Mycobacterium tuberculosis Flashcards
Généralité
Bacille
non coloré au GRAM
non capsulé
non sporulé
non mobile
Strictement humain
MDO
complexe tuberculosis + M. bovis et M. africanum = agents de la tuberculose humaine.
Caractéristiques communes :
Aérobies stricts
Croissance lente et exigences nutritionnelles (diagnostic bactériologique difficile)
Bacille acido-alcoolo résistant (BAAR) : coloration de Ziehl-Neelsen = due paroi épaisse et riche en acide mycoliques
R naturelles à de nbx ATB.
-Développement intracellulaire obligatoire dans les macrophages
-Formes extracellulaires responsable des signes généraux, de la dissémination & des lésions.
EPIDEMIOLOGIE
-3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
-Faible incidence en France
-Maladie liée au contexte socio-économique bas
-Transmission aérienne via gouttelettes de Pfügge lors de la tuberculose pulmonaire
-FDR : provenance pays de forte endémie, ID (VIH, IS, corticoïdes), précarité, entourage cas de tuberculose,
=> bactérie opportuniste
Primoinfection tuberculose (PIT)
(incubation 1 à 3 mois)
Tuberculose infection
-Contamination => phagocytose par macrophages alvéolaires => multiplication intracellulaire => formation d’un chancre d’inoculation (=foyer primaire) puis drainage du bacille dans les ganglions satellites.
→ Développement d’une RI cellulaire =>granulome (nécrose caséeuse centrale) = permet de limiter la croissance bactérienne = bacilles quiescents.
souvent asymptomatique, sinon :
-fièvre, AEG, érythème noueux.
-adénopathie et chancre d’inoculation à la radiographie pulmonaire
Évolution :-90% des cas : élimination du bacille et calcification du granulome = guérison spontanée
-10% des cas : persistance du bacille, multiplication dans ganglions satellites MAIS contrôlé par le SI = infection tuberculeuse latente asymptomatique (chronique), pouvant évoluer en tuberculose maladie.
NB : patient non contagieux lors PIT ou tuberculose latente = bacille jamais retrouvé dans expectoration (donc diagnostic par IDR ou test à l’INF-y).
Tuberculose maladie
Liée à l’incapacité du granulome à limiter la multiplication des mycobactéries lors ITL
=dissémination des bacilles.
Dissémination bronchique= Tuberculose pulmonaire commune = pneumonie tuberculeuse:
-Seule forme de transmission de la tuberculose +++ : contagiosité 1-3 semaines sous ttt=>port masque
-Signes généraux : AEG, asthénie, amaigrissement fièvre, sueurs nocturnes.
-Signes respiratoires : toux prolongée, productive ou non, hémoptysies, dyspnée, douleur thorcaque.
=> Persistance des signes + 3 semaines.
-Radio : infiltration bilatérale aux sommets poumon (foyer d’inoculation), nodules & cavernes.
Dissémination par voie hématogène = tuberculose miliaire = forme gravissime
= Septicémie tuberculeuse : formation de multiple granulome de la taille d’un grain de mil
Dissémination par voie hématogène = tuberculose extra-pulmonaire - -
Tuberculose ganglionnaire, ostéo-articulaire (mal de Pott), péricardite, neuro-méningée, génito-unrianire, surrénale (ISL).
DIAGNOSTIC
hospitalisation + isolement respiratoire : chambre individuelle à pression négative, déplacements et visites limités,
masque « chirurgical » pour le malade lors des visites,
masque FFP2 pour le personnel soignant ou les visiteurs.
1-Radiographie du thorax = examen de référence : opacité nodulaire +/- confluente, infiltration, nodules & cavernes.
2-Diagnostic bactériologique = indispensable : informer le laboratoire de la recherche de BK. Attention : bactérie du groupe de risque 3→ laboratoire P3
Prélèvement :
Émission bacillaire intermittente +++ => renouveler les prélèvements 3 jours de suite
-Tuberculose pulmonaire commune : expectorations, tubage gastrique (le matin à jeun), aspiration endo-trachéale, LBA, BBPD
-Autres formes : totalité première miction du matin, hémocultures, PL, biopsie, …
Ttt des prélèvements polymicrobiens : décontamination - fluidification (N-acétylcystéine) – homogénéisation (NaOH, Laurylsulfate) – concentration (centrifugation).
Examens direct (manipulation dans laboratoire NSB3)
microscope : -Etat frais : bacille
-Coloration de Ziehl-Neelsen (fuchsine) puis microscopie optique = rouges sur fond bleu
-Coloration à l’auramine phéniquée : puis microscopie à fluorescence = jaune brillant sur fond rouge/orange.
