P1 Obstetrícia Flashcards

Question

O que não pode faltar na anamnese da gestante?

Answer 1

- Antecedentes familiares: investigar doenças familiares de caráter hereditário capazes de interferir na evolução da gravidez como DM, HAC, pré-eclampsia, gemelaridade. - Antecedentes ginecológicos: idade da menarca, características do ciclo menstrual, uso de método anticoncepcional (tipo, tempo de uso e data da interrupção), história sexual (início da atividade sexual, número de parceiros, ISTs), cirurgia ginecológica prévia (algumas cirurgias ginecológicas são indicações absolutas pra cesariana como a miomectomia), cirurgias prévias nas mamas. - Antecedentes obstétricos: saber se as gestações anteriores tiveram complicações (DMG, parto pré-termo, crescimento intra-uterino restrito, baixo peso ao nascer, pré-eclampsia), número de gestações, seu intervalo, sua evolução, presença de intercorrencias, tipo de parto (se operatório, qual indicação), tempo de trabalho de parto, condições do RN, seu peso e evolução neonatal, saber se já teve aborto. - Gestação atual: saber exatamente o primeiro dia do último fluxo menstrual (avaliar as características do sangramento, pois pode ter sido sangramento fisiológico da implantação ovular). Avaliar as queixas, correlacioná-las com as alterações fisiológicas ocorridas e explicar à gestante essas mudanças. Questionar sobre alterações digestivas, intestinais, urinárias, alimentares, perda de secreção vaginal, edema, movimentação fetal e dor abdominal. Discutir os hábitos alimentares e avaliar o IMC, estimular a ingestão de fontes naturais de ácido fólico (castanhas, vegetais verde-escuros, carnes, feijao branco, pão integral e ovos).

Answer 2

- Exame físico geral (PA deve sempre ser medida com a gestante sentada para evitar compressão da veia cava) - Exame dos MMII: pesquisar presença de varizes e edema. (+) quando presente somente nos MMII, (++) quando presente nos MMII e mãos, (+++) MMII, mãos e face, (++++) anasarca - Exame do abdome: •Inspeção: verificar a forma e regularidade uterina e se o aumento abdominal está compatível com a idade gestacional. Nas discordâncias da medida da altura uterina, estando o útero maior que o esperado, fazer diagnóstico diferencial (erro de data, miomatose uterina, macrossomia, hidrocefalia, doença trofoblástica gestacional, gestação múltipla e polidrâmnio). Com útero menor que o esperado, avaliar (erro de data, CIUR, oligodrâmnio e fetos pequenos constitucionalmente). Procurar cicatrizes, estrias (as recentes são violáceas e as antigas peroláceas), hiperpigmentação da linha alba e alterações na cicatriz umbilical. •Palpação: obrigatório no exame da grávida, confirma todos os dados da inspeção, acrescidos do desenvolvimento uterino, sua consistência, forma, volume, posição e apresentação fetal. Obs: quando o líquido amniótico está aumentado o abdome fica tenso, dificultando a palpação das partes fetais. O útero é palpável no ventre materno a partir do terceiro mês. Avalia-se o tamanho uterino, sua relação com a IG e realiza-se a palpação do fígado e do baço, verificando se existe a presença de ascite ou massas no abdome. A partir de 24 semanas, utilizam-se as manobras de Leopold para diagnosticar a situação, posição e apresentação fetais - Exame ginecológico: é obrigatório na primeira consulta, independente da IG, realizar o exame ginecológico completo e o exame das mamas (pode haver descarga mamilar fisiológica entre 12 e 14 semanas). O toque vaginal é fundamental. Permite observar mudanças precoces no colo uterino. Deve-se avaliar a elasticidade das paredes vaginais, o fundo de saco, as características do colo e suas mudanças com o evoluir da gravidez e também o estudo da pelve

Answer 3

- A primeira manobra permite determinar qual polo fetal - cefálico ou pélvico - ocupa o fundo uterino. A pelve do feto produz a sensação de uma grande massa nodular, enquanto a cabeça parece dura e arredondada e mais móvel e maleável. - Realizada depois de determinar a situação fetal, a segunda manobra é conduzida com as palmas das mãos do examinador colocadas em um dos lados do abdome materno, e o examinador exerce pressão suave, porém profunda. Em um lado, é possível sentir uma estrutura dura e resistente - o dorso. No outro, podem ser percebidas várias partes pequenas, irregulares e móveis - os membros fetais. Depois de verificar se o dorso está direcionado anteriormente, transversalmente ou posteriormente, a orientação do feto pode ser determinada. - A terceira manobra é realizada com o examinador pinçando com o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do abdome materno exatamente acima da sínfise pubiana. Quando o segmento de apresentação não está encaixado, percebe-se uma massa móvel, geralmente a cabeça. A diferenciação entre a cabeça e a pelve é feita como na primeira manobra. No entanto, quando o segmento de apresentação está profundamente encaixado, os achados decorrentes dessa manobra são simplesmente indicativos de que o polo fetal inferior encontra-se na pelve, sendo os detalhes definidos pela quarta manobra - Para realizar a quarta manobra, o examinador coloca- se de frente para os pés da mãe e, com as extremidades de seus três primeiros dedos de cada mão, exerce pressão profunda na direção do eixo da entrada da pelve. Em muitos casos, quando a cabeça desceu para dentro da pelve, o ombro anterior pode ser prontamente diferenciado pela terceira manobra.

Answer 4

No primeiro trimestre: 1kg a 2,5kg (0,2kg/semana). No segundo e terceiro trimestre (0,3kg a 0,4kg/semana) ``` Ganho de peso recomendado pelo IMC: < 19,8 -> 12,5 a 18 kg 19,8 - 26 -> 11,5 a 16 kg > 26-29 -> 7 a 11,5 > 29 -> 7 ```

Answer 5

Ultrassonografia

Answer 6

Pré-eclâmpsia, trabalho de parto pré-termo em gestação anterior, rotura prematura de membranas, insuficiência cervical, sangramento vaginal, CIUR, hipertensão arterial crônica, doença tireoidiana descompensada, doença cardíaca e pulmonar

Answer 7

- Sangramento de implantação uterina (sinal de Hartman) - Hemorragias da primeira metade da gestação (abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional) - Doenças ginecológicas associadas à gestação (miomas uterinos, pólipos cervicais, câncer de colo, cervicites) - Traumatismos genitais (lacerações vaginais, perfuração uterina)

Answer 8

- 4 sem: amenorreia - 5 sem: náuseas, congestão mamária - 6 sem: polaciúria - Tubérculos de Montgomery: glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas. - Rede de Haller: a trama de vasos venosos da pele é melhor percebida em decorrência de uma melhor circulação que acompanha o desenvolvimento destas mamas

Answer 9

- 6 sem: amenorreia, aumento do volume uterino - 8 sem: • Sinal de Hegar: amolecimento do colo uterino • Sinal de Piskacek: alteração da conformação do útero. Ele cresce na gravidez e onde ocorreu a nidação sofre um crescimento mais acelerado, alterando o contorno uterino • Sinal de Nobile budin: preenchimento dos fundos de saco vaginais pelo útero gravídico. • Sinal de osiander: percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina • Sinal de jaquemier ou chadwick: coloração violácea ou arrroxeada adquirida pela mucosa vulvar, pelo vestíbulo e meato urinário, devido ao aumento da vascularização local • Sinal de klugue: coloração violácea da mucosa vaginal e do colo

Answer 10

- 12 sem: BCF - 14 sem: sinal de Puzos. Sensação de rechaço quando se empurra o útero bruscamente para cimas, no fundo de saco anterior. O feto empurrado se eleva, deslocando-se no líquido amniótico e retorna, o que será percebido pelo toque vaginal. - 18 sem: movimento fetal e palpação - Sinal de Halban: aparecimento de lanugem na região limítrofe entre o couro cabeludo e a fronte

