P1 Emergências clínicas Flashcards
(80 cards)
1
Q
Qual é a ordem das cores de atendimento na emergência?
A
Azul - não urgente Verde - pouco urgente Amarelo - urgente Laranja - muito urgente Vermelho - Emergência - necessita de atendimento imediato
2
Q
Quais são os cinco pontos norteadores para a indicação de internação em UTI?
A
- Diagnóstico e necessidade do paciente;
- Serviços médicos disponíveis na instituição;
- Priorização de acordo com a condição do paciente;
- Disponibilidade de leitos;
- Potencial benefício para o paciente com as intervenções terapêuticas e prognóstico.
3
Q
Quais são as 2 condições nas quais o cuidado em UTI não oferece benefícios sobre os cuidados convencionais?
A
- Pacientes muito saudáveis para beneficiar-se
- Pacientes demasiadamente doentes para beneficiar-se
4
Q
Quais são os distúrbios cardiovasculares que podem necessitar de internação na UTI?
A
- IAM
- Choque cardiogênico
- Arritmias complexas
- IC com disfunções respiratórias ou hemodinâmicas
- Emergências hipertensivas
- Angina instável, com arritmias e instabilidade hemodinâmica e dor torácica persistente
- Tamponamento cardíaco
- Dissecção de aorta
- Pós-parada cardiorrespiratória
- Bloqueio cardíaco de alto grau
5
Q
Quais são os distúrbios respiratórios que podem necessitar de internação na UTI?
A
- Insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório
- Insuficiência respiratória com intubação iminente
- Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica
- Paciente na semi-intensiva que demonstram piora respiratória
- Hemoptise maciça
6
Q
Quais são os distúrbios neurológicos que podem necessitar de internação na UTI?
A
- AVC agudo com alteração do nível de consciência
- Coma: metabólico, tóxico ou anóxico
- Hemorragia intracraniana
- Hemorragia subaracnóidea aguda (HSA)
- Meningite com alteração do estado de consciência ou comprometimento respiratório
- Distúrbio do SNC ou neuromuscular com deterioração neurológica ou respiratória
- Estado de mal epiléptico
- Morte cerebral necessitando de controle para doação de órgãos
- TCE
7
Q
Quais são os distúrbios gastro-intestinais que podem necessitar de internação na UTI?
A
- Hemorragias digestivas com hipotensão, angina, sangramentos contínuos ou com comorbidades
- Falência hepática fulminante
- Pancreatite severa
- Perfuração de esôfago com ou sem mediastinite
8
Q
Quais são os distúrbios endócrinos que podem necessitar de internação na UTI?
A
- Cetoacidose diabética complicada com instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental, insuficiência respiratória ou acidose severa
- Crise tireotóxica ou coma mixedematoso com instabilidade hemodinâmica
- Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica
- Disfunção suprarrenal com instabilidade hemodinâmica
- Distúrbios hidroeletrolíticos (K, Na, Ca, Mg, P) com sinais ou sintomas)
9
Q
Quais são os modelos de prioridade para internação na UTI?
A
PRIORIDADE 1
- Necessidade de tratamento que não pode ser oferecido, fora da UTI (suporte ventilatório, drogas vasoativas, choque, instabilidade hemodinâmica)
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico
PRIORIDADE 2
- Monitorização intensiva com intervenção imediata (p.ex. pacientes com doenças crônicas que estejam clinicamente ou cirurgicamente agudizados)
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico
PRIORIDADE 3
- Complicações reversíveis em doença de base irreversível (p.ex. neoplasia metastática com infecção)
- Pacientes criticamente enfermos, mas que tem uma probabilidade reduzida de sobrevida pela doença de base → Limites ou esforços terapêuticos podem ser estabelecidos como não entubação ou RCP
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica
PRIORIDADE 4
- Pacientes SEM benefícios de UTI: baixa necessidade de cuidados intensivos, baixo risco de complicações, pacientes com doença terminal irreversível
- Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.
10
Q
Segundo o CFM quais são as prioridades para admissão?
A
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.
- Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação.
- Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos).
- Sua admissão pode ser justificada em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.
11
Q
Quais são os Modelos de Parâmetros Objetivos para Admissão na UTI?
A
1 – Sinais Vitais ➔ Pulso < 40 ou > 150 bpm ➔ PAS < 80 mmHg ou 20 mmHg abaixo da PAS habitual ➔ Pressão arterial média < 65 mmHg ➔ PAD > 120 mm Hg ➔ Movimentos respiratórias > 35 irpm
2 - Valores laboratoriais ➔ Sódio < 110 ou > 160 mEq/l ➔ K < 2 ou > 7 mEq/l ➔ Glicose > 800 mg/dl ➔ Ca > 15 mg/dl ➔ PaO2 < 50 mmHg ➔ pH < 7,1 ou > 7,7 ➔ Níveis tóxicos de drogas ou substâncias químicas em pacientes com comprometimento hemodinâmico ou neurológico
3 - Achados em métodos de imagem
➔ Hemorragia vascular cerebral
➔ Roturas viscerais
➔ Dissecção de aorta
4 - Achados no ECG
➔ IAM associado a arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica ou ICC
➔ TVS ou fibrilação ventricular
➔ Bloqueio cardíaco completo (BAVT) com instabilidade hemodinâmica
5 - Achados físicos
➔ Anisocoria pupilar em pacientes inconscientes
➔ Queimadura em > 10% da superfície corpórea
➔ Anúria, obstrução de vias aéreas, coma, crises convulsivas contínuas, cianose
12
Q
O que é o time de resposta rápida?
