MPOC Flashcards
(193 cards)
1
Q
définir MPOC
A
maladie respiratoire imputable en grande partie au tabagisme
2
Q
donner les 3 caractéristiques de la MPOC
A
- obstruction évolutive et partiellement réversible des voies respiratoires
- manifestations systémiques
- se manifeste par une fréquence et une gravité croissante des exacerbations
3
Q
quelles sont les deux maladies reconnues sous le nom “MPOC”?
A
- bronchite chronique
- emphysème
4
Q
comment est définie la bronchite chronique?
A
- en termes cliniques
- toux productive d’expectoration la plupart des jours pour au moins 3 mois de l’année durant au moins 2 ans consécutifs
5
Q
comment est défini l’emphysème?
A
- en termes pathologiques
- il s’agit d’une anomalie morphologique pulmonaire caractérisée par l’augmentation du volume des espaces aériens distaux secondairement a la destruction des parois alévolaires avec perte du tissu de soutien
6
Q
pourquoi faire la distinction entre les deux syndromes de la MPOC (bronchite chronique et emphysème même s’ils peuvent coexister?
A
car il existe des options thérapeutiques spécifiques à l’un et l’autre
7
Q
distinguer bronchite chronique obstructive et bronchite chronique simple
A
- la bronchite chronique simple se caractérise par l’absence d’obstruction bronchique à la spiro
8
Q
est-ce que l’emphysème est tjrs accompagné d’obstruction bronchique?
A
non, mais l’emphysème associé a une obstruction bronchique constitue une MPOC
9
Q
expliquer la classification de la MPOC - quand y a-t-il MPOC?
A
quand il y a emphysème et/ou bronchite chronique ET obstruction des voies aériennes (zone grise)
10
Q
quelle est la prévalence de la MPOC? de quoi dépend-elle?
A
- maladie fréquente
- prévalence plus importante chez les F que les H
- la prévalence augmente avec l’âge
- chez les plus de 75 ans, la maladie est plus freq chez les H
11
Q
décrire la mortalité de la MPOC
A
- maladie mortelle
- à titre d’info : 4e cause de mortalité chez les H et les F au canada en 2015 après les cancers, les maladies cardiovasculaires et les maladies cérébrovasculaires
12
Q
quels sont les facteurs de risques de la MPOC
A
- tabagisme
- facteurs génétiques
- facteurs environnementaux
13
Q
facteurs de risque de la MPOC - décrire la relation avcec le tabagisme
A
- cause principale de la MPOC
- la maladie se dev chez environ 15% des fumeurs
14
Q
facteurs de risque de la MPOC - nommer les facteurs reliés à l’hote (génétiques) (3)
A
- déficit en alpha-1-antitrypsine
- histoire d’infections respiratoires virales en bas âge
- présence d’hyperréactivité bronchique
15
Q
facteurs de risque de la MPOC - nommer les facteurs environnementaux en cause (2)
A
- pollution atmosphérique
- certaines expositions professionelles
16
Q
décrire la pathologie de la MPOC
A
- caractérisée par une inflammation persistante des petites et des grosses voies aériennes, du parenchyme pulmonaire et de son système vasculaire
- → l’inflammation est a l’origine de la MPOC
17
Q
pathologie de la MPOC - décrire le processus inflammatoire
A
- très hétérogène, varie selon le patient
- les macrophages, les lymphocytes et les neutrophiles sont présents en grande quant dans le poumon et les voies aériennes
- ces cellules libèrent des médiateurs capable d’endommager la structure bronchopulmonaire et de maintenir une inflammation neutrophilique continue
- le processus inflammatoire de la MPOC persiste longtemps avec le retrait du stimulus (fumée de cigarette)
*le processus inflammatoire se manifeste différemment dans la bronchite chronique que dans l’emphysème
18
Q
pathologie de la MPOC - caractéristiques de la bronchite chronique (10)
A
- hypertrophie et hyperplasie des glandes muqueuses
- altération du transport mucociliaire
- obstruction des petites voies aériennes
- hypertrophie musculaire lisse bronchique
- fibrose peribronchiolaire
- bronchiolite
- bouchons muqueux
- index de Reid augmenté (>0,55)
- augmentation du nb et hyperplasie des cellules caliciformes
- atteinte des petites voies aériennes
19
Q
pathologie de la MPOC - qu’est-ce que l’index de Reid
A
rapport entre l’épaisseur de la zone de glandes sous-muqueuses vs celle de la paroi bronchique
20
Q
pathologie de la MPOC - caractéristiques de l’infoammation emphysémateuse
A
- conduit à l’↑ du volume des espaces aériennes distaux secondairement a la destruction des parois alvéolaires et la perte du tissu de soutien
21
Q
pathologie de la MPOC - décrire le role du déficit en alpha-1-antitrypsine
A
- enzymes protectrices du poumon qui sont déficientes dans l’emphysème
- responsable de moins de 1% des cas d’emphysème
22
Q
pathologie de la MPOC - déficit en alpha-1-antitrypsine : causes (2)
A
- congénital (phénotypes “anormaux”)
- la présence d’oxydants dans la fumée de cigarette peut les inactiver
23
Q
physiopathologie et manifestation clinique - quelle est la constituante physiopatho la plus importate de la MPOC%
A
réduction du débit expiratoire
24
Q
physiopathologie et manifestation clinique - de quoi découle la réduction du débit expiratoire? (3)
A
- facteurs intrinsèques au niveau des voies aériennes qui accroissent la résistance
- facteurs extrinsèques aux voies aériennes
- actions du SNA
25
physiopathologie et manifestation clinique - réduction du débit expiratoire : nommer les 3 facteurs intrinsèques aux voies aériennes
* inflammation
* oedeme
* sécrétions
26
physiopathologie et manifestation clinique - réduction du débit expiratoire : nommer les facteurs extrinsèques aux voies aériennes (3)
* diminution de la traction radiale des voies aériennes par l'emphysème
* compression extra-luminale régionale par des unités alvéolaires dilatées
* l'emphysème réduit également la rétraction élastique du poumon et, par conséquent, la pression de rétraction, ce qui aggrave la limitation du débit
27
physiopathologie et manifestation clinique - réduction du débit expiratoire : explliquer le role du SNA
* l'activité sympathique et cholinergique influence sur la R des voies aériennes et la gravité de a limitation du débit expiratoire
28
physiopathologie et manifestation clinique - réduction du débit expiratoire : comment controler l'influence du SNA
par voie pharmacologique
29
physiopathologie et manifestation clinique - quelle est la principale manifestation clinique de la MPOC
dyspnée
30
physiopathologie et manifestation clinique - réduction du débit expiratoire : qu'est-ce qui est responsable des manifestations cliniques de la MPOC?