Answer 11

A concentração deve dobrar a cada 48 horas, atingindo seu pico na 10° sem. Ele não deixa o corpo lúteo involuir e depois estimula o crescimento da placenta

Answer 12

Com quatro semanas dá pra visualizar o saco gestacional

Answer 13

- Lactongênio placentário humano (hPL). O hPL promove a retenção de nitrogênio, potássio e cálcio, a lipólise e a utilização periférica diminuída da glicose, para que esta seja desviada para o feto. Com nível máximo na 32° sem. - Estrogênio, sendo principal o estriol. Eles exercem função proliferativa sobre a maioria dos órgãos reprodutores da mãe, causando aumento do útero, das mamas e da genitália externa. Ainda promovem alterações que facilitam a passagem do feto através do canal do parto, como relaxamento dos ligamentos pélvicos, aumento da flexibilidade das articulações sacro-iliacas e sínfise púbica - Progesterona: ela diminui a contratilidade do útero gravídico - GnRH: estimula a secreção de hCG - Inibina: inibe a secreção de hCG - Prolactina - Pró-renina - Adrenocorticotrofina coriônica (hACTH) e tireotrofina coriônica (hCT)

Answer 14

A partir da 20ª sem

Answer 15

- O útero pesa cerca de 70 g, ao final da gestação, o órgão pesa cerca de 1.100 g. - O volume total do seu conteúdo no final da gestação é em média 5L, podendo chegar a 20L - Durante a gestação, o aumento uterino envolve estiramento e hipertrofia marcante das células musculares, e a produção de miócitos é limitada. Há acúmulo de tecido fibroso e aumento do tecido elástico - Há espessamento do miométrio no início da gravidez, mas o termo ele tem apenas 1 a 2 cm de espessura - A hipertrofia uterina no início da gestação provavelmente é estimulada pela ação do estrogênio e talvez da progesterona. - Durante a gestação, a musculatura uterina organiza-se em três estratos. *O primeiro é uma camada externa em forma de capuz, que está arqueada sobre o fundo e que se estende para dentro dos diversos ligamentos. *A camada média é composta por uma densa rede de fibras musculares perfurada em todas as direções por vasos sanguíneos. *A camada interna, com fibras em forma de esfíncteres ao redor dos orifícios das trompas uterinas e do orifício interno do colo uterino. A maior parte da parede uterina é composta pela camada média. O entrelaçamento de delas forma a figura aproximada de um oito. Essa organização é crucial porque, quando as células se contraem após o parto, produzem constrição dos vasos sanguíneos perfurantes e, dessa forma, atuam como ligaduras - O útero vai crescer mais ou menos ate a 20ª semana cerca de 1cm por semana, a partir dai cerca de 0,8cm por semana - Fluxo sanguíneo: o fluxo sanguíneo uteroplacentário aumenta de modo progressivo durante a gravidez. As estimativas variam de 450 a 650 mL/min próximo ao final da gestação. O diâmetro da artéria uterina dobra em torno de 20 semanas, e a velocidade média do fluxo medida ao Doppler no mesmo período aumenta oito vezes.

Answer 16

- Ao completar um mês da concepção, o colo uterino inicia um processo intenso de amolecimento e cianose. Essas alterações resultam de aumento da vascularidade e edema em todo o colo, em conjunto com hipertrofia e hiperplasia das glândulas - Seu principal componente é tecido conectivo. Faz-se necessária urna reorganização desse tecido conectivo rico em colágeno para permitir funções tão diversas quanto a manutenção da gravidez até o final e a dilatação para auxiliar na expulsão, além do reparo após o parto para que possa haver nova gestação bem-sucedida - O processo de maturação do colo envolve remodelamento do tecido conectivo com redução nas concentrações de colágeno e proteoglicanos e aumento do conteúdo de água em comparação com o colo não gravídico. Esse processo parece ser em parte regulado pelo metabolismo local de estrogênio e progesterona - As glândulas cervicais sofrem proliferação acentuada e, ao final da gravidez, ocupam até metade da massa do colo. - As células da mucosa endocervical produzem uma grande quantidade de muco resistente que obstrui o canal cervical logo após a concepção. Conforme discutido adiante, esse muco é rico em imunoglobulinas e citocinas, atuando talvez como barreira imunológica para proteger os conteúdos uterinos contra infecções. No início do trabalho de parto, se não antes, este tampão mucoso é expelido, resultando na chamada perda do tampão

Answer 17

A ovulação cessa durante a gravidez, e a maturação de novos folículos fica suspensa. Normalmente, encontra-se apenas um único corpo lúteo na gestante, o qual funciona no máximo durante as primeiras 6 a 7 semanas de gestação - 4 a 5 semanas após a ovulação - e daí em diante contribui relativamente pouco para a produção de progesterona

Answer 18

- Durante a gestação, há aumento da vascularização, bem como hiperemia na pele e nos músculos do períneo e da vulva, com afrouxamento do tecido conectivo abundante subjacente. - O aumento da vascularização afeta particularmente a vagina, resultando na coloração violácea característica do sinal de Chadwick. As paredes vaginais sofrem modificações impressionantes, preparando-se para a distensão que acompanha o trabalho de parto e o período expulsivo. Tais alterações incluem considerável aumento na espessura da mucosa, afrouxamento do tecido conectivo e hipertrofia das células musculares lisas. As papilas do epitélio vaginal sofrem hipertrofia e assumem aparência delicada e pregueada

Answer 19

- A taxa metabólica materna aumenta de 10 a 20%, em gravidez gemelar é 10% por feto. - Ganho de peso: A maior parte do aumento no peso durante a gestação é atribuída ao útero e seus conteúdos, às mamas e ao aumento do volume de sangue, bem como ao aumento dos líquidos extracelular e extravascular. Uma fração menor resulta de alterações metabólicas que aumentam o acúmulo de água, gordura e proteínas celulares - a assim chamada reserva materna. O ganho médio de peso durante a gestação é de cerca de 12,5 kg - Metabolismo da água: O aumento da retenção hídrica é uma alteração fisiológica da gravidez. Tal aumento é mediado, ao menos em parte, pela queda de cerca de 10 mOsm/kg na osmolalidade plasmática induzida pela redefinição dos limiares osmóticos para sede e secreção de vasopressina. Assim, o volume extra de água acumulada durante uma gravidez normal é de cerca de 6,5 L. - Metabolismo dos carboidratos: A gestação normal caracteriza-se por leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. Após a ingestão de glicose por via oral, as mulheres grávidas apresentam hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, assim como maior supressão de glucagon. Um estado de resistência periférica à insulina induzido pela gravidez, cujo propósito é assegurar o suprimento pós-prandial de glicose ao feto. A glicose fetal é 10 - 20 mg/dl abaixo da materna - Metabolismo de gorduras: as concentrações plasmáticas de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas aumentam de maneira considerável durante a gravidez. O aumento da resistência à insulina e a estimulação de estrogênios durante a gravidez são responsáveis pela hiperlipidemia materna. O aumento da síntese de lipídeos e da ingestão de alimentos contribui para o acúmulo de gordura na gestante durante os dois primeiros trimestres. Entretanto, no terceiro trimestre, o acúmulo de gordura é reduzido ou cessa. Isso ocorre em consequência do aumento da atividade lipolítica, e a redução da atividade da lipase lipoproteica diminui a absorção dos triglicerídeos circulantes pelo tecido adiposo.