A
Médicos treinados em terapia intensiva avaliam pacientes que podem ter risco de deterioração na enfermaria e dão início a intervenções apropriadas.
13
Q
Quando deve ser dada a alta da UTI?
A
- Deve se basear em 2princípios: Quando o paciente não necessitar mais de cuidados intensivos, e/ou quando não se beneficiar doscuidados intensivos.
- Quando o “status fisiológico” do paciente estiver estabilizado e a necessidade de monitorização e cuidados intensivos não foremmais necessários, ou quando o “status fisiológico” do paciente sofrer deterioração e mais nenhuma intervenção sejaplanejada
- CFM: a alta da UTI deve seguir critérios como verificar se o paciente tem seu quadro clínico controlado e estabilizado. Também deve ter alta o paciente para o qual tenha se esgotado todo o arsenal terapêutico curativo/restaurativo e que possa permanecer no ambiente hospitalar fora da UTI de maneira digna e, se possível, junto com sua família.
14
Q
Quais são os fatores associados à readmissão na UTI?
A
- Alta prematura da UTI
- Atendimento médico atrasado no nível da enfermaria
- Cargas de trabalho pesadas de enfermagem
- Falta de pessoal devidamente qualificado
- Pacientes com várias comorbidades.
15
Q
Quais são as manifestações clínicas da hipoxemia?
A
Leva a moderada: taquipneia, dispneia, palidez, taquicardia, agitação, desorientação, cefaleia, hipertensão leve, vasoconstrição periférica
Grave: taquipneia, dispneia, cianose, taquicardia/bradicardia/arritmias, sonolência, confusão mental, hipertensão ou hipotensão eventual, perda da coordenação, baqueteamento dos dedos, coma
16
Q
Quais são as manifestações clínicas da hipercapnia?
A
- Confusão mental
- Cefaleia
- Tremor
- Sonolência
- Coma
- Cianose
17
Q
Quais os tipos de insuficiência respiratória do ponto de vista gasométrico?
A
- Iresp. Aguda Hipercápnica: elevação da PaCO2acima de 45 a 50mmHg com acidemia resultante, ou seja pH < 7,34.
- Iresp. Aguda hipoxêmica: PaO2< 55 a 60mmHg, em ar ambiente, ou caracteristicamente, na vigência de oxigenoterapia.
- Tipo misto: quando ocorre hipoxemia grave associada à retenção de CO2com acidose respiratória.
18
Q
Quais são os parâmetros de insuficiência respiratória baseados na PaO2?
A
- PaO2 > 80 ou PaO2/FIO2 > 400 - normal
- PaO2 entre 60-80 ou PaO2/FIO2 entre 300-400 - hipoxemia
- PaO2 < ou = 60 ou PaO2/FIO2 < 300 - Insuficiência respiratória
- PaO2 < ou = 40 ou PaO2/FIO2 < 200 - I. respiratória grave
PaCO2 = 35 a 45
PaCO2 > 50 - I. respiratória
19
Q
Quais são os possíveis dispositivos de oxigenação?
A
➔ Catéter nasal;
➔ Máscara de oxigênio simples;
➔ Máscara de venturi;
➔ Máscara não-reinalante.
20
Q
Quais são as características do cateter nasal?
A
- Dispositivo mais utilizado (disponibilidade e facilidade do uso).
- Dispositivo simples, de baixo fluxo, suportando um fluxo de até 6 L/min, fornecendo uma FiO2de, no máximo, 45%. Um aumento maior no fluxo não é transmitido em aumento da FiO2
- Principal indicação: hipoxemia leve, conseguindo reverter a hipoxemia na maioria dos casos em que se há uma diminuição leve da SatO2 (92-94%).
- Principal desvantagem: ressecamento da mucosa nasal ou até lesões na mucosa (uso prolongado ou aplicação de fluxos altos)
21
Q
Quais são as características máscara simples?
A
- Podeaumentar a FiO2até 60%. Deve ser usada com um fluxo mínimo de 5 L/min para prevenir retenção de dióxido de carbono (CO2).
- Vantagens: acessível e leve (pode ser utilizada até em casa)
- Desvantagens: não tem garantia de selamento e precisa ser removido se o paciente precisar falar ou se alimentar.
