Monoarthrite aiguë Flashcards
1
Q
La monoarthrite aiguë peut avoir différentes causes. Quelles sont-elles?
A
Elle peut être secondaire à la déposition de cristaux, elle peut être traumatique ou inflammatoire, mais elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
2
Q
Quelle est la procédure diagnostique la plus importante face à une monoarthrite?
A
Ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial
3
Q
Nommez les caractéristiques (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophiles) du liquide synovial normal
A
Apparence: claire
Viscosité: élevée
Leucocytes: < 200
% neutrophiles: < 25%
4
Q
Nommez les caractéristiques (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophiles) du liquide synovial de l’arthrose
A
Apparence: claire
Viscosité: élevée
Leucocytes: 200- 2000
% neutrophiles: < 50%
5
Q
Nommez les caractéristiques (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophiles) du liquide synovial de l’arthrite inflammatoire
A
Apparence: opaque
Viscosité: basse
Leucocytes: 2000 - 100 000
% neutrophiles: > 50%
6
Q
Nommez les caractéristiques (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophiles) du liquide synovial de l’arthrite septique
A
Apparence: opaque
Viscosité: basse
Leucocytes: > 50 000
% neutrophiles: > 75%
7
Q
QSJ: je suis une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus, dans laquelle les cristaux impliqués sont des cristaux d’urate de sodium.
A
Goutte
8
Q
Pourquoi la goutte est-elle beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (7H : 1F)?
A
Car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine)
9
Q
V/F: La goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
A
Vrai
10
Q
Les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de _____ ans, que chez la femme, en général après _____
A
Homes: 40-50 ans
Femme: après 60 ans
11
Q
Il existe un lien entre la goutte et les _____(1)_____ et le _____(2)_____. Comme l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète type 2, on note une composante d’hérédité notable pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases.
A
(1) les maladies vasculaires cardiaques et périphériques,
(2) et le syndrome métabolique
12
Q
La déposition de cristaux d’acide urique dans la goutte peut se présenter de plusieurs façons selon le tissu dans lequel il se dépose ou selon la durée de l’évolution lors du diagnostic. Quels sont les 4 modes de présentation?
A
- Poussée d’arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire)
- Arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire)
- Formation de tophi
- Formation de lithiases urinaires
13
Q
QSJ: ce mode de présentation est appelé la goutte tophacée
A
Formation de tophie
14
Q
QSJ: ces modes de présentation sont appelés « goutte ou arthrite goutteuse”
A
- Poussée d’arthrite aigue
- Arthrite chronique
15
Q
La quatrième présentation, soit la formation de lithiases urinaires, est une lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium tout simplement, qui doit nous faire chercher quoi?
A
- hyperuricémie
- goutte
- tophi
16
Q
Quel est le point de départ de la formation de cristaux d’urate de soidum?
A
Hyperuricémie
17
Q
V/F: Même si l’hyperuricémie est nécessaire, elle est toujours présente au moment de l’épisode aigu.
A
Faux: elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
18
Q
V/F: Un niveau d’acide urique dans les limites de la normale permet d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique
A
Faux: Un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique, car l’hyperuricémie n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu
19
Q
V/F: L’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
A
Vrai
20
Q
De façon simple, par quoi peut être causé l’hyperuricémie?
A
- Augmentation de la synthèse de l’acide urique
- Diminution de son excrétion
- Combinaison des 2 mécanismes
21
Q
Quelles sont les causes de synthèse augmenté d’acide urique?
A
Congénitales: rare, par déficit enzymatique (déficit en HGPRT entraînant maladie de Lesch-Nylan récessive liée à l’X)
Acquises: plus fréquente, nature nutritionnelle, hématopoïétique, secondaire à un renouvellement cellulaire accélérée ou à un médicament
22
Q
Parmi les causes acquises de synthèse augmentée d’acide urique, nommer les causes nutritionnelles
A
- Consommation de purines
- Alcool
23
Q
Parmi les causes acquises de synthèse augmentée d’acide urique, nommer les causes hématopoïétique?
