Mešano 3 (7.4) Flashcards

(74 cards)

1
Q

Akutna vs. kronična graft versus host reakcija

A

volumsko obilna vodena driska je značilna za akutno graft host reakcijo; za kronično pa: začetek po 80 dnevu, zožitve požiralnika, mreže požiralnika in nevtrofilna infiltracija na histologiji

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Katere bakterije povzročajo HUS (hemolitični uremični sindrom)

A

E.coli O157:H7

lahko povzroča tudi HIV, streptococcus pneumoniae, Shigella dysenteriae in Coxsackie virus - ampak manj pogosto

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

HUS

A

Hemolitični uremični sindrom - pomisli ob prisotnosti trombocitopenije in dokaza hemolize v povezavi z odvajanjem krvave driske; HUS je triada mikroangiopatske hemolitične anemije, trombocitopenije in ledvične insuficience; klasično je povezana z E.coli O157:H7, ki proizvaja shiga verotoksin; cca 15% okužbe z E:coli O157 razvije HUS; in se lahko pojavi do dva tedna po začetku simptomov in se lahko pojavi tudi po že izzvenetju akutne bolezni; inkubacijska doba je 1-6 dni

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Terapija HUS

A

podporna z nadomeščanjem tekočine, korekcijo elektrolitskih motenj, antihipertenzivna th in dializa; izmenjava plazme lahko poskusi za izločitev toksina

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Učinek verotoksina (+ kdo ga izloča, kje vidimo)

A

E.coli O157:H7, HUS

verotoksin kroži in se veže na endotelijske R, predvsem v ledvicah, GIT traktu in CŽS, kar se nato odraža v depoziciji trombina in fibrina v mikrovaskulaturo; posledično pride do hemolize ob potovanju eritrocitov skozi prizadete žile; trombociti se sekvestrirajo, kar pvozroči znižanje cirkulirajočih T

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

5 letno preživetje po Tx zaradi končne odpovedi jeter

A

75%

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Trditve o JC (Stelatne celice, tumor necrosis factor, endotelin)

A

končna skupna pot hepatične fibroze mediirajo hepatične stelatne celice (nahajajo se v Disse prostoru in so centralne v procesu fibroze znotraj jeter)

tumor nekrosis faktor je PRO-inflimatorni dejavnik pri fibrozni poškodbi jeter, preko aktivacije stelatnih celic; te celice nato izločajo fibrilarni kolagen, ki sestavlja definirajočo lastnost hepatične fibroze;
— IL-10 naj bi izvajal ANTI-vnetni učinek na stelatne celice

endotelih je vazokonstriktor v hepatičnih sinusoidih (podobno v endoteliju sistemske cirkulacije) in funkcionira tako da povzroči konktracijo hepatičnih stelatnih celic in posledično poveča intrahepatično sinusoidalno upornost in spodbuja portalno hipertenzijo
—-nitric oxis antagonizira učinku endotelina v jetrih

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Ahalazija - sym

A

običajno prezentira v 3-5 desetletju; sym so dolgotrajno prisotni že, pogosta je nespecifična bolečina v PK, 30% jih ima tudi nočni kašelj zaradi aspiracije vsebine požiralnika

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Najpogostejši povzročitelji SBP

A

najpogostejši povzročitelji so E:coli, Klebsiella, S.pneumoniae, Enterococci → začetna th je širokospektralni atb (cefotaksim)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

C.difficile - kateri atb najpogosteje povzročijo psevdomembranski kolitis

A

povzroči jo širokospektralni atb - najpgosteje cefalosporini, širokospektralni penicilini, kinoloniin klindamicin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

NGS in določitev lokacije pred uvedbo hranjenja

A

prvi test za določitev mesta NSG je pH testiranje aspirata iz sonde; če je pH med 1 in 5.5, se lahko začne hranjenje

če aspirata ni možno dobiti ali je pH >5.5 potem je treba opraviti rtg pc za določitev pozicije sonde

če je pH med 5.5 in 6 se svetuje še enkratno ponovitev pH meritve

ne smeš pričeti hraniti, če je pH apsirata ≥ 6

smernice odsvetujejo uporabo izgleda aspirata, litmus papirno testiranje in “whoosh” testing za oceno ustrezne lege NGS saj niso zanesljivi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

anemija zaradi pomanjkanja železa, GSK in KSK normalni, še vedno anemija kljub nadomeščanju Fe, kako ukrepaš?

