P2 Obstetrícia Flashcards
(125 cards)
1
Q
Quais são as divisões de temporalidade do puerpério?
A
Didaticamente, consideramos puerpério como um período que varia entre 6 a 8 semanas
- Puerpério imediato (10 dias)
- Puerpério tardio ( 10 – 44 dias)
- Puerpério remoto ( 45 dias a diante)
2
Q
Quais são as principais alterações maternas nas primeiras 24 horas do puerpério?
A
- Melhora do padrão respiratório: o útero que estava pressionando o diafragma está na cicatriz umbilical.
- Lentificação da FC: durante todo o pré-natal a mulher tem um aumento de 10 a 15 bpm, isso volta a se normalizar.
- Queda da pressão: por conta do disparo de neurotransmissores e a sensação de bem estar, além da perda sanguínea que a paciente teve durante o parto.
- Parto vaginal: dor vulvar por conta da distensão da vulva durante o período expulsivo.
- Retenção urinária: perda de tônus na região perineal. Toda paciente que queixa dor após realizar o parto vaginal, temos que pensar na possibilidade de uma retenção urinária.
- Meteorismo e constipação: como a paciente ficou muito tempo com a alimentação mais lenta, semissólida ou líquida.
- Flacidez perineal
- Mamilos hemorroidários: por conta do esforço.
- Lóquios: secreção que sai via vaginal após o parto, possui classificação diferente dependendo do tempo do puerpério. Inicialmente rubros, depois flavos ou serosos e por fim alba.
3
Q
Quais são os aspectos clínicos dos puerpério?
A
- Hipertermia: aumento da temperatura sem sinal de infecção, ela é explicada pelo estresse do parto, pelo esforço do trabalho de parto e pelo esforço do período expulsivo. Esse aumento de temperatura pode perdurar até 24h.
- Queixarem dor, principalmente as multíparas durante a amamentação (torto - é uma cólica por conta desse feed-back da ocitocina).
- Aumento do fluxo urinário, se se houver estase, pode gerar infecção urinária.
- Hematócrito: há uma perda de 500-800 ml de sangue no parto vaginal e até 1L na cesárea. Como houve todo o preparo pode haver uma diminuição leve do hematócrito.
- Leucocitose: pode chegar a 34.000 leucócitos por ml na primeira semana, mas sem desvio à esquerda. Esse aumento dos leucócitos correspondem a uma resposta fisiológica após o parto e também pelo estresse do trabalho de parto.
- Fatores de coagulação: durante a gestação, os fatores de coagulação aumentam, logo, no puerpério há um risco maior de trombose, pois o filtro placentário já não existe mais.
- Perda de peso: Se a paciente ganhou um peso adequado na gravidez, seis meses depois ela já voltou ao seu peso pré-gestacional
4
Q
Como acontece a involução do corpo uterino no pós-parto?
A
• No pós-parto imediato ele tem involução de 50% do seu volume
• Como essa contração é gigantesca, as paredes ficam extremamente espessas, exatamente para manter a contração e evitar o sangramento. No final da gravidez a espessura miometrial é em torno de 12 mm e depois praticamente quadruplica essa espessura (4-5 cm).
• Cerca de 3-10 dias : o útero já está de volta a pelve.
• Peso: no pós-parto imediato esse útero pesa de 800 a 1000 g, no 14º dia já perdeu 2/3 desse peso e após o 14º chegando ao 30º dia já voltou ao peso pré-gestacional de 30-100g
• Retração: levar a hemostasia e manter o útero contrátil evitando o sangramento.
• Ocorre uma anemia miometrial levando à hipóxia, trombose e obliteração dos vasos
placentários
• Esquematicamente, contração da musculatura diminui o fluxo sanguíneo e a infiltração leococitária faz com que todos esses vasos se obliterem, evitando a perda sanguínea no pós-parto imediato.
5
Q
Como acontece a involução do endométrio no pós-parto?
A
• O endométrio sobre uma modificação na gestação, ele passa a ser conhecido como decídua.
• Camadas:
- Basal: após o parto a camada basal permanece, fica intacta. Quando a mulher volta ao seu período hormonal habitual, irá originar um novo endométrio que será preparado para uma outra gravidez.
- Funcional: toda a camada funcional é descamada, ela sofre necrose por conta da diminuição do fluxo sanguíneo até a decídua. A descamação desse endométrio é um dos componentes dos lóquios.
• Endometrite imediata (3º dia): o endométrio é todo descamado, seu tecido é arrancado e isso vai promover uma ação inflamatória, sem foco infeccioso. A infecção puerperal também é conhecida como endometrite, mas com a diferença dos sintomas de infecção (secreção purulenta, febre, leucocitose com desvio à esquerda).
• Por volta do 16º dia do pós parto toda a camada basal do endométrio está constituída. A secreção e as perdas de elementos celulares formam os lóquios.
6
Q
O que pode levar a um sangramento no pós-parto?
A
- Quando nem toda a placenta é expulsa
- Quando existe infecção
- Quando não temos um controle hormonal adequada
- Hiperdistensão: feto grande, gravidez gemelar, polidramnia
- Uso de anestésicos: principalmente venoso ou inalatório.
7
Q
Como acontece a involução do colo uterino no pós-parto?
A
- Dois a três dias após o parto o colo já está praticamente fechado.
- Em dez dias, o colo só tem orifício externo pérvio.
- A característica do colo muda frente a um parto vaginal. Normalmente, em uma primigesta o colo é circular e naquelas que já tiveram um parto vaginal ele fica com uma pequena laceração
8
Q
Como acontece a involução da vagina no pós-parto?
A
• Assim como no endométrio ocorre uma diminuição do crescimento da camada funcional, ocorre uma atrofia do epitélio escamoso vaginal até o 10º dia, atingindo um pico por vulta do 15º dia pós-parto.
• Após o 25º dia inicia-se uma regeneração do epitélio escamoso vaginal.
- Se a mulher mantém a amamentação, essa vagina ficará subatrófica: não terá toda a elasticidade de uma paciente estrogênica mas também não haverá uma atrofia tão grande quanto a paciente na menopausa.
- Se a paciente para de amamentar, ela volta a produzir estrogênio e ocorre uma aceleração daquele trofismo normal das paredes vaginais.
• Quando a mulher ganha sua sexualidade, seu hímen é rompido e haverá o que conhecemos como carúnculas himeniais, que são uma lesão do tecido himenial. Quando ocorre o parto vaginal, há uma lesão nas carúnculas himeniais e elas passarão a ser conhecidas como carúnculas mistiformes. É apenas mais uma destruição do tecido remanescente do hímen.
9
Q
Como acontece a involução do peritônio no pós-parto?
A
• Todo aquele aparelho ligamentar que mantém o útero na sua posição (ligamento redondo e ligamentos cardinais) sofrem involução, passando a ficar na sua posição habitual. Quando isso não acontece, aparece as distopias, que são os famosos prolapsos uterinos:
○ Distopia de 1º grau: quando o colo atinge o entroito vaginal.
○ Distopia de 2º grau: quando o colo ultrapassa o entroito vaginal.
○ Distopia de 3º grau: quando o todo o corpo uterino fica exteriorizado.
10
Q
O que são os lóquios no pós-parto?
A
• São descargas que ocorrem no pós-parto e podem durar todo o puerpério e elas vão mudando durante todo o período.
• É constituído de: sangue, pequenos pedaços da decídua que ficam agarrados, células epiteliais, bactérias e secreções glandulares.
○ Rubro: até o 4º dia, é basicamente sanguíneo.
○ Serosanguíneo: até o décimo dia. Há alguns outros componentes além do sangue como tiras de decídua e tecido morto, resto de vérnix, pêlos e um pouco de mecônio.
○ Seroso ou flavus: entre o 10º e 28º dia, basicamente exsudato do soro (proteínas plasmáticas, plaquetas, número menor de leucócitos e hemáceas), manchado de sangue, muco cervical e flora vaginal.
○ Alba: a partir de 28-35 dias, atingindo até 60 dias, quando cessa o aparecimento dos lóquios. Nessa fase o sangue praticamente desaparece, ocorre uma leucocitose maior, além de aparecer gordura, elementos da degeneração uterina e das feridas puerperais, muco, cristais de colesterina e muitas bactérias. Após 40 dias, essa
secreção desaparece.
Às vezes, na consulta, a paciente fala que está amamentando uma vez ao dia. Nesse caso, ela irá ovular normalmente logo. Nesse período, o normal é amamentar de 8 a 10 vezes ao dia.
11
Q
O que acontece com a parede abdominal materna no puerpério?
A
- Pele: ruptura das fibras elásticas, que faz com que no pós parto imediato a pele seja mais macia e flácida. Com o tempo, essa flacidez diminui e com exercícios ela praticamente desaparece.
- Musculatura: cuidado principalmente com pacientes submetidas à cesariana. O músculo reto acaba se afastando dando uma diástase (separação dos dois retos) e a partir daí pode apresentar uma herniação.
- Estrias: causada também pela distensão e pelas rupturas das fibras elásticas.
OBS: • Toda paciente que queixa dor no andar inferior do abdome devemos descartar infecção urinária puerperal.
12
Q
Quais mudanças acontecem na mama materna durante a gravidez e no puerpério?
A
• Primeira metade da gravidez:
○ Proliferação do epitélio secretor
○ Formação de novos ductos
○ Desenvolvimento da arquitetura lobular para a amamentação.