les modifications pathologiques des voies aériennes et du poumon
31
physiopathologie et manifestation clinique - nommer les manifestations cliniques de la MPOC (4)
* rétention d'air
* hyperinflation pulmonaire
* rétention gazeuse
* dyspnée
32
physiopathologie et manifestation clinique - quelle est la cause de la rétention d'air et de l'hyperinflation pulmonaire?
la limitation du débit expiratoire, accompagnée de la compression dynamique des petites voies aérienne, compromettent la capacité des patients a expirer l'air lors de l'expiration forcée → rétention d'air + hyperinflation
33
physiopathologie et manifestation clinique - quelle est la cause de la rétention gazeuse
le volume d'air dans les poumons à la fin de l'expiration est augmenté
34
physiopathologie et manifestation clinique - quelle est la cause de la dyspnée
lorsque le FR augmente et que le temps resp diminue, il y a augmentation de la rétention gazeuse → dyspnée
35
physiopathologie et manifestation clinique - quels changements (2) sont subits par le syst resp au fil des années? pourquoi?
1. reconfiguration de la cage thoracique →
2. adaptation des muscles resp (surtout le diaphragme) pour pouvoir générer les pressions nécessaires malgré ce désavantage mécanique
cause : hyperinflation pulmonaire
36
physiopathologie et manifestation clinique - quand est-ce que les adaptations du syst resp a l'hyperinflation pulmonaire sont inutiles?
les adaptations sont submergées lorsque la demande ventialtoire augmente de façon aigue (ex : exercice)
37
physiopathologie et manifestation clinique - a quoi contribue l'hyperinflation aigue? (3)
1. dyspnée a l'effort
2. diminution de la capacité ventilation
3. limitation a l'effort
38
physiopathologie et manifestation clinique - pourquoi est-ce que la consommation O et l'élimination de CO2 sont compromise
* en raison des inégalités régionales de la ventilation et de la perfusion dans le poumon
39
physiopathologie et manifestation clinique - pourquoi est-ce que la MPOC cause tardivement une hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite
la destruction du lit vasculaire causé par l'emphysème, de même que l'effet vasoconstricteur de l'hypoxémie chronique, entrainent tardivement une hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite
40
physiopathologie et manifestation clinique - nommer les 3 symptomes principaux de la MPOC
* essouflement
* toux
* expectorations
41
évaluation clinique de la MPOC - quoi prendre en compte dans l'anamnèse (4)
1. indice tabagique et autres facteurs de risque
2. evaluation de la dyspnée
3. evaluation des exacerbations
4. recherche des complications
42
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : comment quantifier la consommation de tabac
* en paquets-année
* indice tabagique = nb de cigarettes fumées en moyenne par jours/20 x nombre d'année de tabagisme
* OU : nb de paquets/jours x nb d'années
43
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : lien MPOC/indice tabagisme
* le risque de MPOC s'élève avec l'indice tabagique
44
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : quels facteurs de risque autre que le tabagisme faut-il questionner? (3)
* exposition a d'autres irritants pulmonaires en milieu de travail
* ATCD familiaux de MPOC
* présence d'une autre maladie resp chronique
45
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : quels sont les symptomes cardinaux de la MPOC
* dyspnée
* intolérance a l'effort
46
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : comment apparaissent la dyspnée et l'intolérance à l'effort?
de manière insidieuse
47
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : comment est quantifiée la dyspnée?
échelle de classification de la dyspnée en 5 grades
* grade 1 : essoufflement à l'effort vigoureux
* grade 2 : essoufflement lors de la marche rapide sur une surface plane ou en montant une pente légère
* grade 3 : le patient marche + lentement que les individus du meme age sur une surface plane ou arrête pour reprendre son souffle lorsqu'il marche à son rythme sur une surface plane
* grade 4 : le patient arrete pour reprendre son souffle apres avoir marché 100 mètres
* grade 5 : le patient est trop essoufflé pour quitter la maison ou s'essouffle lorsqu'il s'habille
48
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : que demander par rapport aux exacerbations (2)
* fréquence
* gravité
49
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : nommer des signes de complication de la maladie (2) et leur cause
* œdème des membres inf (signe d'inssuf cardiaque droite)
* perte de poids inexpliquée (cachexie respiratoire)
50
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : a quelles autres patho s'associe souvent la MPOC (6)
1. ostéoporose
2. glaucome/cataractes
3. cachexie/malnutrition
4. dysfonction musculaire périphérique
5. cancer du poumon (pas lié au tabagisme uniquement, mais bien à la MPOC elle-même)
6. dépression
51
évaluation clinique de la MPOC - anamnèse : nommer 3 raisons pour laquelle la MPOC peut etre associée a d'autres pathos
1. partage son facteur de risque principal (tabagisme) avec d'autres maladies (cardiovasculaires, cancer du poumon)
2. conséquence du manque d'entrainement physique
3. effets secondaires de la medication
52
évaluation clinique de la MPOC - examen physique : quelle est son importance?