A

kapsulna endoskopija (enteroskopija pride v poštev za potrjeno lezijo/e na enteroskopiji)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

VIPom

A

endokrini tu, ki izločajo prekomerno količino VIP 32, ki povzročijo značilen sindrom, za katerega je značilno:
obilna vodena driska
hipoK
dehidracija

sindrom se imenuje Verner-Morrison syn, pankreatična kolera ali WDHA (wattery diarrhea, hipoK, akloridija); srednja starost bolnikov je okoki 49 let; volumen blata < 700 m l/d izključi diagnozo VIPoma!

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

HD nestabilnost pacienta, warfrain, INR 10, melena, kaj daš?

A

PCC = protrombin complex concetrate (Beriplex ali OCtaplex, 25-50 enot/kg iV) + vit K 5 mg iv

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Indikacija za TIPS pri portalni hipertenziji

A

intractable ascites (refraktorni ascites)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

KI za TIPS

A

septikemija, hudo srčno popuščanje, huda HE, DJC

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Kateri test se svetuje za potrditev uspešne HP eradikacije?

A

13C urea dihalni test

NICE - ne svetuje uporabe antigena HP v blatu za potrditev eradikacije; eradikacijska th za HP je učinkovita v 80-85%, naj se ne ponavlja brez dokaza neuspeha; po eradikacijski th se svetuje (ponovni) 13C urea dihalni test za potrditev eradikacije

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Občutljivost in specifičnost HP testov:

A

refenrnčni standard za HP je kultura želodčne biopsije, a ima občutljiovst le 72%

hitri urea test na biopsiji ima 80-9% občutljivost in 95-100% specifičnost

histološki pregled je 80-90% občutljivost in 95% specifičnost

urea dihalni test je 95% občutljiv in 98-100% specifičen → tako da je najgolj specifičen in klinično dostopen test

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Kudo klasifikacija (kdaj tubulo vilozni adenom, hiperplastični, tubularni adenom)

A

vzorec podoben možganskim gyri _> tubulo-vilozni adenom
hiperplastični polip - asteroidni pitt vzorec
tubularni adenom - povečanje ali zmanjšanje relativno normalnega vzorca pitt
invazivni Ca - popolna izguba vzorca
pomaga pri odločitvi ali boš biopsiral (sum na Ca) ali boš pustil na miru in poslal endoskopistu,ki bo to odstranil v enem kosu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Rome kriteriji za funkcionalno zaprtje

A

napenjanje in občutek obstruktivnega odvajanja blata več kot 25% blata brez looser stools in lastnosti IBS)

kriteriji:
mehko blato redko pojavi brez uporabe laksativov
nezadostni kriteriji za dg IBS
2 ali več od sledečih:
manj kot 3 odvajanja blata na teden
potrebni manualni manevri za olajšanje odvajanja blata v več kot 25% primerov
trdo ali lumpy blato več kot 25% časa
občutek nepopolnega izpraznjenja več kot 25% časa
občutek anorektalne obstrukcije > 25% časa
napenjanje z defekacijo več kot 25% časa

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

OPis histologije BE in kaj narediš z BE 10 cm brez displazije?