Answer 20

- Sódio: Durante a gestação normal, cerca de 1.000 mEq de sódio e 300 mEq de potássio são retidos. Embora a filtração glomerular de sódio e potássio seja aumentada, a excreção desses eletrólitos fica inalterada durante a gestação como resultado do aumento na reabsorção tubular. E, ainda que ocorra aumento no acúmulo total de sódio e potássio, suas concentrações séricas tornam-se ligeiramente reduzidas em razão da expansão no volume plasmático. Se absorve sódio, vai perder potássio e as consequências disso vão ser câimbras e dores musculares. Para melhorar essa situação orientamos a paciente a ingerir alimentos ricos em potássio como banana prata,laranja,leite... - Cálcio: a concentração sérica total de cálcio, que inclui as frações ionizada e não ionizada, é reduzida durante a gravidez. O feto em desenvolvimento representa uma significativa demanda sobre a homeostasia materna do cálcio.

Answer 21

- Volume sanguíneo: É bem conhecida a hipervolemia associada à gravidez normal e, após 32 a 34 semanas de gestação, o volume sanguíneo das gestantes é entre 40 e 45% maior que o das não gestantes. O aumento do volume intravascular também protege a mãe e, consequentemente, o feto contra os efeitos deletérios das posições supina e ereta sobre o retorno venoso. Por fim, salvaguardar a gestante contra os efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto. O volume sanguíneo materno começa a aumentar durante o primeiro trimestre. Em torno de 12 semanas pós-menstruação, o volume plasmático já terá se expandido cerca de 15% em comparação ao encontrado antes da gravidez. A expansão do volume sanguíneo materno é mais rápida durante o segundo trimestre. A seguir, o crescimento é bastante desacelerado durante o terceiro trimestre, atingindo um platô nas últimas semanas de gestação. Aumento do volume de eritrócitos, e hiperplasia eritroide moderada na medula óssea, e a contagem dos reticulócitos fica ligeiramente aumentada - Hemoglobina e hematócrito: Em razão do grande aumento no volume plasmático, a concentração de hemoglobina e o hematócrito sofrem uma discreta redução durante a gravidez. Como consequência, a viscosidade sanguínea é reduzida. Ao final da gestação, a concentração de hemoglobina atinge a média de 12,5 g/ dL. As hemácias numa pessoa não gravida dura em torno de 120 dias. Na paciente gravida ela pode durar de 130 a 140 dias - Metabolismo do ferro: Dos aproximadamente 1.000 mg de ferro necessários para uma gestação normal, cerca de 300 mg são ativamente transferidos ao feto e à placenta, e outros 200 mg são perdidos nas diversas vias de excreção, principalmente pelo trato gastrintestinal. Tais perdas são obrigatórias e ocorrem mesmo quando a gestante está com deficiência de ferro. O aumento médio no volume total de eritrócitos circulantes requer outros 500 mg de ferro. As necessidades de ferro são maiores após o meio da gravidez e atingem a média de 6 a 7 mg/dia. A placenta transfere ferro mesmo quando a mãe apresenta anemia ferropriva grave. Se a gestante não anêmica não for tratada com suplementação de ferro, o ferro e a ferritina séricos irão decair a partir do meio da gravidez.

Answer 22

- Há diminuição da defesa celular e aumento da defesa humoral por que a resposta dos antígenos paternos são mediados por resposta celular, então para evitar que o organismo materno veja o concepto como um antígeno não self e produzir anticorpos contra ele ocorre uma readaptação do sistema imune onde os fatores celulares diminuem e outros fatores aumentam. A gravidez é um estado pró-inflamatório e anti-inflamatório, dependendo da fase da gestação: *No início da gestação, é pró-inflamatória *O meio da gestação é anti-inflamatório *O parto é caracterizado por influxo de células imunes ao miométrio com promoção do recrudescimento do processo inflamatório. Há supressão dos linfócitos T-helper (Th)1 e T-citotóxico (Te) 1, o que reduz a secreção de interleucina-2 (IL-2), interferona--y e TNF- beta, T CD4 e monócitos. Regulação positiva de linfócitos Th2 com aumento da secreção de IL-4, IL-6 e IL-13, granulócitos e linfócitos T CD8. O estado anti-inflamatório também pode explicar a remissão de algumas doenças autoimunes, como artrite reumatoide, esclerose múltipla e tireoidite de Hashimoto. A não supressão da resposta imune mediada por Th1 pode estar relacionada com o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.

Answer 23

- Durante a gravidez normal, tanto a coagulação quanto a fibrinólise ficam aumentadas. Há ativação estão maiores concentrações de todos os fatores da coagulação, exceto os fatores XI e XIII. Estado de hipercoagubilidade - Em não grávidas, a dosagem do fibrinogênio plasmático (fator I) é, em média, de 300 mg/ dL e varia entre 200 e 400 mg/ dL. No final da gestação, atinge em média 450 mg/ dL, com variações entre 300 e 600 mgl dL. - A atividade fibrinolítica é reduzida durante a gravidez normal - A contagem das plaquetas encontrava-se ligeiramente diminuída durante a gravidez, 213.000/µL em comparação com as 250.000/µL encontradas nas não gestantes

Answer 24

- O débito cardíaco aumenta já com cinco semanas de gestação e reflete a redução na resistência vascular periférica e o aumento da frequência cardíaca - A frequência do pulso em repouso aumenta cerca de 10 batimentos/min durante a gravidez. Entre 10 e 20 semanas, inicia-se a expansão do volume plasmático com aumento da pré-carga. - À medida que o diafragma é elevado progressivamente, o coração desloca-se para a esquerda e para cima e sofre alguma rotação em seu eixo longitudinal. Como consequência, o ápice é movido lateralmente de sua posição habitual, produzindo o aumento da silhueta cardíaca à radiografia do tórax - Sopro sistólico em 90% das gestantes, intensificado durante a inspiração em algumas e durante a expiração em outras, com desaparecimento logo após o parto. Em 20% das gestantes, foi identificado um sopro diastólico suave - Durante a gravidez normal, reduzem-se a pressão arterial média e a resistência vascular, e aumentam o volume sanguíneo e a taxa de metabolismo basal. - As mudanças posturais afetam a pressão arterial. A pressão na artéria braquial é mais baixa com a paciente sentada do que em decúbito lateral. A pressão arterial em geral atinge o valor mais baixo entre 24 e 26 semanas, aumentando a partir de então. A pressão diastólica reduz mais do que a sistólica. A tendência à estagnação sanguínea nos membros inferiores durante a parte final da gravidez é atribuível à obstrução das veias pélvicas e da veia cava inferior pelo útero aumentado

Answer 25

- A capacidade residual funcional (CRF) é reduzida em cerca de 20 a 30%, ou 400 a 700 mL, - O volume residual expiratório é reduzido em 15 a 20%, ou 200 a 300 mL - A capacidade pulmonar total (CPT) não se altera - A frequência respiratória essencialmente não se altera, mas o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam de modo significativo à medida que a gravidez evolui. - Redução da PC02, para compensar a alcalose respiratória resultante, o bicarbonato plasmático normalmente é reduzido de 26 para 22 mmol/L. A redução da PC02 causada pela hiperventilação materna ajuda na transferência (eliminação) de dióxido de carbono do feto para a mãe, ao mesmo tempo em que facilita a liberação de oxigênio para o feto