22
Q
Quais são as características máscara de venturi?
A
- Possui um sistema de válvulas que possibilita um controle exato da FiO2 a ser fornecida ao paciente. Cada válvula tem uma cor e na válvula tem escrito tanto o fluxo quanto a FiO2ofertado por ele, que varia de de 24 a 50%. Azul: 24% - 4l/min; Branca: 28% - 4l/min; Laranja: 31% - 6l/min; Amarelo: 35% - 8l/min; Vermelho: 40% - 8l/min; Rosa: 50% - 12l/min.
- Seu benefício está em situações em que se busque um desmame da oferta de oxigênio ou nas quais uma oferta exagerada e/ou descontrolada pode ser prejudicial, como em pacientes com DPOC.
23
Q
Quais são as características máscara reinalante?
A
- Destaca-se pelo reservatório de oxigênio e por um sistema de válvulas expiratória e inspiratória que conferem a capacidade de fornecer umafração inspirada de oxigênio de até 100%(fluxo de 12-15 L/min), sendo amplamente utilizada em setores de emergência e UTI.
- Indicação: hipoxemia moderada-grave que não conseguiu ser revertida com cânula e que ainda não há uma indicação de entubação ou ventilação-não-invasiva
24
Q
Quais as recomendações de oxigenoterapia para pacientes com doenças agudas?
A
1 - Pare a oxigenoterapia se saturação > 96%
- O painel faz uma forte recomendação de que, se oxigênio suplementar for administrado, os médicos devem garantir um máximo de SpO2 de 96%
- Isso ocorre porque a saturação acima deste nível provavelmente causa um pequeno, mas importante risco aumentado de morte sem benefício plausível.
2 - Não inicie a oxigenoterapia se saturação > ou = 93%
- Em pacientes com IAM ou AVC, provavelmente não há benefícios em iniciar o oxigênioterapia quando a SpO2 é > 92%, e pode causar prejuízo.
A saturação de oxigênio ideal para iniciar o oxigênioterapia é incerta, mas é provavelmente ≤ 90%
Aplica-se a pacientes com AVC agudou ou IAM
25
Como deve ser feita a abordagem inicial do paciente grave?
- Escalas de Triagem: identificação de pacientes potencialmente graves. Avaliação de responsividade, pulso, respiração e sinais de choque deve ser realizada sistematicamente
- Exame Físico: observar alguns sinais específicos (indicação de maior gravidade) → Estado mental alterado, dispnéia, uso de musculatura acessória, bradi ou taquiarritmias, tempo de enchimento capilar aumentado e cianose de extremidades
26
O que é o MOV?
M
→ Pressão arterial
→ Oximetria
→ Cardioscopia
O
→ SatO2
V
→ Veia: antecubital/femoral
27
O que deve ser feito no "M" do MOV?
* Monitorização multiparamétrica: geralmente realizada com PA, oximetria de pulso e cardioscopia
* Pressão Arterial: método auscutatório (manuais) ou oscilométricos (monitores)
* Oximetria de pulso: mede porcentagem de Hb arterial que está no estado de oxi-hemoglobina. Reflete uma percentagem que relaciona quantidade de O2 que a Hb está carregando com o máximo que se pode transportar → SatO2.
28
Quais são as limitações clínicas da oximetria de pulso?
- Artefato de movimentação e perda de sinal
- Estados de baixa perfusão com componente pulsátil baixo e erros de mensuração
- Incapacidade de distinção entre Hb normal e condições como metahemoglobina e carboxi-hemoglobina
29
Quais as causas de dor torácica são um risco iminente de vida?
- SCA
- Síndromes aórticas
- TEP
- Pneumotórax hipertensivo
- Tamponamento cardíaco
- Rotura esofágica
30
Quais são as causas cardíacas de dor torácica?
* Síndrome coronariana aguda
* Pericardite
* Doenças valvares aórticas
* Cardiomiopatia hipertrófica
31
Quais são as causas não cardíacas de dor torácica?
* Dissecção de aorta
* TEP
* Pneumotórax
* Derrame pleural
* DRGE
* Dor biliar
* Psicogênica
32
Qual é a abordagem inicial do PACIENTE ESTÁVEL com dor torácica na sala de emergência?
1º passo - História
- Abordagem geral: Obtenha um histórico detalhado da dor torácica, incluindo:
• Início da dor (abrupta ou gradual)
• Que atividades provocam dor e o que aliviam a dor
• Qualidade da dor (aguda, pleurítica...)
• Irradiação (ombro, mandíbula, dorso)
• Local da dor (subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada)
• Tempo (constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor começou)
- Pergunte sobre exames diagnósticos anteriores (por exemplo, teste de estresse ou angiografia por TC coronariana) sobre sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo cardíaco).
- Pergunte se o desconforto é semelhante à doença anterior. Sintomas associados, como náusea, vômito, diaforese, dispnéia, síncope e palpitações, podem ser úteis. Sintomas precedentes ou concomitantes, como febre ou edema periférico, podem apontar para um diagnóstico. Pergunte sobre fatores de risco especialmente conhecidos para SCA,TEP e dissecção aguda da aorta.
