Onkologi typfall 1 och 2 Flashcards
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Vad behöver du för ytterligare information? Utöver tumörutbredning. Motivera.
- Utöver tumörutbredning
- Patientens önskemål
- Tidigare sjukdomar och behandlingar, eventuell samsjuklighet, aktuella mediciner.
o Vid ev immunterapi viktigt veta om autoimmun sjukdom och om man ska ge tyrosinkinashämmare är det viktigt att veta om patienten har hjärt-kärlsjukdom, tromboembolisk sukdom eller hypertoni. - Patientens allmäntillstånd och funktionsförmåga (performance status)
o Oftast används Karnofsky eller ECOG performance status, där 0 är full funktion och 4 helt sängbunden patient.
o 2 och neråt så är cytostatika aktuellt - Rökning, cancersymtom
- Ärftlighet
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Vilka kompletterande undersökningar bör utföras? Motivera.
- Det misstänkta recidivet bör verifieras med punktion. Det är viktigt att utesluta andra differentialdiagnoser, t.ex. annan malignitet och benigna tillstånd.
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Ulla behandlas för hypertoni men har i övrigt varit frisk. Hennes allmäntillstånd är gott. Hon tar regelbundna promenader med hunden och har inga tydliga symtom förutom att hon känner sig något trött och har gått ner något kilo i vikt senaste månaden. För att fastställa recidivet skriver du remiss för ultraljudsledd punktion av förändringen på platsen för vänster njure. Du kompletterar med blodprover.
Vilka blodprover kompletterar du med? Motivera.
- Blodstatus, joniserat calcium, kreatinin, leverstatus
o Vid njurcancer är det inte ovanligt med hypercalcemi och trombocytos vilket ibland är behandlingskrävande.
Diskutera riskklassificering vid njurcancer och dess innebörd.
- Prognostiska riskfaktorer för tumörprogress enligt IMDC, Hengs kriterier:
o Tid från diagnos till start av palliativ behandling <1 år
o Lågt Karnofsky performance status (<80 %)
o Lågt hemoglobin (<nedre referensvärde)
o Hypercalcemi
o Neutrofiler (> övre normalvärde)
o Trombocyter (> övre normalvärde) - Låg risk = inga riskfaktorer
- Intermediär risk = 1-2 riskfaktorer
- Hög risk = ≥3 riskfaktorer
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Ulla behandlas för hypertoni men har i övrigt varit frisk. Hennes allmäntillstånd är gott. Hon tar regelbundna promenader med hunden och har inga tydliga symtom förutom att hon känner sig något trött och har gått ner något kilo i vikt senaste månaden. För att fastställa recidivet skriver du remiss för ultraljudsledd punktion av förändringen på platsen för vänster njure. Du kompletterar med blodprover.
Vilka ska alltid diskuteras på MDK? Vilka olika recidivbehandlingar finns?
- Samtliga patienter med metastatisk sjukdom ska diskuteras på MDK.
- Kirurgi
o Ska alltid övervägas vid lokalt tumörrecidiv i kvarvarande njurparenkym efter partiell nefrektomi.
o Lokalrecidiv efter nefrektomi bör excideras om det kan göras komplett. - Stereotaktisk strålbehandling
o Kan vara ett alternativ till kirurgi vid lokalrecidiv och kan användas vid oligometastaser i till exempel hjärna eller lunga. Flera retrospektiva och mindre fas II-studier påvisar god effekt med långvarig lokal kontroll.
o En svensk retrospektiv studie talar för att selekterade patienter kan uppnå lång överlevnad efter metastaskirurgi eller stereotaktisk strålbehandling - Systemisk behandling klarcellig njurcancer
o Första linjens behandling. Valet av första linjens behandling vid klarcellig njurcancer baseras på riskgrupp: Låg risk: rekommenderas en VEGF-hämmare (sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab) + alfa-interferon. Intermediär risk: rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab + alfainterferon. Hög risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib eller pazopanib.
o Andra och senare linjers behandling: För patienter som i första linjen fått immunterapi rekommenderas VEGF-riktad behandling. För patienter som fått VEGF-riktad behandling i första linjen rekommenderas immunterapi (nivolumab) i andra linjen. I senare linjer ska man välja preparat som patienten inte fått tidigare.