important, mais ne permet pas de poser un Dx
53
évaluation clinique de la MPOC - examen physique : décrire l'emphysémateux caractéristique (10)
* pink puffer
* patient maigre en raison d'une fonte musculaire sévère
* dyspnée à l'effort léger
* sécrétions bronchiques rares
* pas de cyanose
* action de muscles resp (sterno-cléido-mastoidiens et scalènes) visible
* respiration a lèvres pincées
* lorsqu'il est assis, le patient adopte une position qui favorise la contraction + efficace du diaphragme : légèrement penché par l'avant
* thorax en tonneau
* amplitude thoracique faible
54
évaluation clinique de la MPOC - examen physique : décrire le patient atteint de bronchite chronique caractéristique (5)
* bleu bloater
* surcharge pondérale
* toux + expectorations régulières
* cyanose
* maladie qui évolue par a-coups, selon les exacerbations → aggravation de l'essoufflement et d'œdème des membres inférieurs
55
évaluation clinique de la MPOC - examen physique : pourquoi est-ce que la patient atteint d'exacerbations de la bronchite chronique a des signes d'insuffisance cardiaque droite
* à cause de son hypertension pulmonaire sévère ("coeur pulmonaire")
56
évaluation clinique de la MPOC - examen physique : est-ce que l'hippocratisme digital est-il un signe de la MPOC?
non : suggère plutot la présence de cancer du poumon
57
méthodes diagnostiques - nommer les méthodes Dx de la MPOC (5)
1. spirométrie
2. volumes pulmonaires et diffusion au CO
3. radiographie pulmonaire
4. gazométrie artérielle
5. autres examens : tests à l'exercice, imagerie, recherche de l'éosinophilie sanguine
58
méthodes diagnostiques - Rx pulmonaire : est-ce que la Rx et les autres modalités médicales permettent de faire le Dx?
* non
59
méthodes diagnostiques - Rx pulmonaire : utilité
permet d'exclure c'autres maladie pulmonaires lors de l'évaluation initiale du patient ou lorsque des symptômes nouveaux apparaissent et laissent suspecter une pathologie surajouté
60
méthodes diagnostiques - Rx pulmonaire : nommer les signes radiologiques indirects de la bronchite chronique (3)
1. augmentation de la trame trachéo-bronchique
2. augmentation du volume des artères pulmonaires
3. hyperinflation moins marquée que dans l'emphysème
61
méthodes diagnostiques - Rx pulmonaire : nommer les signes radiologiques indirects de l'emphysème (3)
1. signes marqués d'hyperinflation pulmonaire :
1. augmentation de la distance entre les cotes
2. diaphragme abaissé
3. augmentation du diamètre antéro-postérieur
4. augmentation de l'espace rétro-sternal
2. bulles d'emphysème
3. grosses artères pulmonaires avec attenuation rapide des vaisseaux en périphérie
62
méthodes diagnostiques - spirométrie : utilité
* permet d'objectiver l'obstruction des voies aériennes
* élément de base dans le Dx de la MPOC
63
méthodes diagnostiques - spirométrie : qui devrait etre soumis à une spirométrie?
fumeurs et anciens fumeurs de 40ans + qui répondent “oui” a l'une des questions suivantes :
* toussez vous régulièrement
* expectorez vous régulièrement
* etes vous essouflé, même légèrement, lorsque vous accomplissez des tâches simples
* votre resp est elle sifflante à l'effort ou pendant la nuit
* contractez vous souvent des rhumes qui persistent plus longtemps que chez les gens de votre entourage?
64
méthodes diagnostiques - spirométrie : quelles caractéristiques permettent de poser un Dx de MPOC (2)
* obstruction bronchique persistante
* non entièrement réversible
65
méthodes diagnostiques - spirométrie : décrire la classification de la MPOC en fonction des résultats de la spiro
* MPOC légère si VEMS ≥ 80% et VEMS/CVF \< 0,7
* MPOC modérée si VEMS entre 50% (inclut) et 80% et que VEMS/CVF \< 0,7
* MPOC sévère si VEMS entre 30% (inclut) et 50% et que VEMS/CVF \< 0,7
* MPOC très sévère si VEMS \< 30% et que VEMS/CVF \< 0,7
*\*VEMS/CVF \< 0,7 indique une obstruction bronchique*
66
méthodes diagnostiques - volumes pulmonaires et diffusion au CO : utilité (2)
pas nécessaires, mais utiles pour évaluer :
* les répercussions de la maladie (mesure de l'hyperinflation pulmonaire et de la rétention gazeuse)
* la sévérité de l'emphysème (diffusion abaissée dans l'emphysème mais normale dans bronchite chronique)
67
méthodes diagnostiques - gazométrie artérielle : chez quels patients est elle effectuée
chez les patients dont le VEMS est très abaissé (\<40%) si l'oxymétrie révèle une désaturation du sang artériel ou s'il y a des signes d'hypoxémie sévère ou d'insuffisance cardiaque droite
68
méthodes diagnostiques - gazométrie artérielle : comment est effectuée la mesure des gaz artériels
au repos, en position assise, alors que le patient respire l'air ambiant
69
méthodes diagnostiques - autres examens (tests à l'exercice) : utilité (2)
* certaines épreuves d'effort peuvent etre utilise afin d'objectiver les conséquences de la maladie
* établir un pronostic : la mauvaise tolérance à l'effort → mauvais pronostic dans la MPOC
70
méthodes diagnostiques - autres examens (tests à l'exercice) : quels tests sont utiles? (2)
* test de marche de 6 min
* épreuve d'effort maximal sur ergocycle
71
méthodes diagnostiques - autres examens (tests à l'exercice) : utilités de l'épreuve d'effort maximal sur ergocycle (2)
* objectification des conséquences de la maladie
* évaluation des risques associées a une chirurgie pulmonaire chez un patient MPOC qui serait aussi porteur d'un cancer du poumon
72
méthodes diagnostiques - autres examens (imagerie) : donner 2 exemples d'imageries et leur utilité
* tomodensitométrie axiale thoracique → permet de mieux caractériser l'emphysème que la Rx pulmonaire
* échographie cardiaque → permet d'évaluer la fonction cardiaque droite et G et d'estimer la pression artérielle pulmonaire
73
méthodes diagnostiques - autres examens (recherche de l'éosinophilie sanguine) : utilité
peut etre utilise afin d'identifier un sous-groupe de patients à risque d'exacerbations fréquentes et qui répondent mieux aux stéroides inhalée
74
diagnostic différentiel - asthme vs MPOC : distinguer les 2 maladies
MPOC :
* symptomes apparaissent chez patients plus âgés avec ATCD de tabagisme
* symptomes chroniques a evolution lente
* obstruction bronchique persistante des voies aériennes avec absence de réversibilité complète aux broncho-dilatateurs
asthme
* dyspnée intermittente
* souvent complètement réversible aux bronchodilatateurs
75
diagnostic différentiel - asthme vs MPOC : est-il facile de faire la différence?