Answer 26

- O tamanho dos rins aumenta cerca de 1,5 cm. A taxa de filtração glomerular (TFG) e o fluxo plasmático renal aumentam precocemente na gestação. A TFG aumenta até 50% no início do segundo trimestre. Essa hiperfiltração parece resultar de dois fatores principais. Primeiro, a hemodiluição induzida pela hipervolemia reduz a concentração de proteínas e a pressão oncótica do plasma que entra na microcirculação glomerular. Segundo, o fluxo plasmático renal aumenta cerca de 80% antes do final do primeiro trimestre - Creatinina sérica reduzida durante a gestação normal, aumento na excreção de proteínas, aminoácidos e glicose. Durante a gravidez define-se como significativa a proteinúria com taxa de excreção acima de 300 mg/ dia - Pco2 reduzida em 10 mmHg; Pco2 de 40 mmHg já indica retenção de C02 - Vasodilatação renal e redução da resistência arteriolar renal aferente e eferente, com aumento do fluxo sanguíneo renal e da TFG - Aumento na perda de diversos nutrientes pela urina. As perdas de aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis na urina são muito maiores durante a gravidez - Os níveis séricos de creatinina diminuem em média 0,7 a 0,5 mg/ dL durante a gravidez. Dosagens de 0,9 mgldL ou maiores sugerem doença renal subjacente e determinam investigação complementar. A depuração de creatinina aumenta cerca de 30% em relação aos 100 a 115 mL/min encontrados nas não gestantes - Quando o útero sai completamente da pelve, ele passa a se apoiar nos ureteres, deslocando-os lateralmente e comprimindo-os na borda da pelve. Com isso, há aumento do tônus intraureteral acima desse nível. A dilatação uretral é maior do lado direito, provavelmente pelo amortecimento do ureter esquerdo proporcionado pelo sigmoide e, talvez, por haver maior compressão do ureter direito como consequência da dextrorrotação do útero - Há poucas alterações anatômicas significativas na bexiga antes de 12 semanas. Mas acontece a hiperplasia do músculo da bexiga e do tecido conectivo que elevam o trígono vesical e causam espessamento de sua margem posterior ou intrauretérica. Há aumento no tamanho e na tortuosidade dos vasos sanguíneos, aumento da pressão vesical e algum grau de incontinência urinária no 3º trimestre

Answer 27

- As gengivas podem se tornar hiperêmicas e frágeis durante a gravidez, tendendo a sangrar com traumatismos leves, como a escovação dos dentes. Essa gengivite gestacional normalmente desaparece após o parto. O edema gengival focal, altamente vascularizado, denominado epúlide da gravidez, é um granuloma piogênico que se desenvolve às vezes e costuma regredir de maneira espontânea após o parto. - A medida que a gravidez progride, estômago e intestinos são deslocados pelo útero crescente. Como consequência, os sinais físicos de algumas doenças são alterados. O apêndice, por exemplo, em geral é deslocado para cima e um pouco lateralmente conforme o útero aumenta de tamanho - A pirose (azia) é comum durante a gestação, sendo provavelmente causada por refluxo de secreções ácidas para o segmento superior do esôfago - Além disso, nas gestantes, a pressão intraesofágica é menor, e a intragástrica, maior. Ao mesmo tempo, as ondas peristálticas esofágicas são mais lentas e têm menor amplitude. O tempo de esvaziamento gástrico parece não se alterar a cada trimestre da gravidez e em comparação com não gestantes. Entretanto, durante o trabalho de parto, e especificamente após a administração de analgésicos, o tempo de esvaziamento gástrico pode se prolongar de modo considerável. - As hemorroidas são comuns durante a gravidez. Elas são em grande parte causadas por constipação intestinal e pelo aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero aumentado. - A concentração de albumina sérica fica reduzida durante a gestação. No final da gravidez, a concentração de albumina aproxima-se de 3 g/dL comparada aos 4,3 g/dL encontrados nas não gestantes. Na gravidez normal, a contratilidade da vesícula biliar é reduzida, o que leva a aumento do volume residual. O prejuízo no esvaziamento, a estase subsequente e o aumento da saturação do colesterol biliar durante a gravidez contribuem para a maior prevalência de cálculos de colesterol nas multíparas.

Answer 28

1. Prelúdio 2. Preparação 3. Processo do parto 4. Recuperação. É importante salientar que as fases da parturição não devem ser confundidas com os estágios clínicos do trabalho de parto

Answer 29

São contrações miometriais de baixa intensidade que em geral não causam dilatação cervical

Answer 30

1. Manter a função de isolamento de forma a proteger o trato reprodutivo contra infecções 2. Manter a competência cervical, apesar das forças gravitacionais crescentes 3. Coordenar as alterações da matriz extracelular que permitem aumentos progressivos da complacência dos tecidos.

Answer 31

Inatividade uterina e amolecimento cervical - Inatividade uterina: há um período obrigatório acentuadamente eficaz de inatividade miometrial. Essa fase em geral compreende 95% da gestação e caracteriza-se por inatividade da musculatura lisa uterina com manutenção da integridade estrutural cervical. A musculatura uterina não reage aos estímulos naturais. Ao mesmo tempo, o útero deve iniciar profundas alterações em seu tamanho e sua vascularização para acomodar a gravidez e preparar- se para as contrações uterinas - Amolecimento cervical: caracteriza-se por aumento da complacência tecidual do colo, embora ele permaneça firme e inflexível. Clinicamente, a manutenção da integridade anatômica e estrutural do colo uterino é essencial ao prosseguimento da gestação até seu termo. A dilatação prematura do colo, a incompetência estrutural ou ambas podem provocar nascimento prematuro. - O amolecimento cervical resulta do aumento da vascularização, da hipertrofia do estroma, da hiperplasia e hipertrofia glandulares e das alterações progressivas e lentas da composição ou da estrutura da matriz extracelular. Obs: Há uma prevalência mais alta de incompetência cervical nas mulheres com doenças hereditárias do colágeno e da síntese ou composição da elastina (Ex: as síndromes de Ehlers-Danlos e de Marfan)

Answer 32

Preparação para o trabalho de parto - De forma a preparar-se para o trabalho de parto, a inatividade miometrial da fase 1 da parturição precisa ser interrompida - o chamado despertar, ou ativação uterina. Essa fase 2 é uma progressão das alterações uterinas que ocorrem durante as últimas 6 a 8 semanas de gestação. É importante salientar que os eventos de transição associados à fase 2 podem causar trabalho de parto prematuro ou tardio. As alterações miometriais da fase 2 preparam o miométrio para as contrações do trabalho de parto - Os receptores de ocitocina do miométrio aumentam muito, juntamente com quantidades crescentes e ampliação da superfície das proteínas das junções comunicantes. Em conjunto, isso leva ao aumento da irritabilidade e da reatividade do útero às uterotoninas - agentes que estimulam as contrações. - Outra alteração fundamental da fase 2 é a formação do segmento uterino inferior a partir do istmo. Com esse desenvolvimento, a cabeça do feto comumente desce até a entrada pélvica ou até mesmo a níveis mais baixos - processo conhecido como insinuação. - Antes de começarem as contrações, o colo uterino precisa passar por uma remodelação mais extensiva. Conhecido como amadurecimento cervical. Por fim, isso resulta no apagamento e na dilatação do colo com a iniciação das contrações uterinas fortes. - Durante a gestação, as células epiteliais da endocérvice proliferam, de forma que as glândulas endocervicais representam uma porcentagem significativa da massa cervical. O canal endocervical é revestido por epitélios colunar e escamoso estratificado secretores de muco, que protegem contra invasão microbiana - As alterações acentuadas que ocorrem na matriz extracelular durante o amolecimento cervical da fase 2 são acompanhadas de invasão do estroma por células inflamatórias, por isso ele é considerado processo inflamatório. Desse modo, fatores quimiotáxicos cervicais atraem células inflamatórias, que, por sua vez, liberam proteases que podem facilitar a decomposição do colágeno e de outros componentes da matriz. Obs: A cerclagem cervical é realizada para controlar incompetência do colo. os tratamentos usados para estimular o amadurecimento cervical e induzir trabalho de parto incluem a aplicação direta de prostaglandinas E2 (PGE2) e F2 (PGF2).

