Typfall Kärlkirurgi Flashcards
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
- AT: Smärtpåverkad.
- Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
- BT 186/94 mmHg
- LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
- Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
- ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI hö sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
Vilken är den sannolika diagnosen och varför?
Akut ischemi, vilket uppstår när cirkulationen är så nedsatt att syrebrist i extremiteten uppstår även i vila med uppkomst av smärtor, sår och risk för utveckling av gangrän (kallbrand).
Femoralisocklusion (a. femoralis superfiscialis), trolig emboli (annars dissektion eller trauma)
Mkt sannolikt att det är emboli och en akut ischemi på grund av diskrepans mellan ABI-värdena
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
- AT: Smärtpåverkad.
- Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
- BT 186/94 mmHg
- LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
- Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
- ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
o Mkt sannolikt att det är emboli och en akut ischemi på grund av diskrepans mellan ABI-värdena
Tänkbara differentialdiagnoser?
- Ventrombos, aortaaneurysm, kompartmentsyndrom
- Claudicatio intermittens, nattliga kramper, neuropatiska sår och neuropatisk smärta
o Spinal stenos (förträngning med bilateral utstrålning, böjer sig framåt lättar på trycket (uppförsbacke bättre)), höft- och knäartros (morgonstelhet), lumbago ischias - Hypomagnesemi, hypokalcemi
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
* AT: Smärtpåverkad.
* Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
* Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
* BT 186/94 mmHg
* LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
* Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
* ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
o Mkt sannolikt att det är emboli och en akut ischemi på grund av diskrepans mellan ABI-värdena
Är det bråttom med handläggningen? Hur bråttom?
Irreversibla skador i muskler 4-6 h, hud/skelett 12-16 h
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
* AT: Smärtpåverkad.
* Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
* Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
* BT 186/94 mmHg
* LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
* Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
* ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
o Mkt sannolikt att det är emboli och en akut ischemi på grund av diskrepans mellan ABI-värdena
Bör några läkemedel ges, i så fall vilket/vilka?
- Smärtstillande (morfin eller ketoprofen)
- Lågmolekylärt heparin
o Förhindra ytterligare trombotisering - Statin i senare skede, tillägg av blodtryckssänkande (tiaziddiuretika eller kalciumhämmare)
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
* AT: Smärtpåverkad.
* Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
* Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
* BT 186/94 mmHg
* LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
* Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
* ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
o Mkt sannolikt att det är emboli och en akut ischemi på grund av diskrepans mellan ABI-värdena
Behöver du beställa några undersökningar?
- DT-angiografi akut (ofta från aorta och nedåt)
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
* AT: Smärtpåverkad.
* Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
* Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
* BT 186/94 mmHg
* LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
* Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
* ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
Urakut DT-angiografi genomförs. Den påvisar en ocklusion i höjd med femoralisbifurkationen på
höger sida. Vilken blir nästa åtgärd?
- Endovaskulär behandling med s k Seldinger-tekniken där tillgång till blodkärlen erhålls genom att punktera kärlet med en nål och kateterburen trombolysbehandling eller trombektomi. PTA (ballongvidgning) och eventuell stent (ju längre perifert, ju färre stentar sätts)
o Emboli - emboliektomi
o Artärtrombos – trombaspiration eller trombolys (plasminogenatkivator) – kan göras lokalt
Du har en patient med akut ischemi och DT visar ocklusion i femoralisbifurkationen. När du ringer operationskoordinatorn får du till svar att det är fyra nummer före dig och att du måste vänta. Vad gör du då?
- Berättar att det är urakut
Operationen för att åtgärda oklusionen i femoralisbifurkationen blir lyckosam. Embolin med sekundär trombos uthämtas ur a. femoralis superficialis
varefter arteriotomin försluts. Foten blir omedelbart rosig och operatören ropar YES och gör high-five med operationssköterskan. Är det något man ska tänka på i samband med reperfusionen?
- Reperfussionsskada
o Endotelskada, annan cellskada, inflammation, nekros
o Surt återflöde från vener, buffra med bikarbonat
o Fler fria radikaler, ökat vätskeuträde till muskler som sväller –> - Compartment syndrome
o Ökat vävnadstryck hindrar kapillärt blodflöde vilket ger ischemi i muskler och nerver
Din patient som kommit in med en ocklusion i femoralisbifurkationen har åtgärdats kirurgiskt och blodflöde fungerar åter.
Klockan är nu 01.00 och du blir uppringd från uppvakningsavdelningen. Höger underben är svullet
och Bengt-Åke klagar över svåra smärtor. Benet är varmt, fin kapillärfyllnad i tår. Fina flödessignaler med Doppler över både DP och TP men svårt att känna pulsar. Benet är svullet och ömmande. Vad har hänt? Vad behöver vi göra?
