NSAIDs Flashcards
نقش cox 1?
سیکلواکسیژناز 1 که با علامت اختصاری 1-COX هم نامیده می شود یک آنزیم سرشتی یا Constitutive است یعنی نقش هومئوستاتیک دارد و یکسری واسطهها را به صورت طبیعی در بدن تولید می کند که به صورت فیزیولوژیک نقش های بسیار مهمی را در بدن انجام میدهند.
از جمله این واسطه هایی که توسط 1-COX تولید میشوند یکسری پروستاگلاندینها هستند و ترکیبی به نام ترومبوکسان A2.
نقش پروستاگلندین؟
نقش ترومبوکسان؟
پروستاگلاندین ها واسطه های مهمی هستند که به ویژه در Gastro-protection نقش دارند یعنی در جدار دستگاه گوارش تولید موکوس حاوی بیکربنات میکنند و معده را از آسیب اسید معده محافظت میکنند. علاوه بر این، پروستاگلاندینها نقش بسیار مهمی در تنظیم عملکرد کلیهها دارند.
ترومبوکسان ترکیبی است که در پلاکت مقدارش کاهش یا افزایش مییابد. وقتی ترومبوکسان در پلاکت مقدارش زیاد شود عامل تجمع پلاکتی می شود که اولین مرحله
از مراحل انعقاد میباشد.
در مسیر cox 2 چه اتفاقی می افتد؟
مسیر دوم 2-COX است. 2-COX یک مسیر Inducible است یعنی در شرایطی خاص القا می شود و به دنبال آن التهاب ایجاد میشود. این مسیر وقتی القا می شود، مقداری پروستاگلاندین ایجاد می کند که در ایجاد تب، التهاب و درد نقش دارد. علاوه بر این پروستاگلاندینها در تنظیم عملکرد کلیوی، بازسازی بافتها، development بافتی و … نقش دارند.
در هر حال، از پروستاگلاندینهایی که در مسیر 2-COX تولید میشوند بیشتر نقش پاتولوژیک می بینیم. پس می توانند التهاب و درد در محل ایجاد کنند.
NSAID
هایی که دارای ساختار سالیسیلات اند چیان؟
این داروها یا استیله شده اند (در ساختار خود بنیان استیل دارند) و یا غیر استتیله اند.
از داروهای سالیسیلات استتیله شده ی معروف میتوان به داروی آسپرین اشاره کرد که دارای اسم شیمیایی ASA یا استیل سالیسیلیک استید است.
از ترکیبات سالیسیلاتی غیر استیله میتوان ترکیباتی مانند تری سالیسیلات و سالسالات را نام برد.
NSAID
هایی که دارای ساختار غیر سالیسیلات اند چیان؟
داروهای غیر سالیسیلات 3 نوع هستند:
🔸یا غیر انتخابی (Nonselective) هستند یعنی روی هر دو 1-COX و 2-COX اثر مهاری دارند، از بین داروهای غیر سالیسیلات Nonselective میتوان به مسکن های معروف در بازار دارویی اشاره کرد مانند ايبوبروفن ، ناپروکسن ، تولمِتین ، ايندومتاسین ، کتورولاک، پیروکسیکام وهم گروه های آن ها.
🔸یا partially selective میباشتند یعنی اختصاصا روی یکی از آنزیم های COX بیشتر اثر مهاری میگذارند، و یا انتخابی هستتتند یعنی تنها یک COX را مهار میکنند. از بین داروهای غیر ستتالیستتیلات partially selective میتوان ديکلوفناک و مِلوکسیکام را مثال زد.
🔸یا مهار کننده اختصاصی 2-COX هستند مثل داروی معروف celecoxib.
کدام بهش آسپرین در عملکرد صد التهابی ان نقش دارد؟
آسپرین دارای یک بخش سالیسیلیک استید است که یک استیل به آن اضافه شده است. همین گروه استیل است که میتواند آنزیم COX را مهار کند؛ یعنی گروه استیل به آنزیم COX متصل شده و آن را از حالت فعال به حالت غیر فعال تبدیل میکند.
۳ اثر کلینیکال NSAIDs?