= L’association positive des 2 coloration permet un diagnostic +
=SPECIFIQUE mais PEU SENSIBLE (si négatif = pas élimination du diagnostic) et permet pas le diagnostic d’espèce.
→ Si ED positif : biologie moléculaire possible directement sur le prélèvement (identification du complexe « tuberculosis »)
Utilisation de sondes moléculaires ou PCR
→ Culture
Méthode sensible qui permet indentification de l’espèce & ATBg
-Croissance lente = milieux de culture riches & incubation longue (jusqu’à 3 mois).
-Bactérie aérobie stricte & exigeante.
-Milieux solides :
=à l’œufs (Loewenstein-Jensen ou Colestos = colonies rugueuses en
« choux-fleurs » de couleur crème)
=gélosé (Middlebrook + lecture par automate = colonies plates, sèches & rugueuses).
-Milieux liquides (culture + rapide): Middlebrook liquide
-Identification : caractère biochimique (nitrate reductase +) et MALDI-TOF.
Diagnostic différentiel : aspergillome pulmonaire, K pulmonaire, autres mycobactéries atypiques.
Culture + Identification
Systématique, indispensable, obligatoire
Croissance lente (≥ 3semaines), 37°C, aérobie strict
Milieu enrichi spécifique
Surveillance des cultures
Incubation longue (3mois) pour détection de Mycobacteries atypiques à croissance lente
Incubation longue 3 à 4semaines
→ sur milieux solide;
-à l’oeuf : Lowenstein-Jensen (référence),
Coletsos
=colonie rugueuses en “choux fleur”, couleur crème
-Gélosé: Middlebrook 7H10 Agar
=colonies plates sèches et rugueuses
Pousse + rapide : 1 à 2 semaines
→ sur milieu liquide:
- MGIT : mycoplasma growth indicator tube (sensible, rapide)
- Middlebrook liquide
=incubation automate= détection croissance = fluorescence jaune/orangée si +
Identification par
→ méthode phénotypique
Test immunochromatographique: recherche Ag MPT64 (M.bovis/tuberculosis/africatum)
→ méthode génotypique = recherche du génome de la bactérie par biologie moléculaire (PCR): détermination de l’espèce + genre sensible et rapide
Clinique de la TI
Epidémio : pays/région endémique, entourage, précarité, VIH
Signe généraux: AEG, fièvre, sueurs nocturnes
Signe respiratoire: toux prolongée +/- productive, 10% hémoptysie, dyspnée
Persistance des signes > 3mois
démarche bactériologique pour poser le diagnostic
-Prélèvement 3jours de suite
-Expectorations spontanées si toux productive
-tubage gastrique si le patient ne crache pas
-fibroscopie avec aspiration bronchique du LBA
-Hémoculture si fièvre d’étiologie non connue
-Traitement et décontamination du prélèvement polymicrobien pour inhiber la pousse de la flore commensale
-Fluidification et homogénéisation par la N-acétylcystéine et la soude
-Ajout détergents anionique (laurylsulfate) et cationique (chlorure de benzalkonium)
-Examen direct microscopique sur culot après centrifugation pour rechercher les BAAR
-Coloration de Ziehl Neelsen (fushine)= référence= microscope optique= bacille rouge sur fond bleu= peu Se, non Spé
-Coloration à l’auramine (colorant fluo) indirect=Microscope à fluorescence = bacille vert/jaune sur fond rouge= méthode Se, rapide
-Culture lente en 3 à 8 semaines
-Lecture 2 à 3 fois/semaine
-Bactérie aérobie sticte
-Milieu solide à l’oeuf : Loewenstein-Jensen, Coletsos : colonies rugueuses en chou-fleur couleur crème si M. tuberculosis
-Milieu solide gélosé : Middlebrook
-Milieu liquide pour lecture + rapide en 10-15jours avec lecture automatique
-Catalase et nitrate réductase + et oxydase -
-Biologie moléculaire sur les prélèvement ou les colonies: sonde moléculaire ou PCR
toute les prise en charge diagnostic jusqu’au ttt
diagnostic bactériologique
+
ATBg = méthode des proportion ou biologie moléculaire (détection génotypique des R)
pour détecter les MDR/XDR
+
IDR (intradermoréaction à la tuberculine) pour détecter la primoinfection ou la tuberculose latente
= hypersensibilité de type IV suite à une sensibilisation préalable par Ag mycobactériens (infection ou vaccination): diam d’induration si ≥ 5mm = IDR positive mais peu spécifique et peu sensible (négativité du test pas corticoT
+
Test à l’INF-γ : détection de l’INF-γ par ELISA ou ELISPOT produit in vitro par les LT lors d’une stimulation par des Ag de mycobactéries : avantage de ne pas être influencé par le BCG
Quel est le traitement à instaurer ? Quelles en sont les modalités d’administration ?