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Ulla behandlas för hypertoni men har i övrigt varit frisk. Hennes allmäntillstånd är gott. Hon tar regelbundna promenader med hunden och har inga tydliga symtom förutom att hon känner sig något trött och har gått ner något kilo i vikt senaste månaden. För att fastställa recidivet skriver du remiss för ultraljudsledd punktion av förändringen på platsen för vänster njure. Du kompletterar med blodprover.
Ulla genomgår punktion, som visar recidiv av klarcellig njurcancer. Pga. metastaser på multipla lokalisationer kan kurativ behandling med kirurgi inte erbjudas. Du träffar Ulla på onkologiska mottagningen dit hon remitterats för ställningstagande till palliativ systemisk behandling. Vid besöket bedömer du att Ulla har Karnofsky performance status 90 %.
Blodprover visar lindrig anemi och trombocytos samt lindrig hypercalcemi. Neutrofiler inom referensområdet.
Vilken riskkategori tillhör Ulla?
- Den högre riskkategorin eftersom hon har tre riskfaktorer (anemi, hypercalcemi, trombocytos)
Ulla Jansson, 72 år
Inom ramen för din valfria kliniska placering på AT tjänstgör du på onkologiska kliniken och deltar på en multidisciplinär konferens i urologi. Ulla Jansson, 72 år, genomgick för tre år sedan vänstersidig nefrektomi pga. klarcellig njurcancer. I samband med planerad uppföljning på urologiska kliniken har man genomfört radiologisk undersökning, som påvisar fynd som vid nytillkomna bilaterala lungmetastaser samt lokalt recidiv på platsen för vänster njure.
Ulla behandlas för hypertoni men har i övrigt varit frisk. Hennes allmäntillstånd är gott. Hon tar regelbundna promenader med hunden och har inga tydliga symtom förutom att hon känner sig något trött och har gått ner något kilo i vikt senaste månaden. För att fastställa recidivet skriver du remiss för ultraljudsledd punktion av förändringen på platsen för vänster njure. Du kompletterar med blodprover.
Ulla genomgår punktion, som visar recidiv av klarcellig njurcancer. Pga. metastaser på multipla lokalisationer kan kurativ behandling med kirurgi inte erbjudas. Du träffar Ulla på onkologiska mottagningen dit hon remitterats för ställningstagande till palliativ systemisk behandling. Vid besöket bedömer du att Ulla har Karnofsky performance status 90 %.
Blodprover visar lindrig anemi och trombocytos samt lindrig hypercalcemi. Neutrofiler inom referensområdet.
Vilken behandling erbjuder du Ulla?
- Hon har gott allmäntillstånd och tablettbehandlad hypertoni men inga andra bakomliggande sjukdomar, därför rekommenderas en kombinationsbehandling med en CTLA-4 hämmare (ipilimumab) och en PD-1 hämmare (nivolumab), i första hand.
Ulla som har recidiv av klarcellig njurcancer. Pga. metastaser på multipla lokalisationer kan kurativ behandling med kirurgi inte erbjudas. Du träffar Ulla på onkologiska mottagningen dit hon remitterats för ställningstagande till palliativ systemisk behandling. Vid besöket bedömer du att Ulla har Karnofsky performance status 90 %. Blodprover visar lindrig anemi och trombocytos samt lindrig hypercalcemi. Neutrofiler inom referensområdet.
- Hon har gott allmäntillstånd och tablettbehandlad hypertoni men inga andra bakomliggande sjukdomar, därför rekommenderas en kombinationsbehandling med en CTLA-4 hämmare (ipilimumab) och en PD-1 hämmare (nivolumab), i första hand.
Vilken information om behandlingen och dess tänkbara biverkningar ger du till Ulla?