- Comorbidades: hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade, distúrbios do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, gravidez recente
- Eventos recentes: trauma, cirurgia de grande porte ou procedimentos médicos (por exemplo, endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de imobilização (por exemplo, viagem de avião longa)
- Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, histórico familiar
2 passo: exame físico
- Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com SCA daqueles com dor torácica não cardíaca.
- Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico (Ex, MV ausente em HTE: Pneumotórax).
- Pacientes com uma causa imediatamente fatal de dor no peito tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos.
- Achados do exame físico em pacientes com dissecção aguda da aorta podem estar ausentes ou sugerir isquemia do órgão terminal devido à oclusão dos vasos do ramo aórtico, incluindo IAM, AVC, isquemia intestinal aguda ou isquemia da extremidade, dependendo das artérias afetadas.
- Sensibilidade epigástrica e as fezes positivas para presença de sangue sugerem uma possível fonte gastrointestinal de dor.
33
Quais os diagnósticos diferenciais da dor torácica de origem cardiovascular?
* Dissecção de aorta - dor intensa, lacinante, irradiação para dorso, pulsos assimétricos, sinais neurológicos focais
* TEP - dor súbita, pleurítica, TVP
34
Quais os diagnósticos diferenciais da dor torácica de origem cardíaca?
* SCA - alterações típicas no ECG, sudorese, naúseas/vômitos, irradiação da dor, associação com esforços
* Pericardite - alterações no ECG, posição antálgica, atrito pericárdico
* Miocardite - história de IVAS/GECA, insuficiência cardíaca
* Emergência hipertensiva - monitorização da PA
* Espasmo coronariano - melhora com nitrato, visualização do espasmo na cate
* Takotsubo - ecocardiograma
* Taquiarritmia - ECG
* Tamponamento cardíaco - dispneia, fadiga, desconforto torácico, choque
* Estenose aórtica - sopro típico
35
Quais os diagnósticos diferenciais da dor torácica de origem pulmonar?
* Pneumonia - dor na projeção do lobo envolvido, febre, tosse
* Pneumotórax espontâneo - dor súbita + dispneia
* Pneumotórax hipertensivo - associado a trauma ou procedimento
* Pleurite - dor à inspiração, infecciosa ou inflamatória
* Asma - exacerbação
36
Quais são os principais exames solicitados na dor torácica?
- ECG
- Rx de tórax
- US à beira do leito
- D - dímero
- Troponina
- Hemograma/PCR/pro-calcitonina
- TC de tórax
- Angio de tórax
- Angio TC coronárias
- Angio TC de aorta
- Ecodopplercardiograma
- Enzimas pancreáticas
- EDA
37
Quais sinais e sintomas apresentam alta probabilidade de ser SCA?
- História clínica: dor torácica/ MSE / Desconforto semelhante a angina prévia; história conhecida de DAC ou IAM
- Exame físico: SS de regurgitação mitral, sudorese, edema pulmonar, estertores
- ECG**: desvio do segmento ST (>= 1mm) transitório ou inversão T em múltiplas derivações
- Marcadores de necrose miocárdica: elevação de troponina T, I ou CKMB
**IMPORTANTE REALIZAÇÃO SERIADA, 50% DOS IAM NÃO SÃO DIAGNOSTICADOS COM APENAS UM ECG
38
Como é o ECG em pacientes com dor torácica?
- Deve ser realizado e interpretado em até 10 min após a chegada do paciente á SE
- De maneira geral: ECG será normal ou inespecífico na maioria dos pacientes com dor torácica.
39
Quais são os principais biomarcadores de isquemia cardíaca?
Troponina:
• Principal marcador de necrose miocárdica (troponinas I e T). VR: 2 a 6ng
• Preferido para diagnóstico de SCA. Único dosagem negativa NÃO é suficiente para descartar SCA (maioria dos casos); a não ser que seja troponina T ultrasensível
• Após necrose do cardiomiócito começa a alterar em 2hs, atingem o máximo após 24 a 48hs e voltam aos valores basais após 5 a 14 dias
• Locais que dispõem apenas de troponina convencional: dosagem na chegada do paciente e após 3 hs.
Serviço dispõe de troponina ultrasensível: dosagem na chegada do paciente e após 1 h
Dosagem de CPk e CKMB: ainda fazem parte da nossa realidade como marcador de necrose miocárdica
40
Quais sãos as características das síndromes aórticas agudas?
- Sintoma principal: dor torácica (irradia para a região dorsal e abdome, tem início súbito, grande intensidade, sendo máxima desde o seu início e de caráter lancinante).
- Achado comum: assimetria de pulsos e PA entre os membros (diferença maior que 20 mmHg na PAS
- Sintomas secundários da dissecção aórtica: oclusões dos ramos arteriais (AVC, IAM ou isquemia de membro).