A

Opis histologije tipično za BE =>columnar lined mucosa with intestinal metaplasi, dysplasia +/- → če je na GSK 10 cm BE, kaj narediš? PPI + GSK z biopsijami čez 2 leti

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Terapija ezofagealne kandidioze

A

per os ali iv terapija (flukonazol ali itrakonazole vsaj 14-21 dni), topična th ni ustrezna (le pri orofaringealni kandidiazi)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

PBC in histologija

A

počasna, progresivna avtoimuna bolezen jeter, primarno prizadane ženske v petem desetletju;

značilno je portalno vnetje in imunsko posredovano uničenje intrahepatičnih žolčevodov (Liver biopsy revealed periportal fibrosis with periportal inflammation and prominent enlargement of the portal tracts.), ki vodi v zmanjšano izločanje žolča in zadrževanje toksičnih snovi → nadaljnja jetrna poškodba, fibroza, ciroza

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Hepatitis C je močno povezan s katero boleznijo?

A

Hepatitis C je močno povezana z mešano esencialno krioglobulinemijo, ki povzroča mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefiritis -> povezan s prizadetostjo ledvic, sistemski vaskulitisom (nevropatijo, manifestaija kože) in arterijska tromboza

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Nekaj trditev o konjugaciji bilirubina (encim, kaj pospeši/zmanjša, kje, sindromi - 3x)
konjugacija bilirubina je katalizirana z glukoronyl transferazo DUbin-Johnson sindrom je konjugacija bilirubina normalna, vednar je izločanje iz hepatocitov v žolč okvarjena, kar vodi v konjugirano bilirubinemijo valproat jo zmanjša - je inhibitor encima rifampicitin jo poveča - je induktor encima v Gilbertovem in Crigler-Najjar syn je okvara UDP glukuronosiltrasnferaze; Crigler-Najjar so nivoji izjmeno nizki (nezaznavno v tip 1 in <10% v tip 2); v GIlbertovem syn pa so manj pomembno znižane oboje povezano z nekonjugirano bilirubinemija konjugacija poteka v hepatocitih
26
Terapija MASH
resmitirom - agonist tiroidnega hormona je registriran za th MASH; močni GLP-1 agonisti kot je semaglutid tudi zmanjša progresijo bolezni
27
Terapija gastrinoma
krg resekcija je th izbora pri lokalizirani bolezni, možnost ozdravitve do 25% pacientov (Whipple) KT se uporabi, če je metastatska bolezen, kjer krg ne pride v poštev th s PPI je uporabno za nadzor simpomtatike bolezni zaradi prekomernega izločanja kisline (ulceracije, diareja)
28
Sindrom distalne intestinalne obstrukcije
se pojavi v 10-20% bolnikov s cistično fibrozo, incidenca naraste s starostjo, cca 80% prezentira v odrasli dobi patogeneza: izguba CFTR funkcije v črevesju, ki vodi v deregulacijo izločanja klroida iz kript, izločanja bikarbonata iz Brunnerjevih žlez in transporta natrija → vodi v kopičenje viskozne sluzi in fekalnega materiala v terminalnem ileumu, cekumu in ascendentnem kolonu - preiskave: rtg abdomna, ki klasično pokaže kopičenje blata v desni iliakalni fosi, dilatacijo ileuma in prazen distalni kolon; CT lahko pomaga z dg
29
Terapija sindroma distalne intestinalne obstrukcije
blage/zmerne epizode: hidracija in celotni dietetski rpegled, da se prepriča, da se jemlje pankreatične encime glede na uživanje maščove; regularni laksativi - senna, laktuloza; v zmerni epizodi se lahko uporabi še N-acetilcistein (zrahlja in zmehča čepe); hude epizode - gastrografin ali Kelan-Prep redno znaki peritonelnaega draženja ali popolne obstrukcije DČ, je potrebno konzultirati krg; krg običajno dajo iv tekočino in NGS, karenca; v rezistentnih primerih se poskusi z enemo gastrografina ali fosfata, ali kolonoskopija z gastrografinom