- Informera om hur behandlingen ges och biverkningar.
o Behandlingen ges var tredje vecka i fyra kurer och sedan byter man över till singelbehandling med nivolumab, som ges var fjärde vecka. Behandlingen kan ge allvarliga autoimmuna biverkningar som kan kräva höga doser kortison och/eller inläggning i ca 30-40% av fallen. I vissa särskilt svåra fall kan man behöva ge annan immunsupression såsom infliximab eller mykofenolat
o De vanligaste allvarliga biverkningarna är kolit, hepatit och pneumonit. Men alla organsystem kan drabbas och det är vanligt med hypotyreos, ledvärk, fatigue och hudutslag/klåda (Autoimmuna reaktioner och inflammation, -it i leder vanligt)
Hur fungerar PD1-hämmare och CTLA4-hämmare?
- Immunoterapi/checkpointhämmare som hämmar immunhämmande signaler.
o Antikroppar (nivolumab/pembrolizumab) fäster på PD-1-receptorn på T-cellen istället för tumörecellens PD1-ligand. Nu bromsas inte T-cellen längre.
o CTLA4-hämmare (ipilimumab) som framför allt sitter på T-cellerna och påverkas av dendritisk cell (bromsen försvinner)
Ulla som har recidiv av klarcellig njurcancer.
Pga. metastaser på multipla lokalisationer kan kurativ behandling med kirurgi inte erbjudas. Du träffar Ulla på onkologiska mottagningen dit hon remitterats för ställningstagande till palliativ systemisk behandling. Vid besöket bedömer du att Ulla har Karnofsky performance status 90 %. Blodprover visar lindrig anemi och trombocytos samt lindrig hypercalcemi. Neutrofiler inom referensområdet.
- Hon har gott allmäntillstånd och tablettbehandlad hypertoni men inga andra bakomliggande sjukdomar, därför rekommenderas en kombinationsbehandling med en CTLA-4 hämmare (ipilimumab) och en PD-1 hämmare (nivolumab), i första hand.
Du klassificerar Ulla som en högriskpatient (≥3 riskfaktorer) och förklarar för henne att den mest effektiva behandlingen i denna situation är kombinationsbehandling med ipilimumab och nivolumab. Ulla accepterar riskerna med behandlingen och vill starta så snart som möjligt. Glädjande nog svarar Ulla utmärkt på behandlingen och går i komplett remission. Hon får vissa biverkningar i form av klåda och ledvärk och utvecklar dessutom hypotyreos. Symtomen går dock i regress med substitution med levotyroxin (Levaxin®) samt klådstillande och analgetika vid behov. Strax innan återbesök på onkologiska mottagningen två år senare har utvärderingsröntgen genomförts. Denna påvisar tyvärr visar nytillkomna skelettmetastaser dvs. tumörprogress.
Vilken behandling överväger du nu? Vad är detta för typ av läkemedel?
- Tyrosinkinashämmare (sunitinib) som fungerar bra på njurcancer som är lämpliga om patienten inte svarat på/eller inte tålt immunterapi. Hämmar flera tyrosinkinasreceptorer, framför allt i slutändan angiogenes.
Vilka biverkningar kan man förvänta sig av tyrosinkinashämmare?
- Hypertoni, stomatit, fatigue och tromboser (både arteriella och venösa) är relativt vanliga. GI-problem
o Något snällare preparat.
För vilka cancerdiagnoser finns det idag nationella screeningprogram i Sverige?
- Bröstcancer (mammografiscreening (1-5) för åldern 40–74 år) och livmoderhalscancer. Implementering pågår av kolorektalcancerscreening.
Yasmina, 42 år, blir återkallad efter mammografiscreening på grund av en nytillkommen förtätning i vänster bröst.
Vilka kompletterande undersökningar bör utföras? Hur graderas dessa undersökningar?
- Klinisk palpation (ja eller nej), ultraljud (1-5) och biopsi (1-5)
Yasmina, 42 år
Blir återkallad efter mammografiscreening på grund av en nytillkommen förtätning i vänster bröst.
Yasmina genomgår kompletterande utredning med följande resultat: Mammografi och tomosyntes vänster bröst: Selekterad från screeningen på grund av en cirka 11 mm stor malignitetsmisstänkt förändring som ligger i riktning kl. 12 på cirka 4 cm avstånd från mamillen. I övrigt inget avvikande påvisat.