* dans la plupart des cas, oui
* cependant, chez une petite proportion des patients, cela peut etre difficile
76
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : age d'apparition
MPOC : \>40 ans
asthme \<40 ans
77
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : ATCD de tabagisme
* MPOC : oui
* asthme : non causal
78
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : expectorations
* MPOC : fréquentes
* asthme : rares
79
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : allergies
* MPOC : rares
* asthme : fréquentes
80
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : évolution de la maladie
* MPOC : évolutive (avec exacerbations)
* asthme : stable (avec exacerbations)
81
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : résultats à la spiro
* MPOC : ne se normalise jamais
* asthme : souvent normal
82
diagnostic différentiel - différences cliniques asthme vs MPOC : régularité des symptomes cliniques
* MPOC : persistants
* asthme : intermittents et variables
83
diagnostic différentiel - asthme vs MPOC : est-ce que ces deux maladies peuvent coexister?
OUI
*voir zones 6, 7, et 8 de la figure*
84
diagnostic différentiel - asthme vs MPOC : qu'est-ce qui indique une coexistence asthme + MPOC
grandes fluctuations du VEMS a la prise d'un bronchodilatateur a courte action ou suite a un essai de traitement, si l'obstruction bronhique n'est que partiellement réversible
85
diagnostic différentiel - syndrome de chevauchement (asthme + MPOC) : quels 3 critères doivent etre réunis pour le Dx
1. Dx de MPOC clairement établi sur la base des facteurs de risque habituels, des symptomes et de la spirométrie
2. histoire d'asthme (Dx antérieur asthme basé sur la spirométrie, symptômes actuels ou antérieurs d'asthme)
3. obstruction bronchique persistante à la spiro (VEMS/CVF \< 0,7)
86
diagnostic différentiel - Dx de la dyspnée chronique : quelles autres maladies dont partie du Dx différentiel des patients âgés qui consultent pour dyspnée? (5)
* maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque)
* maladies vasculaires pulmonaires (embolies pulmonaires)
* déconditionnement
* anémie
* maladies pulmonaires intertsitielles
87
diagnostic différentiel - Dx de la dyspnée chronique : chez quels individus est-ce que le Dx de MPOC doit systématiquement etre évoqué
tout individu fumeur ou ex-fumeur qui consulte pour dyspnée
88
diagnostic différentiel - Dx de la dyspnée chronique : comment éliminer le Dx de MPOC lors de consultation pour dyspnée chronique
* une spirométrie normale exclut automatiquement la MPOC
89
traitement : que vise la prise en charge de la MPOC (6)
1. prévenir la progression de la maladie (abandon du tabac)
2. soulager la dyspnée et les autres symptômes respiratoires
3. améliorer la tolérance à l'exercice
4. prévenir et traiter les exacerbations
5. améliorer la qualité de vie
6. réduire le taux de mortalité
90
traitement : comment est-ce que l'intensité de la prise en charge est déterminée
le traitement s'intensifie a mesure que les symptomes et l'incapacité s'intensifient
91
traitement - éducation / autogestion : nommer les 8 éléments d'un programme d'éducation structurée sur la MPOC
1. abandon du tabagisme
2. renseignements de base : anatomie et physiopathologie
3. justification des traitements med
4. technique efficace d'usage des med inhalés
5. stratégies pour soulager la dyspnée
6. prise de décision au sujet des exacerbations de la MPOC
7. discussions sur la fin de vie
8. identification des autres ressources d'éducation
92
traitement - éducation / autogestion : utilité (3)
* les patients doivent apprendre à reconnaitre les exacerbations de la MPOC et les manières de réagir à celles-ci
* permet une réduction marquée du recours aux services de la santé (↓ des visites a l'urgence et des hospitalisations dues aux exacerbations)
* amélioration significative de la qualité de vie
93
traitement - vaccination : quels vaccins sont recommandées (2)
* contre l'influenza
* anti-pneumococcique
94
traitement - vaccination : utilité de la vaxx
* les patients atteints de MPOC présentent un risque important d'hospitalisation et de décès s'ils contractent une infection/grippe
95
traitement - traitement pharmacologique : nommer les différents éléments pouvant etre utilisés dans le traitement pharmaco (3)
1. bronchodilatateurs (à longue ou courte action)
2. anti-inflammatoires
3. Ab
96
traitement pharmacologique - broncho-dilatateurs : quelle est leur action
* réduisent le tonus des muscles lisses des voies aériennes et améliorent ainsi le débit expiratoire
97
traitement pharmacologique - broncho-dilatateurs : pourquoi est-ce que le traitement en inhalation est favorisé (vs par voie orale)
il cible directement les voies aérienes et est moins susucptible de provoquer des effets secondaires systémiques
98
traitement pharmacologique - bronchodilatateurs : nommer les 3 classes de bronchodilatateurs
1. beta-2-agonistes
2. anti-cholinergiques
3. théophylline
99
traitement pharmacologique - bronchodilatateurs : mode d'action des beta-2-agonistes
* se lient aux récepteurs adrénergiques de type β2 présents sur la muqueuse bronchique
* cela induit une élévation des [adénosine monophosphate cyclique (AMPc)]
* cela stimule les kinases qui inhibent la phosphorylation de la myosine et abaissent les concentrations intra-cell de calcium
→ relaxation du muscle lisse des voies resp
100
traitement pharmacologique - bronchodilatateurs : expliquer le mode d'action des anti-cholinergiques
* se lient aux récepteurs cholinergiques de type muscarinique du muscle lisse bronchique
* → baisse de la [GMPc]
* → bronchodilatation focale
101
traitement pharmacologique - bronchodilatateurs : quels 2 types de broncho-dilatateurs peuvent etre combinés?