- Fatores de risco incluem: sexo masculino, idade superior a 50 anos, HAS mal controlada, uso de cocaína ou anfetamina, valva aórtica bicúspide ou troca valvar aórtica prévia, doenças do tecido conjuntivo como síndrome de Marfan e gestação.
41
O que é o Risk Score ADD-RS?
- Escore de risco para Detecção de Dissecção de Aorta
É baseado na presença de um ou mais dos seguintes grupos:
• Condições de alto risco como: Síndrome de Marfan, história familiar de doença da aorta, diagnóstico prévio de valvopatia aórtica ou aneurisma da aorta, manipulação prévia da aorta incluindo cirurgia cardíaca.
• História de dor torácica ou abdominal de início abrupto, alta intensidade, descrita como ‘’rasgando’’.
• Exame físico evidenciando déficit de perfusão como discrepância de pulsos ou pressórica, ou déficit neurológico focal ou sopro aórtico diastólico associado à hipotensão.
- Presença de um ou mais marcadores dentro do grupo fornece um escore de um, com o máximo acumulativo de três quando há pelo menos um marcador em cada grupo.
- dímero-D pode ser usado no contexto desse escore de risco de forma que: com valor baixo desse escore de risco, ou seja, 0 ou 1, pode-se solicitar o dímero-D e com o resultado negativo (dímero –D < 500 ng/dl) há bastante segurança em descartar o diagnóstico.
Escore de risco de 2 ou 3: ir direto para exame de imagem
42
Quais as características da dor torácica por TEP?
- Dor torácica súbita (que pode piorar com a inspiração) dispnéia, hipoxemia, síncope ou choque. Pode haver tosse associada ou hemoptise.
- Febre e edema ou dor em MMII: podem estar presentes
- Taquipneia, taquicardia e hipoxemia: achados comuns
Presença de fatores de risco para TEP: aumenta a possibilidade da mesma.
- Cirurgia recente, trauma, imobilidade prolongada, câncer ativo, estrógenos de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal, principalmente se tabagismo associado, trombofilias ou história de embolia pulmonar prévia ou trombose.
43
Qual a conduta diante da suspeita de TEP?
1º) Avaliar probabilidade pre-teste ou clínica de TEP com escore de Wells ou Genebra
2º) Escolher o teste diagnóstico apropriado conforme essa probabilidade
3º) Após diagnóstico estratificar o risco de morte do paciente com o escore PESI, imagem (ecocardiograma e/ou angiotomografia de tórax) e biomarcadores (troponina e NT-pro BNP)
4º) Tratamento conforme categoria de risco
44
Quais as características da dor torácica por pericardite aguda?
- Dor torácica: sintoma mais comum (mais de 90% dos casos), sendo em geral aguda, intensa e constante com localização subesternal. Pode irradiar para o dorso, pescoço ou ombros, piora deitado e com a inspiração, e alivia sentado e inclinando-se para frente.
- Dispnéia, febre ou taquicardia desproporcional á temperatura corporal: podem se associar á dor.
- Exame físico pode ser normal. Atrito pericárdico: quando presente é mais frequente na BEE inferior e é mais bem auscultado com a inclinação do paciente para frente.
**ECG com elevação de ST: em múltiplas derivações, sem uma distribuição anatômica, com supra ST com concavidade para cima, junto com infradesnivelamento do segmento PR → Pericardite aguda
45
Quais as características da dor torácica por pneumotórax espontâneo?
- Tabagismo e doenças pulmonares crônicas como asma e DPOC são fatores de risco para o pneumotórax espontâneo
- Exame Físico:
• Ausculta - pode revelar sons respiratórios diminuídos e hiper-ressonância à percussão no lado ipsilateral.
• Taquicardia: achado mais comum
• Enfisema subcutâneo: pode estar presente.
• Outros achados clássicos: murmúrio vesicular diminuído, hipertimpanismo á percussão e ausência de frêmito toracovocal são dependentes da extensão do pneumotórax e não costumam estar presentes em pneumotórax pequeno.
46
Como é o escore de estratificação de risco da dor torácica?
HISTÓRIA
- Forte suspeita: 2
- Moderada suspeita: 1
- Leve ou nenhuma suspeita: 0
ECG
- Desvio ST importante: 2
- Alterações inespecíficas da repol.ventricular: 1
- Normal: 0
IDADE
> 64 anos: 2
46 até 64 anos: 1
< 46 anos: 0
FATORES DE RISCO
> 2 fatores de risco ou história de DAC: 2
1 ou 2 fatores de risco: 1
Sem fatores de risco: 0
TROPONINA
> 2 vezes o limite da normalidade: 2
Até 2 vezes o limite da normalidade: 1
No limite da normalidade ou abaixo: 0
0 a 3 - 1,6%
4 a 6 - 13%
>=7 - 50%
47
Qual é a classificação clínica tradicional de dor torácica?
