Opioider

Question 1

Hvor mange typer opioidreseptorer finner man?

Answer 1

Tre typer opioidreseptorer:
- DOR/OP1 => 𝛿 (delta)
- KOR/OP2 => 𝜅 (kappa)
- MOR/OP3 => 𝜇 (my)

Question 2

Hvilke naturlige ligand har de ulike opioidreseptorene?

Answer 2

DOR/OP1 (delta) = enkefaliner

KOR/OP2 (kappa) = dynorfiner

MOR/OP3 (my) = endomorfiner

Question 3

Hva er opioider?

Answer 3

Opioider er fellesbetegnelsen på alle midler som utøver sin farmakologisk effekt via interaksjoner med MOR/OP/my-reseptorer

Opioider kan være både naturlig forekommende (morfin, kodein; kalles da opiater), semisyntetiske (heroin eller 3,6-diacetylmorfin; fremdeles opiater) eller syntetiske (de fleste nye)

Question 4

Hvor er det opioider utøver sin effekt?

Answer 4

Binder til spinale og supraspinale opioidreseptorer

Reseptorene har stor utbredelse i CNS

Reseptorinteraksjonen fører til moderat hevning av smerteterskelen

Reseptorinteraksjonen endrer smerteopplevelsen i cortex:
- Prosesseringsfenomen

Question 5

Hvilke effekter har opioider på CNS?

Answer 5

Hemming:
- Analgesi
- Respirasjonsdepresjon
- Hemmet hosterefleks
- Søvn

Stimulering:
- Kvalme/oppkast
- Miose (konstriksjon av øynene)
- Hyperrefleksi

Forandret stemningsleie:
- Eurfori
- Dysfori

Avhengighet
- Toleranse
- Abstinens

Question 6

Hvilke effekter har opioider på muskel/skjelett-systemet?

Answer 6

Kontraksjons av glatt muskulatur

Question 7

Hvilke effekter har opioider på hjerte/kar-systemet?

Answer 7

Kardilatasjon

Bradykardi
- Mindre vanlig

Question 8

Hvilke av de ulike opioidpreparatene virker agonistisk (Ag)?

Answer 8

Question 9

Hva er forskjellene i egenskaper når det kommer til opioidpreparatene?

Answer 9

Potens og halveringstid

I mindre grad bivirkninger og effekt på andre organer

Tilvening er problematisk - med alle opioider!

Question 10

Ved hvilke smerter sier man at morfin alternativene har få om noen fordeler?

Answer 10

Kreftrelaterte smerter!

Question 11

Ved hvilken diagnose må man være forsiktig med morfin?

Answer 11

Morfin er ikke egnet ved nyresvikt!

Question 12

Hva kan ha effekt ved avtagende smertestillende virkning ved bruk av opioider?

Answer 12

Opioidrotasjon

Question 13

Nevn noens opioiders potens og eliminasjonstid.

Answer 13

Question 14

Hvilke opioider bruker man?

Answer 14

Opioider N02A (opioider): Nær 20 defined daily dose (DDD)/1000 innb./døgn:
- Kodein
- Tramadol
- Oksykodon
- Fentanyl
- Morfin

Opioidavhengighet N07BC (midler ved opioidavhengighet): Nær 4 DDD/innb./døgn
- Metadon
- Buprenorfin

https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/about-ddd#:~:text=Defined%20Daily%20Dose%20(DDD)%3A,its%20main%20indication%20in%20adults.

Question 15

Hvilke opioider bruker man mest av?

Answer 15

Kodein og tramadol

Question 16

Hvilke bivirkninger har opioider?

Answer 16

Eufori (dysfori)

Sedasjon

Respirasjonshemming
- Redusert følsomhet for CO2

Hostestillende

Emetisk effekt
- Gir kvalme

Miose

Kardilatasjon, blodtrykksfall
- Via histaminfrigjøring

Obstipasjon

Urinretensjon

Hudkløpe og rødming
- Via histaminfrigjøring

Question 17

Hva kan man si om bivirkningsprofilen mellom de forskjellige opioidene?

Answer 17

Det er ingen vesentlige forskjeller i bivirkningsprofilen mellom de forskjellige opioidene:
- Det er viktige farmakokinetiske forskjeller (renal eliminasjon eller ikke!) som kan manifistere seg på bivirkningssiden

Question 18

Hvilken bivirkning er den dosebegrensende?

Answer 18

Respirasjonshemming
- Det er ikke påvist forskjeller i ratio mellom analgetisk og respirasjonshemmende effekt mellom de forskjellige opioidene => gjelder trolig også de andre bivirkningene

Dødsmekanismen ved opioidoverdosering er respirasjonshemming:
- Evt. i kombinasjon med koma og/eller oppkast

Question 19

Hva må alle pasienter om starter med kronisk opioidterapi alltid få?

Answer 19

Laksantium; vanligvis laktulose
- Alt. kan man bruke perorale kombinasjonspreparater med en agonist og nalokson (som har massiv førstepassasjemetabolisme)

Alle kroniske opioidbrukere blir obstipert!