• Final da gravidez:
○ Proliferação celular diminui e aumenta a secreção glandular
○ Aumento do tamanho da mama pelo o aumento de vasos
○ Aumento das células mioepiteliais
○ Aumento do tecido gorduroso
○ Aumento da retenção hídricas
• Essa parte do desenvolvimento (crescimento) da mama é mediada basicamente por estrogênio e progesterona, hormônios do crescimento e glicocorticoides mas sempre sob ação do eixo hipófise-hipotálamo. Então, depois que essa mama aumenta de volume e cresce, ela começa a produzir leite, quem faz essa produção de leite (lactopoiese) é a prolactina, insulina e glicocorticoides. No pós-parto o que faz esse leite ser exteriorizado é a ocitocina.
13
Q
Quais são os cuidados especiais com a gestante no puerpério?
A
- Deambulação precoce: já discutimos, é por conta desse grande aumento dos fatores de coagulação.
- Cuidados genitais: mesmo aquelas que forem submetidas a parto vaginal com episiotomia ou rafia de laceração, o cuidado deve ser feito com água e sabão.
- Orientar a paciente a não reter urina, mesmo com todo o trabalho que ela terá com a criança.
- Orientar sobre a função intestinal: a paciente pode se alimentar com o que preferir, isso não vai mudar o leite, a criança não vai ter gases por isso. Exceto em casos de bebida alcóolica que dão gosto de formaldeído no leite e alguns antibióticos que podem ultrapassar o leite.
- Blues puerperal e depressão: é muito comum a paciente ficar cansada, sentir que é deixada de lado pois a criança passa a ser o centro da atenção da família.
- Imunização: aproveitamos que a paciente vai levar a criança para a imunização e completar o seu cartão vacinal.
- Alta hospitalar: 48 horas após o parto ou após cesariana.
- Orientar sobre contracepção e coito na consulta puerperal. A contracepção deve ser feita principalmente com um progestínico se ela estiver amamentando (evitar estrogênio para não haver o bloqueio da amamentação). Também podemos oferecer após parto ou cesárea a inserção de um DIU imediata.
- Relação sexual: fica a critério da paciente e do parceiro. Normalmente, é após a parada da saída de lóquios, mas se a paciente tiver desejo ela pode voltar ao coito. No caso de uma episiotomia ou rafia de laceração, é aconselhado esperar de 15 a 20 dias, até esse tecido estar cicatrizado.
- O retorno menstrual irá coincidir exatamente com a diminuição das amamentações.
14
Q
Quais as características da infecção puerperal?
A
• Associada a hemorragia, hoje é uma das principais complicações no parto ou aborto.
• Complicações: síndromes hipertensivas, síndromes hipertensivas, diabetes, infecções prévias eoutras doenças maternas que facilitam o processo infeccioso.
• Sinônimo:
○ Endometrite: valendo a diferenciação daquela endometrite do puerpério inicial.
○ Endomiometrite: quando atinge o miométrio
○ Endomioparametrite: quando envolve o miométrio, o endométrio e o paramétrio
○ Metrite: engloba todos.
15
Q
Qual a classificação anatomo-clinica da infecção puerperal?
A
Infecção puerperal localizada • Vulvites: vulva • Vaginites: vagina • Cervicites: colo • Endometrite: maior causa, a partir de uma infecção localizada no endométrio. Pode haver uma infecção difusa levando até uma sepsemia.
Infecção puerperal difusa
• Lesão continuidade mucosa
• Via linfática
• Via hematogênica
A infecção puerperal é mais comum na cesárea do que no parto vaginal, pois ela é secundária a uma corioamnionite por um tempo de amniorrexe muito prolongado. Múltiplos exames aumentam a chance de infecção e múltiplos exames, as vezes, tem muito mais haver com a maior incidência de cesáreas pois se a paciente não dilatar iremos fazer vários exames sequenciais e optamos pela cesariana, sendo que esse útero já está contaminado. Logo, as principais causas da infecção ser mais frequente na cesariana é exatamente isso, uma corioamnionite e múltiplos exames.
16
Q
Quais são os fatores predisponentes da infecção puerperal e quais os principais patógenos envolvidos nessa patologia?
A
○ Baixo nível socioeconômico ○ Anemia ○ Desnutrição crônica ○ Extremos de idade: pacientes muito jovens ou mais de idade ○ Gestação gelemar ○ Ruptura prematura de membrana ○ Trabalho de parto prolongado ○ Higiene inadequado ○ Diabetes
Os grupos de bactérias que podemos ter são: Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus, E. Coli, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Clostridium, Mycoplasma, Clamydia. Basicamente, são bactérias da flora endógena dessa paciente.
17
Q
Qual o quadro clínico da infecção puerperal e os exames laboratoriais que devem ser pedidos?
A
• Quadro clínico:
○ Febre: acima de 38°
○ Dor abdominal: principalmente no andar inferior
○ Secreção vaginal purulenta ou mucopiosanguinolenta
○ Involução uterina retardada: a paciente já deveria ter o útero na pelve ou aquele colo
fechado.
○ Sinais e sintomas de sepsemia: queda do estado geral, taquicardia, sudorese, queda de PA, taquipnéia.
• Exames laboratoriais: ○ Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda ○ Alterações no coagulograma ○ Hemocultura deve ser solicitada ○ VHS ○ EAS/Urocultura ○ Swab de secreção vaginal ○ USG para analisar a involução uterina e procurar abscesso intracavitário
18
Q
Quais os principais diagnósticos diferenciais da infecção puerperal?
A
○ Febre puerperal: pode atingir essa temperatura de 38°, mas a paciente não tem sinal de queda do estado geral, não tem secreção purulenta, pode ter uma leucocitose importante mas sem desvio à esquerda.
○ Infecção do trato urinário: tanto de vias altas como de vias baixas
○ Ingurgitamento mamário: pode apresentar hipertermia ou até mesmo um abscesso
mamário.
19
Q
Como é o tratamento da endometrite?
A
○ Penicilina cristalina com cloranfenical
○ Maioria dos serviços: Clindamicina 600 mg de 8/8h ou Gentamicina 240-320 mg para pacientes acima de 70 kg (nefrotóxica - pedir prova de função renal antes)
20
Q
Como é o tratamento da pelveperitonite com abscesso pélvico?
A
• Tratamento: 7 a 10 dias, venoso
• Avaliar a drenagem cirúrgica desse abscesso, normalmente, abscesso de 7 a 8 cm respondem aantibioticoterapia, abscesso maior que isso, as vezes, começam a responder e depois retornam. Então, temos que avaliar uma drenagem cirúrgica dessa paciente.
• Sepse
○ Suporte: ventilação/PA/diurese/perfusão
○ Drogas
○ Eventual retirada do útero: retirar o colo e o corpo uterino, além de retirar as trompas.
Também deve larvar a cavidade e drenar qualquer abscesso.
21
Q
Como é conduta para infecção urinária aguda no puerpério?
A
- Geralmente, é por E.coli
- Tratamos bacteriúria assintomática em mulher grávida e em pacientes submetidos a procedimentos urológicos.
○ Nictúria, desúria, polaciúria, urgência miccional: se o exame der positivo nós vamos tratar.
○ Paciente sem queixas, fez o exame de rotina e apresentou bacteriúria, nós iremos tratar também.
• Exames: bacterioscopia, EAS, urocultura, hemograma.
• Tratamento cistite: Nitrofurantoína 100 mg, 1 comprimido 6/6h por dez dias
Amoxilina com clavulanato
• Tratamento infecção urinária alta: melhor fazer com a paciente internada, pois há ainda uma modificação no seu sistema imune. Tratar com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração venosa, se houver 72 horas sem febre, iremos dar alta com medicação para casa por sete dias. Dez dias depois, iremos fazer o exame de cultura para confirmar o sucesso terapêutico.
22
Q
Qual o tratamento para deiscência da episiotomia?
A
○ Limpeza local
○ Cefalosporina de 1ª ou 2ªgeração
○ A sutura normalmente não é refeita, a menos que seja uma laceração muito grande, em que a paciente deve ser anestesiada
23
Q
Como é o tratamento da celulite de parede abdominal no puerpério?
A
- Pode ocorrer após cesárea
- Tratamento: cefalosporina de 2ª geração ou beta lactâmico como amoxilina + clavulanato
- Se a situação evoluir, pode haver perda da sutura. Assim, é necessário fazer curativos seriados para fechar por segunda intenção.
24
Q
Quais as características da hemorragia pós-parto?
A
• Definição: perda acima de 500 a 800 ml no pós-parto imediato ou mais de 1000 ml na
cesariana.
• Em alguns casos é necessário transfusão. Lembrando que transfusão tem muito mais haver com perda sanguínea que valor de hematócrito. Por exemplo, a paciente tem 13 de hemoglobina antes do parto, no pós-parto caiu para 9 significa que ela perdeu grande quantidade de sangue e ela pode ter uma clínica associada a sudorese e síndrome vasovagal, logo ela deverá ser transfundida.
• Classificação:
○ Primária: nas primeiras 24 horas
○ Secundária: até 12 semanas no pós parto
• Causas:
○ Sangramento no sítio placentário por conta de atonia uterina ou restos ovulares
(principalmente quando é um sangramento tardio).
○ Acretismo placentário
○ Laceração da parede vaginal ou colo uterino
○ Coagulopatia
25
O que é o acretismo placentário?
* Placenta acreta: é aquela placenta que penetra profundamente no miométrio. Normalmente vemos a separação da decídua e a placenta, quando não temos essa separação e o tecido trofoblástico atinge o tecido miométrio, nós temos o acretismo placentário, que é a grande maioria dos casos. As vezes conseguimos retirar a placenta e fazer uma curetagem.