A
- Syndrome myéloprolifératif
- Polycéthémie
24
Q
Parmi les causes acquises de synthèse augmentée d’acide urique, nommer les causes de renouvellement cellulaire?
A
Psoriasis
25
Parmi les causes acquises de synthèse augmentée d'acide urique, nommer les causes médicamenteuses?
Agent cytotoxique
26
V/F: il existe plusieurs causes acquises de diminution de l’excrétion d’acide urique qui peuvent être d’ordre nutritionnel, rénale ou vasculaire, médicamenteuses ou métaboliques. Parfois, la cause de l’hypoexcrétion ne peut être déterminée et nous disons alors qu’elle est idiopathique
Vrai
27
Parmi les causes acquises d'hyposécrétion d'acide urique, nommer les causes nutritionnelles
Alcool
28
Parmi les causes acquises d'hyposécrétion d'acide urique, nommer les causes rénale/vasculaire
- Insuffisance rénale
- HTA
29
Parmi les causes acquises d'hyposécrétion d'acide urique, nommer les causes médicamenteuses
- ASA faible dose
- Diurétiques
30
Parmi les causes acquises d'hyposécrétion d'acide urique, nommer les causes métabolismes/hormones
- Acidose lactique
- Myxoedème
- Hyperparathyroïdie
31
En effet, l’acide urique est filtré à ____ initialement, puis est réabsorbé à ___ avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à ___. L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à _____ et donc seulement ____ est excrété dans l’urine.
Filtré à 100% initialemnet
Réabsorbé à 99%
Sécrété à nouveau dans le tubule à 50%
Réabsorbé une 2e fois à 40-50%
Seulement 5-10% est excrété dans l'urine
32
Concernant la synthèse de l'acide urique, est-il vrai de dire que:
a) L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine
b) Les purines peuvent provenir seulement de l’alimentation
c) Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN
d) En plus de servir à la synthèse d'ADN et d'ARN, les purines sont dégradés en acide urique
a) vrai
b) faux: Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène.
c) vrai
d) vrai
33
Quelle est l’enzyme qui dégrade l’acide urique en allantoïne qui est facile à excréter?
Uricase
34
V/F: L'humain possède une uricase pour dégrader l'acide urique en allantoïne, une forme excrétable
Faux: Uricase est absente chez l'humain
35
Pourquoi l'acide urique est-il difficile à excréter?
Car l'humain ne possède pas d'uricase pour transformer l'acide urique en allantoïne (facile à excréter).
L’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement.
36
En plus de l'absence d'uricase et du fait que l'acide urique est un acide organique faible et peu soluble, qu'est-ce qui peut favoriser la précipitation de l'acide urique?
La solubilité de l'acide urique diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.
37
En présence d'une hyperuricémie, qu'est-ce qui entraine une propension à la déposition tissulaire?
La combinaison d':
- une faible solubilité de l’acide urique
- l’absence d’uricase
- une température plus froide dans les articulations
38
V/F: La synovite est le résultat de la déposition des cristaux dans les aritculations
Faux: la synovite résulte de la phagocytose des cristaux d'acide urique par les neutrophiles.
39
Expliquer comment la synovite se produit
1) Les neutrophiles phagocytent les cristaux d'acide urique
2) En phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes
3) Explosion du neutrophile et relargage d’enzymes protéolytiques
4) Les enzymes protéolytiques vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense.
40
Typiquement, les crises de goutte (aiguës) surviennent à la suite d’un facteur précipitant, faisant souvent varier le niveau sérique d'acide urique. Nommer des facteurs précipitants à cette crise.