30
Najpogostejši način okužbe s hep B po svetu?
perinatalni prenos (90% otrok,. ki se rodi HBeAg pozitivnim mamam, se okuži); spolni prenos je le 30% prenosa hep B v razvitih državah;
31
Kaj prehranjuje inferiorna mezenterična arterija?
prehranjuje DČ od distalnega transverznega kolona do zg. tretjine rektuma
32
78 letni gospod, abdominalna bolečina v sp delu trebuha, diareja, povišan serumski laktat, na CT-ju levostranski kolitis od distalnega transverznega kolona brez prizadetosti spodnje polovice rektuma; kaj najverjetnejši vzrok?
ishemični kolitis
33
Dve glavni bolezni, ki povzročata pigmentacijo kožo in kronično jetrno bolezen?
hemokromatoza in PBC
34
Glasgow score za pankreatitis
PaO2 <7.29 kPa Glucose >10 mmol/L Age >55 years WBC >15 Calcium <2.0 mmol/L Urea >16 mmol/L LDH >600 IU/L Albumin <32 g/L prisotnost 3 ali več znotraj 48h je indikator hudega pankreatitisa; če je vrednost 3 ali več, premislek o ICU; če je vrednost < 3, je hud pankratitis manj verjeten
35
Kateri je najpogostejši zaplet ERCP-ja
Pankreatitis je najbolj poznan in najpogostejši zaplet ERCP-ja (1.3-6.7%);ženski spol, starost manj kot 60 let, nizka verjetnost sturkturne bolezni (normalen bilirubin, nedilatirani žolčevod ali suspektna sifnkter Oddy disfunkcija) povečajo tveganje; holangitis je pomemben zaplet tudi, v 1%; GIT krvavitev v 0.7-2%;perofarcija duodenuma 0.3-1%; KVS zapleti, predvsem vpovezavi s sedacijo, mešano (0.5-2.3%)
36
Gorlin sindrom
povzroča želodčne hamartome, bazalnocelični karcinom, ciste mandibularne kosti, intrakratnialne kalcifikacije, pits on the palms and podlpatih
37
ekstra-colonic manifestacije FAP
polipi fundusa želodca in duodenuma, osteomi, dentalne anomalije, kongentinalna hipertrofija retinalnega pigmentnega epitelija
38
Standardi za ERCP:
> 150 posegov na leto z minimalno 2 kvalificiranima ERCP endoskopsitoma za zagotavljanje kontinuirane oskrbe odločitve za ERCP po konzultaciji in opravljenih ERCP s terapevtskim namenom > 80% časa >90% ERPC-jev je treba opraviti z terapevtskim namenom
39
Presejalni program za Ca DČ:
<3 resne komplikaicje /1000 preiskave adenoma detekcija > 35%, Ca detekcija >11% postpolipektomijska perforacija < 1:500 pravilna identifikacije segmenta DČ, kjer je Ca > 90’%
40
Bacillus cereus zastrupitev s hrano
(diareja / bruhanje; začetek vodene driske, abd krčev in bolečine se pojavi 6-15h po zaužitju hrane; sym vztrajajo 24h; emetični tip pa slabost inbruahnje 0.5-6h po zaužitju hrane) [OKužba s Staphylococcus aureus in C:perfringens - meso; Yersinia enterocolitica - mleko]
41
IBS in intoleranca na hrano
intolernaca na hrano pripomore k IBS v 30-60% bolnikov (imajo povišano intesitnalno kontraktilnost in električno aktivnost z povečano občutljivostjo na visceralno stimulacijo; proliferacija intestinalnih mast celic je predlagan mehanizem zakaj hrana in stres sprožita sym)
42
DT za sprožitev (poslabšanje) toksične dilatacije DČ
hipoK hipoMg ne zadostna th purgativna preparacija za KSK NSAID opioidi antiholinergiki, antidiarelgiki
43
NASH histologija
histologija pokaže spremembe suspektne za uživanje etanola, pri pacientih, ki zaužijejo < 40g alkohola/teden
