MGF1 - Urgência cirúrgica (terminado) Flashcards
(267 cards)
1
Q
Abordagem ao politraumatizado - trauma penetrante: epidemiologia
A
Corresponde a 4% do trauma na Europa
o Arma branca ou de fogo
o Entrada de objetos no corpo
2
Q
Abordagem ao politraumatizado - trauma penetrante: as consequências clínicas…
A
Consequências clínicas dependem da energia transferida e local da lesão
3
Q
Abordagem ao politraumatizado - trauma penetrante: transferência de alta energia
A
Transferência de alta energia (projétil) – tecidos circundantes são afastados do trajeto → CAVITAÇÃO
o Destruição mecânica e funcional dos tecidos
o Leva pedações de roupa e outros materiais para a profundidade da ferida
o Orifício de saída é geralmente maior que o da entrada
4
Q
Abordagem ao Politraumatizado - trauma fechado: epidemiologia
A
55% são acidentes de viação
▪ Impacto frontal
▪ Impacto traseiro
▪ Impacto lateral
▪ Impacto rotacional
▪ Capotamento
(apesar de cada um destes padrões ter variações, a
identificação precisa do tipo de impacto ocorrido fornece informação essencial para poder identificar eventuais lesões resultantes do evento
traumático)
17% são quedas
22% diversos (acidentes desportivos)
6% são agressões
5
Q
Abordagem ao politraumatizado: Impacto frontal - para cima e sobre
A
Padrão “olho de boi” no para-brisas
A coluna pode ser comprimida ao longo do seu eixo ou angulada em hiperextensão ou hiperflexão
6
Q
Abordagem ao politraumatizado: Impacto frontal - para cima e sobre: corpo projetado contra o volante
A
Pneumotórax! na sequência do fenómeno denominado “efeito saco de papel”, numa colisão à vítima, instintivamente inspira profundamente e sustem a respiração imediatamente antes do impacto
Isto conduz ao encerramento da glote e a uma selagem dos pulmões
Na sequência da compressão resultante do impacto, os pulmões podem literalmente romper como um saco de papel cheio de ar, que é subitamente apertado
7
Q
Abordagem ao politraumatizado: Impacto frontal - para baixo e sob
A
A separação da articulação fémuro-tibial pode provocar lesão da artéria poplítea
Fémur como ponto de impacto e possíveis padrões de lesão
8
Q
Abordagem ao politraumatizado - trauma: impacto frontal (mecanismo de lesão e potenciais lesões)
A
Impacto frontal:
* Volante danificado
* Marcas dos joelhos no tablier
* Fratura do pára-brisa
(“Olho de boi”)
Potenciais lesões:
* Lesão vertebro medular: cervical
* Lesões faciais
* Fratura da grelha costal anterior
* Vollet Costal: fratura de duas ou mais costelas contiguas em dois ou mais pontos
* Contusão Pulmonar (compressão do tecido pulmonar)
* Contusão do miocárdio (disrritmias)
* Pneumotórax
* Aneurisma/Disseção da Aorta: em especial na junção entre a porção móvel (aorta ascendente e arco aórtico) e a porção fixa (aorta descendente)
* Hemorragia intra-abdominal
* Lesão mesentérica (laceração e arrancamento dos pediculos dos órgãos
abdominais)
* Compressão e esmagamento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins ou pâncreas)
* Rotura diafragmática e rotura de órgãos ocos (cólon), relacionadas com o aumento da pressão intra-abdominal.
* Laceração dos rins, fígado e baço (devido à desaceleração súbita). No caso do fígado o ligamento redondo pode literalmente seccionar o lobo esquerdo, condicionando hemorragia grave
* Fratura/Luxação do Joelho/Bacia
9
Q
Abordagem ao politraumatizado - trauma: impacto traseiro (automóvel) - 2 exemplos de lesão
A
Lesão vertebro-medular - cervical
Lesão dos tecidos moles do pescoço
10
Q
Abordagem ao politraumatizado: trauma - impacto lateral (possíveis lesões)
A
- Fraturas da clavícula
- Fratura de costelas
- Contusão pulmonar
- Compressão de órgãos sólidos (pneumotórax, laceração aorta)
- Fratura da bacia
- Lesões do baço ( ++ condutor)
- Lesões do fígado (++ passageiro)
- Fratura e luxações vertebrais
(e/ou medulares) - Lesões Crânio
11
Q
Abordagem ao Politraumatizado – lesão oculta
A
A lesão oculta, que pode não ser óbvia em termos de exame primário, deve ser procurada baseando-se no
mecanismo de trauma e/ou a história associada fortemente sugestiva
12
Q
Abordagem ao Politraumatizado – população com alto risco para lesão oculta
A
Abuso de álcool
Abuso de drogas
População idosa
Vítimas sob terapêutica anti-coagulante ou coagulopatia
Défices neurológicos ou doença psiquiátrica
13
Q
Abordagem ao Politraumatizado - a abordagem inicial da vítima pressupõe
A
- Preparação (a caminho do local de ocorrência –após o acionamento do meio de emergência do CODU)
- Avaliação do local e segurança
- 1ª preocupação: segurança da vítima, da equipa e/ou terceiros
- Vítima de doença súbita ou vítima de trauma
▪ Ex. carro parado na estrada, sinais de trauma; vítima com hipoglicemia) - Avaliação Primária
- Avaliação Secundária
- Transporte
o O mais precocemente possível
o Reavaliar a vítima, regularmente, seguindo o esquema ABCDE
14
Q
Diferenças entre abordagem da vítima em situações do foro médico ou em situações de trauma
A
Considera-se que as situações médicas requerem 80% de inquérito e 20% de exame objetivo enquanto que em situações de trauma serão necessários 20% de inquérito e 80% de exame objetivo
15
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: passos
A
Airway
- Via aérea com controlo cervical
Breathing
- Ventilação e oxigenação
Circulation
- Circulação com controlo da hemorragia externa
Disability
- Estado neurológico
Exposure
- Exposição com controlo da temperatura
16
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: para classificação da vítima em…
A
Vítima crítica ou não crítica
17
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: a avaliação inicial deve demorar…
A
Apenas 60 a 90 segundos
18
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: abordagem
A
Qualquer condição com risco de vida deve ser imediatamente abordada e, se possível, resolvida antes de continuar o processo de avaliação (avaliação vertical)
Não deverá avançar para o passe seguinte sem antes resolver a condição que põe em risco a vida
- EXCEÇÃO: hemorragia exsanguinante → A prioridade é o controlo imediato através da compressão manual direta ou com uso de garrote, caso a primeira se revele ineficaz
19
Q
Em TRAUMA, a decisão de categorizar a vítima como crítica…
A
Em TRAUMA, a decisão de categorizar a vítima como crítica deverá ter por base não só a avaliação ABCDE, mas também o mecanismo de lesão
20
Q
Os seguintes mecanismos podem potenciar e/ou aconselhar a que a vítima seja abordada como crítica: (6)
A
Impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou pélvis
Incidente de aceleração e/ou desaceleração súbita (colisões, explosões e outros, sobretudo se resultante desse incidente existir alguma vítima cadáver)
Queda superior a 3x a altura da vítima
Queda que envolva impacto com a cabeça
Projeção ou queda de qualquer meio de transporte motorizado ou a propulsão
Acidentes de mergulho em águas rasas
21
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: A (airway)
A
Assegurar permeabilidade da Via aérea
o Imobilização cervical
▪ Colar cervical – alinhamento anatómico, tração e
imobilização da coluna cervical após exame da região.
o Subluxação da mandíbula (se suspeita de lesão medular)
o Aspiração da orofaringe, extração de corpos estranhos
o Tubo de Guedel (orofaríngeo)/Tubo endotraqueal
▪ Sem colar mas com imobilização manual da cabeça e pescoço;
▪ CI: intubação nasotraqueal (fratura da base do crânio)
22
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: B (breathing)
A
- VOS – ver, ouvir, sentir (se inconsciente)
- Manutenção da oxigenação adequada
o Garantir SatO2> 95% (no doente crítico, aceita-se >92%)
o Se grávida, SatO2>97% - Avaliação seriada
o Inspeção
o Auscultação
o Percussão
o Palpação (dor, enfisema SC) - Avaliação para excluir situações potencialmente fatais:
- obstrução da via aérea, pneumotórax, hemotórax, retalho costal, lesão diafragmática com herniação
23
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: C (circulation)
A
- Avaliação
o Pulso
▪ taquicardia como sinal precoce de hipovolemia
o Temperatura e coloração da pele
▪ hipotermia, sudorese e palidez
o Preenchimento capilar
▪ leito ungueal
o Pressão Arterial
o Estado de consciência
▪ Agitação como sinal de hipovolemia - Pesquisar hemorragias + controlo hemorragia
24
Q
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: D (disability)
A
- Escala Coma Glasgow
- Exame pupilar
o Tamanho
o Simetria
o Reatividade à luz - Função motora (lateralização da resposta)
- Se trauma vertebro-medular → avaliar nível de lesão
- Imobilização
o Colar cervical (retirar SÓ quando chegar à sala de
Radiologia)
o Imobilizadores laterais da cabeça
o Plano duro
25
Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular
- espontânea: 4
- à voz: 3
- à dor: 2
- nenhuma: 1
Resposta verbal
- orientada: 5
- confusa: 4
- palavras inapropriadas: 3
- palavras incompreensíveis: 2
- nenhuma: 1
Resposta motora
- obedece comandos: 6
- localiza dor: 5
- movimento de retirada: 4
- flexão anormal: 3
- extensão anormal: 2
- nenhuma: 1
Total máximo: 15
Total mínimo: 3
Intubação: 8
26
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: E (exposure)
* Expor a totalidade da superfície corporal, sem esquecer a dignidade do doentes
* Procurar lesões que tenham passado despercebidas
* Evitar hipotermia
27
Algoritmo de avaliação primária, no adulto
Consciente? - se não: SBV-DAE
-
se sim:
Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionário dirigido
(CHAMU)
-
AIRWAY: Permeabilizar a VA com controlo da coluna cervical
. (SE TRAUMA) Estabilidade Cervical - Pesquisar: cavidade oral; sinais de obstrução da via aérea
. Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento (subluxação da mandíbula no trauma; extensão da cabeça e elevação do mento), uso de adjuvantes básicos da VA (Nasofaríngeo, Guedel)
Se OVA: Algoritmo de desobstrução da VA (SBV)
Se vítima crítica informar CODU
-
BREATHING Ventilação e Oxigenação
. Pesquisar: Ventilação e Ruidos Respiratórios (VOS)?