- Traumatisme
- Chirurgie
- Consommation abondante d’alcool (surtout la bière)
- Jeûne
- Excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées)
- Certains médicaments
41
Nommer des aliments riches en purine pouvant être des facteurs précipitants de la crise de goutte
- viande
- volaille
- fruits de mer
- abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau)
- légumineuses (fèves, lentilles)
- épinards
- pois
42
Quelle est la présentation la plus fréquente de la goutte?
La forme monoarticulaire
43
V/F: La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire. Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et affectées des articulations contiguës, et plus rarement polyarticulaire.
Vrai
44
V/F: La sévérité de la crise de goutte est indépendant du nombre d'articulation touché
Faux: Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.
45
Quelle est la présentation clinique de la goutte?
- Podagre (atteinte MTP)
- Début aigu, durant la nuit
- Patient consulte avec une pantoufle à l'urgence du côté atteint
46
Que retrouve-t-on à l'EP dans la goutte?
- Articulation touchée rouge violacée
- Hyperesthésie cutanée
- Desquamation de la peau
- Patient avec pantoufle car ne peut pas endurer le port d'une chaussure ni son drap sur sa peau
47
Quelle est la présentation classique initiale de la goutte?
L'atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
48
___% des gouttes débutent avec un podagre et ___% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie.
75% au début
90% au cours de l'évolution
49
Même si l’articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP, d’autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique. Nommer d'autres sites
- Tarse
- Cheville
- Genou
- Beaucoup plus rarement articulations des MS
- Bourses (olécranienne et rotulienne)
- Gaines tendineuses
- IPD
50
V/F: Toute comme la PAR, la goutte n'atteint jamais les IPD
Faux: c'est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).
51
Nommer 2 arthrites inflammatoires pouvant toucher les IPD
- Goutte
- Arthrite psoriasique
52
Comment la goutte évolue-t-elle?
En poussées et rémissions
53
Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont ___(1)____ sur quelques jours, en général aux maximums ___(2)____. Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se ___(3)____ et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’____(4)____
(1) auto-résolutifs
(2) 2 semaines
(3) se raccourcissent
(4) d'enraidissement matinale
54
À long terme, si la goutte n'est pas traitée, le diagnostic différentiel sera à faire avec la PAR en raison des douleurs persistantes et de l'enraidissement matinale. Quels sont les principaux indices de goutte?
- Présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques
- Atteinte des IPD (jamais dans la PAR)
- Présence de tophi à l’examen physique (et non de nodules rhumatoïdes)
55
Un patient se présente avec de l'enraidissement matinale et des douleurs persistantes. Vous notez que la présence de tophi à l'examen physique et une atteinte des IPD. Quel est le diagnostic le plus probable?
Goutte qui évolue depuis longtemps sans traitement
56
Qu'est-ce qu'un tophi?
- Dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés
- Survenant chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée
57
Environ ___% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.
50%
58
Quels sont les sites les plus fréquents pour les tophi qui sont à examiner spécifiquement?
- Première MTP
- Bourses olécrâniennes
- Gaines tendineuses
- Hélix (de l’oreille)
59
V/F: Les tophi peuvent se retrouver seulement à la première MTP, aux bourses olécrâniennes, aux gaines tendineuses et à l’hélix (de l’oreille).
Faux: Ce sont les sites les plus fréquents à examiner mais en théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.
60
Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec ___(1)___ et surtout chez les patients qui ont des symptômes de ____
(1) hyperuricémie
(2) goutte
61
Les calculs peuvent être composés d’_____ ou ______ qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.
- d'acide urique
- d’oxalate de calcium
62
Quelles sont les complications rénales associées à la goutte?
- Insuffisance rénale aiguë post-rénale (sans hydronéphrose)
- Néphropathie aux urates (toxicité rénale de l'hyperuricémie)
63
Dans quel contexte survient le plus souvent l'IRA post-rénale comme complication?
Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
64
La ______________________ dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules)
Précipitation massive de cristaux d’acide urique
65
Comment prévenir l'IRA post-rénale comme complication de la goutte?