* Placenta increta: é aquela que atinge pelo menos 2/3 do miométrio.
* Placenta percreta: é aquela que atinge até a serosa, podendo atingir também órgãos próximos por contiguidade
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O que é a atonia uterina no pós-parto? Qual a conduta nesse caso?
Acontece por diversas situações:
○ Miométrio sem perfusão: hipertonia ou taquissitolia
○ Anestesia geral: vasodilatação muito grande, logo, chega menos fluxo ao útero
○ Distensão: gemelar
○ Trabalho de parto prolongado (maior que 36h) ou parto muito rápido
○ Infecção
• Conduta:
○ Acesso venoso calibroso: geralmente 2 acessos
○ Cristalóides: cuidado pois cristalóides demais podem gerar uma hemodiluição com
precariedade dos fatores de coagulação, usar no máximo 2L. Esse cristalóide deve ser aquecido, pois a paciente pode perder mais calor e isso também dificulta a coagulação
○ Massagem no fundo uterino
○ Drogas: ácido tranexâmico, ocitocina (10 UI IM), misoprostol e metilergotamina para tentar fazer o útero contrair. Se o útero na contraiu, podemos tentar uma sutura de compressão desse útero ou histerectomia subtotal pois o colo não é fonte de sangramento.
○ Restos ovulares: seja por retenção de lóbulo ou acretismo, vamos limpar esse útero e fazer uma curetagem.
27
Quais os principais distúrbios mamários no puerpério?
• Falha na amamentação:
○ Mal preparo materno
○ Ansiedade da mãe
○ Ingurgitamento e fissuras: abrem caminho para inflamação, infecções e abscessos
• Orientar a limpeza das mamas com água e sabão, evitar creme emoliente, orientar a paciente a insistir na mamada pois o próprio leite serve de defesa dessa mama e a amamentação é uma drenagem natural.
• Em casos de ingurgitamento, deve fazer a drenagem, as vezes colocar gelo no local
• Em casos de fissura, não deve suspender a mamada. Fazer uma limpeza leve, pois o próprio leite é um fator de proteção dessa mama.
• Mastite e abscesso:
○ Calor, rubor, dor local, febre
○ Endurecimento da mama
○ 10% das pacientes com mastite evoluem para abscesso mamário, que deve ser drenado e sofrer ordenha frequente.
○ Antibiótico: de preferência um betalactâmico, pois há grandes chances de ser um
estafilococos ou streptococos
28
Como acontece a o processo da formação do embrião até a nidação?
• Estágio: inicialmente passa por mórula com 8-16 e eventualmente 32 células. Começa a haver modificações, se transformando em blastocisto e dando origem a dois grupos: o embrião e as células epiteliais conhecidas como ectodérmicas, que possuem a função de absorver e captar nutrientes do meio externo
• Essas células ficarão cada vez mais aderidas por conta de proteínas ligantes, que irão compactar externamente essas células. Essas células externas serão responsáveis pelo contato entre a mãe e esse embrião, sendo responsáveis também pela captação de nutrientes.
Lembrando da embriologia, essa massa celular interna vai originar o embrião. Nós temos uma grande área coberta de líquido, que é a blastocele e externamente já começam a aparecer algumas células que conhecemos como trofoblasto.
Nidação
• O trofoblasto será fundamental para o processo de nidação, que é a junção desse tecido com o endométrio. Na gestação passa a ter outra nomeação, que a é decídua, pois após o parto ela vai descamar assim como o endométrio descama na menstruação.
• Essa nidação é mediada por diversos hormônios, uns que induzem essa ligação
e outros com a função de evitar essa invasão até os limites normais de invasão. Quando essa função está quebrada, nós temos a questão da placenta acreta, em que a placenta penetra mais profundamente o endométrio, miométrio, serosa ou órgãos contíguos, é uma das maiores causas de sangramento puerperal.
Córion
• Esse trofoblasto passa por alguns processos e passa a ser conhecido como córion.
• O Córion recobre inicialmente todo e embrião exatamente para que ocorra a ligação desse trofoblasto com as paredes do útero quando ele cai na cavidade endometrial, ao passo que ao fazer essa ligação com a decídua, ela começa a se dividir em duas das suas quatro divisões:
○ Decídua basal: onde ocorre o contato entre esse córion e a parede endometrial.
○ Após isso esse embrião penetra para dentro dessa cavidade endometrial e esse endométrio recobre novamente o embrião, que é a decídua capsular. Então, o córion é a parte fetal que estabelece a relação de troca com a sua mãe.
• O córion te duas grandes partes:
○ Parte interna: citotrofoblasto
○ Parte externa: sinciciotrofoblasto. Uma das funções do sinciciotrofoblasto é a produção de HCG.
• No citotrofoblasto há núcleos grandes (atividade mitótica), baixa relação núcleo/citoplasmática, células uninucleadas e citoplasma claro. O sinciciotrofoblasto que apresenta células multinucleadas, escurecidas, com núcleo pequeno (sem atividade mitótica grande) e citoplasma denso (indicando a produção de proteínas). Então, o citotrofoblasto é constituído por células claras e individuais, enquanto o sinciciotrofoblasto é feito por células escurecidas, multinucleadas e juntando o mesoblasto primitivo junto com o tecido conectivo irão originar as famosas vilosidades primárias.
29
Quais são as duas partes que compõem a placenta?
• Então, a placenta será composta de duas partes:
○ Fetal: originada do trofoblasto
○ Materna: originada da decídua
30
Quais as características da camada basal do endométrio?
○ Nutrição: arteríolas retas
○ Função: quando a mulher menstrua, sua função é reepitalizar o endométrio a cada ciclo menstrual ou reepitalizar toda a cavidade endometrial no pós-parto. É uma camada de reserva do endométrio.
31
Quais as características da camada funcional do endométrio?
○ Está ligada ao córion
○ Camada compacta: é a camada externa, extrato compacto por onde chegam os ductos
glandulares e os finais dos vasos espiralados.
○ Camada esponjosa: está entre a camada basal e a camada compacta.
▪ Por onde chegam as arteríolas espiraladas (nutrição). A destruição da camada elástica dessas artérias espiraladas é que irá falar a favor do sucesso ou não dessa gestação.
▪ Na camada esponjosa está a maior parte das glândulas endometriais que são nutridas pelas arteríolas retas que chegam à suas bases.
32
Quais são os tipos de decídua?
* Decídua Basal: liga o trofoblasto ao endométrio
* Decídua Marginal
* Decídua Capsular: vai recobrir o útero
* Decídua Parietal
A junção de decíduas e trofoblasto será a nossa futura placenta.
33
Quando acontece a primeira forma de troca nutricional materna- fetal?
Quando o sinciciotrofoblasto invade o endométrio. Esse sinciciotrofoblasto invade glândulas e vasos endometriais e a partir dessa destruição e desse contato inicia-se o processo de liberação de hormônios para essa mãe, logo, é a partir desse momento que o feto absorve nutrientes e joga o HCG na corrente sanguínea materna, que irá induzir o
corpo lúteo a continuar produzindo estrogênio e progesterona.
34
Há contato entre o sangue materno e o sangue fetal?
O sangue materno vai banharas vilosidade citotrofoblásticas. Assim como os capilares pulmonares ficam muito perto dos sacos alveolares, a mesma coisa acontece com a placenta. O sangue materno banha essa placenta, chega muito próximo aos capilares fetais e aí sim absorve nutrientes e elimina metabólitos por diversos processos de transporte.
35
Quais enzimas tem a função de limitar a invasão do sinciciotrofoblasto no útero?
Principalmente metaloproteínas, mas também integrinas e citocinas
36
Como é o processo de invasão do citotrofoblasto no endométrio?
O citotrofoblasto entra em contato com o endométrio e se liga a esse endométrio. Há diversas colunas celulares que possuem a função de ancorar esse embrião na sua mãe. Esse Citotrofoblastro Extraviloso possui a função de invadir o endométrio, mas não invade o miométrio.
Essas células com o tempo se fundem ao sinciciotrofoblasto e na região basal, variando entre a nona e a décima segunda semana. Esse contato fica mais forte e mais profundo, atingindo então os vasos maternos. Por volta da décima segunda semana, esse citotrofoblasto passa a ter uma função vascular. Nesse momento, há uma transformação em pequenos ductos coletores.
Existem diversas ondas de invasões:
• 1ª onda: oitava semana, onde ocorre essa ligação mais forte entre o citotrofoblasto e a decídua.
• 2ª onda: por volta da décima quarta a décima oitava semana.
Quando esses vasos espirais não sofrem a remodelação, diminui o fluxo sanguíneo e a placenta responde produzindo proteínas e marcadores de pressão. Se temos uma invasão trofoblástica defeituosa, que vai ocorrer entre a oitava e a décima sexta
semana, teremos uma enfermidade endotelial, isso pode levar a uma proteinúria, síndrome Hellp, CIVD ou até mesmo a eclâmpsia. Isso ocorre por conta de oxidação lipídica, citocinas e fatores de crescimento que leva a um processo de hipóxia placentária que vai trazer duas repercussões:
• Fetal: crescimento uterino restrito, sofrimento fetal crônico, morte fetal intraútero
• Placentária: placenta pequena incapaz de nutrir adequadamente o embrião.
37
Quais são os tipos de vilosidades e suas principais características?