Inspecionar e Palpar Tórax: Avaliar a qualidade da respiração (FR, amplitude, ritmo), movimentos simétricos da parede torácica? Estabilidade da parede
torácica? Deformidades e/ou Crepitações? Uso de músculos acessórios? (adejo nasal, uso excessivo de músculos abdominais, Tiragem das cavidades supra-esternais, espaços intercostais, supra-claviculares e área subcostal?
Monitorizar (se disponível): SpO2
. Oxigenoterapia (garantir SpO2
≥ 95%, se grávida SpO2
≥97%, se DPOC SpO2 entre 88-92%),
Ventilação assistida (8cr/min < FR > 35cr/min),
Suspeitar de situações com risco de vida; Se vítima crítica informar CODU
-
CIRCULATION Assegurar a circulação com controlo da hemorragia
. Pesquisar: identificar Hemorragias Externas, suspeitar de hemorragia oculta (abdómen, pélvis, fémur, úmero), Tempo preenchimento capilar, Pulsos palpável (central e periférico)
Observar: Pele (temperatura, humidade e coloração)
Monitorizar (se disponível): FC, PA
. Posicionamento da vitima (Dorsal, semi-sentada, sentada; Se grávida: decúbito lateral ou lateralizar plano 30º para a esquerda ou deslocar manualmente o útero); Controlar hemorragia, Iniciar estabilização de fraturas
Se vítima crítica informar CODU
- DISABILITY Disfunção neurológica
. Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), escala AVDS, deficits sensório motores?
Pesquisar ativamente critérios de inclusão na VVAVC
Avaliar Glicemia capilar
. Corrigir situações de hipoglicemia
Se AVDS=D ou S Vigiar permeabilidade da VA
Se vítima crítica informar CODU
-
EXPOSURE Exposição com controlo da temperatura
. Controlo da Temperatura e Privacidade da vitima
Pesquisar: outras lesões
Marca o inicio da avaliação secundária
. Remover roupa, prevenir hipotermia, Imobilizações e Tratamento de feridas
Se vítima crítica informar CODU
Avaliação secundária - não - vítima crítica? identificar até 90 segundos - sim: solicitar apoio diferenciado CODU, se possível após completar ABC
28
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: quando iniciar?
A avaliação secundária só deve iniciar-se após conclusão da avaliação primária, em vítimas estáveis demonstrando normalização de sinais vitais (quando alterações de ventilação e hipovolemia controladas)
29
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: inclui
Parâmetros vitais
Recolha de informação - CHAMU
o C- Circunstâncias do acidente
o H- Hx anterior de doenças e/ou gravidez
o A – Alergias
o M – Medicação habitual
o U – Última refeição
Observação geral e sistematizada
▪ Cabeça e pescoço
▪ Tórax
▪ Abdómen
▪ Bacia e períneo
▪ Membros superiores e inferiores
▪ Dorso e superfícies posteriores
30
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: grávida
No caso da grávida, evitar o síndrome de hipotensão supina (compressão aorto-cava) através do seu posicionamento em decúbito lateral, elevando a anca direita ou realizando rotação manual do útero
Se em plano duro rotação de 15º-30º para a esquerda
31
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: vítima de trauma penetrante
Na vítima de trauma penetrante (ex. tiro), a região posterior deve ser precocemente avaliada (ainda durante a avaliação primária), com o objetivo de identificar eventuais lesões que colocam em risco a vida
32
Avaliação secundária - resumo
* Quantificar parâmetros vitais: PA, FR, FC, oximetria, (Re) Avaliar Dor
* Concluir recolha de informação: CHAMU
* Exame físico sistematizado
33
Avaliação secundária - crânio, face e pescoço
Palpar: contusões, lacerações, depressões, abrasões, hematomas, equimoses, edemas, eritema, enfisema subcutâneo, crepitações
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade à luz), distensão das jugulares, estabilidade/ desvio da traqueia
Trauma:
- Palpar/Pesquisar: Crânio, Face (nariz, boca, região interna e posterior das orelhas, órbitas), região
cervical posterior;
- Inspecionar: perda de liquido pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da face, Hematomas
retro-auriculares e peri-orbitais, rouquidão da voz
34
Avaliação secundária - tórax
Inspecionar e Palpar: Enfisema, Crepitações, Expansão torácica e simetria, Cicatrizes, medicação transdérmica, dispositivos médicos implantados (pacemaker definitivo, CDI e outros)
Trauma:
- Inspecionar e Palpar: Clavículas e Tórax (Instabilidade Torácica? Fratura de Esterno? Instabilidade da
grelha costal (movimentos paradoxais da parede torácica)? Feridas abertas?
35
Avaliação secundária - abdómen
Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distensão abdominal (mulher grávida?), descoloração, palpar quadrantes
abdominais (rigidez? mole/depressível? dor?), sinais de lesão interna (contusões, abrasões e outros)?
36
Avaliação secundária - bacia e períneo
Inspecionar e Palpar: abrasões, lacerações , contusões, incontinência intestinal e vesical, Períneo
(hemorragia rectal ou genital)
Trauma:
- Inspecionar e Palpar: Dor? Crepitações? instabilidade da cintura pélvica? Períneo (Priapismo? Hematomas?)
37
Avaliação secundária - extremidades
Inspecionar e Palpar: evidências de trauma (crepitações, dor, movimentos anormais dos ossos e articulações), equimose, eritema (não usual), coloração função sensório-motor e pulso distal de cada membro (comparando bilateralmente). Avaliar: Mobilidade, Força e Sensibilidade bilateralmente
Trauma:
- Inspecionar e Palpar cada membro desde a sua raiz à extremidade: Encurtamento de membro? Exposição de topos ósseos? Dor? Rotação (externa/interna)?
38
Avaliação secundária - dorso e superfícies posteriores
(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contusões, hematomas, feridas, abrasões, Coluna
(deformidades, crepitação)
39
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): as lesões que podem estar presentes nos TCE são: (6)
As lesões que podem estar presentes nos TCE são:
o Hematomas do couro cabeludo
o Feridas no couro cabeludo
o Fraturas do crânio com ou sem afundamento
o Perfurações intracranianas
o Hemorragias intracranianas
o Edema cerebral
40
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): quando suspeitar?
A presença de traumatismos associados, nomeadamente acima da clavícula, deve fazer suspeita de TCE!
41
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): oxigenoterapia
Nos TCE, a administração de O2 é MANDATÓRIA (risco de hipoxia)
42
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): 5 sinais sugestivos
Anisocoria
Equimose peri-orbitária
Deformidade do crânio
Sangue/LCR/ massa encefálica nos ouvidos ou no nariz
Equimose retro-auricular
43
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): abordagem da vítima
Abordar a vítima, imobilizando a cabeça em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir TVM (traumatismo vertebro-medular)
44
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): verificar rapidamente
No caso particular do TCE, deve ser rapidamente verificada a existência de feriadas cranianas, hematomas peri-orbitários
e perdas de líquor (LCR), massa encefálica ou hemorragias pelos ouvidos ou nariz
45
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): sinais de hipertensão intracraniana
Sinais de Hipertensão Intra-Craniana:
* alterações do estado de consciência, cefaleia, náusea, vómito, ventilação irregular, bradicardia, HTA
46
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): convulsões
Estar preparado para a ocorrência de convulsões
47
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): exposição de massa encefálica
Exposição de massa encefálica: cobrir suavemente (sem comprimir) com compressas secas. Os objetos empalados não
devem ser removidos
48
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): fraturas com afundamento e hemorragia associada
Fraturas com afundamento e hemorragia associada: NÃO EXERCER pressão na zona do afundamento
49
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): abordagem cervical
Permeabilizar a via aérea com estabilização cervical (através da subluxação ou elevação do maxilar inferior na vítima
inconsciente)
50
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): a maioria resulta de...