- Hydratation abondante
- Administration d'une uricase recombinante
66
V/F: La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle- même et a été remise en doute dans les années 90 pour revenir avec un certain de popularité aujourd'hui
Vrai
67
En insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus __(1)_____, car on observe une diminution de l’activité de la _____(2)____ et une ____(3)____ de l’excrétion intestinale d’acide urique
(1) modeste
(2) xanthine oxydase
(3) augmentation
68
V/F: Il faut traiter l'hyperurécémie pour prévenir l'apparition de symptômes et de complications
Faux: Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.
69
Quelles sont les pathologies associées à la goutte?
- Syndrome métabolique
- Maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS)
70
V/F: Il est important dans l’évaluation du patient avec goutte de dépister le syndrome métabolique et les maladies athéroslérotiques si elles ne sont pas déjà diagnostiquées
Vrai puisque la goutte survient chez ces patients
71
Dans l'approche clinique, à l'histoire, que doit-t-on questionner?
- Questionner les douleurs articulaires actuelles
- Questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé
- Questionner les ATCD personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase
- Questionner les ATCD associés au syndrome métabolique, la consommation d’alcool, la prise de médicament
72
Dans l'approche clinique, à l'EO, que doit-t-on rechercher?
- Articulations atteintes
- Présence de tophi
73
Quel est le seul moyen d'établir un diagnostic certain de goutte?
Obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles.
74
Comment sera le liquide articulaire en crise aigue?
- viscosité abaissée
- opaque
- leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
75
Comment seront les cristaux en microscopie pour la goutte?
- en forme d’aiguilles
- avec biréfringence négative
- coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée
76
V/F: Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique.
Vrai
77
Le traitement de la goutte se divise en deux parties. Quelles sont-elles?
- Traitement de la crise aiguë
- Par la suite traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives
78
Quel est le traitement de choix pour une crise de goutte&
Anti-inflammatoire
AINS sont très efficaces pour contrôler la douleur et l'inflammation
79
Quel est le problème avec les AINS dans le traitement de la crise de goutte, bien qu'ils soient le traitement de choix?
Les AINS sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte.
80
Si le patient est à haut risque cardiovasculaire ou insuffisant rénal, et que la crise est monoarticulaire, quel sera le traitement de choix?
Si la crise est monoarticulaire et que l’articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix
81
Si le patient est à haut risque cardiovasculaire ou insuffisant rénal, et que la crise est oligo ou polyarticulaire ou encore que l'articulation ne peut être infiltrée, quel sera le traitement à privilégier?
Corticostéroïdes PO (prednisone)
82
Il existe un autre traitement, avec les AINS, utilisé en aigu et ayant une action anti-inflammatoire. Quel est-il?
La colchicine
83
Quels sont les mécanismes d'action anti-inflammatoire la colchicine?
- Agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l'adhésion des neutrophiles
- Influence le chimiotactisme et diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2
84
Pourquoi privilégie-t-on les AINS comme traitement de choix en général dans la crise aigu?
Avec la colchicine, on note une absence de réponse chez environ 25% des patients, surtout si elle est commencer plus de 24 heures après le début des symptômes.
La colchicine a aussi plusieurs effets secondaires, particulièrement digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.
85
Quelles sont les 3 indications de traiter l'hyperuricémie?
1) > 2 crises de goutte par année
2) dépôts tophacés
3) la néphrolithiase
86
Quelles sont les 2 catégories de traitement pour l'hyperuricémie?
- Agents uricosuriques: augmentent l’excrétion d’acide urique
- Inhibiteurs de la xanthine oxydase: diminuent la production d’acide urique
87
V/F: Les agents uricosuriques sont le probenecid et le sulfinpyrazone, et sont fréquemment utilisés en clinique.
Faux: ne sont que très peu utilisés en clinique.
88
Quels sont les deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché?