bêta-2-agoniste + anti-cholinergique
102
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : nommer les 3 types
1. stéroides inhalés
2. stéroides systémiques
3. inhibiteur de phsphodiesterase 4 (PDE4)
103
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : quelle est la place des stéroides inhalés dans le traitement de la MPOC
* pas un traitement de premiere intention
* usage résevé aux MPOC modérés ou graves avec exacerbations récurrentes
* ne devraient pas etre utilisé seuls, mais plutot en combinaison avec un beta2-agoniste a longue action ou, chez les patients avec exacerbations fréquentes, sous forme de tirple thérapie (stéroïde inhalé + beta 2 agoniste a longue action + anticholinergique à longue action)
104
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : utilité des stéroïdes inhalés
permet une ↓ de la toux et des exacerbations
105
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : role des stéroides systémiques dans le traitement de la MPOC
* utilisation de la corticothérapie systémique orale déconseillée car elle ne procure as de bénéfices et a bcp d'effets systémiques graves
* sont par contre utiles dans le traitement des exacerbations aigues de la maladie
106
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : mode d'action de l'inhibiteur de la PDE4
* inhibition sélective de la PDE4, une enzyme qui métabolisme l'AMPc retrouve dans les cellules de la paroi bronchique et dans les cellules inflammatoires du poumon
* action anti-inflammatoire
107
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : quand est-ce que l'utlisation de l'inhibiteur de la PDE4 est indiquée
* MPOC sévère avec bronchite chronique et exacerbations fréquentes
108
traitement pharmacologique - anti-inflammatoires : utilité de l'inhibiteur de PDE4 (2)
* améliore de façon modeste la fonction respiratoire (VEMS et CVF)
* réduit le taux d'exacerbations modérées ou sévères
109
traitement pharmacologique - Ab : utilité
permettent de réduire la freq des exacerbations de la maladie dans un sous-groupe de patients à risque élevé de tels épisodes
110
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : nommer les 2 éléments qui devraient guider la prescription de la médication inhalée
1. sévérité de la dyspnée
2. fréquence des exacerbations
111
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quel traitement est recommandé pour un patient peu symptomatique
bronchodilatateur a courte action
112
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : qu'est-ce qui suggère qu'un bronchodilatateur à longue action devrait etre induit dans le traitement d'un patient
la prise régulière d'un broncho-dilatateur a courte action
113
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : est-ce que les bronchodilatateurs à courte et longue action peuvent etre pris en meme temps?
la prise d'un bronchodlatateurs à longue action n'empeche pas l'utilisation *ponctuelle* (ex : exacerbations) d'un bronchodilatateur à courte action
114
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : qu'est-ce qui peut inciter le med a prescrire 2 bronchodilatateurs a longue action de classes différentes (beta-2-agonistes + anti-cholinergique)
la dyspnée persistante
(l'utilisation d'un seul inhalateur combinant les deux est préférée pour simplifier la thérapie et réduire les couts)
115
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quand est-ce que l'introduction d'un stéroide inhalée devrait etre considérée (2)
* quand le patient commence a présenter des exacerbations frequentes
* si on suspecte un syndrome de chevauchement asthme-MPOC
116
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quel traitement pharmacologique est recommandé pour une MPOC “mild”
* broncho-dilatateurs a courte durée (SABD) au besoin
* broncho-dilatateur a longue action si évolution (beta-2-agonistes/LABA ou anti-cholinergiques/LAMA)
117
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quel traitement pharmacologique est recommandé pour une MPOC modérée
* bronchodilatateurs a longue action (LAMA ou LABA)
* combinaison des bronchodilatateurs à longue action si évolution (LAMA et LABA)
* combinaison broncho-dilatateur/stéroides si évolution (LAMA + ICS/LABA)
118
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quel traitement pharmacologique est recommandé pour une MPOC sévère
* combinaison de bronchodilalateurs à longue action (LAMA **et** LABA)
* ajout stéroide inhalé si évolution (LAMA + ICS/LABA)
* ajout inhibiteur PDE4 si évolution
119
traitement pharmacologique - recommandations canadiennes : quel traitement pharmacologique est recommandé pour une MPOC + asthme
* dose modérée de stéroïdes inhalée combiné a beta-2-agonistes (LABA)
* ajout d'anticholinergiques à longue action (LAMA) si évolution et/ou augmenter la dose de ICS/LABA
120
traitement - réadaptation respiratoire : définir la réadaptation respiratoire
pratique thérapeutique consistant en la mise en ouevre d'un programme multidisciplinaire individualisé afin que le patient puisse atteindre une capacité fonctionnelle maximale, compte tenu de son incapacité pulmonaire et de son état général
121
traitement - réadaptation respiratoire : sur quoi est-celle centrée
sur l'entrainement physique
122
traitement - réadaptation respiratoire : quelles sont les composantes d'un programme de réadaptation respiratoire complet (5)
* évaluation med
* traitement pharmaco adéquat
* programme d'exercices physiques adaptés
* programme d'éducation
* support psychosocial
123
traitement - réadaptation respiratoire : quelle est la cause du déconditionnement dont font preuve les patients de MPOC
la dyspnée d'effort
dyspnée d'effort → réduction du niveau d'exercice → déconditionnement généralisé → essoufflement meme a des activités mineures
124
traitement - réadaptation respiratoire : durée/fréquence d'un programme type
* 3 sessions de 3 heures par semaine, pour 12 semaines
125
décrire la “spirale de la MPOC”
la MPOC est une maladie en cercle vicieux :
* l'obstruction bronchique cause une hyperinflation, qui cause de la dyspnée, qui fait en sorte que les patients arrêtent l'exercices
* cela a pour effet une atteinte musculaire, des comorbidité, et une détérioration de l'état en genéral, ce qui empire la dyspnée, etc
126
traitement - réadaptation respiratoire : quels sont les critères d'admissibilité a un programme de réadaptation respiratoire? (4)
1. MPOC symptomatique + cliniquement stable
2. capacité à l'exercice réduite
3. dyspnée augmentée malgré un traitement pharmaco adéquat