• Vilosidades tronco: vilosidades iniciais
○ Estroma compacto, composto de arteríolas e vênulas
○ Grande quantidade de sinciciotrofoblasto. Vemos um estroma muito denso e poucos
vasos, lembrando que estamos no início de uma gravidez e nessa fase não há necessidade de um grande aporte de nutrientes.
• Vilosidades intermediárias: maduras
○ Estroma frouxo
○ Rico em arteríolas para que ocorra a troca nas vilosidades terminais
○ O estroma está cada vez mais frouxo. Também vemos células com conformidades diferentes que estão dentro dos vasos. Logo, temos uma quantidade maior de vasos, um citoplasma mais frouxo e menor quantidade de sinciciotrofoblasto recobrindo essa vilosidade.
• Vilosidades terminais
○ São extremamente delicadas
○ Alto grau de vascularização
○ Mais de 50% da sua estrutura é composta por vasos
○ Sinciciotrofoblasto muito fino
○ São nesses vasos que ocorrem as grandes trocas metabólicas entre a mãe e o filho
• Vilosidades mesenquimais
○ Comum em placentas jovens: até 12 a 14 semanas
○ Transição
• Vilosidades intermediárias imaturas:
○ Vilosidades periféricas às vilosidades terminais
○ Seu desenvolvimento leva a formação das vilosidades terminais
○ Em uma placenta madura, essas vilosidades se localizam no centro dos lobos da placenta.
38
O que é o úraco?
resquício embriológico da vesícula alantoidiana
39
Quando acontece a formação da placenta?
Nas 12 primeiras semanas da gestação
40
Quais são as principais características da placenta?
• Forma discoidal, circular e achatada
• É formada pela decídua e pela parte penetrante do córion frondoso
• Peso de cerca de 500g
• Composta por face fetal e materna: na face fetal temos o cordão umbilical
• A placenta tem cerca de 16 a 20 cotilédones. Coberta por uma membrana, que é o resquício da bolsa amniótica.
• Quando temos uma placenta com dois lobos separados semelhantes, ela é conhecida como bilobada.
• Quando temos uma placenta em que há um cotilédone separado da massa
placentária, ela é conhecida como sucenturiada.
• A placenta não costuma ultrapassar a membrana, ela possui um limite ligado as membranas corioamnióticas. Quando ocorre um crescimento placentário além da inserção das membranas temos a placenta circunvalada.
• A placenta pode se localizar em qualquer parte da parede uterina. Normalmente, ela se liga à parede corporal (corpo uterino) pois essa é a região com maior quantidade de vasos. Ela pode se localizar no lado direito, esquerdo, parede anterior ou posterior. Ela pode se localizar também no fundo uterino e uma placenta que se localiza em um seguimento ocluindo o orifício interno recebe um nome especial: placenta prévia.
• A placenta possui um angiotropismo muito grande, é muito comum vermos uma placenta prévia na USG no início da gravidez e logo depois ela acaba fazendo uma migração para a região rica em vasos, ela sofre o processo de crescimento para um lado e morte celular para o outro, tanto que o diagnóstico de placenta prévia só será feito no final do segundo trimestre, pois até lá ela pode ir para um local adequado
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Quais são as principais funções placentárias?
• Metabolismo
```
• Transporte
→ Oxigênio e gás carbônico
→ Glicose
→ Aminoácidos e imunoglobulinas
→ Ultrafiltração: água e solutos
→ Imunoglobulinas, grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, ferro
```
```
• Secreção de hormônios
→ HCG
→ Hormônio lactogênico placentário
→ Tireotrofina coriônica humana
→ Adrenocorticotrofina
→ Alfa-feto proteína
→ Prolactina
→ Progesterona
→ Estrógeno
```
• Proteção imune
→ A placenta induz os linfócidos TH do timo do feto
→ TH1: interleucina 2 e INF gam, que são responsáveis pelas reações inflamatórias
→ TH2: interleucinas 4,6 e 10 que são responsáveis pelas reações não inflamatórias
→ Tanto o INF quanto as interleucinas são produzidas pela placenta. A placenta age como se fosse timo desse feto.
• A placenta produz:
○ Glicogênio (principalmente)
○ Colesterol: a criança não produz gordura, essa gordura advém da placenta, assim como ácidos
graxos.
* Durante a placentação ocorre uma ferida nessa camada endometrial, levando a uma forte resposta inflamatória intermediada por linfócitos TH1 e HCG. Essa reação inflamatória é responsável por aqueles sintomas clássicos do início da gravidez como náuseas, vômitos, cansaço e sono. É exatamente como uma infecção, queremos poupar energia.
* No meio da gestação ocorre essa simbiose fazendo toda essa ligação mãe-placenta-feto, aumenta a produção desses interferons, que melhora a resposta inflamatória. Ou seja, essas interleucinas não inflamatórias melhoram a resposta da gravidez.
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Quais as principais características do cordão umbilical?
• Origem: na formação de diversos vasos que ligam as artérias aortas dorsais do embrião inicialmente até o tecido trofoblástico.
• Constituído de tecido conectivo de vasos. Esse tecido conectivo recebe o nome de Geleia de Wharton.
• Por conta dessa formação embriológica, temos duas artérias e uma veia no cordão umbilical. Esse sangue carreado pelas artérias é um sangue venoso, é o sangue de todas as excretas e todos os metabólitos do embrião que chegam para ser trocados nas vilosidades terciárias. A veia umbilical possui sangue arterial. Em algumas situações podemos ter somente uma artéria e uma veia. Se for uma achado
isolado, normalmente não traz percussão alguma, apesar de que toda vez que encontrarmos uma artéria e uma veia temos que avaliar se existe outras malformações fetais, principalmente no sistema urológico desse feto.
• Normalmente, o cordão umbilical tem 60 a 80 cm,
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Qual o mecanismo que nos faz vomitar?
Estímulos chegam ao centro do vomito, podem ser estímulos olfatórios, visuais, de
equilíbrio. Isso tem muito a ver com a nossa herança filogenética, vem desde os nossos antepassados, que não eram muito aptos na caça e muitas vezes a alimentação era proveniente de algum animal que já estava em estado de putrefação, logo nosso organismo teve que arrumar esse mecanismo de defesa.
Essa defesa vêm de vários pontos cerebrais, os estímulos ativam sensores bulbares que levam ao vômito.
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O que é a hiperêmese gravídica?
• Hiperêmese é a exacerbação de náuseas, vômitos, intolerância alimentar e constipação.
• É uma exacerbação de tudo que acontece na gravidez normal durante a adaptação ao processo inflamatório que a placenta produz.
• Gravidez normal: até 14 semanas, que é o período em que termina a formação da placenta e dai pra frente ela somente vai crescer e amadurecer, a quantidade de hormônios da gravidez estão normais e a paciente se adapta a esse excesso hormonal.
• Hiperêmese gravídica: acima de 14/15 semanas ou que levam a perda de peso da
paciente.
• Interação: álcool, café, chocolates, refrigerantes, doces, fumo, paridade, raça branca (maior tendência a hiperêmese gravídica), intervalo interpartal e fatores psicossomáticos.
• A paciente inicia com náusea e vomito em determinada quantidade, inicia um processo de desidratação. Se conseguirmos interromper esse processo nessa parte, vamos fazer com que a paciente tenha um estado até 12 e 14 semanas nauseoso mas ainda hidratada, vamos tentar tirar todos os fatores para que esse vômito diminua.
• Se isso persiste ela entra em um estado de desnutrição e perda de peso e com o tempo pode levar a alcalose metabólica.
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Qual a etiologia da hiperêmese?
• Etiologia: DESCONHECIDA
- Psicossomáticos
→ Somatização/depressão – fatores importantes.
→ Imaturidade, rejeição a maternidade (mulheres que engravidaram sem querer e não desejam essa gravidez - não é porque não sabem métodos anticoncepcionais), rejeição ao pai da criança, perda da liberdade.
→ Existem pacientes que provocam o vômito na tentativa de terminar essa gravidez.
- Mecânicos
→ Distensão uterina.
→ Dificuldade de esvaziamento gástrico.
→ Vômitos tardios (acima da 20ª semana) - não é por excesso hormonal mas sim pelo tempo.
- Endócrinos
→ Pico de secreção de HCG – 12/14 semanas - depois tende a diminuir.
→ Nos casos de alta produção de HCG (ex : mola hidatiforme e gravidez gemelar) os S/S pioram
→ Estrogênio: aumento dos vômitos (quem usa ACO também passa por isso).
→ Progesterona: diminui a motilidade gástrica e aumenta o tempo do alimento no estômago. Obs: piora a chance de hiperêmese quando o corpo lúteo é no ovário direito já que a drenagem venosa do ovário direito é na veia cava.
- Imunes
→ Produção de substancias antigênicas capazes de estimular os centros nervosos de vômito (embrião com carga genética diferente da mãe).
→ Pode haver um conflito gênico entre a mulher e seu embrião capaz de estimular os centros nervosos do vômito.
- Doenças (NTG/gemelar/ trissomias - placenta maior/quantidade maior de tecido trofoblástico ou alteração de tecido trofoblástico) - fatores definidos.
Obs: se o embrião tem alteração cromossômica a placenta também tem alteração
cromossômica.
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Qual a fisiopatologia da hiperêmese?
• Vômitos levam a perda de:
- Água
- Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg)
- Alcalose metabólica hipoclóridrica
• A seguir:
- Diminui ingestão alimentar (pois esta nauseada o tempo todo)
- Desnutrição
- Mobilização de reservas
- Hálito cetônico (DM)
• Aumento da gravidade:
- Oligúria (necrose tubular): porque esta vomitando, não está tomando líquido e está desidratando.