Angina típica: Atende a todas as três características:
• Desconforto torácico subesternal de qualidade e duração características;
• provocado pelo esforço ou estresse emocional;
• aliviado pelo repouso e / ou nitratos em poucos minutos.
Angina atípica (provável)
Atende a duas dessas características (assemelha-se à angina típica em localização e caráter, é responsiva aos nitratos, mas não possui fatores precipitantes)
Dor torácica não anginosa
Falta ou atende apenas uma ou nenhuma das características.
TIPO A: quando a dor é definitivamente anginosa. Apresenta as 3 principais características clássicas
TIPO B: a dor é classificada como sendo provavelmente anginosa, apresenta 2 características típicas
TIPO C: tida como provavelmente não anginosa, com apenas 1 característica típica
TIPO D: representada como sendo definitivamente não anginosa, não apresenta nenhuma característica necessária
48
Quais sãos os graus de dispneia baseados no esforço físico?
0 - Em esforços extremos como correr
1 - Ao andar depressa ou me subidas leves
2 - Ao caminhar normalmente
3 - Ao caminhar menos de 100 m
4 - Para atividades habituais como tomar banho ou trocar de roupa
49
Quais são as origens da dispnéia?
Ativação dos sistemas sensórios envolvidos com:
- a respiração
- o processamento dessa informação pelos centros nervosos superiores
- a influência de outros fatores que incluem alterações comportamentais e cognitivas
50
Quais são os indicativos de Insuficiência Respiratória em pacientes com dispnéia?
- Alteração do estado mental
- Instabilidade hemodinâmica
- Cianose
- Uso da musculatura acessória ao respirar
- Fala entrecortada
51
Quais são os principais tipos de dispneia?
- Ortopnéia: dispnéia que apresenta piora com o decúbito (aparece minutos após deitar fazendo com que a pessoa tenha que dormir elevada na cama (usando vários travesseiros para dormir) ou sentada em uma cadeira
- Dispnéia Paroxística noturna: ocorre horas após o paciente deitar-se (ocorre tardiamente na evolução do paciente com cardiopatia. Relativamente específica para diagnóstico de IC
- Trepopnéia: dispnéia que ocorre ao deitar em decúbito lateral , mas que não aparece ao deitar em decúbito contralateral (alteração ventilação/perfusão. Ex. Derrame pleural unilateral)
- Platipnéia: dispnéia que aparece ao se sentar e melhora ao deitar (ocorre em pacientes com shunts causados por doença cardíaca congênita. É descrito em associação com shunts intrapulmonares como na doença de Osler-Weber-Rendu (displasia fibrovascular sistêmica) ou na cirrose hepática.
52
Qual é a tríade clínica da asma?
- Sensação de dispnéia
- Opressão torácica
- Sibilância (90% pacientes: pelo menos um desses sintomas)
53
Quais as características clínicas da DPOC?
- Presença de tosse crônica produtiva, dispneia ao esforço e progressiva e exposição aos fatores de risco
- Presença de sibilos no exame físico aumenta em 8-15 vezes a possibilidade do diagnóstico
- Outros achados úteis: presença de hiperesonância, tórax em barril e retenção de CO2 na gasometria
54
Quais as características clínicas da IC?
- Dispnéia ao esforço (usualmente primeiro sintoma de IC. DPN é mais específica)
- Presença de galope com B3, ictus globoso e distensão venosa jugular aumentam chance do diagnóstico
- Presença de qq um desses achados: probabilidade do diagnóstico em 80%
- Presença dos 3 achados diagnostica IC
55
Quais as características clínicas da doença intersticial pulmonar?
- Dispnéia ao esforço: maioria dos pacientes
- Achado diagnóstico de maior utilidade: presença de estertores inspiratórios (> 80% dos pacientes)
- Presença de baqueteamento digital: em 25-50% dos paciente
56
Quais as características clínicas da dispneia psicogênica?
- Maioria dos pacientes: sensação de sufocamento
| - Muitas vezes: sintomas semelhantes aos de obstrução de VAS, presença de parestesias, sensação de bolo na garganta
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Quais as características clínicas da embolia pulmonar?
- Dispnéia súbita e sintomas como taquicardia e dor torácica podem acompanhar
- Fatores de risco: comumente encontrados (trauma, cirurgia ortopédica, imobilidade)
- Dispnéia ao repouso e taquicardia: achados comuns
- Critérios de Wells
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Quais são os critérios de Wells?
Sintomas clínicos de doença tromboembólica: 3
Outro diagnóstico menos provável que EP: 3
FC > 100 bpm: 1,5
Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas: 1,5
EP ou TVP prévios: 1,5
Hemoptise: 1,5
Câncer: 1,5
Alta probabilidade > 6
Moderada probabilidade entre 2 e 6
Baixa probabilidade < 2
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Quais os exames complementares de primeira linha na dispneia?