Maioria resulta de acidentes de viação (~50%)
o Quedas, lesões penetrantes (arma branca), lesões desportivas
51
Todas as vítimas inconscientes após acidente...
Todas as vítimas inconscientes após acidente deverão ser tratadas como traumatizados vertebro-medulares
52
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): paragem respiratória
Em lesões cervicais, pode ocorrer paragem respiratória, mesmo algum tempo após o acidente, porque o edema, que se vai instalando progressivamente, pode afetar zonas mais altas que as atingidas diretamente pelo traumatismo
53
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): objetivo principal
Impedir que a vítima se mova, mantendo um perfeito alinhamento da coluna (segundo o eixo nariz, umbigo e pés)
54
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): garantir...
Garantir estabilização, alinhamento e imobilização!! → COLAR CERVICAL é fundamental!!!
o Estas vítimas nunca devem ser mobilizadas sem que estejam totalmente imobilizadas (colete de extração, plano duro com imobilizadores laterais da cabeça), exceto se houver perigo de vida no local onde se encontram, ou se
houver necessidade de iniciar manobras de suporte de vida
55
Avaliação Secundária – Trauma torácico: as fraturas das últimas costelas ou indícios de traumatismo na base do tórax devem levantar a suspeita de...
As fraturas das últimas costelas ou indícios de traumatismo na base do tórax devem levantar a suspeita de existência de lesões intra-abdominais, particularmente a nível do baço e fígado
56
Avaliação Secundária – Trauma torácico: 2 principais tipos de traumatismo
Aberto
e
Fechado - 85%
57
Avaliação Secundária – Trauma torácico: trauma aberto
Armas de fogo
- orifício de entrada
- orifício de saída (maior)
Objeto empalado
- nunca tentar a remoção
58
Avaliação Secundária – Trauma torácico: trauma fechado
Marcas
Equimoses
Abrasões
59
Avaliação Secundária – Trauma torácico: 5 situações potencialmente fatais
(crucial identificar)
Pneumotórax aberto
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
Vollet costal (retalho costal móvel)
60
Avaliação Secundária – Trauma torácico: pneumotórax aberto
Na inspeção: constata-se ferida que produz um ruído característico (aspiração) que acompanha os movimentos
respiratórios
Selar imediatamente a ferida com penso estéril que impeça a passagem de ar.
Introduzir dreno torácico ipsilateral, mas noutro espaço intercostal
Em poucos minutos pode evoluir para pneumotórax hipertensivo
61
Avaliação Secundária – Trauma torácico: pneumotórax hipertensivo
Diagnóstico clínico e impõe ação imediata
▪ Dispneia + desvio da traqueia + choque + distensão das veias do pescoço + cianose que evoluem rapidamente
▪ Descompressão imediata com agulha14 ou 16G, montada em seringa, inserida na perpendicular à parede
torácica ao nível do 2º EIC na linha médio-clavicular
62
Avaliação Secundária – Trauma torácico: hemotórax maciço
Tratamento inicial: reposição de volume e descompressão da cavidade torácica com introdução de um dreno
pleural no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média
Toracotomia
63
Avaliação Secundária – Trauma torácico: tamponamento cardíaco
Resulta mais frequentemente de ferida penetrante no pré-córdio
Tratamento inicial deve ser a toracotomia
64
Avaliação Secundária – Trauma torácico: vollet costal (retalho costal móvel)
Fratura de > 1 costela em > 1 ponto (segmento não têm continuidade óssea com o resto da caixa torácica)
Movimento paradoxal: para dentro durante a inspiração e para fora na expiração, patognomónico desta lesão.
A gravidade desta situação geralmente não resulta deste movimento paradoxal mas sim da contusão pulmonar
subjacente, que condiciona hipóxia.
Estabilizar o retalho costal: posicionar a vítima em decúbito lateral sobre o lado afetado, caso seja possível;
também pode ser tentada a imobilização com a aplicacão de pressão manual firme e constante
65
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: controlo da hemorragia
Dificuldade em controlar hemorragia em contexto pré-hospitalar
66
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: o mais importante é...
O mais importante é estabilizar sinais vitais e transporte rápido para o hospital
67
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: 2 tipos de trauma
Fechado
Aberto
68
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: trauma fechado
Contusões e equimoses na base do tronco a esq, especialmente se hipotensão → Pensar em rutura do baço
69
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: trauma aberto
Objetos empalados
▪ Nunca devem ser retirados
Evisceração
▪ Tentar manter a vitima calma de forma a evitar o aumento da pressão abdominal
▪ Aplicar sobre o conteúdo eviscerado compressas esterilizadas humedecidas, preferencialmente com
soro aquecido
▪ Não tentar reintroduzir as vísceras na cavidade abdominal
70
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: gravidade
Fraturas da bacia podem ser graves devido às elevadas perdas hemorrágicas→ pode haver choque hipovolémico
sem foco externo de hemorragia
71
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: imobilização
A imobilização destas fraturas deve ser feita em maca de vácuo e o transporte até ao hospital deve ser o mais suave possível
72
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: técnica de levantamento
Técnicas de levantamento em plano duro e não rolamento
73
Avaliação Secundária – Hemorragias: medidas
Em todas as hemorragias devem ser tomadas medidas decisivas e rápidas
74
Avaliação Secundária – Hemorragias: métodos para controlar hemorragias
Pressão direta (no local da hemorragia)
▪ Não aplicar em zonas de fratura ou se objetos empalados na zona da hemorragia
▪ Nunca retirar as primeiras compressas → colocar mais por cima
Garrote (tratamento de 2ª linha: sem pressão direta não funciona – garrotar);
Métodos de 3ª linha (caso os anteriores não estejam a resolver a situação):
▪ Elevação do membro (contraindicado, se trauma associado)
▪ Pressão indireta (compressão à distância)
75
Avaliação Secundária – Fraturas: associadamente
Identificar e controlar hemorragias associadas
76
Avaliação Secundária – Fraturas: estimativa de perdas de sangue
Efetuar uma estimativa aproximada das perdas de sangue associadas a fraturas fechadas
o Úmero: - 0,5 a 1L
o Ossos da perna: 0,5 a 1L
o Fémur: 1 a 2,5L
o Bacia até 5L
77
Avaliação Secundária – Fraturas: imobilização do membro
Imobilizar membro com fratura (s):
o Na sequência:
▪ 1ª tracionar
▪ 2º alinhar
▪ 3ª imobilizar
o Se fratura exposta: lavar ferida abundantemente com soro fisiológico antes de imobilizar fratura
78
Avaliação Secundária – Fraturas: avaliação da perfusão
Avaliar repetidamente a perfusão do membro imobilizado
79
Avaliação Secundária – Trauma ocular
Se o corpo estranho se aloja no globo ocular, NÃO SE DEVE tentar retirar o objeto.
