Typfall 9 och 10 kirurgi Flashcards
Tom Sanders, 27 år
Tidigare frisk. Han röker sedan knappt tio år tillbaka och arbetar som lastbilschaufför. Han tar inga mediciner och har förutom säsongsbunden hösnuva inga allergier. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. feber och smärta kring ändtarmsöppningen. Klockan är 21.45 när du träffar Tom som akutjour.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Droger, hereditet, trauma
- Smärtanamnes, duration, infektionssymptom (frossa, temp etc), IBD, avföringsanamnes (blod i samband med avföring, på vilket sätt? slem, hårt, löst), bättre eller sämre efter avföring
Tom Sanders, 27 år
Tidigare frisk. Han röker sedan knappt tio år tillbaka och arbetar som lastbilschaufför. Han tar inga mediciner och har förutom säsongsbunden hösnuva inga allergier. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. feber och smärta kring ändtarmsöppningen. Klockan är 21.45 när du träffar Tom som akutjour.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Droger, hereditet, trauma
- Smärtanamnes, duration, infektionssymptom (frossa, temp etc), IBD, avföringsanamnes (blod i samband med avföring, på vilket sätt? slem, hårt, löst), bättre eller sämre efter avföring
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen?
- Per rektum
o Kl. 6 vanligt med fissur, hemoroider (olika grader), 2-4 cm, känner vi hemoroider
o Inspektera skinkor, palpera (hård struktur eller flukturerande (vätska under)) - Bukstatus
- Hjärt/lungstatus
- Bltr
- Temp
Tom Sanders, 27 år
Tidigare frisk. Han röker sedan knappt tio år tillbaka och arbetar som lastbilschaufför. Han tar inga mediciner och har förutom säsongsbunden hösnuva inga allergier. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. feber och smärta kring ändtarmsöppningen. Klockan är 21.45 när du träffar Tom som akutjour.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Droger, hereditet, trauma
- Smärtanamnes, duration, infektionssymptom (frossa, temp etc), IBD, avföringsanamnes (blod i samband med avföring, på vilket sätt? slem, hårt, löst), bättre eller sämre efter avföring
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen? - Per rektum
o Kl. 6 vanligt med fissur, hemoroider (olika grader), 2-4 cm, känner vi hemoroider
o Inspektera skinkor, palpera (hård struktur eller flukturerande (vätska under)) - Bukstatus
Vilka prover skulle du vilja beställa?
Blod, el, CRP
Tom Sanders, 27 år
Tidigare frisk. Han röker sedan knappt tio år tillbaka och arbetar som lastbilschaufför. Han tar inga mediciner och har förutom säsongsbunden hösnuva inga allergier. Han söker nu kvällstid på akutmottagningen pga. feber och smärta kring ändtarmsöppningen. Klockan är 21.45 när du träffar Tom som akutjour.
Tom förnekar att han har haft några problem med tarmfunktionen. Han tömmer tarmen ungefär en gång per dag och nästan alltid på morgonen. Han har inte haft några liknande besvär tidigare. Vad han vet så finns det inga ärftliga sjukdomar i släkten.
Status
- Bltr: 120/80 mmHg.
- Temp: 38,2 °C
- Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 80/min, inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning.
- Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser.
- Vid ändtarmsöppningen ses rodnad på höger sida och området är hårt, varmt och ömmande
Provsvar - B-Hemoglobin 135 (134-170 g/L)
- B-Leukocyter 8.6 (4-9 x109 /L)
- P-CRP 12* <10 mg/L
Behov av ytterligare undersökningar?
Vilken är den mest sannolika diagnosen?
- Eventuellt aspirera med spruta
- Perianal abcess
o Slembilande gångar som täpps igen och då kan det bli infektion
o Sjukdomstillstånd som oftare drabbar män än kvinnor, är mer vanligt hos rökare och som ibland kan vara kopplat till en analfistel och/eller den kroniska tarmsjukdomen Crohns sjukdom.
o Rökning riskfaktor
Hur vill du behandla Tom som har en perinanal abcess? Ska Tom ha antibiotika? Motivera.
- Dränera abscessen i narkos så fort man kan för att förhindra komplikationer.
o Odla då tarmflora kan innebära en större risk för att det finns en underliggande fistel från tarmen än om det växer hudflora, ingen åtgärd om patienten mår bra - Proktoskopera i samband med op för att se så det inte är något malignt eller fistel
- Utredning och antibiotika oftast inte nödvändigt
- Kan kartläggas med MR i senare skede vid upprepade besvär
Tom med perianal abcess sövs och opereras samma natt. Man dränerar abscessen på var. Odling tages för att värdera om det är hud- eller tarmflora. På morgonen efter är han helt opåverkad och smärtan har släppt. Uppföljning?