هر دوز از دارو کدوم اثر رو داره؟
ضد التهاب
کاهش درد
ضد تب
دوز های کم تا متوستط داروهای NSAID دارای ویژگی analgesic بستیار خوبی است ولی معمولا در دوزهای بالاتر ویژگی ضد التهابی این داروها را میبینیم.
افیکیسی NSAIDs رو با هم مقایسه کن.
از لحاظ efficacy بین داروهای NSAID تفاوتی وجود ندارند و همه ی این داروها کارایی برابری دارند. انتخاب این داروها بر مبنای یکسری پارامترها انجام میگیرد که در این میان، عوارض جانبی دارو و ترجیح بیمار (میزان مقبولیت دارو توسط بیمار) مهمترین پارامترها میباشند . هم چنین هزینه و بعد اقتصادی نیز در انتخاب دارو تأثیرگذار است.
مکانیزم اثر ضد انعقادی آسپرین؟
مکانیسم اثر این دارو مهار آنزیم )Cyclooxygenase (COX است.
با فعالیت این آنزیم در پلاکتها ساخت TXA2( Thromboxane A2) در پلاکت افزایش مییابد. TXA2 عامل Aggregation یا تجمع پلاکتی است.
دوز مناسب آسپیرین برای اعمال اثر ضد انعقاد معمولا بین ۸۰-۳۲۵/day است (در بازار دارویی دوز ۸۰، ۸۱ ،۱۰۰ و بالاتر پیدا میشود).
اگر بیماری آسپیرین low dose مصرف کند، تولید TXA2 در پلاکت کاهش یافته و از این طریق مانع Aggregation پلاکت ها شده و بدین شکل عملکرد ضد انعقادی خود را اعمال میکند.
از آنجایی که پلاکت ها فاقد هسته هستند پس با مهار شدن آنزیم، دیگر آنزیم تا پایان عمر پلاکت مجدد تولید نخواهد شد و تا پایان عمر این پلاکت، این آنزیم بلاک استت (عمر پلاکت 7 تا ۱۰ روز است). درنتیجه عملکرد ضتد انعقاد دارو را تا پایان عمر پلاکت ها خواهیم دید.
با تولید پلاکتهای جدید توسط مغز استخوان و ورود آنها به خون این اثر ضد انعقاد پایان میپذیرد.
بنابراین در بیماران کاندید عمل جراحی پر خونریزی، داروی آستپرین باید یک هفته قبل از جراحی قطع شود تا مغز استخوان بیمار این فرصت را پیدا کند که پلاکت های جدید تولید کرده و ریسک خونریزی بیش از حد حین جراحی کاهش پیدا کند.
اثر اسپرین بر پروستاسایکلین ها؟
آنزیم COX در سلول های اندوتلیال هم وجود دارد و ترکیبی بنام PGI2 یا پروستاسیکلین را تولید میکند.
PGI2 یک ترکیب ضد ترومبوز یا ضد انعقاد است. اما سلول های اندوتلیال هسته دارند پس میتوانند مجددا آنزیم COX را بسازند در نتیجه تولید پروستاسایکلین با آسپیرین تا پایان عمر سلول مهار نخواهد شد.
عوراض GI ی NSAIDs?
مکانیزم؟
پروستاگلاندینها نقش محافظتی در جدار دستگاه گوارش دارند از جمله PGE2 ،PGI2 و PGF2.
PGI2 میتواند ترش اسید معده را کم کند.
PGE2 و PGF2 میتوانند سنتز موکوس و بیکربنات را بیشتر کنند.
زمانی که بیمار داروی NSAID مصرف میکند با مهار آنزیم COX و کاهش تولید پروستاگلندین ها اتفاقی که برای دستگاه گوارش این فرد میافتد این استت که گاستروپروتکشن (gastro-protection) ضعیف میشود؛ در نتیجه عوارض گوارشی در اثر مصرف این دارو ها دیده میشود.
عوارض گوارشی به صورت : distressهای گوارشی درد اپیگاستر ulceration یا زخم زایی تهوع و استفراغ 🤢🤮 Microscopic GI Bleeding که میتواند به hemorrhage شدید منجر شود آنمی فقر آهن و اسهال بروز میکند.
معمولا بین ۱۰ تا ۶۰ درصد بیماران این عوارض را تجربه میکنند.