4. absence de contre-indications à l'exercice
127
traitement - réadaptation respiratoire : utilité
* réduction de la dyspn.e
* augmentation de l'endurance à l'exercice et de la qualité de vie
(bénéfices qui persistent plusieurs mois et qui sont maintenant si l'exercice est poursuivi, mais qui disparaissent graduellement si non)
128
traitement - oxygénothérapie : utilité
la MPOC peut causer de l'hypoxémie et/ou de l'hypercapnie → dans ces cas-la, l'oxygénothérapie peut augmenter la survie
129
traitement - oxygénothérapie : de quoi dépendent les bénéfices de l'oxygénothérapie a long terme
de la durée de l'administration : plus la durée d'exposition a une pO2 adéquate est grande, meilleus sont les bénéfices sur la survie des patients
130
traitement - oxygénothérapie : durée d'exposition minimale pour que l'oxygénothérapie soit efficace
min 18h/jour
131
traitement - oxygénothérapie : espérance de vie d'un patient sous oxygène a domicile
4,5 ans
132
traitement - oxygénothérapie : critères d'éligibilité pour l'oxygénothérapie a domicile
PaO2 ≤ 55 mmHg **ou**
PaO2 ≤59 mmHg en présence de :
→ oedème périphérique **et/ou**
→ hématocrite ≥ 55% **et/ou**
→ des ondes “P” pulmonaires à l'ECG (3mm en DII, DIII et AVF)
* ces paramètres doivent etre mesurés à l'état stable*
* lorsque les critères sont rencontrés, la prescription d'oxygène a domicile est définitive et permanente*
133
traitement - nommer les traitements chirurgicaux possibles (3)
1. chirurgie de l'emphysème
2. transplantation pulmonaire
3. bronchoscopie d'intervention (spirales endobronchiques, valves endobronchiques)
134
traitement chirurgicaux - chirurgie de l'emphysème : en quoi consiste-t-elle
* chirurgie de réduction de volume qui consiste a enlever des zones emphysémateuses du poumon devenues afonctionnelles afin de restaurer la configuration normale de la cage thoracique et réduire l'hyperinflation pulmonaire
135
traitement chirurgicaux - chirurgie de l'emphysème : a qui est réservée cette procédure
a un sous-groupe de patient sélectionnés de façon minutieuse par un groupe de spécialistes dans les rares centres au Qc ou cette chirurgie est offerte
136
traitement chirurgicaux - transplantation pulmonaire : taux de survie
75% a un an et 50% à 5 ans
137
traitement chirurgicaux - transplantation pulmonaire : qui est considéré comme un candidat potentiel
patients atteints de MPOC qui :
→ on définitivement arrêté de fumer depuis au moins 6 mois
→ qui remplissent *au moins un* des critères suivants :
1. VEMS \< 25%
2. PCO2 \> 55 mmHg
3. coeur pulmonaire
138
traitement chirurgicaux - spirales endobronchiques : qu'est-ce?
* spirales faites d'un matériau a mémoire de forme qui sont introduites contraintes en position horizontale a l'aide d'un bronchoscope
139
traitement chirurgicaux - spirales endobronchiques : comment ça fonctionne/effets (3)
les spirales se déploient →
* réduction du volume régional du parenchyme pulmonaire
* augmentation de la rétraction élastique
* rétablissement de la perméabilité des voies aériennes
140
traitement chirurgicaux - valves endobronchiques : qu'est-ce + comment ça fonctionne
* petites valves unidirectionnelles qui, une fois placée a l'int des bronches, servent à bloquer l'entrée d'air en direction des zones affectées de façon a réduire le vol pulmonaire
* ces valves ne s'ouvrent qu'a l'expiration, permettant la sortie de l'air “trappé” et des sécrétions vers les voies aériennes
141
traitement chirurgicaux - valves endobronchiques : effets (3)
* amélioration significative du VEMS
* amélioration de la distance parcouru au test de marche de 6 min
* diminution des besoins en oxygène
142
traitement chirurgicaux - valves endobronchiques : chez qui est-ce que le traitement est le plus efficace
chez les patients qui présentent une ventilation collatérale faible ou inexistante
143
traitement chirurgicaux - bronchoscopie d'intervention : place dans le traitement de la MPOC
traitements expérimentaux : ils n'ont pas encore de place bien définie
144
traitement - thérapie de remplacement de l'alpha-1-antitrypsine : comment est-ce fait
* infusion hebdomadaires ou mensuelles d'une préparation purifiée d'alpha-1-antitrypsine au dela du seuil théorique de protection
145
traitement - thérapie de remplacement de l'alpha-1-antitrypsine : efficacité
l'efficacité du traitement n'a pas encore été prouvée hors de tout doute, mais il y a une possibilité d'effets bénéfiques chez des patients sélectionnées et ayant un déficit en alpha-1-antitrypsine
146
traitement - thérapie de remplacement de l'alpha-1-antitrypsine : a qui suggère-t-on ce traitement
chez les non-fumeurs ou anciens fumeurs ayant une MPOC (VEMS entre 25% et 80%) attribuable a un emphysème et a un déficit en alpha-1-antitrypsine qui reçoivent un traitement pharmaco et non pharmaco optimal
147
traitement - référence a un spécialiste : énumérer les indications d'une référence en pneumologie dans un contexte de mPOC
* pour un avis sur le Dx
* pour un avis sur le thérapie
148
traitement - référence a un spécialiste : donner des exemples de situation ou une référence serait faite pour avis sur le Dx + l'objectif du spécialiste dans ces cas-là (4)
* Dx incertain → confirmer le Dx de MPOC
* symptomes disproportionnées aux tests de fonction resp → rechercher une autre cause
* exacerbations freq → rechercher des germes inhabituels, exclure la présence de bronchiectasies
* MPOC jeune (\<40ans) ou avec histoire fam de MPOC → évaluer la possibilité de déficit en alpha-1-antitrypsine
149
traitement - référence a un spécialiste : donner des exemples de situation ou une référence serait faite pour avis sur la thérapie + l'objectif du spécialiste dans ces cas-là (7)
* MPOC sévère ou très sévère → confirmer le Dx et optimiser le traitement
* coeur pulmonaire (insuff cardiaque droite) → idem
* éval des besoins en O → mesurer les gaz artériels + optimiser le traitement
* éval de l'indication et des modalités de la réadaptation resp → optimiser le traitement
* eval des besoins de stéroïdes systémiques → justifier les besoins ou superviser le sevrage
* chute rapide du VEMS → optimiser le traitement
* emphysème bulleux → identifier les candidats potentiels a un traitement chirurgical
150
exacerbations aigues - définition
aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou de la production des expectorations qui entraine une augmentation de l'usage des médicaments d'entretien ou un apport de medicament supplémentaire
151
exacerbations aigues soutenues - pourquoi ajoute-t-on le “soutenues” au nom?