- Uppföljande kontakt per telefon om 3-4 veckor
o Ny bedömning på mottagningen är indicerad om såret efter dränaget inte vill läka eftersom det då kan röra sig om en analfistel (kan behöva opereras och det är då än viktigare med rökstopp för att öka chanserna till läkning). - Vid tarmsymtom viktigt med utredning för att utesluta underliggande Crohns sjukdom (MR tunntarm och koloskopi)
- Ej bada i sjö etc närmsta tiden
Karin Johansson, 74 år
Rökande pensionerad undersköterska, söker kvällstid på akutmottagningen pga. buksmärta och illamående. Karin appendektomerades i barndomen och opererades med öppen cholecystektomi i 40-årsåldern. Hon behandlas för hypertoni och diabetes mellitus. Karin bor med maken. Paret har ingen hemtjänst. Du träffar Karin i egenskap av operationsjour då akutläkaren bedömer henne i behov av inläggning.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Smärtanamens, andra symtom (uppspändhet etc), matintag, kräkning, läkemedel, fler sjuka i omgivningen, hereditet
Karin Johansson, 74 år
Rökande pensionerad undersköterska, söker kvällstid på akutmottagningen pga. buksmärta och illamående. Karin appendektomerades i barndomen och opererades med öppen cholecystektomi i 40-årsåldern. Hon behandlas för hypertoni och diabetes mellitus. Karin bor med maken. Paret har ingen hemtjänst. Du träffar Karin i egenskap av operationsjour då akutläkaren bedömer henne i behov av inläggning.
Vilka andra anamnestiska uppgifter vill du komplettera med?
- Smärtanamens, andra symtom (uppspändhet etc), matintag, kräkning, läkemedel, hereditet
Vad vill du fokusera på vid den somatiska undersökningen?
- Bukstatus
o Inspektion
o Auskultation – tarmljud eller inte, perkutera
o Palpera (ytligt – reagera på smärta eller inte), kvadranterna (Murphys sign osv), brockportar, njurloger - EKG
- Hjärt/lungstatus
- Bltr
- Temp
Karin Johansson, 74 år
Rökande pensionerad undersköterska, söker kvällstid på akutmottagningen pga. buksmärta och illamående. Karin appendektomerades i barndomen och opererades med öppen cholecystektomi i 40-årsåldern. Hon behandlas för hypertoni och diabetes mellitus. Karin bor med maken. Paret har ingen hemtjänst. Du träffar Karin i egenskap av operationsjour då akutläkaren bedömer henne i behov av inläggning.
Vilka prover skulle du vilja beställa?
- Blodstatus, CRP, el-status, troponiner, pancreas-amylas
Karin Johansson, 74 år
Rökande pensionerad undersköterska, söker kvällstid på akutmottagningen pga. buksmärta och illamående. Karin appendektomerades i barndomen och opererades med öppen cholecystektomi i 40-årsåldern. Hon behandlas för hypertoni och diabetes mellitus. Karin bor med maken. Paret har ingen hemtjänst. Du träffar Karin i egenskap av operationsjour då akutläkaren bedömer henne i behov av inläggning.
Karin har haft obehag diffust i buken i tre dygn och blivit mer och mer uppspänd. I går började hon kräkas och i dag har hon inte kunnat äta något. Dessutom har kräkningarna blivit mer frekventa. Vid undersökning finner du generellt uppdriven men oöm buk. Vid auskultation hörs inga tarmljud.
Vilken är den mest sannolika diagnosen?
Behov av ytterligare undersökningar?
- Ileus
- DT-buk
Karin med ileus
Hur vill du behandla?
- Passageröntgen (hur kontrastmedel passerar genom tunntarmen) då hon är relativt opåverkad, kan också bidra till att lösa hindret.
- Avlastande ventrikelsond (förhindra att patienten kräks okontrollerat vilket ökar risken för aspirationspneumoni)
- Smärtlindring, iv morfin
- Smärtfri på smärtlindring? (5 mg –> 10 mg hjälper inte –> eventuellt ischemi –> op
o Ha koll på elektrolyter
o Sjunker mkt i tryck vid op
o AB vid op –> risk för perforation
o Kan ta laktat (stiger ofta sent i förloppet)
DT-undersökning visar vidgade tunntarmar som smalnar av i höger fossa. Gas finns i kolon.
Du väljer att lägga in Karin (med ileus) för observation över natten samt passageröntgen och eventuell operation dagen efter.
Hur skulle du ha handlagt Karin om hon hade uttalad buksmärta eller ömhet vid din undersökning? Vad är också viktigt att tänka på oavsett
- Vid tecken på cirkulationspåverkan i tarmen (inflammationssvar i blodprover/ömhet i buken/svårigheter att smärtstilla) ofta kirurgi utan dröjsmål för att hindra tarmnekros
- Oavsett op eller ej –> viktigt återställa vätske- och elektrolytbalansen hos patienterna då vätskeförhållanden i kroppen förskjuts och förlusterna ibland kan vara stora efter kräkningarna
När ses ofta ileus?
- Vanlig senkomplikation till
o Tidigare bukkirurgi
o Inflammatoriskt tillstånd i buken (ex bukmalignitet)