Answer 33

Trabalho de parto. Essa fase é sinônimo de trabalho de parto ativo, que em geral é dividido em três estágios: o primeiro é o apagamento e dilatação cervicais, o segundo é o estágio de expulsão fetal, e o terceiro é a expulsão da placenta.

Answer 34

Primeiro estágio do trabalho de parto: sinais clínicos iniciais do trabalho de parto - A eliminação do tampão de muco indica que o trabalho de parto já está em andamento ou, provavelmente, começará em algumas horas ou dia - As contrações uterinas são involuntárias e, em sua maior parte, independentes do controle extrauterino. O bloqueio neural por analgesia peridural não diminui sua frequência ou intensidade. O intervalo entre as contrações diminui gradualmente - cerca de 10 minutos no início do primeiro estágio do trabalho de parto até apenas 1 minuto ou menos no segundo estágio. No entanto, os períodos de relaxamento entre as contrações são essenciais para o bem-estar fetal. As contrações incessantes comprometem suficientemente o fluxo sanguíneo uteroplacentário para provocar hipoxemia fetal. Na fase ativa do trabalho de parto, a duração de cada contração varia de 30 a 90 segundos, em média cerca de 1 minuto - Durante o trabalho de parto ativo, as divisões anatômicas do útero, que foram iniciadas na fase 2 da parturição, tornam-se progressivamente mais evidentes. O segmento superior é firme durante as contrações, e o segmento inferior é mais macio, distendido e passivo. Esse mecanismo é primordial porque se todo o miométrio, inclusive o segmento uterino inferior e o colo, contraísse ao mesmo tempo e com intensidade igual, a força expulsiva global seria acentuadamente menor. Dessa maneira, o segmento superior contrai, retrai-se e expulsa o feto. Em resposta a essas contrações, o segmento uterino inferior amolecido e o colo dilatam e, assim, formam um tubo adelgaçado, muito expandido, através do qual o feto pode passar. - O miométrio do segmento superior não relaxa até seu comprimento original depois das contrações. Em vez disso, ele se torna relativamente invariável em um comprimento mais curto. O segmento uterino superior ativo contrai sobre seu conteúdo decrescente, mas a tensão do miométrio permanece constante. O efeito final consiste em manter a tensão e, desse modo, conservar a vantagem obtida na expulsão do feto. Ao mesmo tempo, a musculatura uterina é mantida em firme contato com o conteúdo uterino. Como consequência da retração, cada contração sucessiva começa onde sua predecessora terminou. Assim, a parte superior da cavidade uterina fica ligeiramente menor a cada contração. Em razão do encurtamento sucessivo das fibras musculares, o segmento superior ativo torna-se progressivamente espessado ao longo de todo o primeiro e o segundo estágio do trabalho de parto. Esse processo continua e resulta no espessamento extremo do segmento uterino superior logo depois do nascimento. - Depois que o colo está totalmente dilatado, a força mais importante para a expulsão fetal é produzida pela pressão intra-abdominal materna. Em consequência das forças de contração, duas alterações fundamentais - apagamento e dilatação - acontecem no colo já amadurecido - Por causa da maior atividade miometrial durante a preparação uterina para o trabalho de parto, o apagamento apreciável de um colo amolecido por vezes é feito antes que comece o trabalho de parto ativo. O apagamento provoca a expulsão do tampão mucoso quando o canal cervical é encurtado. Como o segmento inferior e o colo têm menos resistência durante a contração, uma força centrífuga é exercida sobre o colo, levando à dilatação cervical. A ruptura precoce das membranas não retarda a dilatação cervical

Answer 35

- Em muitas nulíparas, o encaixe da cabeça é concluído antes que o trabalho de parto comece. Apesar disso, a cabeça pode não descer mais até chegar o final do trabalho de parto - Comumente, a descida ativa acontece depois que a dilatação progrediu por algum tempo. Nas nulíparas, as velocidades de descida aumentadas costumam ser observadas durante a fase de acentuação máxima da dilatação cervical. Nesse momento, a velocidade da descida também é máxima sendo mantida até que a parte apresentada alcance o assoalho do períneo - O canal de parto é sustentado e fechado funcionalmente por várias camadas de tecidos que, em conjunto, formam o soalho pélvico - Durante a gravidez, o levantador do ânus costuma sofrer hipertrofia, formando uma faixa espessa que se estende para trás a partir do púbis e circunda a vagina, cerca de 2 cm acima do plano do hímen. Na contração, o levantador do ânus puxa tanto o reto quanto a vagina para diante e para cima, na direção da sínfise pubiana, e, desse modo, atua no sentido de fechar a vagina.

Answer 36

- Esse estágio começa logo depois do nascimento do feto e envolve a separação e a expulsão da placenta e das membranas. À medida que o feto nasce, o útero contrai de maneira espontânea ao redor de seu conteúdo cada vez menor. - Essa diminuição súbita do tamanho uterino é inevitavelmente acompanhada por diminuição na área do sítio de implantação da placenta. Para que a placenta se acomode a essa área reduzida, ela aumenta sua espessura; contudo, em virtude da elasticidade placentária limitada, é forçada a curvar-se. A tensão resultante empurra a camada mais fraca -decídua esponjosa - para fora desse local. Assim, a separação da placenta segue a desproporção criada entre o tamanho placentário relativamente inalterado e o tamanho reduzido do sítio de implantação - A grande diminuição da superfície da cavidade uterina comprime simultaneamente as membranas fetais - o amniocório e a decídua parietal - formando inúmeras pregas. As membranas se desprendem da parede uterina, em parte pela contração adicional do miométrio e em parte pela tração exercida pela placenta desprendida. Depois da separação da placenta, ela pode ser expelida pela pressão abdominal elevada. A conclusão do terceiro estágio também é conseguida pela compressão e pela elevação alternadas do fundo do útero, enquanto se exerce tração mínima no cordão umbilical

Answer 37

- Imediatamente e por cerca de uma hora ou mais depois do parto, o miométrio mantém-se em seu estado de contração e retração rígidas e persistentes. Isso comprime diretamente os vasos uterinos calibrosos e provoca trombose de seu interior de forma a evitar hemorragia. - A involução uterina e o reparo cervical - dois processos de remodelação que recuperam essas estruturas ao estado pré-concepcional - ocorrem em sequência ordenada. Isso protege o trato reprodutivo contra a invasão de microrganismos comensais e recupera a reatividade do endométrio às oscilações hormonais cíclicas normais - Durante os primeiros dias do puerpério, têm início a lactogênese e a descida do leite para as glândulas mamárias. O reinício da ovulação assinala a preparação para uma gestação subsequente. Em geral, isso ocorre dentro de 4 a 6 semanas depois do parto, mas depende da duração da amamentação e da anovulação e amenorreia induzidas pela lactação e mediadas pela prolactina.