Deve-se evitar que o penso faça compressão no globo ocular
Tapar também o outro olho (mais cómodo; mantém os dois olhos em repouso)
80
Fios de sutura - características: quanto à natureza
Orgânicos
e
Sintéticos
81
Fios de sutura - características: quanto a propriedades inerentes
Configuração:
* Monofilamentos
* Multifilamentos
Reação tecidual
Força de tensão
Manuseabilidae
* Memória
* Elasticidade
* Tensão de nós
82
Fios de sutura - características: quanto à reabsorbilidade
* Reabsorvível
* Não reabsorvível
83
Fios de sutura - características: configuração
É uma propriedade inerente
A configuração refere-se ao número de camadas que compõem o fio
- monofilamentos
- multifilamentos
84
Fios de sutura - características: configuração (monofilamentos)
Menor risco de infeção
Menor traumatismo tecidular
Manuseamento e nós devem ser realizados com cuidado → danificação do fio pode conduzir a falência da sutura
85
Fios de sutura - características: configuração (multifilamentos)
Maior força tênsil
Mais flexíveis
Mais fáceis de manusear
Maior capacidade → Risco de infeção aumentado
Frequentemente revestidos para diminuir risco de infeção e traumatismo tecidular
86
Fios de sutura - características: não reabsorvível
Mantém a sai força de tensão após os primeiros 60 dias
Reação tecidular de encapsulamento do fio por fibroblastos → se encerramento da pele, pontos devem ser retirados antes da re-epitelização da pele (7-10 dias)
▪ Caso não sejam removidos atempadamente, cosmética da ferida será inferior
87
Fios de sutura - características: reabsorvível
Perde a maioria da sua força de tensão nos primeiros 60 dias → providenciam suporte temporário até a
ferida conseguir suportar o stress normal
Hidrólise (fios sintéticos) ou proteólise (fios orgânicos)
Taxa de reabsorção ≠ Perda de força de tensão
Revestimentos químicos (ex.: sais crómio) podem diminuir a taxa de reabsorção
88
Fios de sutura - características: reabsorvível ou não, qual o ideal
Reabsorvível, parece ser o ideal:
▪ Baixa reatividade tecidular
▪ Alta força de tensão
▪ Baixa taxa de reabsorção
▪ Tensão de nó confiável
89
Fios de sutura reabsorvíveis - material: poliplecaprona 25 (monocryl)
Natureza/configuração - sintético monofilamentar
Força tensão previsível - 21 a 28 dias
Memória - baixa
Reação tecidular - baixa
Duração média (dias) - 90 a 120
Utilização - encerramento subcuticular, tecidos profundos contaminados
90
Fios de sutura reabsorvíveis - material: polidiaxanona (PDS II)
Natureza/configuração - sintético monofilamentar
Força tensão previsível - 60 a 90 dias
Memória - baixa
Reação tecidular - baixa
Duração média (dias) - até 180
Utilização - tecidos moles (profundos)
91
Fios de sutura reabsorvíveis - material: poliglactina 910 (vycril)
Natureza/configuração - sintético multifilamentar
Força tensão previsível - 28 a 35 dias
Memória - baixa
Reação tecidular - baixa
Duração média (dias) - 56 a 70
Utilização - tecidos moles profundos, laqueações de vasos, leito ungueal, cavidade oral
92
3 tipos de fios reabsorvíveis
Poliglecaprona 25 (Monocryl)
Polidiaxanona (PDS II)
Poliglactina 910 (Vycril)
93
2 tipos de fios não reabsorvíveis monofilamentares
Nylon (Ethilon, Dermalon)
Polipropileno (Prolene, Surgilene)
94
Fios de sutura não reabsorvíveis monofilamentares - material: nylon (ethilon, dermalon)
Natureza e configuração - sintéticos, monofilamentares
Força tensão previsível - elevada
Memória - elevada
Elasticidade - alta
Reação tecidular - baixa
Utilização - pele
95
Fios de sutura não reabsorvíveis monofilamentares - material: polipropileno (prolene, surgilene)
Natureza e configuração - sintéticos, monofilamentares
Força tensão previsível - elevada
Memória - elevada
Elasticidade - elevada
Reação tecidular - baixa
Utilização - pele, feridas contaminadas/ infetadas, minimiza extrusão da sutura
96
Fio para a maioria das feridas ligeiras que possam surgir no centro de saúde
Prolene - útil para a maior parte das feridas ligeiras que
possam surgir no Centro de Saúde
97
2 tipos de fios de sutura não reabsorvíveis multifilamentares
Seda (seda, mersilk)
Poliester revestido com polibutilato (ethibond)
98
Fios de sutura não reabsorvíveis multifilamentares - material: seda (seda, mersilk)
Natureza e configuração - orgânicos, multifilamentares
Força de tensão previsível - baixa, pouco previsível
Memória baixa
Reação tecidular - elevada
Utilização - pouco usada, melhor manuseabilidade
99
Fios de sutura não reabsorvíveis multifilamentares - material: poliéster revestido com polibutilato (ethibond)
Natureza e configuração - sintéticos, multifilamentares
Força de tensão previsível - superior
Reação tecidular - baixa
Utilização - anastomose de vasos, colocação de material protésico
100
Fios de sutura – calibre do fio
Quantos mais zeros, menor o diâmetro do fio!
De maior para menor diâmetro:
3 - 2 - 1 - 0 - 2.0 - 3.0 - 4.0 - 5.0 - 6.0 - 7.0 - 8.0 - 9.0 - 10.0 - 11.0 - 12.0
101
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: na face
Fio: monofilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 4-5/0; 5-6/0
Retirar pontos: 5 dias
102
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: no couro cabeludo
Fio: monofilamento / multifilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 3-4/0
Retirar pontos: 7 a 14 dias
103
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: no tronco
Fio: monofilamento / multifilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 3-4/0
Retirar pontos: 10 a 14 dias
104
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: no membro superior
Fio: monofilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 3-4/0
Retirar pontos: 7 dias
105
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: na mão
Fio: monofilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 4-6/0
Retirar pontos: rever em 5-7 dias
106
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: no membro inferior
Fio: monofilamento / multifilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 3-4/0
Retirar pontos: 8-10 dias
107
Fios de sutura – fio/ calibre/ retirar pontos: no abdómen
Fio: monofilamento / multifilamento absorvível/ não absorsível
Calibre: 2-4/0
Retirar pontos: 10-14 dias
108
Alternativas a fios de sutura: agrafos
Vantagens:
✓ Não esmagam os tecidos (microcirculação)
✓ Encerramento da derme – economia de tempo + boa força de tensão
✓ Reação tecidular mínima
✓ Baixo risco infecioso
Desvantagens
x Encerramento menos preciso – eversão dos bordos
x Mais dispendiosos
109
Alternativas a fios de sutura: fitas
FITAS (Steri-strips®, Proxi-strip®) - Fitas adesivas cirúrgicas com microporos reforçadas
Vantagens:
✓ Suporte extra para feridas lineares
✓ Podem ser colocadas sobre as suturas após a sua remoção (diminuir diâmetro da cicatriz)
✓ Usadas com conjunto com colas
Desvantagens:
x Descolam facilmente – apenas feridas de baixa tensão
x Raramente usadas no encerramento primário de feridas
110
Alternativas a fios de sutura: colas
o Contém acrilatos (mais usado: 2-octilcianoacrilato, Dermobond®)
o Utilizados no encerramento de feridas pediátricas (sem sutura), colheita de veias safenas para bypass
coronário e bleferoplastia
o Uso pela dermatologia – em estudo
Vantagens:
✓ Encerramento rápido de feridas superficiais – evita hemorragia e promove coaptação dos bordos
✓ Efeito bacteriostático
✓ Aplicação fácil e indolor
✓ Ausência de marcas de sutura
✓ Não necessitam de remoção
Desvantagens:
x Menos força de tensão que a sutura
x Mais dispendiosos
111
4 caraterísticas das agulhas
o Força (resistência à deformação)
o Ductilidade (resistência à quebra)
o Aguçamento (capacidade de penetrar tecidos)
o Clamping moment (estabilidade da agulha no porta-agulhas)
112
2 principais tipos de suturas
Interrompidos/ pontos separados
Contínua
113
Tipos de sutura: interrompidos/ pontos separados
o Ponto simples
o Ponto invertido
o Donatti (ponto em U vertical)
o Wolff (ponto em U horizontal)
o Ponto em X horizontal
114
Tipos de sutura: contínua
o Contínua simples (Kurshner)
o Sutura de Lembert (sutura de inversão - intra-abdominal)
o Sutura de Cushing (sutura de inversão - intra-abdominal)
o Sutura de Connell
o Intradérmica
o Circular/ “bolsa de tabaco”
115
Tipos de sutura - suturas interrompidas: ponto simples
Mais comum, mais usado, mais versátil
Pode ajustar-se diferentes tensões mediante necessidade da ferida
Bordos podem ser ajustados mediante necessidade → se bordos invertidos, maior dificuldade técnica
116
Tipos de sutura - suturas interrompidas: ponto Donatti (em U vertical)
Feridas sob tensão, cm bordos com tendência a inverter
Encerramento profundo e superficial em simultâneo
A largura do ponto deve ser proporcional à tensão da ferida
117
Tipos de sutura - suturas interrompidas: pontos invertidos (derme)
Utilizados em feridas profundas quando o encerramento da pele deixaria espaço morto (risco de formação de abcesso ou hematoma) OU quando a aproximação da derme diminui o nível de tensão da
pele
Aproxima a derme na junção dermo-epidérmica – melhor resultado estético
Usar fio absorvível!!