44
Tipičen lab pri wilsonovi bolezni
Wilsonova bolezen -> se deduje avtosomno recesivno! tipično ima zmanjšan ceruloplazmin, povišan urinarni baker in povišan prosti serumski baker
45
V krvi tarčne celice in Howell-Jolly telesa , kaj to kaže?
hiposplenizem (celiakija?)
46
Histološke spremembe tipične za celiakijo
atrofija vilusov, hiperplaszija/hipertrofija kript, vnetni infiltrat lamine proprie in intraepitelijski limfociti
47
Simpotmi, ki nakazujejo organsko bolezen, in ne IBS:
vročina, začetek sym v starejši dobi, progresivno slabšanje, izguba tt, rektalna krvavitev (ne zaradi fisur ali hemeroidov), steatoreja, dehidracija
48
Zieve’s syindrom
zlatenica, alkhoolni hepatitis, hiperlipidemija in hemoliza; ni specifičnega zdravljenja; podporna terapija (korekrcija koagulacije, th hemolize, th odtegnitve alkohola, preprečevanje nadaljnjega uživanja alkhoola, zadostna prehrana)
49
giardiaza
abdominalni krči, napihnjenost, flatulenca; rumeni, frothy, greasy in smrdeče blato (steatoreja)
50
enteric fever
salmonella typhi, vročina, slabo počutje, difuzna abd bolečina, zaprtje
51
cryptosporidium
običajno iumunosupresivni; vodena dirska
52
amebna disenteria
krvava driska
53
kolera
profuzna “rice-water” diareja
54
endoskopska dilatacija Shatzki obroč
16-20 mm (nekoliko več kot za benigne peptične stirkture)
55
endoskopska dilatacija za ahalazijo
30-40mm
56
histološka slika melanosis coli
podaljšana uporaba laksativov povzroči melanosis coli (pigment laden makrofagi v lamini propriji)
57
Korsakoff psihoza
povezana z izgubo kratkega spomina in posledično komepnzatorno konfabulacijo pacienta (izmišljanje nedavnih dogodkov), drugi sym so še: delirij, anksioznost, strah, depresija, zmedenost, deluzija, insomnia, boleče sp okončine; bilateral wrist drop (pogosteje foor drop); th je IV tiamin
58
na GSK najdeš 4 polipe fundičnih žlez
kateri dejavnik je povezan s tem? beta-catenin mutacija gre za opis sporadičnih polipov fundičnih žlez z nekaj polipi pri bolnikih nad 40 letom; številni polipi fundičnih žlez pri bolnikih pod starostjo 40, sploh če displazija, treba pomisliti na FAP -> KSK povezavo s PPI so neke študije ovrgle; niso povezani s Peutz-Jeghers syn
59
najpogostejši vzrok diareje popotnika
enterotoksigena E:coli je najpogostejši vzrok diareje popotnika, inkubacijska doba 12-24h; camyplobacter -azija
60
Salmonella typhi:
ženske so najpogosteje doloročne nosilke Salmonele typhi (spmni se na tifoidno Mary) kultura blata je pozitivna v samo 50% primerih v prvem tednu bolezni žolčnik je lahko rezervoir okužbe in povzroča ponovitve pri bolnikih, ki so prejeli atb th, lahko je potrebna holecistektomija cepljeni - imajo višji prag, da pride do razvoja bolezni, ampak če se razvije je enako ob bakteriemije th: ciprofloksainc/levofloksacin/ofloksacin
61
Dg hepatopulmonarnega sindroma
kontrastni ehokardiogram (demonstrira se intrapulmonarna žilna dilatacija) (širok A-a gradient > 15mmHg; clubbing, cianoza;
62
Weil’s bolezen
povzroča jo leptospira; okužba ob direktnem kontaktu z zmeljo, vodo ali urinom; sledijo infleanza like bolezen in nato vročina, zlatenica, hepatomegalija in ledvična odpoved; lahko draženje mening, iritis in kožne lezije; srmsnot 5-10%; th: podporna th, doksiciklin
63
Disfunkcija sfinkter Oddi - razdelitev