- Incluem ECG, Radiografia de tórax, Espirometria, Oximetria de pulso, Hemograma e perfil metabólico.
- BNP: exame de primeira linha em centros com disponibilidade do método
- Hemograma e Perfil metabólico: anemia pode ser causa de dispneia e policitemia pode ocorrer em pacientes com DPOC. Acidose respiratória pode ocorrer em DPOC e doenças neuromusculares. Acidose metabólica pode ocorrer em uremia, cetoacidose diabética e IC com baixo DC
- Espirometria: pode fazer diagnóstico de doença obstrutiva ou doença intersticial
- Oximetria de pulso: importante para avaliação da gravidade dos doentes e, se anormal, pode ser útil a realização de gasometria arterial
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Quais são os exames complementares de segunda linha na dispneia?
1. Prova de função pulmonar: útil para doenças intersticiais e pulmonares parenquimatosas (Altera, em alguns casos, precocemente.
2. TC tórax: demonstra alterações pulmonares que, ás vezes, não são aparentes na radiografia de tórax
Exames Adicionais: Alguns pacientes podem necessitar de avaliação conforme os achados de exames anteriores. Por exemplo: Broncoscopia, cateterismo cardíaco, etc
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Como é o tratamento da dispneia?
Depende da etiologia da dispnéia
- Pacientes com asma e DPOC: uso de broncodilatadores
- IC: diuréticos e vasodilatadores
Pacientes com insuficiência respiratória necessitarão suporte ventilatório
- VNI: preferida em pacientes com exacerbação de DPOC, congestão pulmonar e imunossuprimidos com infecção respiratória
- Oxigênio: deve ser obrigatoriamente suplementado em todos os pacientes com hipoxemia (evidência do benefício para alívio da dispneia é limitado).
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Quais são os tipos de doença isquêmica do coração?
Síndrome coronariana crônica
➔ DAC obstrutiva
➔ INOCA (isquemia e nenhuma doença obstrutiva da artéria coronária
Síndrome coronariana aguda
➔ MINOCA (infarto do miocárdio sem doença obstrutiva da artéria coronária)
➔ SCASST / AI
➔ SCACST
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Como é a apresentação clínica da SCA?
Dor ou Desconforto Torácico (“pressão, aperto ou queimação” ou sintomas equivalentes: dispnéia, dor epigástrica ou em MSE)
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Como é a definição mundial de IAM?
O termo infarto agudo do miocárdio deve ser utilizado quando houver a detecção de um aumento e / ou diminuição de um biomarcador cardíaco, de preferência troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) T ou I, com pelo menos um valor acima do 99º percentil do limite de referência superior e pelo menos um dos seguintes:
• Sintomas de isquemia miocárdica;
• Novas alterações do ECG isquêmico;
• Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
• Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade regional do movimento da parede miocárdica em um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
• Identificação de um trombo coronário por angiografia ou autópsia (não para os tipos 2 ou 3 IAM).
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O que é o infarto do miocárdio do tipo 1?
Característica: ruptura da placa aterosclerótica, ulceração, fissura ou erosão com trombo intraluminal e / ou embolização distal → necrose miocárdica.
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O que é o infarto do miocárdio do tipo 2?
Desequilíbrio oferta / consumo de Oxigênio (condição diferente da instabilidade da placa coronária)
➔ Aterosclerose coronariana
➔ Espasmo coronariano/Disfuncão microvascular
➔ Embolia coronariana
➔ Dissecção da artéria coronária
➔ Taquiarritmia sustentada /Bradiarritmia severa
➔ HAS severa c/ ou s/ HVE
➔ Insuficiência respiratória / Anemia /
➔ Hipotensão e Choque
O infarto do miocárdio tipo 2 é uma injúria miocárdica aguda relacionada a um desbalanço entre o aporte de oxigênio e uma maior demanda secundária a um estresse “orgânico” não relacionado com a doença coronariana aguda.
- Mais frequentes em mulheres
- Maior mortalidade que o IAM tipo I
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O que é o infarto do miocárdio do tipo 3?
Pacientes que sofrem morte cardíaca, com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica acompanhada de nova isquemia presumida, alterações no ECG, mas morrem antes das amostras de sangue para biomarcadores terem sido obtidas, ou antes que o aumento do biomarcadores possam ser identificados, ou quando o IAM é detectado por autópsia
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O que é o infarto do miocárdio do tipo 4?
Relacionado á angioplastia coronariana. Se divide em tipo A, B e C
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O que é o infarto do tipo 4A?
➔ Está relacionado com uma angioplastia na qual o valor de troponina aumenta 5 vezes acima do valor máximo de referência após o procedimento e em termos basais o valor da troponina é normal, ou caso se encontre elevado, seu valor é estável.
➔ Para este diagnóstico é necessário evidência de nova isquemia miocárdica por ECG ou imagens ou alguma complicação óbvia durante o procedimento que reduza o fluxo sanguíneo durante uma certa quantidade de tempo.