118
Anestesia local para suturas
Lidocaína é o anestésico local mais utilizado
Associação Lidocaína + Adrenalina
▪ Efeito vasoconstritor
▪ Deve ser evitado nas extremidades (mãos, pés, nariz, orelhas, pénis)
▪ Mais usado para exérese de lesões
A aplicação da lidocaína deve ser subcutânea, se ferida não muito profunda
Dose Máxima de lidocaína: 4,5 mg/Kg (max. 300mg)
▪ Volume máximo de lidocaína depende da concentração
▪ Ex: lidocaína a 1%, doente com 10 kg → 45/10mg/mL → 4,5mL
119
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento perfurante
Lesão perfurante
Instrumentos típicos: prego, alfinete, picador de gelo, garfo ou caneta
120
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento cortante
Lesão incisa ou cortante
Instrumentos típicos: navalha, bisturi, lâminas
121
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento contundente
Lesão contusa
Instrumentos típicos: martelo, bastão, pedra, socos e pontapés
122
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento cortocontundente
Lesão cortocontusa
Instrumentos típicos: machado, foice, dentes e unhas
123
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento perfurocontundente
Lesão perfucontusa
Instrumentos típicos: projétil de arma de fogo, setas
124
Tipos de ferida - quanto ao mecanismo lesional: instrumento perfurocortantes
Lesão perfurocortante
Instrumentos típicos: faca, espada
125
Mordeduras de cão ou gato - cuidados gerais
Remover corpos estranhos
Irrigar abundantemente a alta pressão com NaCl a 0,9% ou iodopovidona
Deixar ferida aberta (cicatrização por 2ª intenção), nos seguintes casos:
▪ Lesões por esmagamento
▪ Lesões punctiformes
▪ Mordedura de gato (exceto se na face)
▪ Feridas envolvendo mãos e pés
▪ Feridas com ≥12 horas (com ≥24 horas, se face)
▪ Feridas em imunocomprometidos (incluindo Diabéticos)
▪ Feridas em doentes com estase venosa
Reavaliar diariamente: irrigação copiosa + avaliar sinais de infeção
126
Mordeduras de cão ou gato - encerramento com sutura
* Mordedura de cão na face,
tronco, braços ou pernas
* Mordedura de gato na face
127
Mordeduras de cão ou gato - profilaxia
Vacina tétano, se <3doses ou desconhecida (de acordo com PNV)
Vacina VHB e Ig → agressor AgHbs ou AgHbe +
Profilaxia VIH, se mordedor exposto ao sangue de uma vítima VIH + (articular com Infeciologia)
▪ Necessidade de avaliar se risco alto de exposição a VIH*
Vacina e Ig Raiva, se epidemiologia sugestiva (articular com Infeciologia/Saúde Pública)
Profilaxia com amox/clav (875/125mg 2x/dia), 3-5 dias
▪ TODAS as feridas com encerramento com sutura
▪ Feridas na face, mãos ou região genital
▪ Feridas próximas de osso ou articulações (incluindo próteses articulares)
▪ Feridas em áreas com compromisso vascular ou linfático
▪ Imunocomprometidos (incluindo DM)
▪ Feridas punctiformes profundas ou lacerações
▪ Feridas associadas a esmagamento
128
Tratamento das Mordeduras Animais e/ou Humanas Infetadas
5 a 14 dias
ATB: Amoxicilina/ ac. Clavulânico
- adultos: 875/125mg;
12/12horas
- crianças: 20 mg/kg/dose
(amox, até máx. 875mg); 12/12 horas (aumentar dose para 45 mg/kg se sinais
infeciosos exuberantes)
Se alergia à penicilina:
- adulto: doxiciclina 100mg 2x/dia OU TMO-SMX OU ciprofloxacina 500 12/12H/
levofloxacina 750mg/dia
MAIS metronidazol (500mg 3x/dia)
- criança: TMO-SMX 4-6mg/kg (trimetropim) 2x/dia (máx 160mg/dose) OU cefalosporina (cefuroxime: 10 to 15 mg/kg 2x/dia (max 500mg/dose) MAIS clindamicina 7.5 to 10 mg/kg 3x/dia (max 600mg/Dose)
129
Abdómen agudo - Fisiopatologia: componente visceral
Inervação pelo sistema nervoso autónomo
Inervação bilateral
Dor visceral vaga e mediana (relacionada com a origem embriogénica)
Dor “surda”, profunda, mal localizada, estabelecimento lento, região central do abdómen
Fibras C viscerais aferentes localizadas na parede das vísceras ocas e nas cápsulas dos órgãos sólidos
130
Abdómen agudo - Fisiopatologia: componente parietal/ somática
Inervação pelos nervos somáticos que suprem a parede abdominal
Inervação unilateral via nervos somáticos espinhais
Dor mais localizada e intensa; dor aguda e súbita
Fibras C e A delta
Irritação direta do peritoneu parietal (pús; bilis; sangue; urina; conteúdo gastro-intestinal→ sinais de irritação
peritoneal)
131
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor
Dor sentida numa localização distante do órgão que é responsável pela origem da dor
Tem origem numa estrutura visceral profunda mas é percebida superficialmente
Confluência no mesmo corno posterior da medula de fibras nervosas aferentes provenientes de diferentes áreas
132
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor : ombro direito
Cólica biliar
Colecistite aguda
133
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor : ombro esquerdo
Rutura do baço
134
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor : flanco para a região supra-púbica
Cólica ureteral/ renal
135
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor : em barra nos quadrantes superiores
Pancreatite aguda
136
Abdómen agudo: dor referida/ irradiação da dor : epigástrica que irradia para a região lombar esquerda
Rutura de aneurisma
137
Abdómen agudo: dor migratória
Migra de uma localização para outra ao longo da evolução do quadro clínico
Por norma, o local da dor inicial é diferente do local da dor à apresentação
138
Abdómen agudo: dor migratória - apendicite
Região periumbilical para a fossa inguinal direita
139
Abdómen agudo: dor migratória - úlcera perfurada
Dor abdominal generalizada
Migração da dor da região inguinal direita para a região testicular nos homens
140
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor
o Início (súbito, gradual) / Tempo de evolução da dor
o Fatores de alívio e fatores agravantes
o Qualidade da dor (cólica; afiada; paroxismos)
o Irradiação
o Localização da dor (quadrante específico ou difusa)
o Sintomas associados à dor
141
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (início e tempo de evolução da dor)
▪ Dor com mais de 6h de evolução, de intensidade moderada e com agravamento progressivo →
probabilidade de necessitar de tratamento cirúrgico
▪ Dor que diminui após algumas horas→ diminui probabilidade de necessitar de tx cirúrgico
142
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (fatores de alívio e fatores agravantes: úlcera duodenal)
Úlcera duodenal: dor alivia com ingestão de alimentos/anti-ácidos
143
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (fatores de alívio e fatores agravantes: cólica biliar)
Cólica biliar: agrava após as refeições
144
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (fatores de alívio e fatores agravantes: peritonite)
Peritonite: agrava com mobilização, tosse, movimentos respiratórios
145
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (fatores de alívio e fatores agravantes: pancreatite )
Pancreatite: agrava com decúbito dorsal vs alivia com prece maometana
146
Abdómen agudo – Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor (qualidade da dor)
▪ Dor em queimor → associada a úlcera
▪ Dor dilacerante → dissecção da aorta
▪ Dor em cólica → distensão de tubo oco (cólica renal em ureter)
▪ Dor afiada → desenvolve-se quando há inflamação/estímulo nocivo (sangue, ácido gástrico, conteúdo intestinal) contacta com peritoneu parietal
147
Caraterização da dor abdominal - localização da dor: causas de dor difusa
Gastroenterite
Isquemia mesentérica
Metabólica (cetoacidose diabética, porfiria)
Malária
Febre Mediterrânica Familiar
Obstrução intestinal
Peritonite
Síndrome do intestino irritável
148
Caraterização da dor abdominal - localização da dor: causas de dor periumbilical
Apendicite precoce
Gastroenterite
Obstrução intestinal
Rutura de aneurisma da aorta
149
Caraterização da dor abdominal - localização da dor: causas de dor epigástrica
Doença ulcerosa péptica
Doença de refluxo gastroesofágico
Gastrite
Pancreatite
Enfarte do miocárdio
Pericardite
Rutura de aneurisma da aorta
150
Dor abdominal localizada no quadrante superior direito
Hepatite
Colecistite
Colangite
Cólica biliar
Pancreatite
Síndrome de Budd-Chiari
Pneumonia/ pleurisia de empiema
Abcesso subdiafragmático
151
Dor abdominal localizada no quadrante superior esquerdo
Abcesso esplénico
Enfarte esplénico
Gastrite
Úlcera gástrica
Pancreatite
152
Dor abdominal localizada no quadrante inferior direito
Apendicite
Salpingite
Gravidez ectópica
Hérnia inguinal
Nefrolitíase
Doença inflamatória intestinal
Adenite mesentérica
153
Dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo
Diverticulite
Salpingite
Gravidez ectópica
Hérnia inguinal
Nefrolitíase
Síndrome do intestino irritável
Doença inflamatória intestinal
154
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados
Sintomas associados à dor → ajudam a estreitar o diagnóstico, especialmente se causas extra-abdominais
155
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados (vómitos e náuseas)
Pouco específicos, mas a ordem de apresentação dos sintomas pode ajudar
▪ Vómitos surgem após o início da dor → Abdómen agudo (ex: obstrução intestinal)
▪ Vómitos antes da dor → processo “mais médico”
