 points, température, toucher léger / piqure
• EMG (documenter conduction nerveuse en évaluant réaction d’un muscle à une stimulation électrique, utile pour documenter l’évolution et se prononcer sur pronostic récupération, fait par neurologue ou physiatre, pas en phase aigue)

Question 45

Traitement conservateur neuropathies communes au membre supérieur?

Answer 45

• Enseignement (projection zones hypoesthétique)
• Orthèse:
  
  • si compression chronique (tunnel carpien, orthèse de nuit peut diminuer symptomes)
  • si compression atteinte significative (orthèse de repos pour prévenir contractures articulaires ou orthèse favorisant fonction (atteinte motrice sévère comme poignet tombant)
• Exercices
  
  • assouplissements passifs pour maintenir a. a. complète
  • exercices actifs progressifs pour stimuler muscles atteints
  • glissement nerveux
• Patience (nerf doit récupérer de lui-même, pas de recette miracle ni exercice pour accélérer récupération nerveuse

Question 46

Traitement chirurgical neuropathies communes au membre supérieur?

Answer 46

• Neurorraphie/greffe nerveuse
  
  • nerf lacéré peut être réparé
  • nerf arraché ou déchiré peut être remplacé par autogreffe ou allogreffe
• Décompression (nerf comprimé de façon aigue ou chronique peut être décomprimé)
• Transfert nerveux (nerf non-réparable peut être remplacé par un autre nerf à proximité qui innerve un muscle accessoire

Question 47

Traitement réadaptation neuropathies communes au membre supérieur?

Answer 47

• Période d’immobilisation
• Idem traitement conservateur post immobilisation avec accord du chirurgien
• Longue réadaptation

Question 48

Atteinte nerf radial?

Answer 48

Traumatismes fréquents:
-Fracture diapause humérale
-Luxation du coude
-Compression a/n axillaire, au niveau du bras ou au niveau de l’avant-bras
Présentation:
-Poignet tombant (atteinte extenseurs des doigts, extenseur du carpe, extenseur et abducteur du pouce)
-Perte sensitive face dorsale de l’avant-bras et de la main

Question 49

Traumatismes fréquents atteinte nerf ulnaire?

Answer 49

• Fracture/luxation du coude
• Compression a/n aisselle ou au bras, plus souvent a/n coude et loge de Guyon (au poignet), 30% cas compressions inexpliqués

Question 50

Présentation atteinte nerf ulnaire?

Answer 50

• Atrophie muscles intrinsèques main
• Déformation en griffe ulnaire (hyperextension MCP, flexum IPP 4e et 5e doigts)
  
  • Atteinte au poignet (abd/adducteur du pouce et doigts, interosseux palmaires et dorsaux, éminence hypothénar, 3e et 4e lombricaux)
  • Atteinte a/n du coude (fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond du 4e et 5e doigts)
• Perte sensitive 1/3 ulnaire de la main palmaire et dorsale (à partir demi-ulnaire du 4e doigt)

Question 51

Examens spécifiques atteinte nerf ulnaire?

Answer 51

• Signe de Froment (manque d’adduction du pouce compensé par flexion IP pouce
• Signe de Wartenberg (incapacité à ramener petit doigt vers 4e)

Question 52

Atteinte nerf médian?

Answer 52

• Syndrome de compression nerveuse périphérique le plus fréquent (compression canal carpien)
• Atteinte traumatique (lacération poignet, fracture radius distal)
• Présentation:
  
  • Main de singe (pouce adduction dans plan doigts et perte musculaire de éminence thénar)
  • Atteinte plus proximale (atteinte long fléchisseur pouce et partie radiale fléchisseur profond des doigts, perte flexion IP pouce et IPD index (ok sign)
  • Atteinte sensitive pouce-index-majeur (allant des engourdissements et picotement jusqu’à perte sensitive complète, impact fonctionnel +++)
• Test spécifique: manoeuvre de Phalen