- Vitamina C (escorbuto): nossa reserva de vitamina C dura em média 3 meses.
- Complexo B (polineurite/dimelinização): nossa reserva dura em torno de 45 a 60 dias.
- Ácido fólico.
• Complicações :
- Deposição de gordura no fígado.
- Encefalopatia de Wernicke (por falta de vit. B).
**Encefalopatia de Wernicke
• Olho: oftalmoplegia, nistagmo (vertical e horizontal), diplopia e estrabismo
• Ataxia
• SNC: apatia e desatenção (pode ser confundido com algum grau de depressão)
• É uma lesão importante do sistema nervoso por déficit de vitamina B
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Qual o quadro clínico da hiperêmese?
* Gravidez (sempre) – toda vez que pensar em hiperêmese gravídica o diagnostico diferencial que temos que ter é mola hidatiforme, gestação gemelar e cromossomopatias (fazemos HCG quantitativo e USG).
* Vômitos incoercíveis (sempre perguntar a quantidade de vezes e o conteúdo desse vomito, se é alimentar, com hematêmese, bilioso ou até mesmo fecaloides)
• Desidratação :
- Perda de turgor, elasticidade, mucosas secas e língua áspera.
○ Pode pedir a pct para juntar saliva e verificar a hidratação.
• Agravamento :
- Hipotermia
- Torpor
- Taquicardia
- Perda de peso percentual (nos ajuda a diferençar a hiperêmese leve da grave)
• QC - Desnutrição :
- Grave: perda 10% de peso
- Leve: perda de 4% peso
- Carência de vitaminas (anemia, escorbuto)
- Polineurite (MMII): ptialismo secundário (produz saliva c/ mais intensidade), Síndrome de Wernicke.
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Como é o diagnóstico da hiperêmese?
```
• Fácil
• Quadro Clínico
• Anamnese e exame físico
• Laboratoriais
→ Hemograma: Ht elevado/HCM elevado
→ TGO/TGP/lipases/BT: elevadas
→ Ureia/creatinina: elevadas
→ Glicoses/proteínas: diminuída
→ Tiamina: baixa
→ TSH/T4: diminuído/alto
→ Íons: Cl/K/Na diminuídos
→ Gasometria: alcalose
```
**TSH diminuído com t3 e t4 altos no leva a pensar em hipertireoidismo. A paciente chega com sintomas de hipertireoidismo e com esse resultado dos exames, temos que pensar em diversas coisas. O TSH é um hormônio produzido na adenohipófise e tem de características ser um hormônio proteico, com duas cadeias assim como o HCG (similaridade/mimetismo). Excesso de HCG nos remete a NTG e gemelaridade.
Na mola hidatiforme, pelo excesso de hormônio e pela similaridade estrutural pode ter um hipertireoidismo e pode fazer os ovários ficarem cheios de cistos. Uma paciente com sinais de hipertireoidismo devemos pensar em mola hidatiforme.
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Como é o tratamento da hiperêmese?
• Apoio:
- Internação (depende do grau de hiperêmese - leve necessita de apoio), orientação nutricional, antieméticos, exames.
- Peso diário
- Diurese
- Equilíbrio hidroeletrolítico rígido
* H-OH (a hidratação não pode ser excessiva porque acaba diluindo mais as reservas, deve ser feita de forma cautelosa com água e eletrólitos).
* Alimentação:
- Jejum 24/48h
- Iniciar a ingesta L/P/S (liquida/pastosa/solida)
- Carboidratos
- Alimentos mornos para frios (o estomago aceita melhor. Nem muito gelado nem muito quente)
• Hidratação e reposição iônica (dependendo do grau desidratação de 2 a 3L de reposição)
- parenteral
- cuidado SGI – Wernicke
• Drogas
- Metoclopramida, dimenidrato, ondasedrona
- Piridoxina (vit. b6)
- Benzodiazepínicos (para a paciente ficar menos ansiosa com esse processo)
- Prednisona (para compensar a reação inflamatória da gravidez)
Prognóstico
• Bom
• Internações repetidas (mesmo assim é um bom prognostico)
• Melhoria (a grande maioria melhora depois das 14 semanas)
• Pré-natal, tratamento precoce (evitar que a paciente entre no processo prolongado, iniciar o tratamento o mais precoce possível. Já sabemos que é uma situação de repetição, se ela entrar num quadro de náusea e vomito exacerbado é muito mais difícil retirar desse quadro).
• Orientação (deve ser monitorada pelo menos ate atingir 14-16 semanas)
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Qual o diagnóstico diferencial da hiperêmese?
* Hepatite
* Colecistite
* Pancreatite
* Gastroenterite
* Neuropatia
* Ulcera gástrica
* DHEG
* DM (cetoacidose)
* NTG/trissomias/PE
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Quando acontece o sofrimento fetal agudo?
Durante o trabalho de parto ou em uma interrupção aguda do fluxo placentário fetal
ou materno placentário (crise hipertensiva, descolamento de placenta por trauma, uso de drogas, nó de cordão).
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Quando acontece o sofrimento fetal crônico?
Ocorre durante a gravidez e pode ser agravado durante o trabalho de parto (dificuldade adaptativa fetal).
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Como acontece a circulação fetal?
- As artérias umbilicais (que depois vão ser os ramos da artéria vesical superior) saem da ilíaca interna, passam pela bexiga, saem do corpo, entram no cordão umbilical e chegam até a placenta.
- Próximo ao fígado a veia umbilical, através do esfíncter, se divide em 2 ramos: ramo hepático e o ducto venoso. O esfíncter vai estreitar a passagem aumentando a velocidade de fluxo.
- O ducto venoso tem função de levar sangue oxigenado em direção ao coração, que se junta a veia cava inferior, porém o ducto venoso tem uma velocidade de fluxo maior que o sangue que vem da VCI, com isso ele se mistura com esse sangue. Então, de um lado vem para a VCI o sangue venoso dos MMII e do outro lado pelo ducto venoso vem um fluxo mais acelerado de sangue oxigenado. Esse sangue com alto fluxo que cai na VCI vai para o AD.
- O coração fetal tem uma característica diferente, ele tem uma comunicação entre o AD e o AE através do forame oval, que tem uma válvula no AE impedindo que esse sangue volte para o AD e no AD tem uma crista chamada crista de vidans que reposiciona esse sangue com maior velocidade de fluxo e o encaminha para o AE, e do AE vai para o VE, depois aorta e todo o corpo.
- Parte desse sangue que veio do ducto venoso se mistura com o sangue que vem da VCS com a VCI, cai no tronco pulmonar e uma parte vai nutrir os pulmões (5%), mas a grande maioria acaba passando pelo ducto arterioso em direção a aorta oxigenando o corpo. E todo o processo se reinicia.
- O ducto arterioso se fecha aproximadamente 3 dias após o nascimento (se usar anti-inflamatório em gestante há fechamento precoce do ducto arterioso aumentando a sobrecarga no coração)
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Quais aspectos clínicos indicam sofrimento fetal?
▪ Ausculta BCF
→ O que marca o SFA é o BCF, que fica alterado se o TP se arrasta por muito tempo o BCF pode cair. Em um primeiro momento alteração do BCF pode estar em taquicardia, mas normalmente fica em bradicardia.
▪ Altura uterina:
→ O SFC começa com uma diminuição do ritmo de crescimento uterino ( - 3cm)
▪ Percepção materna dos movimentos fetais – diminuição
▪ Avaliação menor de movimento fetal durante o exame
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Quais os métodos não invasivos de avaliação fetal?
- CTG- cardiotocografia
- US
- Doppler
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Quando se inicia os movimentos fetais? Quais seus tipos?
7ª semana
- 1F: adormecido, FCF estável
- 2F: movimento corpóreo, REM (movimento dos olhos), sono ativo.
- 3F: REM, sem movimentação corpórea ou variação FCF
- 4F: Movimento corpóreo vigoroso, REM, aceleração de FC
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Como é feito o mobilograma?
A paciente vai fazer uma boa refeição, esperar 1h, ficar em decúbito lateral esquerdo e vai contar os movimentos da criança, de 6 a 10 movimentos em 1hra quer dizer que a criança está bem.
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Qual a conduta se tiver uma cardiotocografia alterada?
USG com PBF, doppler, pois pode ser várias situações
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Quais os objetivos da cardiotocografia?
Avaliar a resposta cardíaca e medular:
- Avaliar a FCF e a capacidade do SNC de controlar, acelerar essa FCF frente a
determinados estímulos (mecânicos ou acústicos). Se existe uma boa resposta, isso
significa que existe uma boa troca gasosa e que o feto não tem acidemia e hipóxia
- Avalia as trocas gasosas sanguíneas
- Acidemia
- Hipóxia: desde que haja controle SNC
*Esse teste deve ser feito mais tardio, por volta das 26-28 semanas que é quando o coração já está sobre controle do SNC
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Quais são os órgãos nobres no feto?
Coração, cérebro e suprarrenais
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O que o Cadiotocógrafo registra?
▪ Registra os batimentos cardíacos
▪ Registra contração uterina
→ A cada MF (registro materno): 10 a 20 min
→ Considerado normal quando temos 2 episódios de aceleração de 15bpm acima da linha média: a partir da 26-28 semanas.
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Padrões de oscilação de frequência do cardiotocógrafo?