1) Protection AIR= isolement respiratoire du patient car forme bacillifère (tuberculose pulmonaire + ED positif): chambre individuelle, pression négative, aération, porte fermée, déplacement et visites limitées, masque chirurgicale pour le malade et FFP2 pour personnel
→ Levée de l’isolement si amélioration clinique (toux), apyrexie et négativation de l’ED de l’expectoration.
-Déclaration obligatoire à l’ARS
-Urgence diagnostic & thérapeutique, PEC pluridisciplinaire.
Repos, arrêt de l’activité professionnelle selon état clinique/ situation sociale
Bilan pré-thérapeutique: NFS, bilan rénal, bilan hépatique, co-infections
Association synergique d’ATB antituberculeux bactéricides (sauf EMB bactériostatique)
Action intracellulaire, extracellulaire et intra-caséeuse
Durée de 6mois
1 prise orale quotidienne tous les matins à jeun
→ Quadrithérapie pendant 2 mois : rifampicine + isoniazide + éthambutol + pyrazinamide.
Puis Bithérapie pendant les 4 mois suivants : rifampicine + INH (isoniazide).
Association d’antituberculeux obligatoire pour éviter la sélection de mutants résistants + ↓ de l’inoculum
Importance de la bonne observance pour éviter la sélection de bactéries résistantes: galénique = combinaison d’ATB:
Rifater (rifampicine + INH + pyrazinamide),
Rifinah (Rifampicine + INH).
EI + surveillance:
- Arrêt de Pyrazinamide et Isoniazide si transaminases >3N
- Ajout de vitamine B6= pyridoxine pour prévenir la neuropathie périphérique due à l’isoniazide
Femme enceinte: éviter Rifampicine sur les dernières semaines = prévention de Vit k1 mère et NN
+ ttt étendue à 9mois
Mesures complémentaires: déclaration obligatoire à l’ARS + CLAT (Centre de Lutte Anti-Tuberculose)
Sérologie VHB, VIH, VHC
Cas contact : Radiologie + Test immunologique:
→ IDR (intradermo-reaction) à la Tuberculine= Tubertest
→ Test à l’interféron γ (Quantiféron): ELISA ou ELISpot, non influencé par le BCG
=si infection latente chez les sujets contacts: Isoniazide 9mois ou Rifampicine + Isoniazide 3mois
Suivie de l’efficacité/EI/IM du ttt
-Examen clinique, radio du thorax
-Négativation de l’examen direct
-S’assurer de l’observance du ttt : ETP
-prévenir le patient de la coloration des urines
-Examen clinique et bilan ophtalmologique
-Bilan hépatique (transaminases, PAL, bilirubinémie, y-GT)
-Bilan rénale (créatininémie, diurèse, urémie, clairance créat)
-Uricémie
-NFS, numération plaquettaire
-Rifampicine inductrice enzymatique (3A4)
=>diminution efficacité des oestroprogestatifs=>changement contraception en mécanique
médicament ayant une ATU auprès de l’ANSM en cas d’échec des ttt de base
éthionamide
streptomycine
lévofloxacine
amikacine
moxifloxacine
acide para-amino-salicylique
linézolide
thioacétazone
cyclosérine
capréomycine
protionamide
Rifabutine a une AMM dans tuberculose multiR
démarche diagnostique et conduite à tenir pour les cas contacts ?
Il faut une durée de contrat cumulée de 8 heures au cours des 3 mois précédant la consultation
Recherche de cas de tuberculose maladie ou infection latente
-IDR à la tuberculine
Injection intradermique à la la face interne de l’avant bras
lecture à 48-72h
positif si induration > à 5mm
-Dosage sanguin de l’interféron-y (forme extra-pulmonaire)
=Méthode immunoenzymatique ELISA ou ELISPOT
-Examen clinique ou radio du thorax
-Vaccination BCG en intradermique en 1 injection
Infection tuberculeuse latente :
limiter le passage d’une ITL à tuberculose maladie.
-Ambulatoire
INH : 6-9 mois
ou
INH + RFA : 3 mois
Vaccination
vaccin vivant atténué (souche de M. bovis)
inject° intradermique stricte (contrôle par IDR plus reco)
ne protège pas contre la tuberculose mais contre les formes graves de tuberculose (méningite & miliaires tuberculeuses)
efficace 15ans
CI chez ID & fe
FORTEMENT RECOMMANDE CHEZ ENFANTS DE 1 MOIS A 15 ANS A RISQUE ELEVE DE TUBERCULOSE (parent pays de forte endémie tuberculeuse, séjour + 1 mois, habitat en Ile de France ou Guyane, ATCD familiaux, habitat précaire ou condition socio-économiques défavorables, contacts réguliers avec des adultes originaire d’un pays de forte endémie)