tip 1: abdominalna bolečina, patološki jetrni testi, dilatiran biliarni sistem brez zožitev in počasno praznenje kontrasta na ERCP; tip 2: abd bolečina + en dodatni iz tip 1 tip 3: abd. bolečina
64
Znaki alarma za nadaljnje preiskave (sp GIT):
nenamerna izguba tt rektalna krvavitev DA Ca DČ ali jajčnikov sprememba v odvajanju blata na bolj redko blato in/ali pogostejše, kar vztraja več kot 6 tednov pri osebah nad 60 let po kliničnem pregledu: anemija abdominalna masa rektalna masa povišani vnetni markerji za IBD
65
Histološke najdbe UC
sluznično vnetje s splošnimi vnetnimi celicami infiltracija; deplecija goblet-cell mucous, abscesi kript, srypt shortenin in branching
66
Histološke najdbe CB
tranmuralno vnetjo in limfocitni infiltrati, limfoidni agregati, fisure, ohranitev arhitekture krips in non-caseating granuloma
67
Ekstrahepatične manifestacije okužbe hep C
Sjogrenov sindrom (ostale - porfirija cutanea tarda, lichen planus, esencialna krioglobulinemija, mielom in monoklonske gamapatije, limfom)
68
znak toksične dilatacije
dilatacija transverznega kolona 6 cm ali več na najširšem mestu na rtg abd ali CT
69
klinična slika toksične dilatacije
(če je na steroidi, slika lahko zabrisana!) - kolitis (običajno ob hudem UC, lahko tudi Chronov kolitis, redkeje ishemični ali infektivni) TT > 37.8°C nevtroiflci > 10x10^9 pulz > 90 /min rtg znaki dilatacije kolona - najširšri premer večji ali enako 6 cm v transversnem kolonu (drugi rtg znaki: izguba haustralnega vzroca, mukozni edem, thumbprinting)
70
Goodsall’s pravilo
anteriorne fisutle se odprejo interno na isti uri kot zunanje odprtje; medtem ko se posterirone fistule opredjo na 6+ uri če je zunanje odprtina anteriorn od 9-3 o’clock ravnine, potem fistula oblikuje direkten radialni trakt in se internalno odpre na istem mestu ure zunanja odprtine posteriorno od tega, potem na splošno sledijo bolj krožni poti in se odprejo na 6’uri
71
Shistosomoza
Portalna hipertenzija (varice, splenomegalija, pancitopenija) brez drugih znakov kronične jetrne bolezni → + hematurija + (iz vzhodne azije) + povišana le AF → shistosomoza (+ histološko periportalna fibroza in granulomi - zaradi jajčic-so značilne); S. mansoni in S.japonicum; S. haematobium
72
mehanizmi tumorgeneze pri Ca DČ
down regulacija p27 (negativni regulator celičnega cikla in potencialni tumor supresorski gen; njegova down regulacija je povezana s pojavom sporadičnega Ca DČ) akumulacija beta-catenina sproži nastanje adenoma aktivacija K ras onkogena je vidna v sporadičnih Ca Bcl-2 je onkogen (bolj hematološke mlg, dojka, prostaa, up regulation naredi celice odporne na apoptozo)
73
Terapija Whipplove bolezni
- th: dva tedna parenteralni penicilin in streptomicin → kateremu sledi dologtrajno (eno leto) tetraciklin
74
KS Whipplove bolezni
wasting ilness z atralgijo, artritisom, vročino, diarejo, pogosta je malabsorpcija, prizadane TČ -> zato steatoerja; zgodnji sym vročina, slbo počutje, limfadenopatija → GI simptomi večina kliničnih znakov posledica malabsorpcije: kaheksija, abdominalna distenzija, glositis, angularni chelitis, Chvosteks ali Trousseau znak, gingivitis, nočna slepota; meningoencefalitis, ataksija, klonus, izguba inhibicije; hiperpigmentacija; perikarditis, miokarditis, lezije zaklopk levega srca; finger clubbing običajno pri belcih, 40-50 letih; HLA-B27 haplotip; dg: prisotnost T.whippelei DNA v tkivu s PCR