▪ Vómitos auto-limitados → causa mais benigna
Tipos de vómitos
▪ Biliar → obstrução distal ao duodeno
▪ Borra de café ou hematémese → ulcera péptica; varizes
156
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados (diarreia)
▪ Aquosa e copiosa → GEA
▪ Sanguinolenta → DII; colite isquémica, disenteria
▪ Obstrução intestinal incompleta; obstrução cólica
157
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados (paragem da emissão de gases e fezes)
Obstrução mecânica; Ileus paralítico
158
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados (sintomas génito-urinários)
▪ Hemorragia vaginal ou corrimento; Alterações recentes na menstruação
▪ Corrimento peniano; edema ou dor escrotal
▪ Disúria, polaquiúria, retenção urinária
159
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - sintomas associados (colúria, icterícia, acolia)
Causas de hiperbilirrubinemia conjugada/não conjugada
160
Abordagem da dor abdominal: caraterização da dor - idosos
A apresentação e características da dor
abdominal pode ser MUITO diferente nos idosos
161
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - idade
▪ Idosos com doença grave podem apresentar sintomas atípicos
▪ Risco de certas doenças aumentado quando >50 anos (rutura AAA; EAM atípico; cancro colo-retal)
162
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - sexo
Na mulher em idade fértil → gravidez deve sempre ser excluída
163
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - cirurgias prévias
Cirurgias prévias (bridas, aderências)
164
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - antecedentes médicos
▪ Doença CV → aumenta risco de isquemia mesentérica ou de AAA
▪ IC ou FA → aumenta risco de isquemia mesentérica por embolo
▪ VIH → maior risco de pancreatite ou cólica renal
▪ Uso de AINE’s → úlcera péptica
▪ Uso frequente de antibioterapia → Colite por C. difficile
165
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - medicação habitual
Corticoides (podem mascarar sintomas)
166
Abordagem da dor abdominal: história clínica sumária - consumo de álcool
Consumo de álcool → pancreatite; hepatite; cirrose; PBE
167
Abordagem da dor abdominal: sinais vitais - temperatura
Febre baixa/moderada
▪ Diverticulite aguda
▪ Apendicite Aguda
▪ Colecistite Aguda
Febre elevada
▪ Pneumonia
▪ Pielonefrite
▪ Colangite
▪ Peritonite avançada
Hipotermia
▪ Choque
168
Abordagem da dor abdominal: sinais vitais - febre baixa/moderada
▪ Diverticulite aguda
▪ Apendicite Aguda
▪ Colecistite Aguda
169
Abordagem da dor abdominal: sinais vitais - febre elevada
▪ Pneumonia
▪ Pielonefrite
▪ Colangite
▪ Peritonite avançada
170
Abordagem da dor abdominal: sinais vitais - hipotermia
Choque
171
Abordagem da dor abdominal: sinais vitais - Tensão Arterial/ Frequência Cardíaca
Hipotensão + taquicardia +pulso filiforme
-
Pensar em doença avançada com peritonite generalizada → REFERENCIAR AO SU
172
Abordagem da dor abdominal - exame físico: inspeção
▪ Doente agitado, enrolado → cólica
▪ Doente deitado na cama com joelhos fletidos; doente imóvel; marcha cuidadosa → ponderar peritonite
▪ Sinais de cirurgias prévias; massas pulsáteis; sinais de doença sistémica
173
Abordagem da dor abdominal - exame físico: auscultação
Ouvir ruídos intestinais durante ~2 minutos (N: 2-12 borborigmos médios por minuto)
▪ Ausência de ruídos → pensar em peritonite ; ileus
▪ Hiperatividade de ruídos → inflamação no trato GI – GEA
▪ Timbre metálico → obstrução mecânica
174
Abordagem da dor abdominal - exame físico: inspeção (sinal de Cullen)
Sinal de Cullen:
Equimose na região peri-umbilical →
Hemorragia retroperitoneal (pancreatite aguda grave; rutura de gravidez ectópica)
175
Abordagem da dor abdominal - exame físico: inspeção (sinal de Grey-Turner)
Sinal de Grey-Turner
Equimose nos flancos→ Pancreatite aguda grave (demora 24-48h a aparecer; taxa de mortalidade considerável)
176
Abordagem da dor abdominal - exame físico: percussão
Ressonância ou Timpanismo
▪ Distensão gasosa – gástrica ou intestinal
▪ Sinal de Jobert – perfuração de víscera oca (desaparecimento da macicez hepática por hipertimpanismo)
Macicez nos flancos/mudança na área de macicez
▪ Líquido livre intra-abdominal
Se desperta dor → sinal de irritação peritoneal
177
Abordagem da dor abdominal - exame físico: palpação
▪ Doente em decúbito dorsal, com joelhos fletidos
▪ Deve ser feita no sentido dos ponteiros do relógio
▪ Superficial
▪ Profunda
▪ Pesquisa de defesa ou rigidez → quando um área com dor é localizada, realizar manobras para esclarecer a origem
▪ Dor à descompressão
178
Abordagem da dor abdominal - exame físico: 4 sinais específicos da apendicite aguda
Sinal de Blumberg: dor piora à descompressão do ponto de McBurney
Sinal de Rovsing: palpação do QIE → causa dor no QID
Sinal do Psoas: dor à extensão passiva da coxa direita, enquanto o observador aplica contraresistência na anca
* Apendicite retrocecal
* Abcesso em contacto com o músculo psoas
Sinal do obturador: rotação interna e passiva da coxa direita fletida
* Apendicite pélvico
* Abcesso pélvico
179
Abordagem da dor abdominal - exame físico: sinal específico da colecistite aguda
Murphy Vesicular
- quando doente para subitamente a inspiração profunda durante a palpação do QSD
180
Abordagem da dor abdominal - exame físico: sinal específico (Murphy renal)
Murphy renal
- Dor à percussão da região dorso-lombar
Sugestivo de:
▪ Litíase renal
▪ Litiase ureteral
▪ Pielonefrite aguda
181
Abordagem da dor abdominal - exame físico: pesquisa de orifícios herniários
Pesquisa de orifícios herniários
▪ Anéis inguinais e femorais devem ser pesquisados em ambos os sexos
182
Abordagem da dor abdominal - exame físico: exame retal
Inspeção
▪ Fissuras; abcessos; corrimentos; sinais de hemorragia
Palpação
▪ Massa retal → neoplasia
▪ Fecalomas
Dedo da luva
▪ Sangue, melenas
Sensibilidade dolorosa
183
Abordagem da dor abdominal - exame físico: exame ginecológico/ avaliação testicular
-
184
9 causas de dor abdominal emergente
Aneurisma da Aorta abdominal
Isquemia Mesentérica (50% por embolia arterial)
Perfuração do Trato GI
Obstrução intestinal aguda
Vólvulo
Gravidez ectópica
Placenta abrupta
EAM
o Apresentação atípica de EAM muito comum mulheres >65 anos, diabéticos
o Dor abdominal presente em 1/3 dos casos dos EAM atípicos
Rutura Esplénica (ex: secundário a EBV; leucemia; trauma)
185
Causas de dor abdominal emergente: aneurisma da aorta abdominal
Rutura: causa hemorragia profusa, hipotensão instável;
Hemorragia pode ser no retroperitoneu → doente pode permanecer normotenso, inicialmente
Pode apresentar-se com dor lombar e hematúria e confundir-se com nefrolitíase
186
Causas de dor abdominal emergente: isquemia Mesentérica (50% por embolia arterial)
Associada a alta mortalidade
Início agudo de dor periumbilical severa, com aumento progressivo, sem fatores de alívio;
Dor desproporcional aos achados do EO
Naúseas e vómitos são comuns; sudorese; retorragias
Fatores de risco: FRCV; DRC; FA
187
Causas de dor abdominal emergente: perfuração do Trato GI
Doença ulcerosa é a causa mais comum! (outras: apendicite, diverticulite, isquemia intestinal, ca. Colon)
Dor inicial de acordo com origem da perfuração → progressão para dor generalizada, intensa, sem fatores de
alívio
Naúseas/vómitos; sudorese; febre
Taquicardia; aumento da PA; febre; abdómen com sinais de ventre agudo
Fatores de risco: história de úlcera péptica; abuso de AINE’s
188
Causas de dor abdominal emergente: obstrução intestinal aguda
A maioria das obstruções intestinais envolvem o intestino delgado
Causas mais frequentes: aderências (50-70%); hérnias encarceradas (15%); neoplasias (15%); Doença de Chron
muitas vezes apresenta-se com quadros obstrutivos
Mortalidade depende da rapidez da cirurgia (varia de 8% se cx antes das 36h a 25% se cx após as 36h)
189
Causas de dor abdominal emergente: obstrução intestinal aguda - obstrução alta
▪ Dor insidiosa, generalizada
▪ Nauseas/vómitos, diminuição do trânsito intestinal
▪ Antec: cirurgias prévias; úlcera péptica; hérnias
▪ EO: abdómen distendido, doloroso, com RHA metálicos; pesquisar hérnias!
190
Causas de dor abdominal emergente: obstrução intestinal aguda - obstrução baixa
▪ Dor insidiosa, aumento progressivo
▪ Distensão abdominal, nauseas e vómitos (fecaloides), diminuição do transito intestinal
▪ Antec: cirurgias prévias; hérnias
▪ EO: abdómen distendido, timpanizado, doloroso; RHA metálicos; FAZER toque retal; Pesquisar hérnias
191
Causas de dor abdominal emergente: obstrução intestinal aguda - obstrução alta (MCDTs)
Rx abdominal: distensão de ansas do delgado; SEM ansas do colon visíveis; níveis HA
192
Causas de dor abdominal emergente: obstrução intestinal aguda - obstrução baixa (MCDTs)
Rx abdominal: distensão de ansas do
delgado E do colon visíveis; níveis HÁ
193
Causas de dor abdominal emergente: vólvulo - definição
Vólvulo (torção de víscera oca em torno do seu ponto de inserção)
194
Causas de dor abdominal emergente: vólvulo
Vólvulo sigmoide é o mais frequente.
Dor abdominal intensa, contínua;
Náusea; obstipação; Vómitos é pouco frequente!!