▪ Liso/silenciosa: < 5bpm (não altera frequência)
▪ Comprimido: 5 a 10 bpm
▪ Ondulatório: 10 a 25 bpm (é o normal)
▪ Saltatória: acima de 25
▪ Sinusóide: típica de aloimunização (10/15bpm – 15 a 30”) – lembra uma fibrilação atrial
(serrote), também mostra um padrão de sofrimento fetal
▪ Tanto padrão liso, comprimido quanto saltatória são sinais de sofrimento para a criança,
o ideal é o padrão ondulatório.
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Quais podem ser os fatores de uma CTG não reativa?
▪ Jejum materno
▪ Feto dormindo
▪ Hipóxia/acidose
▪ Medicação
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Quais são as variáveis do perfil biofísico fetal?
TÔNUS
- Normal: 1 episódio de extensão ou flexão de membros, mexer tronco, abrir ou fechar mão ou boca
- Alterado: ausência
MOV. CORPÓREO
- Normal: 2 episódios de movimento de corpo ou MM
- Alterado: 1 movimento ou ausência
MOV. RESPIRATÓRIO
- Normal: 1 episódio com + 30"
- Alterado: ausência ou T < 30"
REATIVIDADE CARDÍACA
- Normal: 1 aceleração de 15 bpm/15" (10' exame ou 15 bpm/3' após E.VA)
- Alterado: ausência
VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO*
- Normal: bolsão vertical de 2cm
- Alterado: bolsão menor
*O volume de líquido fazemos dividindo o abdome materno em 4 quadrantes e em pelo menos 1 deles devemos medir um bolsão vertical de LA sem presença de membros e cordão e que tivesse pelo menos 2 cm
Cada uma dessas variáveis quando presentes ganhariam 2 pontos, se estivem ausente seria 0. O perfil biofísico fetal (PBF) podia variar de uma normalidade de 10 a uma anormalidade abaixo de 6.
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Como é a teoria da hipóxia gradual?
- O feto perde sua característica do PBF inversamente ao seu ganho
Tônus: 7,5 a 8,5 semanas
Mov. corpóreo fetal: 8 a 9 sem
Mov. respiratório fetal: 11 sem
Reatividade cardíaca: 20 sem
- A partir dessa avaliação o feto ganha primeiro o tônus, depois mov. corpóreo, depois mov respiratório e por fim reatividade cardíaca. E quando ele começa a sofrer primeiro ele perde reatividade cardíaca, depois mov. respiratório, depois mov. corpóreo fetal e por fim o tônus.
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Quais são os fatores de alteração do PBF?
• Movimentos corpóreos:
- Diminuem: Hipóxia, oligodrâmnio, sono fetal, drogas, cigarro
- Aumentam: contração uterina, EVA (estímulos vibro acústicos)
• Movimentos respiratórios:
- Diminuem: hipóxia, hipoglicemia, infecção e medicações.
- Aumentam: hiperglicemia, cafeína, compressão do cordão, MCF.
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O que é a centralização de fluxo?
É quando esse feto prioriza órgãos nobres em detrimento dos outros. É fácil de entender, se o feto está sofrendo e já está lançando mão de mecanismos compensatórios para sua proteção, alguns órgãos terão menos fluxo sanguíneo, se temos menos fluxo sanguíneo renal diminui o ritmo de filtração glomerular fetal e consequentemente a produção de filtrado do plasma fetal (não é urina, pois não tem a capacidade do rim renal de diminuir ou aumentar o fluxo de íons) e consequentemente
a diminuição da produção de líquido amniótico.
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Qual a conduta baseada em cada resultado do PBF?
10/10, 08/10 → asfixia fetal rara → parto por indicações obstétricas
06/10 com LA normal → indicação fetal
06/10 com LA baixo/ duvidoso → repetir o exame
04/10, 02/10, 00/10 → SFC → parto
• Existe um viés, esse feto pode estar em sofrimento, mas ainda pode ter alguma resposta orgânica de proteção e se ele estiver muito longe do termo ficamos em uma situação dificultosa para a resolução do parto ou não, e aí veio o efeito doppler.
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Pra que serve a dopplervelocimetria na obstetrícia?
- Avaliar fluxo sanguíneo
- Mae/placenta e placenta/ feto
• Se o fluxo estiver alterado a nutrição do feto estará alterada. Temos o índice sístole/diástole que é simplesmente o pico sistólico dividido pela diástole. Temos o índice de resistência que é a sístole menos a diástole divido pela sístole. E temos o índice de pulsatilidade: sístole menos diástole sobre velocidade média.
70
Como é o doppler da artéria umbilical?
```
• Relação S/D (Sístole/Diástole)
• Decresce durante a gestação:
- 20 semanas. R S/D 4
- 30 semanas. R S/D 3
- Termo R S/D 2
Por que? Isso ocorre porque houve uma boa placentação, temos uma diástole grande,
temos um abarcamento desse fluxo sanguíneo maior e consequentemente vai
diminuindo a relação S/D.
```
```
Variáveis a Serem Estudadas
• Sangue: Velocidade de fluxo
• Vasos: Resistência
• Citotrofoblasto:
- Células claras
- Individuais
• Sincíciotrofoblasto:
- Celular escuras
- Plasmodial
```
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Quais alterações podem aparecer no doppler fetal?
- Diástole zero: uma diástole inexistente, ou seja, um impedimento ao fluxo placentário. Quando temos diástole zero podemos pressupor que pelo menos 50% dos vasos placentários estão ocluídos, isso é uma urgência médica. Esse parto tem que ser o mais rápido possível pelo risco de perda dessa gestação.
- Fluxo reverso: tem tanta pressão e volume abarcado dentro do vaso que ele chega até a placenta e essa resistência é tão grande que ao invés desse fluxo ser anterógrado passa a ser um fluxo retrogrado. Quando temos essa situação é uma emergência médica e a interrupção desse parto tem que ser imediato pois diz pra gente que pelo menos 90% dos vasos estão ocluídos.
72
Como é o doppler da artéria cerebral média?
```
• Avaliar fluxo sanguíneo
- SNC: centralização (aumento da diástole)
• Velocidade de fluxo
- Anemia (aloimunização)
- Infecções
```
*No processo de centralização ocorre uma vasodilatação da ACM e consequentemente um aumento da diástole, logo é sofrimento fetal.
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Como é o doppler do ducto venoso?
• Utilizado:
- Feto apresentando centralização
- Longe do termo
- Fetos graves
* Esse vaso quando está alterado mostra disfunção cardíaca.
* Fluxo de VCI: fluxo trifásico é o normal (sístole ventricular, diástole ventricular e contração atrial)
74
Como é o doppler da artéria uterina?
```
• Por onde avaliamos a mãe
• 50 para 500/750 ml/m
• Fluxo diastólico alto
- Baixa resistência
- Boa placentação = boa nutrição
```
*Diástole alargada: Para a artéria uterina quando vemos essa grande dilatação da
diástole podemos falar que houve uma boa placentação, que os vasos espiralados foram diminuídos e está chegando uma grande quantidade de sangue a esse feto.
* Incisura proto diastólica: contração do vaso é tão grande que praticamente cessa o fluxo por alguns segundos. É um fator importante na avaliação da placentação, quando nas duas artérias uterinas vemos essa imagem é sinal de uma má placentação e uma resistência maior ao fluxo uterino e placentário.
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O que é o sofrimento fetal agudo?
• É a queda brusca e intensa das trocas materno-fetais.
• Ocorre no trabalho de parto (quase 100% das vezes, mas pode ser antes por descolamento prematuro de placenta, sangramento por placenta prévia muito grande, um prolapso de cordão, ou seja, qualquer processo que diminua o fluxo sanguíneo agudamente pode levar a SFA)
- Hipóxia (
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Como é a fisiopatologia do sofrimento fetal agudo?
• Alterações nas trocas placentárias - IMEDIATAS:
- Nutrem o embrião
- A. umbilicais: sangue venoso
- Veia umbilical: sangue arterial
Isso aí pode ser dificultado agudamente por um nó apertado de cordão umbilical, uma
circular de cordão muito apertada, um descolamento de placenta, o fluxo para o embrião
é impedido. Por hiperatividade uterina
• Pode ocorrer em qualquer feto.
• Fetos comprometidos (feto em sofrimento crônico): maior gravidade e pode levar a morte
• Primeiro sinal de sofrimento agudo: bradicardia fetal durante as contrações uterinas,
inicialmente pode haver taquicardia.
• Para diagnosticar: US, PBF, CTG, DOPPLER
Trabalho de Parto
• Contrações uterinas: tem uma força tão grande (pode atingir 100 mmHg) que pode cessar o fluxo sanguíneo até o feto.
- Diminuição do aporte sanguíneo ao feto (hipovolemia)
- Recupera-se: hígido
• Se for um feto hígido, durante o intervalo das contrações as trocas gasosas vão
ocorrer e ele vai se recuperar, porém se começarmos a ter contrações seguidas
não vai haver esse tempo de recuperação e como é um processo agudo ele vai lançar
mão de mecanismos para diminuiu essa asfixia, vai diminuir o processo metabólico
começando uma respiração anaeróbica, diminuindo seu pH e por consequência
piorando seu prognóstico
• Pode cessar o aporte: asfixia durante alguns segundos.
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A adequada oxigenação fetal depende do que?
- Da chegada de sangue materno até a placenta: pode ser alterada por PA materna
alterada e pressão miometrial variável entre uma contração e outra para que esse
sangue banhe essa placenta e leve as trocas eficazes.
- Trocas eficazes: precisamos de uma placenta funcionante.
- Chegada de sangue oxigenado ao feto: pode ser afetado por lesão ou problema no
cordão umbilical.