* pour la distinguer des variations quotidiennes normales de la maladie
152
exacerbations aigues - distinguer variations quotidiennes et exacerbations aigues soutenues
* les aggravations des symptomes doivent durer au moins 48h pour etre considérés comme des exacerbations
153
exacerbations aigues - causes (5)
* de nature infections : virale ou bactérienne
* fumée de cigarette
* exposition a des irritants non spécifiques
* air froid
* polluants
154
exacerbations aigues - qu'est-ce qui guide le traitement des exacerbations
leur cause
155
exacerbations aigues - comment peuvent-elles etre classifiées (2 façon)
* par type
* selon la gravité de la maladie
156
exacerbations aigues - nommer les critères de la classification par type
type 1 :
* aggravation de la dyspnée
* augmentation du volume des expectorations, augmentation de la purulence des expectorations
type 2 : au moins 2 sur 3 des critères ci-haut
type 3 : 1 des critères ci-haut + un des critères suivants :
* IVRS dans les 5 derniers jours
* fièvre sans autre cause
* sibilances augmentées
* toux augmentée
* augmentation de la FR ou du rythme resp de ≥ 20%
157
exacerbations aigues - sous catégories de la classification par gravité de la maladie
* exacerbations simples
* exacerbations complexes
158
exacerbations aigues - de quoi tient compte la classification par gravité de la maladie
de la présence de facteur de risque qui accroissent la possibilité d'échec au traitement ou qui sont susceptibles de s'associer à des bactéries + résistantes
159
épidémiologie des exacerbations : de combien d'exacerbations aigues souffre en moyenne un patient atteiint de MPOC
2 à 3
160
épidémiologie des exacerbations : a quoi est reliée la fréquence des exacerbations de la MPOC
à la gravité de l'obstruction bronchique → les patients avec un VEMS plus faible ont des exacerbations plus fréquentes
161
épidémiologie des exacerbations : conséquences des exacerbations (3)
* ↑des visites médicales non planifiées, d'hospitalisation et de mortalité
* ↓ accéléré de la fonction pulmonaire
* ↓ qualité de vie
162
épidémiologie des exacerbations : quel est le taux de mortalité a court terme des patients atteints d'une maladie légère a modérée?
4%
163
épidémiologie des exacerbations : quel est le taux de mortalité à court terme des patients aux soins intensifs en raison d'une insuff resp aigue? et à 1 an?
* 24%
* près de 50%
164
épidémiologie des exacerbations - il existe une classification des patients de la MPOC qui est basée sur le risque d'exacerbation en fonction des symptômes de la maladie et des exacerbations antérieures : expliquer son utilité (3)
* réflète mieux la complexité de la MPOC que l'analyse base uniquement sur le résultat de la spirométrie
* peut etre utile afin de mieux individualiser le traitement de la maladie
* utile lors de la prescription de la médication inhalée
165
exacerbation aigues - évaluation clinique : pourquoi est-il important de faire une anamnèse et un examen physique aux patients avec symptomes suggérant une exacerbation aigue?
pour éliminer d'autres causes à l'aggravation de la dyspnée (pas pour Dx)
166
exacerbation aigues - évaluation clinique : nommer les autres causes possible des symptomes d'exacerbation aigue qui doivent etre éliminés a l'examen physique et leur facteur discriminant (3)
1. pneumonie → suggérée par l'hyperthermie
2. embolie pulmonaire → suggérée par douleurs pleurétiques
3. insuffisance cardiaque → orthopnée
167
exacerbation aigues - évaluation clinique : quels examens doivent etre fait? (4)
1. Rx pulmonaire → Dx exacerbation aigue
2. mesure des gaz artériels si la saturation \<92%
3. culture des expectoration si MPOC sévères, avec exacerbations fréquentes ou patients ayant recu des Ab dans les 3 derniers mois
4. spirométrie, mais uniquement chez les gens qui n'ont pas encore été diagnostiqués d'une MPOC (peu utile pour le Dx d'exacerbation)
168
exacerbation aigues - expliquer la classification selon les symptomes de la maladies et la fréquence des exacerbations (nommer et expliquer les 4 classes)
classe A : peu de symptomes, peu de risques
classe B : plus de symptomes, peu de risques
classe C : peu de symptomes, bcp de risques
classe D : bcp de symptomes, bcp de risques
169
exacerbation aigues - traitements : nommer les options de traitement des exacerbations (4)
* bronchodilatateurs
* corticothérapie
* Ab
* hospitalisation
170
exacerbation aigues - traitements : expliquer le role les bronchodilatateurs dans le traitement des exacerbations
une prise plus régulière les bronchodilatateurs a coure action est recommandée afin d'améliorer rapidement la fonction respiratoire et soulager la dyspnée
171
exacerbation aigues - traitements : expliquer le role de la corticothérapie dans le traitement des exacerbation (2 fonctions)
* permet d'améliorer rapidement la fonciton respiratoire (VEMS)
* diminue la récidive des exacerbations
172
exacerbation aigues - traitements : dose/durée de la corticothérapie
* les doses de stéroïdes oraux et la durée ne sont pas standardisée
* une dose de 30-40mg par jour pendant 10-14 jours est suggérée
* pour des raisons de commodité, le traitement consiste souvent en 50mg/jour pendant 7jours suivi de 25mg/jour pendant 7 jours
173
exacerbation aigues - traitements : quand utilise-t-on des Ab dans le traitement des exacerbations
lorsque le patient présente des expectorations purulentes au moment de l'exacerbation
174
exacerbation aigues - traitements : comment le type des Ab est-il choisi
selon la gravité de la maladie (simple ou complexe)