Fatores de risco: uso excessivo de laxantes; tranquilizantes; anti-colinérgicos; anti-parkinsónicos
RX: sinal de U invertido; sinal de Grão de café
195
Causas de dor abdominal emergente: gravidez ectópica
Sintomas clássicos: dor abdominal + amenorreia + hemorragia vaginal
▪ >30% dos casos sem hemorragia vaginal
Exame ginecológico não é diagnóstico → Necessidade de eco ginecológica + beta-HCG
Fatores de risco: DIP; gravidez tubar prévia; cirurgia tubar prévia; endometriose, uso de DIU
196
Causas de dor abdominal emergente: placenta abruta
Hemorragia vaginal + dor abdominal ou dor lombar + contrações uterinas
Quantidade de hemorragia não correlacionada com grau de separação da placenta
TODAS as mulheres com contrações uterinas + dor abdominal → SU Obstetricia
197
Abdómen agudo – Causas mais comuns: gastrointestinais
Apendicite
Colecistite/doença biliar
Doença ulcerosa péptica
Pancreatite
Doença diverticular
Hérnia encarcerada
GEA
Origem alimentar
Dça Inflamatória intestinal
Hepatite
PBE
Síndrome intestino irritável
198
Abdómen agudo – Causas mais comuns: genito-urinárias
ITU/pielonefrite
Nefrolitíase
Torsão anexial
Rutura quisto ovárico
Pré-eclampsia
DIP
Abcesso tubo-ovárico
Endometriose
Torsão testicular
Torsão anexial
199
Abdómen agudo – Causas mais comuns: trauma
Rutura esplénica
Lesão diafragmática
* Lesões de trauma podem não manifestar-se durante dias a semanas após o trauma!!
* Importância de questionar antec. de trauma;
* TC abdominal importante no trauma!!
200
Abdómen agudo – Causas mais comuns: extra-abdominal
Cetoacidose diabética
Cetoacidose alcoólica
Pneumonia
TEP
Herpes zoster
201
Abdómen agudo – Causas mais comuns: outras
Fármacos
Drogas
Neoplasias
Porfiria
Angioedema
LES
Feocromocitoma
202
Apendicite - 3 considerações
Emergência cirúrgica mais comum no mundo
Mais frequente e homens
A causa mais comum é a obstrução por um apendicolito, mas também por tumores, linfadenite mesentérica,
parasitas e sementes
203
Apendicite - clínica
Sintomas inespecíficos são a apresentação inicial (mal-estar; alterações dos hábitos intestinais)
Anorexia (muito comum) seguida de DOR
▪ Inicialmente peri-umbilical vaga e cólica moderadamente severa e que MIGRA para o ponto de Mcburney em 4-6horas (torna-se mais aguda e localizada)
Manobras específicas: sinal de Blumberg; Sinal de Rovsing; sinal de psoas; sinal do obturador
Febre baixa e taquicardia
Vómitos (náuseas e vómitos seguem-se à dor abdominal→ permite o dx diferencial de GEA)
204
Apendicite - MCDTs
Estudo analítico (são uteis no diagnóstico diferencial)
▪ Leucocitose + PCR elevada
Ecografia abdominal
▪ Muito útil em mulheres e crianças (sem radiação)
▪ Revela achados sugestivos MAS operador dependente
TC abdominal
▪ Muito útil quando diagnóstico está em dúvida
205
Apendicite - diagnóstico
Dor umbilical que migra para QID
+
Sinais de irritação peritoneal
+
Leucocitose com neutrofilia, PCR elevada
206
Colecistite - considerações
60-70% relatam crises precedentes que resolveram espontaneamente
Cólica Biliar (1-5horas) -> agravamento progressivo -> Colecistite
207
Colecistite - cólica biliar
Vários locais de dor máxima + irradiação (ombro ou escápula direitos; região interescapular)
208
Colecistite aguda - clínica
Dor constante no QSD (mais intensa que cólica) – também pode ter irradiação
Febre baixa (arrepios são comuns)
Anorexia, náuseas/vómitos
Murphy vesicular positivo → acuidade aumenta com ecografia
209
Colecistite aguda - MCDTs
▪ Estudo analítico (aumento dos Parâmetros inflamatórios + aumento ligeiro das transaminases)
Ecografia
▪ Deteta cálculos em 90% dos casos
210
Colecistite aguda - diagnóstico
Hipersensibilidade no QDS + Febre + Leucocitose
211
Colecistite Enfisematosa
Rara; Começa por colecistite aguda → isquemia e gangrena → infeção por bactérias produtoras de gás
Mais comum em homens idosos e diabéticos!!
212
Doença ulcerosa péptica - clínica
Dor epigástrica intermitente que agrava com as refeições
Sintomas de refluxo (pirose, regurgitação); náuseas; anorexia
EO pode ser norma
213
Doença ulcerosa péptica - MCDTs
EDA (avaliação endoscópica com biópsias + pesquisa H.pylori)
214
Doença ulcerosa péptica - tratamento
Importância de evitar alimentos ácidos
Evitar AINE’s
Tratar infeção por H.pylori
215
Doença ulcerosa péptica - tratamento da infeção por H. pylori
Pylera® 10 dias - 1ª escolha (associar omeprazol 20 2id, 10 dias)
- Bismuto 140mg
- Metronidazol 125mg
- Tetraciclina 125mg
3cp 4x/dia
Terapêutica quadrupla concomitante (14 dias)
▪ IBP dose standard, 2 id + Amoxicilina 1g 2id + claritromicina 500 2id + metronidazol 500 2id
216
Pancreatite - clínica
Dor intensa nos quadrantes superiores do abdómen (++QSD) com irradiação dorsal, em barra, contínua;
agrava com as refeições
Náuseas/vómitos; anorexia
Antec: alcoolismo; litíase vesicular; hipertrigliceridemia
EO: Abdómen doloroso no HD e no epigastro
217
Pancreatite - MCDTs
Estudo analítico: aumento PCR; leucocitose; aumento da lípase e amílase
Ecografia abdominal
218
Pancreatite - tratamento
Internamento: pausa alimentar + fluidoterapia
219
Colangite aguda - causas
Cálculos (Nos doentes com cálculos biliares, 6-12% tem coledocolitíase)
Estenoses (tumores – via biliar, vesícula biliar, duodeno, pâncreas)
Pós-CPRE; pós-cirúrgica
220
Colangite aguda - clínica
▪ Varia de ligeira a auto-limitada a fulminante/fatal
▪ 2/3 dos doentes têm TRÍADA DE CHARCOT: febre (arrepios) + dor no QSD + icterícia
▪ PENTADA DE REYNOLDS: tríade de charcot + alteração do estado mental + hipotensão → doença grave
221
Colangite aguda - MCDTs
▪ Estudo analítico: leucocitose + FA aumentada + Bilirrubina aumentada ; ligeiro aumento de TGO, TGP e GGT
▪ CPRE: faz o diagnóstico definitivo
222
Colangite aguda - tratamento
Internamento: antibioterapia, CPRE; cirurgia, quando necessário
223
Diverticulite - clínica
▪ Dor constante (mais no QIE), de agravamento progressivo;
▪ Mutos doentes com episódios prévios semelhantes
▪ Naúseas, anorexia, diarreia, febre
▪ EO: dor no QIE, com defesa; febre
▪ Antec. De colonoscopia com divertículos
224
Diverticulite - MCDTs
▪ Estudo analítico: leucocitose + PCR aumentada
▪ Ecografia: espessamento da gordura + líquido
▪ TC abdominal: é o gold-standard
▪ Colonoscopia: não urgente
225
Patologia Ano-retal aguda - 4 exemplos
* Doença Hemorroidária
* Fissura Anal
* Fístula Anal
* Abcesso perianal
226
Hemorroidas - considerações
As hemorróidas são estruturas normais do canal anal. São “almofadas” fribromusculares submucosas
Responsáveis pelo mecanismo de continência; proteção dos esfíncteres anais
227
Hemorroidas - divisão
Dividem-se
o Internas: acima da linha pectínea
o Externas: abaixo da linha pectínea
228
Doença Hemorroidária - localização habitual
3, 7 e 11 horas do relógio
229
Doença Hemorroidária - epidemiologia
o Cerca de 5% da população apresenta pelo menos um episódio de DH durante a vida
o Incidência similar entre géneros; pico entre 45-65 anos
230
Doença Hemorroidária - clínica
Avaliar duração e gravidade de:
▪ Retorragias
▪ Prolapso
▪ Prurido anal (dor, por vezes)
Hábitos intestinais (obstipação; uso de opioides)
História alimentar (obesidade, ingestão de fibras e água)
História familiar de adenoma, cancro coloretal ou DII
231
Doença Hemorroidária - exame físico
▪ Numa avaliação inicial, o doente deve ser observado simulando o esforço defecatório
▪ Inspeção ano-perineal
▪ Toque retal
▪ Anuscopia /retoscopia (Para a Cirurgia Geral)
Nota: posição decúbito lateral esq –
altamente recomendável
232
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: etiologia
Esforço defecatório → ingurgitamento hemorroidário!
233
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: classificação
A de Galigher é a mais usada:
o Grau 1 → prolapso apenas demonstrado na retoscopia
o Grau 2 → prolapso com o esforço e redução espontânea
o Grau 3 → o prolapso com o esforço necessita de redução manual
o Grau 4 → prolapso permanente e irredutível
234
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: como estudar?