Question 20

Hvilke egenskaper er det viktig at man er klar over ved bruk av kodein?

Answer 20

Kodein har lav affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren

Ca. 10% av administrert kodein metaboliseres til morfin via CYP2D6

Analgetisk effekt av kodein formidles av metabolittene morfin og morfin-6-glukoronid

Question 21

Hvilke egenskaper er det viktig å være klar over ved bruk av Tramadol?

Answer 21

Tramadol har lav affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren, men er en serotoninfrigjører i CNS

Metabolitten O-desmetyltramadol har 200x høyere affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren og lengre halveringtid

Question 22

Hvilket CYP-protein er viktig for metaboliseringen/virkningen av kodein/tramadol?
Hva må man være klar over ved dette CYP-proteinet?

Answer 22

CYP2D6
- O-demetylerer kodein til morfin
- O-desmetylerer tramadol til O-desmetyltramadol

CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme:
- 7% PM (poor metabolizer)
- 90% RM (rapid metabolizer)
- 2-4% UM (ultrarapid metabolizer)

Question 23

Hvilke mulige interaksjoner må man være klar over ved bruk av kodein/tramadol?

Answer 23

Inibitoriske interaksjoner ved:
- Fluoxetin
- Paroxetin
- Bupropion
- Antipsykotika
- Andre

Question 24

Hvordan kan man si at man “i praksis” bruker kodein og tramadol?

Answer 24

På indikasjon “smerte” er kodein og tramadol “prodrugs”

Stor variabilitet i bioaktiveringsgrad

Hver tiende pasient vil under ingen omstendighet svare som forventet på behandlingen:
- 2/3 av disse vil ikke få analgetisk effekt, men bivirkninger

De som responderer, får morfinlignende effekter, samt typiske og trolig mer uttalte bivirkninger

Question 25

Hvordan foregår metabolismen av morfin?

Answer 25

De metabolske produktene av kodein, etylmorfin og morfin er M3G (inaktivt) og M6G (aktivt) er avhengig av intakt nyrefunksjon for utskillelse M3G er en mulig antagonist og M6G er trolig det aktive prinsipp ved morfinterapi; - De mulige interaksjonene når begge retineres i høye nivåer er både uforutsigbare og uønskede

Question 26

Hva må man være ekstra oppmerksom ved bruk av morfin og "prodrugs" til morfin?

Answer 26

Nyrefunksjon: - Ved klinisk relevant nedsatt nyrefunksjon

Question 27

Hvilken hovedregel gjelder når man må bytte opioidpreparat i klinisk relevante tilfeller? Hvilke preparater bør man benytte seg av ved nedsatt nyrefunksjon?

Answer 27

"Start low, go slow" Fentanyl: - Lett økt eliminasjonstid, kan brukes Oksykodon: - Noe økt eliminasjonstid, kan brukes Hydromorfon: - Noe økt eliminasjonstid, kan brukes

Question 28

Hvordan arter heroinabstinens seg?

Answer 28

Første døgn: - Agitasjon - Uro - Renning fra øyne/nese - Myadriasis Andre døgn: - Muskelkramper - Oppkast - Diaré - Hypertensjon - Feber - Hyperglykemi Symptomtopp etter 2-3 døgn Aldri livstruende

Question 29

Hva skjer ved heroinforgiftning? Hvordan behandler man dette?

Answer 29

Koma, respirasjonsdepresjon, evt. oppkast (aspirasjon!) Behandles med ren opioid-antagonist - Nalokson 0.4-1.0 mg IV, kan gjentas - Virketid ca. 1 t Være oppmerksom på abstinensinduksjon og tegn på infeksjonsrisiko

Question 30

Hva tilskrives opioider?

Answer 30

Mange opioider er ansvarlige for mange tragiske (unngåelige) dødsfall

Question 31

Hvor kommer disse letale opioidene fra?

Answer 31

Noe illegalt (heroin, annet) "Lekkasje" fra terapi; særlig to hovedkilder: - Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) - Smertebehandling

Question 32

På hvilke indikasjoner gis det refusjoner på opioider?

Answer 32

2191 pasienter fikk refusjon på pkt. -71 for legemidler i reseptogruppe A og B (og pregabalin) i Midt-Norge i 2010 425 ulike ICD-10-diagnoser - Inntil sju diagnoser per søknad

Question 33

Oppsummer noen av de viktigste hovedpunktene ved opioidbruk.

Answer 33

Opioider virker via interaksjon på 𝜇-reseptorer Det er mange opioider å velge blant - Bruker mest kodein og tramadol Opioidene har felles bivirkningspanorama - Spesielt oppmerksom på respirasjonsdepresjon og obstipasjon Vær oppmerksom på CYP2D6-polymorfismen (kodien, tramadol) og på at noen opioider (morfin, kodein) er kritisk avhengig av nurefunksjon for eliminasjon Opioider er ansvarlige for mange tragiske (unngåelige!) dødsfall - hvor også helsepersonell er ansvarlige!