➔ IAM relacionado a ICP, 48 h após o procedimento (IAM tipo 4a). Aumento de valores de cTn mais de cinco vezes o percentil 99 em pacientes com valores basais normais.
➔ Além disso, um dos os seguintes elementos são obrigatórios:
• Sintomas sugestivos de nova isquemia
• Novas alterações do ECG isquêmico;
• Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas;
• Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade do movimento da parede regional em um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
• Achados angiográficos consistentes com uma limitação do fluxo complicação, como dissecção coronária, oclusão de um artéria epicárdica principal ou uma oclusão / trombo de ramo lateral, interrupção do fluxo colateral ou embolização distal.
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O que é o infarto do tipo 4B?
➔ É uma injúria miocárdica relacionada à trombose de um stent associada à intervenção coronária percutânea
➔ Importante: indicar a hora da ocorrência da trombose do stent em relação ao momento da angioplastia.
• Agudo: 0–24 h;
• Subagudo: > 24 a 30 dias;
• Tardia: > 30 dias a 1 ano;
• Muito tarde > 1 ano após implante de stent
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O que é o infarto do tipo 4C?
É uma injúria relacionada à reestenose de stent.
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O que é o infarto do tipo 5?
IAM relacionado á Cirurgia de Revascularização Miocárdica < ou = 48 h após o procedimento e definido por uma elevação dos valores de cTn > 10 vezes do percentil 99 em pacientes com valores basais normais e Nova isquemia miocárdica ou nova perda de viabilidade é requerida.
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Como é o tratamento da SCA na emergência?
- Monitorização contínua (ECG contínuo / PA / FC / Saturação de oxigênio)
- Oxigênio suplementar se saturação periférica de oxigênio < 90% ou desconforto respiratório
- Acesso venoso periférico
- ECG de 12 derivações (realizado e interpretado em até 10 minutos da admissão)
Terapia Farmacológica:
Antiagregação
➔ Inibidor do receptor P2Y12: todos os pacientes com SCASSST de alto risco. Ex: clopidogrel /ticagrelor
Anticoagulação - enoxaparina
➔ pacientes de risco intermediário ou alto
Terapia Anti-isquêmica
➔ Nitrato
➔Betabloqueador
➔ Bloqueadores de canais de Cálcio
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Quais são as metas de tempo para SCACSST?
- Tempo máximo entre 1º contato médico e diagnóstico ECG → 10 MINUTOS
- Tempo máximo para ICP primária (passagem de fio) em hospital com ICP → 60 MINUTOS
- Tempo máximo para ICP primária em pacientes transferidos → 90 MINUTOS
- Se não puder fazer ICP em até NO MÁXIMO 120 MIN → fazer fibrinolítico, o tempo máximo para início do fibrinolítico após essa decisão é de 10 MINUTOS
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Qual o tempo máximo da realização do fibrinolítico após a chegada do paciente em um hospital sem ICP e sem possibilidade de transferência?
20 MINUTOS (10 DO ECG E 10 DO FRIBRINOLÍTICO)
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Quais fibrinolíticos são usados no SCACSST?
TNK ou alteplase
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Quais são as contraindicações absolutas e relativas para o uso de fibrinolítico?
- Absolutas: hemorragia cerebral prévia, lesão vascular cerebral, neoplasia intracraniana, AVCI < 3 meses, TCE ou trauma facial significativo < 3 meses, sangramento interno ativo, suspeita de dissecção da aorta, doenças da coagulação, redução da expectativa de vida como sepsis ou neoplasia
- Relativas: HAS crônica grave e não controlada, PAS > 180 / PAD > 110 mmHg, AVCI > 3 meses, uso de anticoagulantes, trauma recente ou cirurgia de grande porte < 3 semanas, RCP prolongada, punção vascular não-compressível, sangramento interno recente, úlcera péptica ativa, uso prévio de SK ou reação alérgica prévia, gravidez
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Como é o resultado do escore de risco de GRACE?
HOSPITALAR
< ou = a 108 o risco é baixo e a mortalidade é < 1%
Entre 109 e 140 o risco é intermediário e a mortalidade é entre 1 e 3%
> 140 o risco é alto e a mortalidade é > 3%
6M PÓS-ALTA
< ou = a 88 é baixo e mortalidade < 3%
89-118 é intermediário e mortalidade 3-8%
> 118 é alto e mortalidade >8%
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Quais são os diagnósticos diferenciais de SCA no contexto de dor torácica aguda?
```
TEP
Pneumotórax
Dissecção de aorta
Esofagite
DRGE
Ansiedade
Estenose aórtica
IC aguda
Síndrome takotsubo
Espasmo coronariano
```
80
Quais são as principais causas de PCR? 5Hs e 5Ts
```
Hipovolemia
Hipóxia
Hidrogênio (acidose)
Hipocalemia
Hipercalemia
```
```
Tóxicos (intoxicação exógena)
Trombose coronariana
Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
TEP
```