در بین NSAIDs کدوم بیشترین عوارض GI رو داره؟
در درجه بعدی؟
ایندومتاسین
ناپروکسن، دیکلوفناک، پیروکسیکام، تنوکسیکام، ملوکسیکام و ایبوپروفن
چجوری میشه عوارض GI NSAIDs رو کاهش داد؟ ۴
1) استفاده از اين داروها بعد از غذا: معده پر کمک می کند که دارو کمترین تماس فیزیکی را با جدارهی لوله گوارش داشته باشند و عوارض جانبی این بخش را کم میکند( اما در هر حال مکانیسم این داروها مهار آنزیم COX است و این داروها از هر راهی که مصرف شوند عوارض جانبی گوارشی خود را خواهند داشت و ما با این کار تنها جنبه تماس فیزیکی دارو را کاهش میدهیم).
2) استفادهد از شیر در کنار مصرف دارو🍼🥛🍶
3) سنتز قرصها به شکل Enteric Coated( EC): پوشش رودهای دارو باعث میشود که دارو در PH اسیدی معده باز نشتتود و در روده و در اثر تماس با PH قلیایی ماده موثره خود را آزاد کند. این امر باعث تقلیل عارضتته جانبی دارو بر معده خواهد شد.
۴) استفاده ار دارو های ppI مانند امپرازول یا پنتاپرازول.
نیمه عمر این داروها طولانی بوده و مصرف روزانه یک بار از آن ها برای تمام طول روز کافی است.
این داروها برای افرادی که ریسک خونریزی گوارشی به علت مصرف داروهای NSAID دارند ، بسیار مناسب است. بیمار به صورت ناشتا و یک بار در صبح داروهای PPI را مصرف می کند و درنتیحه عوارض جانبی
داروهای NSAID کاهش مییابد.
ریسک فاکتور های GI bleeding به دنبال مصرف NSAIDs?
۶
1) افرادی که سابقه ی قبلی از مشکلات گوارشی دارند به شکل زخم های گوارشی یا خونریزی ، بیشتر مستعد عوارض جانبی شدید با دارو های NSAID هستند.
2) افرادی که بالای ۶۰ سال سن دارند.
3) افرادی که داروهای NSAID را به صورت High dose دریافت میکنند.
4) افرادی که همزمان داروهای NSAID و کورتون مصرف میکنند که خود کورتونها میتوانند عوارض جانبی داشته باشند.
5) افرادی که درکنار داروی NSAID داروی ضد انعقاد دیگری دریافت میکنند.
6) افرادی که همزمان داروی NSAID و آسپیرین استفاده میکنند.
ریسک فاکتور های احتباس مایع در اثر مصرف NSAIDs?
6
1-CHF 2- renal disease 3-elderly 4- diuretic use 5-volume depletion 6-cirhosis
مکانیزم اسیب کلیوی در افراد های ریسک به دنبال NSAIDs?
در بدن این افراد به منظور جبران فعالیت کاهش یافته قلب و کاهش خونرسانی به بافتها، مکانیسمهای جبرانی فعال میشوند.
این مکانیسمهای جبرانی به صتورت افزایش تون ستمپاتیک و همچنین افزایش فعالیت محور رنین-آنژیوتانستین-آلدوسترون میباشد.
در نتیجهی این 2 عامل، انقباض عروق کلیوی (Renal Vasoconstriction) رخ میدهد.
در عروق کلیوی یک سری پروستاگلاندینها ساخته میشوند. این پروستاگلاندینها (PGI2 و PGE2) مسئول حفظ Renal blood flow هستتند و از این طریق قدری وازوکانستتریکشتن ایجاد شتده را جبران می کنند. زمانی که به هر علت عروق کلیوی دچار constriction شدند، این پروستاگلاندینها باعث vasodilation ِ جبرانی میشتتوند و بدین ترتیب باعث تنظیم عملکرد کلیوی و بازگرداندن آن به حالت نرمال میشوند.
حال در افرادی که داروی NSAID مصرف میکنند، داروی NSAID از افزایش جبرانی پروستاگلاندینها جلوگیری کرده و درنتیجه باعث کاهش قدرت پاسخ های جبرانی پروستاگلاندین ها میشود . درنتیجه Renalvasoconstriction جبران نشده و عملکرد کلیوی به حالت نرمال خود باز نمیگردد.