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Quais são os mecanismos de defesa fetal no SFA?
* Órgãos nobres fetais: Coração, cérebro e suprarrenal.
* Centralização de fluxo: órgãos menos nobres em detrimento de órgãos mais nobres. Isso somente acontece com uma demanda de tempo, não tem como acontecer em um evento agudo. Por isso o SFA necessita de uma resolução rápida do parto (cesariana, fórceps, vácuo extrator).
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Quais são as alterações no aparelho cardiovascular do feto no SFA?
• Diminuição O2 alças intestinais >> liberação de mecônio pelo relaxamento de esfíncter
- Taquicardia fetal
- Bradicardia fetal (valores <120bpm, mas depende do momento que está acontecendo, se é antes ou depois da contração, se já está no período expulsivo, para avaliar usa-se a cardiotocografia)
Quando nos temos contração uterina e ao mesmo tempo decréscimo da FCF, quando o pico da contração coincide com o decréscimo máximo, chamamos isso de desaceleração intraparto do tipo 1 (DIP 1). Na hora que cessa a contração a FCF volta ao normal. Se nós tivermos durante a CTG que a cada contração tem uma desaceleração em pelo menos 50% das contrações já fala de sofrimento agudo
No momento da contração ter uma FC em valores normais, mas quando a contração passa a FCF tem uma diminuição, isso é a desaceleração intraparto do tipo 2 onde a desaceleração não é coincidente com a contração, é um processo mais grave em que o feto não está conseguindo recuperar-se após a contração.
No DIP 1 temos que fazer uma avaliação mais rigorosa do feto, no DIP 2 temos que pensar em resolução do parto porque a reserva que o feto tem está se esvaindo.
obs: • Acidose: Glicólise anaeróbia (produção de 2 ATPs apenas, enquanto na aeróbia produzimos 38 ATPs)
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Quais são os fatores de risco para SFA?
• Maternos: o fluxo placentário está diminuído
- HAC/ pré-eclâmpsia/eclampsia
- DM, isoimunização (quantidade de sangue chegando na placenta leva a destruição de
sangue fetal).
- DPOC/asma/colagenoses
- Anemia
Qualquer doença materna é um fator de risco para uma boa oxigenação do sangue
materno que vai chegar até a placenta num volume ou qualidade piorada.
Dificuldades no TP
• Parada da progressão
• Hipertonia uterina
• Ocitocina (excesso)
• Descolamento prematuro de placenta/Placenta prévia sangrante
• Nos/prolapsos/procidência de cordão: o cordão prolapso quando a bolsa está rota e uma parte fetal comprime esse cordão dificultando que a nutrição chegue ao embrião. São emergências médicas.
• Fetais:
- Prematuridade
- CIUR
- Macrossomia (demanda energética muito grande)
- Pós-maturidade
- Gemelaridade
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Qual a etiologia do SFA?
• Insuficiência útero/placenta aguda
- Discinesia (taqui/poli/hiper)
• Descolamento de placenta/placenta prévia.
• Choque hipovolêmico/hipotensão.
• Qualquer processo que leve a uma alteração aguda do fluxo mãe-placenta-feto.
82
Como é o diagnóstico do SFA?
• Quadro clínico: alteração da FCF
• Exames (clínico: pinnard/sonar)
- CTG e o exame clínico são os mais importantes.
- US
- Doppler; pode avaliar uma circular de cordão, um nó de cordão, mas alteração do doppler fetal ainda não vamos ter por que o feto ainda não teve tempo de fazer a centralização pois é um quadro agudo
- Fc alterada, CTG alterada já em trabalho de parto com SFA devemos pensar em
resolução desse parto.
- Invasivos (oximetria/PH)
```
Alteração FCF
• Taquicardia (>160)
• Bradicardia (<120)
- DIP 1
- DIP 2
```
83
Qual a conduta no SFA?
• DLE (decúbito lateral esquerdo), oxigênio nasal para melhorar a quantidade de o2 que
chega ao embrião.
• Diminuição ou parar ocitocina (se houver sinal de taquisistolia ou hiperssistolia).
• Período expulsivo:
- Abreviar (fórceps e vácuo extrator) ou parto cesáreo.
84
Quais as características do sofrimento fetal crônico?
• Consequência do SFC é a CIUR (restrição de crescimento intrauterino)
• Quando começa a ter um CIUR o feto inicia a centralização de fluxo para tentar manter a homeostase, se isso falha temos CIUR, CTG/PBF alterado.
• Tentar prever a CIUR com doppler de artérias uterinas, onde vamos ver um aumento do
índice de pulsatilidade, presença de incisuras protodiastólicas em ambas as artérias
uterinas, aumenta o índice de pulsatilidade na artéria umbilical, se tudo isso acontece vai
ter também alteração de outros vasos fetais. Todos esses vasos devem ser avaliados no
morfológico do primeiro trimestre.
• Se evoluiu para centralização, veremos aumento do índice de pulsatilidade da artéria
umbilical, aumento do índice de pulsatilidade dos vasos periféricos e diminuição do índice de pulsatilidade dos vasos cerebrais. Essa relação alterada mostra centralização de fluxo.
• Começamos a notar isso na transluscência nucal, porém em teoria já devia ser visto desde a fecundação pois é tudo consequência de uma má adaptação genética materna e paterna (não são sinérgicos) que leva a uma má placentação e um desenvolvimento ruim do feto.
• Esse sofrimento crônico evoluindo do CIUR ele vai centralizar (levar sangue para os órgãos nobres do feto - coração, cérebro e suprarrenal pois ela faz os precursores dos hormônios placentários, a progesterona e o estrogênio produzidos pela placenta tem sua iniciação na suprarrenal fetal que é fundamental para a manutenção da gravidez).
• Por conta do redirecionamento temos todos os sinais de CIUR, o fígado vai receber
menos sangue então vai ser menos órgão de depósito e vai ter menor crescimento
abdominal. O rim vai receber menos sangue, consequentemente vai ter menos filtrado
e consequentemente menos LA. O pulmão vai receber menos sangue então aumenta a chance de desenvolver hipoplasia pulmonar. O feto faz esse processo de centralização para os órgãos nobres em detrimento dos outros e por um tempo ele vai compensar e pode até chegar a termo com os órgãos nobres protegidos, mas isso pode piorar e levar a insuficiência cardíaca com aumento da pressão em AD, diminuição do retorno ao coração, início de metabolismo anaeróbio que vai levar a uma acidemia metabólica com uma oxigenação tecidual satisfatória, ou seja, o sangue que chega com oxigênio é normal, mas o processo de produção energética está ruim pois não estão chegando nutrientes o suficiente, não tem oxigênio o suficiente. Com isso, com a piora de todo esse quadro -> CIUR piora e vai levar a alteração nos outros parâmetros de avaliação fetal.
• Piorando ainda mais, aumento reverso no fluxo de veia cava inferior, relação sístole e
contração atrial alterada em ducto venoso e pulso venoso. Nos já conhecemos todo esse processo de insuficiência cardíaca, está presente em uma hipertensão crônica de longa data, em pacientes com IAM com lesão cardíaca grave. acontece uma disfunção cardíaca e todo um represamento de fluxo retrógrado. Todo esse processo leva a uma insuficiência cardíaca fetal.
• Um feto que tenha isoimunização RH vai ter anemia e hemólise, vai ter aumento do DC, aumento do retorno venoso pois esse sangue está menos viscoso, aumento da velocidade de fluxo na artéria cerebral média, velocidade média da ACM e aorta aumentada, com o tempo leva a IC fetal, aumento do fluxo reverso na VCI, diminuição do fluxo diastólico na diástole ventricular e leva a pulsação da veia umbilical que é quase a morte. (É a mesma coisa quando temos pulsação jugular, tem tanto retorno venoso com tanta pressão que acaba tendo pulsação em vasos que normalmente não tem).
85
Como diferenciar um CIUR de um feto PIG?
Vamos imaginar a curva de crescimento com os percentis. O que acontece como feto com crescimento normal, ele vai manter o crescimento próximo do percentil 50. No CIUR o feto vinha com um ritmo de crescimento normal e em um determinado momento acontece uma estagnação desse ritmo até atravessar o percentil 1 (pode ter sido por HAS. Pré-eclampsia), houve uma parada de crescimento desse feto. O PIG tem um ritmo de crescimento sempre abaixo da média, mas ele tem uma diferença do CIUR que é que ele está sempre crescendo, porém pouco.
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Qual a etiologia do SFC?
* HAC/pré-eclâmpsia
* DM
* Colagenoses
* Anemia fetal - isoimunização
* Infecções
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Como fazer diagnostico de centralização de fluxo pelo exame?
- Ocorre uma relação entre o fluxo umbilical e cerebral, é o que chamamos de relação cérebro umbilical, vamos pegar o índice de pulsatilidade da A. Cerebral Média sobre o índice de pulsatilidade da Artéria umbilical, quando essa relação for maior que 1 é sinal de centralização de fluxo.
- Uma vez que houve a centralização de fluxo isso não se reverte, pode estabilizar a manter uma boa nutrição para os órgãos nobres e essa gravidez chegar a termo, mas sempre será um feto com SFC.
- Podemos usar o PBF (perfil biofísico fetal) para acompanhar o feto porque estando
compensado o feto vai ter um PBF pelo menos acima de 6.
- Dos exames não invasivos que vimos o melhor para ver se o feto está bem ou não no SFC é o Doppler.
88
Como é a fisiopatologia do SFC?