- Compartment syndrome
- Fasciotomi
o Kirurgisk avlastning genom lång och vid öppning av hud och fascia runt muskel
Din patient hade alltså en emboli i femoralisbifurkationen. Varifrån kommer embolin vanligtvis? Är det något vi ska undersöka nu så här efter att patienten är åtgärdad?
- Vänster förmak
- Ulcurerade plack
- Anaerysm (poplitea ökända)
EKG och ultraljud hjärta för ursprung av emboli
Bengt-Åke Börjesson, 74 år, insjuknade i hjärtinfarkt för åtta månader sedan. Han genomgick då akut PCI och medicinerar nu bl. a. med dubbel trombocythämning (clopidogrel och acetylsalicylsyra). Han har sedan tidigare en välreglerad hypertoni för vilken en ACE-hämmare (ramipril) är insatt. Bengt-Åke har mått utmärkt sedan PCI utfördes och har kunnat röra sig obehindrat. Han söker nu akut efter att ha fått plötsliga svåra smärtor i höger ben och fot. Smärtorna är värst i foten och upp på underbenet. Han tycker att det är svårt att röra på tår och fotled.
Status
* AT: Smärtpåverkad.
* Hjärta: Regelbunden rytm, 90/min, inga biljud.
* Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
* BT 186/94 mmHg
* LS nedre extremiteter: Höger fot är kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår. Noteras nedsatt hudtemperatur upp på underbenet. Vänster ben utan anmärkning.
* Perifera pulsar: Normala på vänster sida inkluderande palpabla fotpulsar. På höger sida finns palpabel femoralispuls men inga palpabla pulsar distalt härom.
* ABI
o ABI vänster sida: 0,9
o ABI höger sida: 0. Inga säkra flödesljud över varken DP eller TP.
Han hade en emboli i femoralisbifurkationen som åtgärdades kirurgiskt. Farmakologisk behandling på medel- och längre perspektiv?
- Innohep (ett tag)
- Statiner till alla (antiinfammation)
- Tillägg av blodtryckssänkande (tiaziddiuretika eller kalciumhämmare)
- Antikoagulantia (om patienten har förmaksflimmer)
Karl-Anders Strömvall, 66 år, är tidigare rökare (slutat i samband med att han fick diagnosen angina pectoris) och har sedan tidigare tablettbehandlad hypertoni. För tre år sedan gjordes en PCI med insättande av stent pga. angina pectoris. Han söker nu pga. av ansträngningsutlösta smärtor i höger vad sedan några månader. Han kan gå maximalt 200 meter på slät mark sedan blir det i princip tvärstopp. Smärtorna försvinner snabbt efter vila och han kan sedan gå ett par hundra meter igen. Kamraterna i golfgänget klagar och han funderar nu på golfbil.
Han medicinerar med Acetylsalicylsyra 75 mg x 1 samt Metoprolol 50 mg x 1
Vad bör läkaren fokusera på vid undersökning av Karl-Anders?
- Hjärta och lunga
- Blodtryck
o Bägge armar - Bukstatus
- Perifera pulsar
o Aorta
o Radialis
o Femoralis, poplitea, tibielais posterior, dorsalis pedis
o Blåsljud över fermoralispulsar, carotis - Fotstatus
o Inspektion, kapillär återfyllnad
o Tåtrycksmätning (ABI ej relevant vid diabetes, mediaskleros) men kom ihåg den kliniska bilden. Bra ABI hos diabetiker som ändå har tydliga symtom, tåtryck! Slösa ej med denna undersökning. - Elevationstest (lyft fötter från liggande) 30 sek-min, bleknar det fort = kritisk ischemi
- ABI
Karl-Anders Strömvall, 66 år, är tidigare rökare (slutat i samband med att han fick diagnosen angina pectoris) och har sedan tidigare tablettbehandlad hypertoni. För tre år sedan gjordes en PCI med insättande av stent pga. angina pectoris. Han söker nu pga. av ansträngningsutlösta smärtor i höger vad sedan några månader. Han kan gå maximalt 200 meter på slät mark sedan blir det i princip tvärstopp. Smärtorna försvinner snabbt efter vila och han kan sedan gå ett par hundra meter igen. Kamraterna i golfgänget klagar och han funderar nu på golfbil.
Han medicinerar med Acetylsalicylsyra 75 mg x 1 samt Metoprolol 50 mg x 1
BT: 170/96 mmHg
Inget AAA (abdominellt aortaaneurysm) vid bukpalpation
Bilateralt normala femoralpulsar, inga blåsljud över femoralartärerna.
Svårpalpabla pulsar i a. poplitea (förmodligen SFA som är stenoserat) och fotartärer bilateralt.