A avaliação completa do colon (por colonoscopia) deve ser considerada em:
▪ >50 anos, sem estudo cólico prévio
▪ >40 anos ou 10 anos antes do caso índice de:
▪ Um familiar em 1ºgrau com CCR ou adenoma avançado em idade >60anos
▪ 2 familiares de 1ºgrau ou adenoma avançado
▪ PSOF positiva
▪ Pesquisa de DNA fecal positiva (teste imunoquímico)
▪ Suspeita clínica de neoplasia ou DII
SE <50anos, com os critérios anteriores:
▪ Realizar retossigmoidoscopia flexível (para excluir formações polípodes, colites)
235
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento
Medidas higiéno-dietéticas:
▪ Prevenir obstipação → aumentar aporte hídrico + dieta rica em fibras
Tratamento médico:
▪ Medicamentos Flebotónicos
- Efeito benéfico (estatisticamente signif.) nos sintomas de prurido, retorragias, escorrência
- Ex: Daflon 1000®
▪ Medicamentos analgésicos + AINE’s
- Indicados se trombose hemorroidária, principalmente se edema associado
▪ Tópicos
- Anestésicos locais, corticoides, bismuto, agentes vasoconstritores
- Podem ser úteis no alívio sintomático de desconforto e da dor; sem qualquer ação sobre o prolapso ou retorragias
- Uso prolongado é desaconselhado → dermite tóxica
236
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento (daflon)
Daflon 1000 na crise hemorroidária:
- 3 cps dia 4 dias
- 2 cps dia 3 dias
Daflon 1000 como posologia de manutenção:
- 1 comprimido dia
237
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento tópico (exemplos)
▪ Nupercainal® (cloridrato de cinchocaína)
▪ Serti-Preparação H® (extrato de células de levedura + óleo de fígado de tubarão)
▪ Proctolog®
▪ Faktu® (policresuleno + cinchocaina)
▪ Scheriproct® (prednisolona + cinchocaína)
▪ Emoflon®
▪ Procto-Glyvenol® (lidocaína)
238
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental)
▪ Escleroterapia
▪ Fotocoagulação por Infra-vermelhos
▪ Laqueação elástica
▪ Crioterapia
239
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental) - CIs
Contra-indicações:
* Hemorroides circulares grau III
* Hemorroides grau IV
* Hemorroides com trombose
* Associação a fissura anal, processos
supurativos, dor anal ou proctopatia rádica
240
Doença Hemorroidária – Hemorroides Internas: tratamento cirúrgico
▪ Hemorroides grau III/IV
▪ Doentes em que o tratamento médico conservador e/ou instrumental não determinaram resultados adequados
241
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: clínica
Assintomáticas, por norma
▪ Trombose: dor intensa nas primeiras 48-72 horas
242
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: etiologia
Esforço defecatório, atividade física violenta
243
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: tratamento
o Até 72 horas → excisão em gomo
o Após 72 horas → tratamento conservador
244
Fissura Anal - 4 considerações
Ulceração linear da anoderme do canal anal que se estende da linha pectínea à margem do ânus
Patologia benigna, MAS poderá ter um percurso arrastado, com atraso da cicatrização, múltiplas tentativas
terapêuticas e recorrências
É a causa mais comum de DOR anal; um dos motivos de consulta mais frequentes em Proctologia
Mais habitual em adultos jovens; afeta de igual modo os sexos
245
Fissura anal - localização
As fissuras anais típicas localizam-se na linha média do canal anal (90% na comissura posterior; 10% na anterior)
Atípicas (1%): apresentação múltipla ou localização lateral → são suspeitas
▪ Excluir: doença de Chron; colite ulcerosa; neoplasia; VIH; DST’s; tuberculose
246
Fissura anal - classificação de acordo com a evolução temporal
o AGUDAS → evolução até 6-8semanas; laceração linear simples que cicatriza com medidas simples em até 60% dos casos
o CRÓNICAS → evolução > 6-8 semanas; leito escavado, exposição das fibras do esfíncter anal interno, fibrose, edema e bordos elevados ; pode apresentar também uma marisca cutânea sentinela
247
Fissura anal - etiologia
o Trauma da anoderme (obstipação, diarreia, pós-parto, penetração anal)
o Hipertonicidade do esfíncter anal interno
o Hipoperfusão das comissuras anterior e posterior
248
Fissura anal - clínica
Dor associada à defecação, tipo corte ou rasgar, muito intensa (~90% dos doentes)
Retorragias, pequena quantidade (sangue vermelho vivo na sanita ou no papel higiénico)
249
Fissura anal - diagnóstico
O diagnóstico é clínico, confirma-se através de exame proctológico:
o Com inspeção perianal e anal + Toque retal (nem sempre necessário)
250
Fissura Anal - tratamento médico não específico
Tratamento médico não específico reduzir trauma local + amolecimento das fezes
▪ Aumentar ingestão hídrica
▪ Dieta rica em fibras
▪ Laxantes: podem ser usados, MAS usar com cautela para evitar diarreia
▪ Banhos de assento: alívio sintomático; água norma durante 5-10 minutos, 2x/Dia e após cada dejeção
▪ Anestésicos locais com lidocaína, vitaminas ou corticoides (Hemofissural®; Scheriproct®…)
▪ Não mostraram ser superiores ao placebo na cicatrização da fissura
▪ Podem ser considerados para alivio sintomático: Máx, 7 dias (para evitar sensibilização cutânea)
251
Fissura Anal - tratamento médico específico
Tratamento médico específico: objetivo é o relaxamento do EAI
2ª linha no tx da fissura anal aguda; 1ª linha no tx da fissura anal crónica
▪ Alguns autores defendem esta tx 1ª linha na fissura anal aguda como
Aplicação tópica de:
▪ Nitroglicerina 0,1% ou 0,2%: 2-3x/dia, durante 8 semanas (Retogesic®)
▪ Bloq. Canais de cálcio (diltiazem e nifedipina): 2-3x/dia, durante 8 semanas (Anotrit®)
▪ Toxina Botulínica
252
Fissura anal - tratamento cirúrgico
▪ Fissura anal aguda incapacitante e com intratabilidade clínica
▪ Fissura anal complicada
▪ Fissural anal atípica
▪ Fissura anal crónica refratária ao tx médico
253
Fissura anal - recorrência
Recorrência elevada!!
254
Abcesso anoretal - etiologia
Infeção com origem nas glândulas que rodeiam o canal anal e se abrem nas criptas anais na linha pectínea
Obstrução dos ductos por trauma ou fezes → infeção
255
Abcesso anoretal - clínica
Dor perianal intensa
Febre; mal-estar
256
Abcesso anoretal - exame objetivo
Abcesso perianal ou isquioretal
▪ Área perianal eritematosa e flutuante
Abcesso interesfinteriana ou supraelevado
▪ Sem alterações externas
▪ Massa palpável ao toque retal
Os de localização perianal são os mais comuns
257
Abcesso anoretal - tratamento
Drenagem adequada é o tratamento recomendado!
▪ A maioria pode ser drenado no SU sob anestesia local
▪ Indicação para drenagem no bloco
▪ Abcessos complexos ou recidivados
▪ Imunodeprimidos
▪ Interesfinteriano ou supraelevador
Se drenagem adequada → sem indicação para antibiótico
Analgesia, laxantes, banhos de assento
258
Abcesso anoretal - 3 coisas podem acontecer
1. Cicatrização completa sem recorrência de sintomas
2. O abcesso pode recidivar no futuro mas sem fístula
3. Fístula perianal
259
Fístula Anal - definição
Trajeto anómalo que estabelece comunicação entre o reto/canal anal e um orifício externo na região perianal
260
Fístula Anal - 2 considerações
As fístulas perianais originam-se após drenagem espontânea ou cirúrgica dos abcessos perianais
90% tem origem criptoglandular
* Abcesso → Fístula (35-50%)
* Outras causas (10%): DII; sífilis; tuberculose; neoplasia; trauma
261
Fístula Anal - clínica
Apresentação insidiosa; podem ter drenagem parcial e intermitente
Dor, tumefação, hemorragia e diarreia
Abcessos recorrentes ao nível da pele da região perianal
262
Fístula Anal - exame objetivo
Procurar identificar e caracterizar:
▪ Orifício interno e externo da fístula
▪ Trajeto fistuloso
▪ Deformidades do ânus secundárias a cicatrizes de doença supurativa perianal ou cirurgias anteriores
Avaliar tonicidade esfincteriana e grau de continência esfincteriana
263
Fístula Anal - MCDTs
RMN: Gold-standard
Colonoscopia, manometria anoretal, ecoendoscopia (consoante suspeita diagnóstica)
264
Fístula Anal - classificação
CLASSIFICAÇÃO de Parks: (importante para decidir o seu tratamento cirúrgico)
4 tipos de fístulas de acordo com a relação do trajeto primário com o aparelho esfincteriano
▪ Fístulas interesfinterianas (45%)
▪ Fístulas transesfinterianas (30%)
▪ Fístulas supraesfinterianas (20%)
▪ Fístulas extraesfinterianas (5%)
265
Fístula Anal - tratamento
Cirúrgico
266
Abcesso anoretal - classificação
Supraelevador
Inter-esfincteriana
Isquiorretal
Perianal
267