Answer 38

- A interação actina-miosina é essencial à contração muscular, essa interação é ativada pelo cálcio. Os agentes que promovem a contração atuam nas células do miométrio para aumentar a concentração do cálcio citosólico intracelular - Ca2+ - ou permitem a entrada do cálcio extracelular através dos canais de cálcio regulados por ligante ou voltagem. - A prostaglandina F2 e a ocitocina ligam-se a seus receptores durante o trabalho de parto, abrindo os canais de cálcio ativados por ligante. A ativação desses receptores também libera cálcio do retículo sarcoplasmático e diminui a eletronegatividade dentro da célula. Os canais iônicos regulados por voltagem abrem, íons cálcio adicionais movem-se para dentro da célula e ocorre despolarização celular. - A relaxina medeia o alongamento do ligamento pubiano, o amolecimento cervical, o relaxamento vaginal e a inibição das contrações do miométrio. Existem dois genes de relaxina humana distintos, designados Hl e H2. O gene Hl está expresso principalmente na decídua, no trofoblasto e na próstata, enquanto o gene H2 está expresso principalmente no corpo lúteo. - No final da gravidez, durante a fase 2 da parturição, ocorre um aumento de 50 vezes ou mais na quantidade de receptores de ocitocina do miométrio. Esse aumento coincide com a acentuação da reatividade contrátil do útero à ocitocina. Além disso, a gestação prolongada está associada a um atraso no aumento desses receptores. A ocitocina atua nos tecidos deciduais estimulando a secreção de prostaglandinas. Ela é sintetizada diretamente na decídua e nos tecidos fetais extraembrionários e na placenta - Os níveis das prostaglandinas - ou de seus metabólitos - no líquido amniótico, no plasma materno e na urina materna aumentam durante o trabalho de parto. Em segundo lugar, o tratamento das gestantes com prostaglandinas por qualquer uma das diversas vias de administração causa abortamento ou trabalho de parto em qualquer idade gestacional. A administração dos inibidores de prostaglandina H sintase tipo 2 (PGHS-2) às mulheres grávidas atrasa o início do trabalho de parto espontâneo e, às vezes, paralisa o trabalho de parto prematuro Obs: a administração de um antagonista do receptor de progesterona como mífeprístona ou onaprístona causa algumas ou todas as manifestações da parturição. Isso inclui amadurecimento do colo uterino, aumento da distensibilidade do colo e acentuação da sensibilidade uterina às uterotoninas

Answer 39

- Insinuação: mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal - o maior diâmetro transverso em uma apresentação de occipício - atravessa a entrada pélvica - Descida: Esse movimento é o primeiro requisito para o nascimento do bebê. Nas nulíparas, a insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, e a descida adicional não acontece até depois do início do segundo estágio. Nas multíparas, a descida em geral começa com a insinuação, sendo promovida por uma ou mais das seguintes quatro forças: (1) pressão do líquido amniótico; (2) pressão direta do fundo sobre a pelve durante as contrações; (3) esforços maternos de empurrar para baixo com os músculos abdominais; e ( 4) extensão e retificação do corpo fetal. - Flexão: Logo que a cabeça em movimento de descida encontra resistência, seja da cérvice, das paredes pélvicas ou do soalho pélvico, ela normalmente flexiona. Nesse movimento, o queixo é colocado em contato mais direto com o tórax fetal, e o diâmetro suboccipitobregmático apreciavelmente mais curto é substituído pelo diâmetro occipitofrontal mais longo - Rotação interna: Esse movimento consiste na rotação da cabeça, de modo que o occipício se movimente de maneira gradual no sentido da sínfise pubiana anteriormente, a partir de sua posição original, ou, com menos frequência, posteriormente no sentido da concavidade do sacro. A rotação interna é essencial ao término do trabalho de parto, exceto quando o feto é incomumente pequeno - Extensão: Depois da rotação interna, a cabeça agudamente flexionada alcança a vulva e sofre extensão - Rotação externa: Em seguida, a cabeça expulsa faz a restituição. Se o occipício estava originalmente voltado para o lado esquerdo, ele roda na direção da tuberosidade isquiática esquerda. Se estava orientado originalmente para a direita, o occipício roda para a direita. A restituição da cabeça à posição oblíqua é seguida de finalização da rotação externa até a posição transversal. Esse movimento corresponde à rotação do corpo fetal e serve para colocar seu diâmetro biacromial em relação com o diâmetro anteroposterior da saída pélvica. Desse modo, um ombro é anterior (atrás da sínfise) e o outro é posterior. - Expulsão: Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise pubiana, e o períneo logo é distendido pelo ombro posterior. Depois da saída dos ombros, o restante do corpo passa rapidamente.

Answer 40

- O segmento de apresentação é a parte do corpo fetal que está em posição mais anterior dentro do canal do parto, ou em contato mais direto com ele - Na situação longitudinal, o segmento de apresentação é a cabeça ou a pelve do feto, criando as apresentações cefálica e pélvica, respectivamente. Quando o feto está com seu eixo longitudinal em situação transversal, o segmento de apresentação é o ombro, denominada de acrômio ou córmica. Varia conforme a apresentação: - Cefálica: vértice, bregma, naso e mento. Na vértice, o pólo cefálico penetra no estreito superior totalmente fletido e o que se toca no exame pélvico é o vértice da cabeça (ponto mais saliente, localizado entre a fontanela bregmática e occipital. Na bregma, o polo cefálico está ligeiramente defletido (primeiro grau) e o que se sente é a fontanela bregmática. Na de naso a deflexão é mais acentuada (segundo grau) e o ponto de referência é o nariz. Na de mento ou de face, a deflexão é total (terceiro grau) tendo como referência o mento - Pélvica: completa e incompleta. Completa as coxas estão fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas. Na incompleta a mais frequente é a nádegas

Answer 41

São os distúrbios de protração e parada - A definição de protração é uma taxa lenta de dilatação cervical ou descida que, no caso das nulíparas, era < 1,2 cm de dilatação por hora, ou < 1 cm de descida por hora. No caso das multíparas, a protração foi definida como dilatação < 1,5 cm por hora ou menos de 2 cm de descida por hora - A parada é a cessação completa da dilatação ou descida. A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem alteração cervical, enquanto a parada da descida foi definida como 1 hora sem descida fetal.

Answer 42

- Relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe é denominada situação fetal, que pode ser longitudinal, oblíqua ou transversal.

Answer 43

- Nos últimos meses da gravidez, o feto assume uma postura característica descrita como atitude. O feto torna-se dobrado ou curvado sobre si mesmo, de modo que as costas ficam acentuadamente convexas; a cabeça é agudamente flexionada, o que faz o queixo quase entrar em contato com o tórax; as coxas flexionam sobre o abdome, e as pernas são flexionadas nos joelhos. Em todas as apresentações cefálicas, os braços mostram-se comumente cruzados sobre o tórax ou ficam em paralelo com as laterais do corpo.

Answer 44

- Com cada apresentação pode haver duas posições - direita ou esquerda. E 3 posições com relação com a parte anterior, transversal ou posterior da pelve materna. Existindo 8 variantes para cada uma das apresentações. Exemplo: - No toque vaginal você toca o occipito, esse é o seu ponto de referência. Ele está do lado direito ou esquerdo da pelve materna? E está anterior, posterior ou transverso? Pode ser occipito anterior, occipto posterior, occipito anterior direito, occipito anterior esquerdo, occipito posterior direito, occipito posterior esquerdo, occipito transverso direito e occipito transverso esquerdo - Se no toque você toca a bregma, então seria bregma anterior, bregma posterio, etc.

Answer 45

- A cabeça do feto tende a acomodar-se ao eixo transversal da entrada pélvica, enquanto a sutura sagital, embora permaneça paralela a esse eixo, pode não se localizar exatamente à meia distância entre a sínfise e o promontório sacral. Com frequência, a sutura sagital é defletida tanto posteriormente no sentido do promontório quanto anteriormente no sentido da sínfise. Essa deflexão lateral para uma posição mais anterior ou posterior na pelve é chamada de assinclitismo. - Quando a sutura sagital se aproxima do promontório sacral, uma parte maior da região anterior do osso parietal apresenta-se aos dedos do examinador, e essa condição é conhecida como assinclitismo anterior. No entanto, quando a sutura sagital se situa próximo à sínfise, a maior parte da região posterior do osso parietal apresenta-se ao examinador, e essa condição é denominada assinclitismo posterior - Quando é grave, essa condição é uma razão comum de desproporção cefalopélvica, mesmo que a pelve tenha outras dimensões normais.

