Notes de cours : Cas 8 Flashcards
Décrire : Les méninges (2)
- Les méninges sont des membranes qui enveloppent le système nerveux central (encéphale et moelle épinière).
- Il existe 3 couches de méninges (de l’intérieur vers l’extérieur)
- Pie-mère
- Arachnoïde
- Dure-mère
Décrire : Pie-mère (2)
- Fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous les gyrus et sulcus.
- Entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du cerveau.
Décrire : Arachnoïde
- Membrane fine, clairsemée et avasculaire. On dit qu’elle ressemble à une toile d’araignée.
- Comprise entre la pie-mère et la dure-mère.
- Adhère directement à la surface interne de la dure-mère.
Décrire : Dure-mère (3)
- Membrane fibreuse, dure et rigide.
- Constituée de 2 couches fibreuses
- Couche périostée
- Couche méningée
- Contient les sinus veineux duraux entre ses deux couches.
- Ceux-ci drainent le sang principalement via les sinus sigmoïdes et la veine jugulaire interne.
Décrire : Couche périostée de la dure-mère (2)
- Adhère à la surface interne du crâne.
- À noter : il existe une couche de gras entre le périoste et la dure-mère au niveau de la moelle, mais non au niveau de l’encéphale.
Décrire : Couche méningée de la dure-mère (2)
- Fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle fait des replis dans la cavité crânienne, formant ainsi la faux du cerveau et la tente du cervelet.
Décrire : Faux du cerveau
Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.
Décrire : Tente du cervelet (2)
- Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra- tentorielle.
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.
- À noter : Il existe une petite ouverture étroite qu’on appelle l’incisure tentorielle par laquelle passe le mésencéphale. Cette incisure est particulièrement importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.
Les méninges forment 3 espaces
Nommez les.
- Espace sous-arachnoïdien
- Espace sous-dural
- Espace épidural
*Chacun de ces 3 espaces contient des vaisseaux sanguins qui peuvent donner naissance à des hémorragies.
Décrire : Espace sous-arachnoïdien (3)
- Situé entre la pie-mère et l’arachnoïde.
- S’élargit à quelques endroits, créant ainsi des citernes.
- Citerne lombaire :
- Contient la queue de cheval.
- Lieu où la ponction lombaire est effectuée.
- Citerne lombaire :
- Les artères cérébrales majeures et le liquide céphalo-rachidien (LCR) y circulent.
Décrire : Espace sous-dural (2)
- Situé entre l’arachnoïde et la couche méningée de la dure-mère.
- Les veines perforantes circulent dans cet espace.
- Elles drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux.
Décrire : Espace épidural (2)
- Situé entre la surface interne du crâne et la couche périostée de la dure-mère (qui est habituellement adhérente au crâne).
- On y retrouve quelques artères, dont l’artère méningée moyenne.
Nommez les étapes de la physiologie du liquide céphalo-rachidien (3)
- Formation du liquide céphalorachidien
- Circulation du liquide céphalorachidien
- Espace sous-arachnoïdien
Décrire : Formation du liquide céphalorachidien (2)
- Les plexus choroïde produisent le LCR à un rythme de 20cc/h, soit 500 cc/jour.
- Plexus choroïde : structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules.
- Volume total de LCR circulant dans un adulte : 150 cc
Décrire : Circulation du liquide céphalorachidien (3)
- Une fois sécrété par les plexus choroïde, le LCR circule à travers les ventricules, pour finalement rejoindre l’espace sous-arachnoïdien.
- Ventricules
- 2 ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère)
- 3ème ventricule
- 4ème ventricule
- Espace sous-arachnoïdien :
- Le LCR circule ensuite autour du cerveau et de la moelle épinière dans cet espace.
(Circulation du liquide céphalorachidien)
Les 2 ventricules latéraux communiquent comment avec le 3e ventricule?
via le foramen de Monroe.
Par rapport à la circulation du LCR, décrire le 3e ventricule (3)
- Localisé dans le diencéphale.
- Murs du ventricule -> formés par le thalamus et l’hypothalamus
- Communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de Sylvius.
Par rapport à la circulation du LCR, décrire le 3e ventricule (2)
- Entouré par la protubérance, le bulbe rachidien et le cervelet
- Toit du ventricule -> formé par le cervelet
- Plancher du ventricule -> formé par la protubérance et le bulbe rachidien
- Le LCR quitte ensuite le système ventriculaire pour se rendre à l’espace sous- arachnoïdien via des foramens.
- Foramen de Magendie -> médial
- Foramens de Luschka -> latéral
Décrire : Réabsorption du LCR (3)
- Le LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes
- qui le conduiront vers les sinus veineux duraux
- et finalement vers la circulation sanguine.
Résumé de la circulation du liquide céphalorachidien (11)
- LCR produit par les plexus choroïdes (qui tapissent la paroi des ventricules)
- ventricules latéraux
- foramen de Monro
- 3e ventricule
- aqueduc de sylvius
- 4e ventricule
- foramen de luschka + foramen de magendie
- espace sous- arachnoïdien
- granulations arachnoïdiennes
- sinus veineux duraux
- circulation sanguine
Énumérer les indications de la ponction lombaire (5)
- Analyse du LCR :
- Méningite
- Sclérose en plaques
- Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)
- Mesure de la pression du LCR
- Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
- Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
- Introduire des produits de contraste (myélographie)
Énumérer les contre-indications de la ponction lombaire (3)
- Hypertension intracrânienne (HTIC)
- Il y un risque d’engagement.
- Troubles de la coagulation
- Risque d’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheval
- Thrombopénie < 40 000 ou prise de médicament anticoagulant.