Yasmina genomgår kompletterande utredning med följande resultat: Mammografi och tomosyntes vänster bröst: Selekterad från screeningen på grund av en cirka 11 mm stor malignitetsmisstänkt förändring som ligger i riktning kl. 12 på cirka 4 cm avstånd från mamillen. I övrigt inget avvikande påvisat.
Ultraljud vänster bröst: Motsvarande mammografifyndet påträffas i riktning kl. 12 en cirka 12 mm stor icke palpabel malignitetsmisstänkt förändring. Denna punkteras med mellannål. I övrigt inget malignt påvisat. Inga patologiska lymfkörtlar i axillen.
Nålbiopsi vänster bröst kl. 12: Invasiv bröstcancer i första hand duktal cancer.
Fallet diskuteras på MDK
Vilka olika behandlingsalternativ finns vid primär bröstcancer? Behövs någon mer information för att kunna fatta ett behandlingsbeslut? Vilken behandling rekommenderar du i Yasminas fall?
- Primär kirurgi alternativt neoadjuvant behandling (cytostatika vid bröstcancer) med efterföljande kirurgi. Måste förutom tumörfaktorer beakta patientfaktorer innan behandlingsbeslut. Tumörstadie cT1N0 varför primär kirurgi (sektor + sentinel node) rekommenderas i detta fall.
- Adjuvant strålning vid sektorresektion. Annars inte.
- Mastektomi
Yasmina, 42 år
Blir återkallad efter mammografiscreening på grund av en nytillkommen förtätning i vänster bröst.
Yasmina genomgår kompletterande utredning med följande resultat: Mammografi och tomosyntes vänster bröst: Selekterad från screeningen på grund av en cirka 11 mm stor malignitetsmisstänkt förändring som ligger i riktning kl. 12 på cirka 4 cm avstånd från mamillen. I övrigt inget avvikande påvisat.
Ultraljud vänster bröst: Motsvarande mammografifyndet påträffas i riktning kl. 12 en cirka 12 mm stor icke palpabel malignitetsmisstänkt förändring. Denna punkteras med mellannål. I övrigt inget malignt påvisat. Inga patologiska lymfkörtlar i axillen.
Nålbiopsi vänster bröst kl. 12: Invasiv bröstcancer i första hand duktal cancer.
Fallet diskuteras på MDK
Yasmina medicinerar med Levaxin på grund av hypotyreos men är i övrigt väsentligen frisk. Arbetar som förskolepedagog. Bor med sambo och två döttrar (10 år resp. 8 år gamla). Använder hormonspiral sedan senaste graviditeten. En moster insjuknade i bröstcancer vid 52 års ålder.
Yasmina opereras komplikationsfritt med sektor och sentinel node vänster bröst. Fallet diskuteras ånyo på MDK.
Postoperativt PAD: Sektor vänster bröst:
- Tumörtyp: Invasiv duktal cancer.
- NHG: 2 (2 + 3 + 1/3 vid synfältsdiameter 0,53 mm). Vaskulär invasion: Ses inte. Östrogenreceptorstatus: Positiv >50 % (95 % enligt KVAST). Progesteronreceptorstatus: Positiv >50 % (90 % enligt KVAST)
- HER2-receptorstatus: 2+ (0-3+). SISH-undersökning (Ventana HER2 Dual ISH) av tumör: Amplifiering av HER2.
- Proliferationsindex (MIB1, Ki67): 19 % (Intermediärt 12 - 21 %)
- Tumördiameter, invasiv komponent: 13 mm. Avstånd till sidoresektionskant, till sida med “högsta klockslag”: 1,5 mm.
Sentinel node vänster axill: En benign lymfkörtel.
Hur klassificeras bröstcancer? Vilket tumörstadium samt till vilken subgrupp tillhör Yasminas tumör?
- Tumörstadium enligt TNM, i detta fall T1N0. De fyra immunhistokemiska biomarkörerna som idag används i klinisk rutin (ER, PR, HER2 samt Ki67) kan användas som ”surrogatmarkörer” för de olika molekylära subtyperna (se nedan). Denna tumör klassificeras som HER2-positiv luminal.