Inga sår på fötterna, som är relativt varma och väl perfunderade.
ABI visar index 0,62 höger fot och 0,74 vänster.
Det är rimligt att fundera på om Karl-Anders antihypertensiva behandling är optimerad och även om utredningen ska kompletteras med kliniskt kemiska analyser. Vidare behöver läkaren fundera kring arbetsdiagnosen och om det finns några differentialdiagnoser?
- Claudicatio intermittens
o Spinal stenos, höft- och knäartros, reumatiska sjukdomar och lumbago ischias
Karl-Anders Strömvall, 66 år, är tidigare rökare (slutat i samband med att han fick diagnosen angina pectoris) och har sedan tidigare tablettbehandlad hypertoni. För tre år sedan gjordes en PCI med insättande av stent pga. angina pectoris. Han söker nu pga. av ansträngningsutlösta smärtor i höger vad sedan några månader. Han kan gå maximalt 200 meter på slät mark sedan blir det i princip tvärstopp. Smärtorna försvinner snabbt efter vila och han kan sedan gå ett par hundra meter igen. Kamraterna i golfgänget klagar och han funderar nu på golfbil.
Han medicinerar med Acetylsalicylsyra 75 mg x 1 samt Metoprolol 50 mg x 1
BT: 170/96 mmHg
Inget AAA (abdominellt aortaaneurysm) vid bukpalpation
Bilateralt normala femoralpulsar, inga blåsljud över femoralartärerna.
Svårpalpabla pulsar i a. poplitea (förmodligen SFA som är stenoserat) och fotartärer bilateralt.
Inga sår på fötterna, som är relativt varma och väl perfunderade.
ABI visar index 0,62 höger fot och 0,74 vänster.
Troligen claudicatio intermittens. Vad ska man säga till patienten? Är det dags för behandling så att han kan hänga med sina kompisar på golfbanan igen?
- Riskfaktorsanering
o Absolut rökstopp
o Gångträning i form av promenader. Ansträngning över smärtgränsen rekommenderas och det är viktigt att informera patienterna att detta inte är farligt!
o Kostråd enligt riktlinjer med ökat intag av grönsaker och frukt.
o Gå ner i vikt - Farmakologisk behandling
o Acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg x 1 (Alternativt klopidogrel 75 mg x 1 vid allergi eller intolerans mot ASA)
o Statin eller annan lipidsänkare. Behandlingsmål enligt europeiska riktlinjer är LDL < 1,4 mmol/l och enligt svenska riktlinjer < 1,8 mmol/l
o Atorvastatin 40 mg (minskar också inflammation, det allra viktigaste!)
o Följ upp med lipidstatus - Blodtryckssänkande till > 130/80 (svenska riktlinjer < 140/90 mmHg)
o Men uppföljning med hemblodtryck först eller fler värden
o Perfussionstryck minskar och kan ge ökad smärta
o ACE-i, ARB, tiazidiuretika och/eller kalciumhämmare
Karl-Anders Strömvall, 66 år, är tidigare rökare (slutat i samband med att han fick diagnosen angina pectoris) och har sedan tidigare tablettbehandlad hypertoni. För tre år sedan gjordes en PCI med insättande av stent pga. angina pectoris. Han söker nu pga. av ansträngningsutlösta smärtor i höger vad sedan några månader. Han kan gå maximalt 200 meter på slät mark sedan blir det i princip tvärstopp. Smärtorna försvinner snabbt efter vila och han kan sedan gå ett par hundra meter igen. Kamraterna i golfgänget klagar och han funderar nu på golfbil.
Han medicinerar med Acetylsalicylsyra 75 mg x 1 samt Metoprolol 50 mg x 1
BT: 170/96 mmHg
Inget AAA (abdominellt aortaaneurysm) vid bukpalpation
Bilateralt normala femoralpulsar, inga blåsljud över femoralartärerna.
Svårpalpabla pulsar i a. poplitea (förmodligen SFA som är stenoserat) och fotartärer bilateralt.
Inga sår på fötterna, som är relativt varma och väl perfunderade.
ABI visar index 0,62 höger fot och 0,74 vänster.
Du har pratat med honom om riskfaktorsanering, farmakologisk behandling och blodtryckssänkande. I samtalet framkommer det att Karl-Anders absolut vill ha behandling så att han slipper smärtorna i höger ben och kan promenera längre sträckor. Vad finns det för behandlingsmöjligheter?
- Strukturerad gångträning, när det gör ont, gå lite till.
o Kollateraler blir större - LM-optimering
- Invasiv behandling vid kärlklinik om de kört på i 3-6 månader med rökstopp
o Endovaskulär PTA (ballongvidgning) med eller utan stentinläggning
o Öppen by-passoperation eller trombektomi