Answer 46

- Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, na ausência de quaisquer anormalidades, a frequência cardíaca fetal seja verificada imediatamente depois de uma contração, no mínimo a cada 30 minutos e, em seguida, a cada 15 minutos durante o segundo estágio. Quando se emprega a monitoração eletrônica contínua, o traçado deve ser avaliado pelo menos a cada 30 minutos durante o primeiro estágio e ao menos a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. Na gestação de risco esses números passam para 15 e 5 min.

Answer 47

- occipito-frontal: 11cm - occipito-mentoniano: 13,5 cm - sub-occipito-bregmático: 9,5 cm

Answer 48

- Um primeiro método define o início como a hora em que as contrações dolorosas se tornam regulares - Outro método se baseia na presença de dilatação cervical de 2 a 4 cm

Answer 49

- A dilatação cervical de 3 a 5 cm ou mais, em presença de contrações uterinas.

Answer 50

Duas fases de dilatação cervical: - Fase latente: O início da fase latente do trabalho de parto é o momento em que a mãe percebe contrações regulares. Na maioria das gestantes, a fase latente termina quando se alcança dilatação de 3 a 5 cm. Esse limite pode ser clinicamente útil, pois define os limites de dilatação depois dos quais se pode esperar trabalho de parto ativo - Fase ativa: as taxas de dilatação cervical variaram de um mínimo de 1,2 até 6,8 cm/h. A descida começa no estágio mais avançado de dilatação ativa, iniciando com 7 a 8 cm nas nulíparas e tornando-se mais rápida depois de 8 cm.

Answer 51

- Comumente, o grau de apagamento cervical é expresso em termos de comprimento do canal cervical em comparação com o de um colo não apagado. Quando o comprimento do colo se encontra reduzido à metade, está apagado em 50%. Quando o colo se torna tão fino quanto o segmento uterino inferior adjacente, encontra-se totalmente apagado ou 100% apagado.

Answer 52

O plano - ou altura - do segmento de apresentação fetal no canal de parto é descrito em relação às espinhas ciáticas, as quais estão a meio caminho entre a entrada e a saída da pelve. Quando a porção mais inferior do segmento de apresentação fetal está no nível das espinhas, diz-se que está no plano zero (0). É feita a divisão da pelve acima e abaixo das espinhas em quintos. Cada quinto representa 1 cm acima ou abaixo das espinhas. Dessa maneira, à medida que o segmento de apresentação fetal desce da entrada pélvica na direção das espinhas ciáticas, a designação é plano -5, -4, -3, -2, -1 e, em seguida, 0. Abaixo das espinhas, à medida que o segmento de apresentação fetal desce, ele passa pelos planos + 1, + 2, + 3, +4 e +5 até o nascimento. O plano +5 corresponde à cabeça fetal visualizada no introito vaginal.

Answer 53

- Hematócrito, hemoglobia, sorologia para sífilis e HIV, tipagem sanguínea quando necessário. Amostra de urina - As gestantes que não fizeram pré-natal devem ser consideradas em risco de sífilis, hepatite B e infecção por HIV

Answer 54

- Temperatura, pulso e pressão arterial são avaliados no mínimo a cada 4 horas - Na ruptura prolongada das membranas (há mais de 18 horas), recomenda-se administrar um antibiótico para evitar infecções por estreptococos do grupo B - Os exames pélvicos periódicos costumam ser realizados com intervalos de 2 a 3 horas para avaliar a progressão do trabalho de parto - A alimentação deve ser suspensa durante o trabalho de parto ativo e o nascimento. São permitidos pequenos goles de líquidos claros, lascas de gelo ocasionais e umidificantes para os lábios.

Answer 55

- Estreito superior: É a entrada da pequena bacia. Formada posteriormente pelo promontório e anteriormente pela sínfise púbica. O limite mais importante para a obstetrícia é ântero-posterior. O diâmetro ântero-posterior representa a distância entre o promontório e a sínfise púbica e se subdivide em: *conjugata vera: compreende a distância entre o promontório e a borda superior da sínfise púbica, medindo em torno de 11 cm *conjugata obstétrica: é a distância entre o promontório e a região média da sínfise púbica. Mede aproximadamente 10,5 cm *conjugata diagonalis: é a distância entre o promontório e a borda inferior da sínfise púbica. Mede por volta de 12 cm. É a única que pode ser medir clinicamente. O objetivo de se identificar a conjugata diagonalis é, indiretamente, determinar a conjugata obstétrica, a que realmente interessa na condução do parto. Subtraindo 1,5 cm da diagonalis, se encontra a obstétrica - Estreito médio: O estreito médio da bacia situa-se entre as espinhas ciática e mede cerca de 10 cm - Estreito inferior: O estreito inferior é a saída da bacia. Estende-se da extremidade do cóccix até a borda inferior da sínfise púbica, medindo 9,5 cm

Answer 56

- Com a dilatação cervical total, que significa o início do segundo estágio, a mulher comumente começa a fazer força para baixo. Com a descida do segmento de apresentação, ela sente desejo forte de defecar. As contrações uterinas e as forças expulsivas acompanhantes podem, agora, durar 1 minuto. - Na maioria dos casos, fazer força para baixo é um ato reflexo e espontâneo durante o segundo estágio do trabalho de parto. As vezes, uma mulher pode não empregar suas forças expulsivas de maneira proveitosa, sendo desejável o ensino. Suas pernas devem ser flexionadas pela metade, de modo que ela possa empurrá-las contra o colchão. Quando começar a próxima contração uterina, ela deve ser instruída a fazer força para baixo como se estivesse defecando. A mulher não deve ser incentivada a fazer força depois do término de cada contração. Em lugar disso, deve-se permitir que ela e seu feto descansem e se recuperem. Durante esse período de força ativa para baixo, é provável que a frequência cardíaca fetal auscultada imediatamente após a contração seja lenta, mas deve voltar para a faixa normal antes do próximo esforço expulsivo.

Answer 57

- O partograma só deve ser iniciado quando a paciente se encontra na fase ativa do trabalho de parto, ou seja, com contrações efetivas (pelo menos 2/10'/30") e dilatação cervical (pelo menos 4 cm). A abertura do partograma ainda na fase de latência do trabalho de parto pode levar à adoção de medidas desnecessárias e até mesmo iatrogênicas - Com base nos conhecimentos da dilatação cervical, constrói-se uma linha de alerta, que serve para identificar as pacientes com parto de risco. Não há necessidade de intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, a necessidade de melhor observação clínica. Num intervalo de quatro horas, padronizou-se a linha de ação, paralela à de alerta. Somente quando a curva da dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção médica torna-se necessária na tentativa de melhorar a evolução do trabalho de parto e corrigir possíveis distócias que possam estar se iniciando. Isto não significa necessariamente conduta cirúrgica. - O primeiro registro da dilatação cervical deve ser feito no quadrado imediatamente anterior à linha de alerta na altura correspondente à dilatação. A dilatação cervical geralmente é anotada na forma de um triângulo sólido. A altura da apresentação deve ser registrada na coluna correspondente à dilatação e na linha correspondente ao plano de De Lee. A altura da apresentação geralmente é registrada como um círculo vazado (O) ou representando as suturas do crânio. A frequência cardíaca fetal é registrada no local próprio, assim como as contrações uterinas. Para o registro das contrações uterinas, geralmente colore-se o número de quadrados correspondentes ao número de contrações. Colore-se todo o quadrado se a contração durou mais de 40 segundos e meio quadrado se ela durou entre 20 e 40 segundos

Answer 58

- Triplo gradiente descendente: as contrações fisiológicas se propagam de cima para baixo, do corpo para o segmento inferior do útero e para o canal cervical. A intensidade dessas contrações é mais forte e a duração mais longa no corpo uterino do que no canal cervical. No início elas são em número de dois a três a cada 10 min, com duração de 25 a 30 seg. Com a evolução do trabalho de parto, as contrações aumentam: 4/10'/40" e, no final do período de dilatação, podem chegar a 5/10'/50". No início monitoram-se as contrações a cada 60 min e, da metade para frente, a cada 30 min.