- allopurinol (Zyloprim®)
- febuxostat (Uloric®)
89
Pourquoi le traitement avec un inhibiteur de la xanthine oxydase n'est-il pas débuté en phase aigue mais plutôt 4-8 semaines après la résolution des symptômes?
Car l’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte.
Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement.
90
Concernant les agents inhibiteurs de la xanthine oxydase, lequel est faux:
a) Ils sont habituellement débuté 4-8 semaines après la résolution des symptômes
b) Il faut poursuivre la colchicine de façon concomitante pendant au moins 6 mois ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de tophi visibles
c) Il faut cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise
d) L’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte
c) est faux: Il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
91
Quel est le premier inhibiteur de la xanthine utilisé en pratique?
Allopurinol
92
La dose d'allopurinol doit être ajustée en fonction de la ____________(1)_____ du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique ________ umol/L
(1) la clairance de la créatinine
(2) <360 μmol/L
93
Quels sont les nombreux effets secondaires de l'allopurinol?
- intolérance digestive
- rash
- réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères
94
Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol. Quel est-il?
Febuxostat
95
V/F: Tout comme pour l'allopurinol, il faut ajuster la dose du febuxostat en présence d'IR modérée
Faux: Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose du febuxostat en présence d’une insuffisance rénale modérée (stade 3)
96
Dans le traitement de l’hyperuricémie et prévention des récidives, il faut aussi adresser les comorbidités associées en terme de dépistage et de traitement. Que devrait-on recommander au patient?
- Adresser comorbidités (diabète, HTA, dyslipidémie, syndrome métabolique)
- Encourager la perte de poids
- Encourager les modifications au niveau de l’alimentation
- Encourager les modifications de la consommation d’alcool (bière surtout)
- L’effet de la diète basse en purines est mitigé, mais nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles).
- Un autre facteur de risque important est la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).
97
V/F: Nous savons maintenant que la bière est le principal alcool à incriminer dans les crises de goutte, beaucoup moins les spiritueux et possiblement pas du tout le vin.
Vrai
98
En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares. Laquelle?
Chimiothérapie pour une masse tumorale importante
99
Pourquoi la plupart des patients avec hyperuricémie asymptomatique ne sont pas traités?
Plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.
100
Quelles sont les principales différences entre la goutte et la pseudogoutte?
- Le cristal impliqué
- L’épidémiologie
- Les articulations touchées
- Le traitement
101
Quels sont les cristaux de la pseudogoutte ?
Cristaux de pyrophosphate de calcium
102
Quelle est l'épidémiologie de la pseudogoutte?
La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes.
103
Quelles sont les 4 catégories de la pseudogoutte?
I Héréditaire
II Sporadique
III Associée à des maladies métaboliques
IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
104
Il existe quelques causes de pseudogoutte qu’il sera important de rechercher chez le patient atteint, car plusieurs de ces maladies sont traitables. Quelles sont ces pathologies?
Pathologies regroupées sout le nom des 5H :
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
105
V/F: La physiopathologie de la pseudogoutte est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux
Vrai
106
Quelle est la physiopathologie de la pseudogoutte?
1) Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont libérés dans l’articulation (en provenance du cartilage ou des ménisques)
2) Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont phagocytés par les neutrophiles
3) Explosion du neutrophile
4) Relargage de substances pro-inflammatoires
5) Déclenchement de la cascade inflammatoire.
107
Quelles sont les 3 présentations possibles de la pseudogoutte?
- la « pseudo » goutte
- la forme chronique
- la chondrocalcinose
108
Quelle est la présentation de façon "pseudo" goutte?
- Présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë
- Touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes
109
Nommer les articulations les plus fréquemment touchés en ordre de fréquence dans la pseudogoutte (aigue)
1) Surtout les genoux,
2) Poignets
3) Épaules
4) Chevilles
5) Coudes
110
Comment se présente la forme chronique de pseudogoutte?
- Comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR
- Asymétrique le plus souvent
- Douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises).
- Raideurs matinales
- Éventuellement, développement d'arthrose secondaire
111
Quelle est la principale différence entre la pseudogoutte chronique et la PAR?
La pseudogoutte chronique est le plus souvent asymétrique.
112
Quelle est la présentation de la forme chondrocalcinose de la pseudogoutte?
Description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux.
Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.
113
Il sera important d’exclure les maladies métaboliques pouvant être associées à la pseudogoutte chez tout patient chez qui le diagnostic confirmé ou le plus probable est une pseudogoutte. Que doit-on faire comme investigation à ce sujet?
- Doser le calcium
- Doser la ferritine
- Doser le pourcentage de saturation de la transferrine
- Doser la phosphatase alcaline
- Doser le magnésium
- Doser la TSH
- Si suspicion d'hémochromatose : rechercher le gène HFE
114
Quelle est la seule façon d’obtenir un diagnostic certain de pseudogoutte?
Procéder à une ponction du liquide articulaire
115
V/F: Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium et peuvent être facilement manqués.
Vrai
116
Comment sont les cristaux de pyrophosphate de calcium (pseudogoutte) en microscopie?
- Plus petits
- De forme rhomboïde
- À faible biréfringence positive
- Apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
117
En ce qui concerne les caractéristiques des cristaux de la goutte et de la pseudogoutte, quel énoncé est faux:
a) Dans la goutte, les cristaux sont en forme d'aiguille
b) Dans la pseudogoutte, les cristaux sont en forme de rhomboïdes
c) Dans la goutte, la biréfringence est négative
d) Dans la pseudogoutte, la biréfringence est positive et faible
e) Dans la goutte, la couleur en lumière polarisée est rouge
f) Dans la pseudogoutte, la couleur en lumière polarisée est bleue
e) est faux: dans la goutte, les cristaux sont jaunes à la lumière polarisée
118
Les radiographies seront utiles dans l'investigation de la pseudogoutte, à la recherche de _____(1)_____ qui se présente par des_____(2)_________ au niveau des cartilages
(1) chondrocalcinose
(2) opacités punctiformes ou linéaires
119
Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du ___(1)____ et des ___(2)___ et celle du poignet dans le ____(3)____
(1) cartilage articulaire
(2) ménisques
(3) ligament triangulaire du carpe
120
V/F: Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe. Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale.
Vrai
121
En plus d'être utile pour rechercher des chondrocalcinose, les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique. Quelles seront les différences?
Pseudogoutte chronique:
- IPD pourront être touchées (
- Changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP)
PAR:
- JAMAIS IPD
- Érosions radiographiques (présentes dans la PAR)
122
Quel est le traitement idéal de la pseudogoutte?
Infiltration de stéroïdes intra-articulaire
123
Lorsque l'infiltration est impossible dans la pseudogoutte, quelles sont les autres modalités de choix?
AINS ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués
124
La colchicine est également utilisée dans la _____(1)____ et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de __(2)___ crises par année.
(1) phase aiguë
(2) plus de 3 crises
125
V/F: Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques de pseudogoutte
Vrai
126
QSJ: arthrite microcristalline beaucoup plus rare, impliquant des cristaux d'hydroxyapatite qui ne peuvent toutefois être vus qu'en microscopie électronique, rendant le diagnostic difficile à poser
Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
127
Quelle est la manifestation clinique la plus fréquente de la maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite?
Crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique
128
Qu'est-ce que l’épaule de Milwaukee?
La maladie par déposition de cristaux d'hydroxyapatite peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule
129
QSJ: type d'arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures)
Palindromique ou arthrite palindromique
130
V/F: Dans l'arthrite palindromique, un facteur déclencheur est présent pour initier la crise
Faux: Un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d'avertissement.
131
Quelles sont les articulations les plus fréquemment affectées dans le palindromique, bien que toute les articulations puisse être affectée?