175
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : qu'est-ce qui caractérise une exacerbation “simple” (4)
VEMS \>50%
\<65 ans
1 exacerbation/an
aucune comorbidité
176
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : quels sont les pathogènes potentiellement responsables d'une exacerbation simple (3)
* *Haemophilus influenzae*
* *Moraxella catarrahlie*
* *Streptococcus pneumoniae*
177
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : quels Ab sont choisis pour des exacerbations simples (5)
* Amoxicilline
* Doxycycline
* TMP/SMX
* certaines céphalosporines de 2e ou 3e ordre
* macrolides a spectre élargi
178
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : qu'est-ce qui caractérise une exacerbation “complexe” (7)
* VEMS \<50%
* 4 ou + exacerbations par an
* \> 65 ans
* comorbidités (coeur pulmonaire, insuffisance cardiaque)
* Ab au cours des 3 derniers mois
* corticothérapie orale chronique
* oxygénothérapie a domicile
179
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : quels pathogènes sont potentiellement la cause d'une exacerbation complexe (3)
* tous ceux pouvant causer les simples +
* autres bacilles Gram -
* probabilité accrue de résistance aux bêta-lactamine
180
exacerbation aigues - traitements (choix des Ab) : Ab utilisés pour le traitement des exacerbations complexes (2)
* amoxicilline/clavulanate
* fluoroquinolone
181
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : les patients présenetant une exacernation aigue doivent etre hospitalisés si… (5 critères)
* la dyspnée est sévère
* il y a hypoxémie sévère nécessitant un supplément en O temporaire
* acidose resp aigue (pH \< 7,35)
* le niveau de conscience est altéré ou il y a un état confusionnel (délirium)
* le support a domicile est inadéquat et le retour à domicile est perilleux
182
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : quand est-ce que l'insuffisance resp est grave au pt de nécessiter un support ventilatoire temporaire? (4)
* détresse resp
* acidose resp grave
* hypoxémie sévère
* coma hypercapnique
183
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : quelles 2 formes peut prendre le support ventilation temporaire offert à certains patients hospitalisés&
1. ventilation non-invasive à pression positive
2. ventilation invasive (mécanique, qui nécessite une intubation endotrachéale)
184
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : avantages de la ventilation non-invasive sur la ventilation invasive
* évite les complications de la ventilation invasive tout en réduisant la mortalité dans l'exacerbation aigue sévère
185
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : nommer les 2 critères pour que le patient puisse bénéficier de la ventilation non invasive
* il y a présence de détresse resp (FR \> 25/min, utilisation des muscles resp accessoires)
* il y a acidose resp (pH \< 7,35 ou PCO2 \> 45 mmHg)
186
exacerbation aigues - traitements (nécessité d'hospitalisation) : de quoi doivent etre accompagnées les exacerbations pour justifier l'utilisation de ventilation invasive (5)
* acidose respiratoire très grave
* hypersomnolence
* coma hypercapnique
* sécrétions excessive
* instabilité hémodynamique
187
exacerbation aigues - prévention : quelle stratégies sont efficaces pour diminuer les risques d'exacerbations (7)
* vaccination anti-grippale
* éducation (autogestion et plan d'action si exacerbations)
* utilisation régulière de broncho-dilatateurs a longue action (beta-2-agonistes ou anti-cholinergiques)
* utilisation régulière d'une combinaison de stéroïdes inhalés et d'un beta-2 agoniste a longue action
* antibioprophilaxie et le roflumilast chez *certains* patients
* traitement d'une exacerbation aigue par les stéroides ststémiques (permet de retarder la prochaine exacerbation)
* potentiellement l'arret tabagique
188
exacerbation aigues - prévention : chez qui est-ce que l'utilisation de stéroides inhalés est le + efficace
chez les patients qui présentent une éosiniphilie sanguine
189
histoire naturelle - décrire le développement de la MPOC
diminution graduelle des capacités respiratoires :
* maladie évolutive et irréversible
* se caractérise par une cute accélére du VEMS chez les patients susceptibles a la maladie
* l'arret du tabac est la seule manière de ralentir cette chute du VEMS
* chaque exacerbation accélère la perte de fonction
190
MPOC avancée - soins de fin de vie : comment sont controlés les symptomes (4)
* maximisation de la thérapie bronchodilatatrice
* narcotiques utiles pour soulager les patients souffrant de MPOC au repos
* traitement pharmacologique et non pharmacologique pour l'anxiété et la dépression associées a la MPOC
* role de l'oxygène dans les soins palliatifs de la dyspnée chez les patients ne recontrant pas les critères est incertain
191
MPOC avancée - soins de fin de vie : que doit-on considérer avant de prescrire des narcotiques
leur effet respiratoire dépresseurs
192
MPOC avancée - soins de fin de vie : avec quoi est-ce que les effets resp dépresseurs des narcrotiques augmentent? (4)
* la dose
* la freq de l'administration
* l'association avec d'autres dépresseurs resp
* l'âge avancé
193
hypertensionCONCLUSION
retourner la carte pour voir les éléments les plus importants de la MPOC (4 éléments)
* maladie fréquente qui peut etre évitée
* maladie irréversible, mais traitable
* traitée avec une approche multidisciplinaire centrée sur l'arret tabagique
* les patients doivent participer activement a la prise en charge de leur maladie