کدام NSAIDs عارضه کلیوی ایجاد میکنن؟
شايع ترين داروی ايجاد کننده آسیب کلیوی در این گروه {و پرعارضه ترین داروی NSAID} ، داروی ايندومتاسین است.
داروهای دیگر این گروه مثل ناپروکسن ، ايبوپروفن، پیروکسایکام و ديکلوفناک، به طور متوسط باعث آسیب کلیوی میشوند.
آسپرین کم عارضه ترين داروی این گروه می باشد.
مهار کننده های انتخابی 2-COX در ایجاد عوارض کلیوی هیچ مزیتی نسبت به داروهای NSAID غیر انتخابی ندارند و در این زمینه کاملا مشابه هستند.
علایم هایپرسنسیتیویتی آسپرین؟
تقریبا 13 درصد بیماران درگیر آن میشوند.
علائم این عارضه به شکل کهیر ، Bronchospasm و Angioedema است.
آنژیوادم التهاب بافت مخاطی در صورت است که با تورم صورت همراه است و گویای یک واکنش ازدیاد حساسیتی شدید میباشد.
اثر NSAIDs بر دارو های هایپرتنشن؟
داروهای NSAIDS بر فشار خون به ویژه افرادی که خود فشار خون بالا دارند و یا داروهای کاهنده فشار خون دریافت می کنند تأثیر گذارند. داروهای NSAIDS عملکرد داروهای ضد فشارتون را کاهش میدهند چون نقش وازودیلاتوری پروستاگلاندین ها را حذف کرده و از این طریق منجر به ایجاد مقداری وازوکانستریکشن میشوند. هم چنین همانطور که گفته شد در اثر مصرف NSAIDها مقداری احتباس آب و مایعات نیز اتفا میافتد. پس یکی از تداتلات دارويی NSAIDها با داروهای درمان فشار تون بالا است.
در بین انتی هایپر تنسیو ها کدوم کمترین تداخل رو داره با NSAIDs؟
CCB
اثر آسپرین بر فشار خون؟
آسپرین با دوز کم (Low dose) که به عنوان یک عامل آنتیترومبوتیک استفاده میشود، تأثیری روی فشارخون نمیگذارد و تداخلی با داروهای ضد فشار خون نخواهد داشت.
What is Reye’s syndrome?
مصرف آسپرین و سایر سالیسیلات ها در عفونت های ویروسی با مکانیسمی ناشناخته منجر به ایجاد سندروم Reye میشود.
علائم این سندروم شامل هپاتیت و ادم مغزی است که این سندروم را به عارضهای به شدت خطرناک و کشنده بدل میکنند. سندروم Reye هم در کودکان و هم بزرگسالان رخ میدهد و عوارض کشنده ایجاد میکند.
به همین خاطر است که امروزه برای کنترل تب، به جای آسپرین، از NSAIDهایی مثل ايبوپروفن یا داروهای دیگر مثل استامینوفن استفاده میشود.
کتگوری بارداری NSAIDs? 🤰🏻
در شیردهی چطور؟🤱🏻
دارو های NSAID از جمله آسپرین در بارداری در Category C قرار میگیرند.
داروهای Category C بر اساس risk/benefit تجویز میشوند یعنی باید نسبت منافع به مضرات آنها بالا باشد تا اجازه مصرف داشته باشند.
آسپرین در سه ماهه ی اول و دوم بارداری در Category C، و در سه ماهه سوم به دلیل اینکه ريسک خونريزی را افزايش میدهد در Category D قرار میگیرد.
همانطور که میدانید Category D در بارداری منع مصرف دارد.
سالیسیلات ها در شیر هم ترش می شوند پس در دوره ی شیردهی هم از این دارو ها نباید استفاده شود.
علایم مسمومیت با سالیسیلات ها؟ ۷
مسمومیت با داروهای سالیسیلات می تواند از حد خفیف تا شدید متغیر باشد.
به نوع خفیف مسمومیت با سالیسیلات ها اصطلاحا سالیسیلیسم میگوییم که : ۱-تهوع، استفراغ 🤢🤮 ۲-اسیدوز ۳- سردرد🤕 ۴-گیجی🤪 ۵-احساس زنگ در گوش (tinnitus)👂 ۶-سرگیجه ۷- Hyperventilation