- Doigts
- Poignets
- Genoux
132
Quelle est la présentation clinique du palindromique?
- Douleur de l'articulation
- Enflure de l'articulation
- Raideur de l'articulation
- Rougeur de l'articulation
- Parfois symptôme systémique (hyperthermie)
- Souvent asymptomatiques entre les épisodes (intervalle de qq jours à plusieurs mois)
- Touche surtout les doigts, poignets, genoux
133
V/F: Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes. L'intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois
Vrai
134
La cause sous-jacente de l’arthrite palindromique n'est pas connue. Certaines personnes vont toutefois évoluer vers d'autres maladies. Quelles sont ces évolutions?
- Certaines personnes atteintes vont développer éventuellement une maladie rhumatismale chronique, la plus courante étant la polyarthrite rhumatoïde (PR).
- D'autres patients peuvent évoluer vers un lupus et/ou d'autres formes d’arthropathies inflammatoires.
- Environ 1/3 de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.
135
Quels sont les patients les plus susceptibles de développer une PAR suite à leur arthrite palindromique?
Les personnes positives pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP
136
Quelle est l'approche thérapeutique du palindrome, qui est ajustée en fonction de la sévérité et de la fréquence des crises?
- AINS pour les épisodes aigus
- Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) comme option pour les patients qui ont des attaques fréquentes et réfractaires
- L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et réduire le risque de progression vers la PAR
137
QSJ: inflammation articulaire secondaire à une infection le plus souvent monoarticulaire
Arthrite septique
138
Quelle est la présentation clinique de l'arthrite septique en résumé?
- Monoarticulaire
- Symptômes systémiques: fièvre, frissons, atteinte de l'EG
139
Quelle est la physiopathologie de l’arthrite septique?
Dépend de l'agent infectieux:
- Peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang.
- Peut se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant)
- Peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique
140
Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée. Quels sont les facteurs de risque mettant le patient à risque de l'arthrite septique?
- Immunosuppresion de toute causes
- UDIV (utilisateurs de drogues IV) (bactériémie fréquentes)
141
Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée. Quels sont les facteurs de risque mettant l'articulation à risque de l'arthrite septique?
- Pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR)
- Présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou)
- Trauma
- Manipulation articulaire récente
142
Quelle est la physiopathologie de l'arthrite septique?
L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.
143
Quelle est la présentation clinique de l'arthrite septique?
- Atteinte de l'EG
- Fièvre
- Frisson
- Douleur articulaire
- Monoarticulaire (90% des cas)
- Touche le plus souvent les grosses articulations (hanche, genou, coude)
144
Quelles sont les articulations les plus fréquemment touchés dans l'arthrite septique ?
Les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes)
145
V/F: Dans l'arthrite septique, il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.
Vrai
146
Certaines présentations atypiques d'arthrite septique sont possibles soit par _______(1)____, par des ______(2)____ ou encore à cause de ______(3)____________
(1) le germe impliqué
(2) sites articulaires touchées peu fréquemment
(3) de la maladie articulaires sous jacents ou des conditions propres au patient
147
Quels sont les germes engendrant une présentations atypique d'arthrite septique ?
- N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis: peuvent donner une atteinte polyarticulaire
- Les mycobactéries et mycoses : peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes
148
Quels sont les sites articulaires touchés peu fréquemment touchés pouvant entraîner des présentations atypiques d'arthrite septique?
- sterno-claviculaire
- sacro-iliaque
149
Quels sont les causes de la maladie articulaire sous-jacente ou des conditions propres au patient pouvant engendrer une présentation atypique d'arthrite septique?
- Immunosupprimé
- Enfant
- Patient comateux
150
Chez un patient avec une maladie articulaire connue, par exemple une PAR, quand faudra-t-il suspecter une arthrite septique?
Si une articulation n’évolue pas comme les autres ou est douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations.