- Infection au site de ponction
Décrire : Hypertension intracrânienne (HTIC) (2)
- Définition : syndrome clinique qui consiste en l’augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques suivants :
- Parenchyme cérébral (ex : tumeur)
- Volume sanguin (ex : hématome)
- Liquide céphalorachidien (ex : hydrocéphalie)
- Contre-indication presque ABSOLUE à la ponction lombaire.
Nommez les symptômes de la HTIC (3)
- Pupilles inégales
- Papilloedème
- Signe de latéralisation
Afin d’éviter un engagement, il faut faire un ___ avant le ponction lombaire pour évaluer les évidences d’HTIC chez notre patient.
TDM
Nommez : Indications du TDM cérébral avant la PL
- Immunosupprimés
- ATCD de maladies du SNC
- Convulsions récentes < 1 semaine ou prolongée
- Papilloedème
- Niveau de consicence anormal
- Déficit neurologique localisé :
- Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
Les globules rouges sont normalement __ à la ponction lombaire.
- a) présents
- b) absents
b) absents
S’il y a présence de globules rouges à la ponction lombaire, il faut penser à quoi? (3)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Centrifugation : surnageant xantochromique
- Encéphalite herpétique hémorragique
- Ponction lombaire traumatique (vaisseaux endommagés par le passage de l’aiguille)
- Le nombre de globules rouges diminuera entre le 1er et le dernier tube prélevé.
- Augmentation du taux de GB dans le LCR (libérés par le vaisseau lésé) :
- Décompte de GB du LCR = Décompte GB du sérum
- 1 GB pour 700 GR dans une PL traumatique
À noter que de grandes quantités de sang dans le LCR peuvent causer un taux de glucose __ et un taux de protéines ___.
À noter que de grandes quantités de sang dans le LCR peuvent causer un taux de glucose réduit et un taux de protéines augmenté.
Décrire : Méningite (4)
- Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
- Étiologie généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).
- Associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, une hypertension intracrânienne ou un AVC.
- Non traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient.
Comment classifier les méningites? (2)
Expliquez la pathogenèse de la Méningite bactérienne (4)
- Microorganismes pénètrent le SNC par différentes voies :
- Hématogène > contigu > inoculation directe
- Dissémination hématogène:
- Infection à distance -> bactériémie -> pénétration de la barrière hémato- encéphalique -> ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
- Foyer contigu
- Essentiellement ORL : Sinus, mastoïdes
- Crâne (très rare)
- Inoculation directe :
- Post-op
- Post-traumatique
Nommez : Facteurs favorisants la bactériémie (2)
- Virulence du germe
- Immunité de l’hôte
Le choix du traitement pour les méningites bactériennes sont en fonction de quoi? (2)
- Le choix du traitement vise les germes les plus fréquemment rencontrés -> Toujours commencer l’antibiothérapie empirique à large spectre
- Le choix est déterminé en fonction de :
- Âge
- Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents)
- Trauma crânio-facial avec fistule du LCR
- Pneumocoque
- Récidives
- Post-op de neurochirurgie
- Bâtonnets Gram –
- Staphylococcus aureus
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque
- Staphylococcus sp
- Immunosupprimés
- Listeria monocytogenes
Décrire : Méningite aseptique (2)
- Culture bactérienne négative
- Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries
Nommez les étiologies des méningites aseptiques (2)
- Infectieuses
- Avec thérapie spécifique
- Sans thérapie spécifique
- Non Infectieuses (rare)
- Néoplasique
- Collagénose
- Chimique
Décrire : Étiologie infectieuse de la méningite aseptique = Avec thérapie spécifique (2)
- Note : Leur pronostic est lié à la rapidité de début d’une antibiothérapie efficace.
- Méningite bactérienne décapitée Tableau clinique qui s’apparente à la méningite bactérienne
- Histoire de prise récente d’antibiotiques
- Analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne
- Foyer para-méningé
- Principalement de la sphère ORL
- Signes et symptômes de l’infection para-méningée
- Imagerie confirme le diagnostic
- Analyse du LCR généralement non nécessaire
Décrire : Étiologie infectieuse de la méningite aseptique = Sans thérapie spécifique (5)
Virale
- Caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne
- Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)
- Prodrome > 24h
- Évolution bénigne (sans complications neurologiques)
- Analyse du LCR très suggestive d’une infection virale
C’est quoi la présentation clinique d’une méningite? (5)
- Triade classique : céphalée + fièvre + signes méningés
- Fièvre
- Signes méningés
- Altération de l’état de conscience
- Nausée/vomissement
Décrire : Signe de Brudzinski (2)
- Patient en décubitus dorsal.
- Effectuer une flexion passive du cou du patient. Observer si cette manœuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux du patient, en plus d’occasionner de la douleur.
Décrire : Signe de Kernig (3)
- Patient en décubitus dorsal.
- Effectuer une flexion passive de la hanche et du genou, puis extension du genou. Cette manœuvre est positive si le patient a de la douleur et qu’il fléchit la nuque.
- L’extension du genou doit être > 135 degrés
Nommez Signes et symptômes de la méningite bactérienne aigüe avec leurs fréquences
Nommez les pathogènes fréquents selon l’âge pour la méningite bactérienne
C’est quoi le choix d’ATB empirique en fonction de l’âge du patient pour la méningite?
Résumé de la conduite à tenir si soupçon de méningite bactérienne (schéma)
Résumé de la conduite à tenir si soupçon de méningite aseptique (schéma)
Nommez les signes et symptômes des abcès cérébraux
Expliquez : Pathogénèse abcès cérébraux