Answer 59

São anormalidades nas contrações. Podem ser hipoativas, hiperativas ou incoordenadas - Hipoativas: são aquelas que apresentam intensidade e duração abaixo do considerado normal na evolução do parto, inferior a 3/10'/30". Comprova-se essa distórcia por anamnese, palpação do útero e exame pélvico. Na anamnese, a gestante te informa que as cólicas são fracas. Na palpação do útero registra-se baixa intensidade e duração das contrações. No exame pélvico, não se evidenciam modificações no canal cervical. Observa-se por cerca de duas horas, e, repetindo-se a palpação abdominal e o exame pélvico, conclui-se pela hipoatividade uterina, ausência de modificações no colo. Se não corrigida pode levar a um parto muito demorado. Adotam-se medidas para estimular as contrações. - Hiperativas: nessa distorcia existem hipersistolia e taquissistolia. A intensidade e duração das contrações ultrapassam o considerado normal. Clinicamente, comprovam-se cinco ou mais contrações em 10 min, com duração igual ou superior a 50 seg. Essa distórica pode levar a sofrimento ou morte fetal, sofrimento materno, descolamento da placenta ou rotura uterina. Clinicamente, o diagnóstico baseia-se nas queixas da parturiente: contrações muito seguidas, sem intervalo e muito dolorosas. Palpando-se o útero percebe-se a hipertonia: praticamente não existe fase de relaxamento. Tenta-se reduzir imediatamente a atividade contrátil uterina. A peridural contínua, quando disponível, quase sempre consegue normalizar as contrações. A amniotomia é outro recurso recomendado, a redução acentuada do volume de líquido intracavitário contribui para normalizar as contrações. Se não for corrigido tem que fazer cesária. - Incoordenadas: as contrações não seguem o triplo gradiente descendente, não determinando a dilatação cervical. Frequentemente dolorosas, porém, improdutivas. Seu diagnóstico clínico é difícil, quase sempre, por exclusão. Existem dores abdominais que não dilatam o colo e este não tem problemas. A primeira medida recomendada é a administração de tocolíticos visando interromper as contrações. Depois se aguarda que as contrações recomecem ou, então, são induzidas com ocitocina. Com essa medida as contrações podem tornar-se coordenadas ou persistirem incoordenadas. Na incoordenação motora persistente, a solução é a retirada do feto pela via transabdominal

Answer 60

- Durante todo o trabalho de parto as condições fetais são monitoradas periodicamente. Fetos em condições normais apresentam frequência cardíaca em torno de 140 batimentos por minuto. Alterações nessa frequência, taquicardia (acima de 160 bpm), bradicardia (abaixo de 110 bpm) e arritmias (oscilações constantes) sugerem sofrimento fetal - Geralmente, no pico máximo das contrações ocorre queda nos batimentos cardíacos, fato considerado fisiológico e que recebe a denominação de desaceleração precoce (D IP tipo I). Quando essa queda é tardia, acentuada e não volta de imediato aos valores anteriores, considera-se como patológico e sinal de possível sofri mento fetal, caracterizando a chamada desaceleração tardia (DlP Tipo lI). - A frequência com que se faz a monitoração e registro da frequência cardíaca varia com a fase do parto e com sua evolução. Até a metade do trabalho de parto - dilatação de 5 cm - quando sua evolução é normal, recomenda-se a ausculta a cada 30 minutos. Na segunda metade esse intervalo vai regredindo progressivamente para 15, I0 e cinco minutos.

Answer 61

O uso do partograma permite diagnosticar a evolução anormal do trabalho de parto a partir da observação do traçado. A evolução anormal do trabalho de parto é chamada de distócia. - Fase ativa prolongada: Na fase ativa prolongada, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 cm/ hora. A correção é feita com administração de ocitocina - Parada secundária da dilatação: é diagnosticada quando na mulher em trabalho de parto ativo a dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassando a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. A causa principal é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta. Ela é absoluta quando o tamanho do polo cefálico é maior que a bacia ou ele é de tamanho normal e bacia é muito pequena. Nesse caso tem que ser feita cesária. É considerado relativa quando existe defeito de posição de apresentação: deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores. Nessas condições, a deambulação ou a analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto. Caso não seja corrigido está indicado cesária - Parto expulsivo prolongado: O período expulsivo prolongado manifesta- e no partograma com a descida excessivamente lenta da apresentaçã. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto. Essa distócia geral· mente está relacionada à contratilidade uterina deficiente e sua correção é obtida pela administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe, desde que preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação - Parada secundária da descida: Considera-se que há parada secundária da progressão da apresentação quando ocorre cessação da descida por pelo menos uma hora após o seu início, estando a dilatação completa. Causa mais frequente desse tipo de distócia é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta

Answer 62

Também no terceiro período do parto pode ocorrer distócia de contração. A contrações são ineficientes , incapazes de promover o desprendimento e a expulsão da placenta. Isso acontece principalmente no trabalho de parto prolongados, mal-conduzido . Diante dessa distócia, existem duas soluções: estimular as contrações administrando ocitocina ou remover a placenta, fazendo-se sua extração manual. A administração da ocitocina quase sempre é ineficiente e ainda pode criar complicação grave, reduzindo a dilatação cervical e encarcerando a placenta. Quando isso acontece, necessita-se anestesiar a paciente para se conseguir dilatar o colo e realizar a extração manual da placenta

Answer 63

- Alto: O polo cefálico encontra-se acima do estreito médio: acima do do plano - 1 de De Lee. Hoje inteiramente contraindicado - Médio: O polo cefálico já ultrapassou o estreito médio, mas ainda não atingiu o estreito inferior. Encontra-se nos planos +1 ou +2 de De Lee. Sua função é completar a descida do polo cefálico até o estreito inferior (plano +3); completar a rotação interna; rodar 45 graus nas variedades de posição oblíquas e rodar 90 graus nas variedades de posição transversas (OET e ODT). Finalmente, ele faz a deflexão do polo cefálico - Baixo: O polo cefálico já desceu inteiramente na bacia; encontra-se no plano +3 de De Lee e, também, já houve toda a rotação interna: as variedades de posição são OP ou OS; falta apenas a deflexão. O fórcipe baixo- profilático ou de alívio - tem por objetivo reduzir a duração do período expulsivo, beneficiando o feto e a parturiente

Answer 64

- SIMPSON = de alívio - KIELLAND = Rodar a cabeça mais de 45 graus - PIPER = Na situação de cabeça derradeira

Answer 65

Condições: - Proporção feto-pélvica - Dilatação completa do colo - Bolsa rota - Saber a apresentação fetal Indicações: - Maternas: hipoatividade uterina, hemorragia intraparto, cirurgia uterina prévia, doenças sistêmicas maternas que contraindicam esforço excessivo - Fetais: sofrimento fetal, Parada de progressão do polo cefálico no período expulsivo, fórcipes profilático

Answer 66

***Sempre, ante de colocar as colheres do fórcipe, faz-se episiotomia Primeiro: - Colher esquerda : OA/OP/OEA/ODP - Colher direita: ODA/OEP - Variação transversa: posterior primeiro

P1 Obstetrícia Flashcards

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