151
Quelles sont les bactéries les plus fréquemment impliquées comme cause d’arthrite septique?
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogène
- Streptococcus pneumonia
- Staphylococci coagulase négative
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
152
Le _________ est le pathogène le plus fréquemment rencontré, responsable de 37% à 56% des cas d’arthrite septique.
Staph. aureus
153
QSJ: arthrite pouvant se présenter de 2 façons soit une monoarthrite à culture positive ou comme un syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
Arthrite gonoccocique
154
Quelle est la présentation clinique de la gonococcémie ainsi que les éléments à rechercher?
- Ténosynovites fréquentes
- Lésions cutanées caractéristiques fréquentes (petites pustules ou vésicules hémorragiques) à rechercher à l’examen physique
- Hémocultures fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire
155
V/F: Dans l'arthrite gonococcique, les hémocultures seront fréquemment positives tout comme la culture du liquide articulaire
Faux: Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.
156
Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire. Nommer les 2 causes virales les plus fréquentes ainsi que les deux autres à suspecter surtout chez des enfants non vaccinés
Fréquente:
- hépatite B
- Parvovirus B19
À suspecter chez enfants non vaccinées:
- Rubéole
- Oreillons
157
Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite. Ils se présentent surtout avec une atteinte ________(1)_____ et une évolution _______ (2)_____ : la tuberculose en est un exemple.
(1) d’une seule articulation
(2) chronique et indolente
158
V/F: Le diagnostic pour une arthrite à tuberculose est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe.
Vrai
159
V/F: Les maladies causées par des spirochètes (bactéries en forme de spirale), comme la maladie de Lyme ou la syphilis, peuvent également donner des arthrites.
Vrai
160
V/F: La monoarthrite est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire et qu’il faut faire un prélèvement de liquide synovial sans faute pour établir le diagnostic ou l’exclure.
Vrai
161
Quelles sont les investigations à faire pour l'arthrite septique?
- Hémocultures (positives dans 10-60% des cas)
- Rechercher sites d'infection à distance et les cultiver (ex.: culture des expectorations et recherche d'antigène urinaire)
- Ponction articulaire requise
- Coloration de Gram et culture
- Biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour certains cas (arthrite causée par mycobactérie ou mycose)
162
Comment sera le liquide articulaire en arthrite septique?
- Opaque voir purulent
- Décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs
163
Quel est l’examen le plus «payant» à faire en termes de valeur diagnostique dans l'arthrite septique ?
La culture:
La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas, ce qui en fait l'examen le plus payant
164
Quelles sont les 2 grandes composantes du traitement de l’arthrite septique?
- Drainage de l’articulation, quand il est possible
- L’antibiothérapie
165
Le traitement pour l'arthrite septique devra être administré pour une durée prolongée (______(1)____) et de façon ____(2)_____ pour toute la durée du traitement, en raison de la faible irrigation sanguine des articulations.
(1) 2-6 semaines
(2) IV
166
Quant au drainage dans l'arthrite septique, s’il est possible et facile, il doit être effectué chaque jour jusqu’à ce que le liquide prélevé soit ____(1)____. En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place. En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par _______(2)_____.
(1) stérile
(2) diminution de la pression intra-articulaire
167
Il existe des indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical lors de l'arthrite septique. Quelles sont-elles?
- Site articulaire: hanche
- Échec à ponction à l'aiguille à l'aveugle ou sous guidage radiologique
- Échec au traitement après une semaine de traitement médical
- Présence d'une prothèse articulaire
168
Plusieurs facteurs influencent le pronostic articulaire d’une arthrite septique. Quels sont-ils?
- l’agressivité de l’agent impliqué (par exemple le staph. aureus qui est très agressif)
- la rapidité à établir le diagnostic
et à instaurer le traitement.
Plus le traitement est rapide, moins l’infection aura eu le temps d’occasionner des dommages articulaires permanents qui peuvent être handicapants pour le patient.