• Tudo isso se inicia aqui: invasão trofoblástica inadequada (falta de sinergismo entre os genes maternos) → ausência da 2ª onda de invasão, ausência de vasodilatação uterina,
redução da perfusão placentária → início do processo hipoxêmico.
• Hipoxemia progressiva -> vasodilatação do ducto venoso (descompensação cardíaca) → aumento da velocidade de fluxo no ducto venoso.
• Hipoxemia progressiva → redução da perfusão placentária, dilatação da cerebral
média, aumento da resistência de fluxo umbilical (passa a ser perceptível ao doppler o
processo de centralização por uma alteração do índice umbilico/cerebral) → alterações
no crescimento fetal, redução no débito urinário (consequentemente diminui LA), falha
da auto-regulação do fluxo do SNC.
• Insuficiência cardíaca e aumento do gradiente Átrio-ventricular → redução do DC,
aumento do fluxo reverso na VCI, redução do fluxo diastólico no ducto venoso,
pulsatilidade na veia umbilical (quase morte fetal iminente).
• Lesão grande pode levar ao edema cerebral → aumento da resistência de fluxo no
doppler da ACM, perda da centralização de fluxo (ou seja, faz o doppler e ele tende
ao normal não porque teve uma melhora da criança, mas sim porque teve uma piora tão grande que o SNC edemacia, comprime o vaso e diminui ainda mais o fluxo para ele) → óbito fetal (em quase 100% dos casos).
89
Quais são os pilares da avaliação da vitalidade fetal?
- Centralização de fluxo
- CTG + PBF
- Doppler venoso
- Idade gestacional
* Um feto com IG avançada e com centralização de fluxo → resolução do parto.
* Se fosse uma IG de 30 semanas ou menos com centralização → lançamos mão de CTG + PBF que enquanto estiverem normais significa que a centralização está mantendo a homeostase.
* IG precoce + centralização + perda do CTG e PBF → ainda podemos utilizar o doppler venoso para avaliar a disfunção cardíaca, enquanto ele estiver normal significa que não existe ainda o processo de IC, então podemos utilizar corticoide, preparar uma UTI neonatal, se não tiver recursos onde você está transferir essa mãe e esse feto para outro lugar.
* A centralização de fluxo não é imperativo de resolução de parto, depende do contexto geral (IG + local que a pct está).
* Vamos utilizar o doppler junto com o PBF, tendo sofrimento crônico, houve o processo de centralização, houve a vasodilatação cerebral, houve processo de proteção cardíaca, houve processo de proteção adrenal, houve restrição de nutrição para pulmão, rins e musculatura, houve redução do ritmo de crescimento, mas o perfil mantem-se normal nos aguardamos e acompanhamos. Em uma fase tardia em que esse processo leve a perda do perfil, CTG e doppler alterado, pensamos em resolução desse parto. Isso tudo depende da IG, se for próxima ao termo não esperamos esse processo todo de alteração, iremos esperar se a IG for muito distante do termo.
90
Qual o momento ideal para interrupção da gestação?
• IG > 32 semanas: RESOLUÇÃO DO PARTO
- CIUR centralizado
- Diástole zero ou reversa – umbilical
- Oligodrâmnio grave – ILA<0,5
- PBF/CTB alterado
• IG 26/28-32 semanas:
- Feto centralizado – vamos tentar aguardar o máximo possível para resolver sem interromper essa gestação.
- Doppler venoso alterado.
- PBF/CTB alterado: corticoide + interrupção (preparar esse feto para que ele consiga nascer da melhor forma possível).
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Quais são os modelos de SFC?
• OBSTRUTIVO
- Dificuldade do sangue oxigenado de chegar adequadamente ao feto por um processo
vascular alterado
- HAC/PE/colagenoses/DM com vasculopatia
• METABÓLICO
- DM prévio ou gestacional
- Acidose normoxêmica:
→ Excesso de glicose para o feto, o O2 está normal, mas a quantidade de glicose
é muito acima e o feto utiliza toda essa glicose
→ Mesma quantidade de O2: vasculopatia, diminui o aporte
Problema!!!
NENHUM método se mostrou eficaz/seguro no acompanhamento de filhos de mães
diabéticas
- CTG/US/Doppler (aqui vale um parêntesis em relação ao US, naquele feto que temos
macrossomia, polidraminia, mostra para nós que esse controle glicêmico esta inadequado. Na realidade tanto a cardiotocografia quanto o doppler são exames extremamente duvidosos, não trazem a mesma resposta de segurança que traz no processo obstrutivo).
• Mobilograma (avaliação materna dos movimentos fetais. Após uma boa refeição a paciente espera 1h e fica em repouso contando quantas vezes essa criança mexeu nessa hora, entre 6 e 10 movimentos perceptíveis pela mãe dizemos que a criança esta bem, desde que ao exame de ultrassom o ritmo de crescimento fetal esteja adequado).
• Exames invasivos para avaliar o amadurecimento e crescimento fetal.
• Outro problema é que para acelerar o amadurecimento fetal utilizamos corticoides,
porém quando damos corticoide para um diabético o nível glicêmico tende a aumentar.
• Diabético com cetoacidose faz a respiração de Kussmaul que é visto na criança.
• ANÊMICO
- Isoimunização fetal
- Infecções (destruição hemática -> diminui O2)
• Se existe uma destruição das hemácias isso é visto no doppler como aumento do fluxo por diminuição da densidade do sangue. Não vai ter o processo de obstrução, vai ter aumento da velocidade de fluxo por conta de uma menor viscosidade sanguínea por conta da anemia já que tem menos hemácias.
• O coração desse feto tem menos sangue e precisa nutrir adequadamente o feto com
oxigênio, então ele vai aumentar a frequência e isso tem um limite, quando ele atinge esse limite começa a cansar e acaba tendo uma IC e desenvolve a hidropsia fetal (edema da criança, pode ser ascite, derrame pericárdico, derrame pleural, edema de pele) que é o processo de piora desse feto.
• O feto com distúrbio obstrutivo ele responde não crescendo, no modelo metabólico ele cresce acima do que deve e no modelo anêmico ele responde ficando hidrópico
92
Quais as principais causas de sangramento na primeira metade da gestação?
Ao falar em primeira metade da gestação é referindo a gestações de até 20 semanas
* Abortamento
* Gestação ectópica
* DTG (doença/ neoplasia trofoblástica gestacional) – mola hidatiforme
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O que é o abortamento?
• Conceito: é o término da gravidez por qualquer meio antes do feto atingir suficiente
desenvolvimento para sobreviver → interrupção da gestação antes de atingida a vitalidade do concepto
- Abaixo de 20-22 semanas de gravidez ou < 500g ou < 25cm (OMS).
- 20 semanas e 1 dia é considerado trabalho de parto pelo MS
94
Como é a classificação do aborto?
- Perda pré-clínica: se subdivide em:
• pré-implantação (ausência de clivagem – antes de iniciar o desenvolvimento);
• pós-implantação (perda do blastocisto → sangramento próximo a menstruação)
- Perda clínica:
▪ Ameaça de aborto
• Sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou
ausentes.
▪ Aborto em evolução: completo ou incompleto;
• Incompleto: há sinais de resto intraútero (hiperecogênicos), seja com colo
fechado ou aberto.
• Completo: todo material foi eliminado, o colo está fechado e a USG é normal,
sem gestação ectópica ou tópica.
▪ Abortamento complicado;
▪ Abortamento infectado;
• Presença de febre, odor fétido, leucocitose, desvio para a esquerda
▪ Missed (abortamento retido) (evoluem com abortamento, mas não ainda não
apresentaram sangramento - apesar do óbito embrionário, não há expulsão do
material
▪ Aborto recorrente
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Qual é a fisiopatologia do aborto?
Hoje sabemos que a perda gestacional já está programada no momento da fecundação, quando os antígenos paternos e maternos entram em conflito de histocompatibilidade leva a uma placentação deficiente.
- Essa junção celular materno e paterno quando acontece adequadamente leva a um rompimento de vasos, pequenas hemorragias que levam a um hematoma atrás da placenta (reto corial), descola essa placenta e novos vasos que deveriam ser formados não se formam, rompem novos vasos, mais hemorragia, mais hematoma, até levar ao descolamento final da placenta
- Estima-se que se 40-50% da placenta está descolada o êxito da gestação fica muito
comprometido.
96
Quais são os fatores etiológicos do aborto?
• 80% das perdas ocorrem até 12 sem.
• Fatores maternos: aumento da idade materna (gametas + velhos) / paterna; nutrição;
infecções (ex: covid – qualquer processo infeccioso); malformações uterinas (útero
didelfo, miomatose, septo transverso, sinequias, endometrites)
Obs: acreditava-se que o grande problema das perdas e algumas cromossomopatias
fossem por conta exclusivamente do atraso da idade materna, mas vimos que homens que em um segundo relacionamento em idade acima de 50 anos, mesmo tendo parceiras mais jovens, começaram a ter uma falha desse sucesso da gestação. Concluiu- se que apesar da produção de espermatozoide não diminuir, a qualidade deles diminui com o passar do tempo.
• Doenças de base: DM, cardiopatas, doenças do colágeno (SAF, Lúpus), tireopatias.
• Uso de droga: fumo, álcool, cocaína, crack (levam a vasoconstrição)
• Prolongado tempo de implantação:
- Depois da fecundação nos 3-4 primeiros dias esse embrião está na forma de mórula.
Termina a primeira semana já em blastocisto e quando ocorre um atraso nesse
desenvolvimento, seja atraso da maturação embrionária ou atraso de preparo
endometrial (atraso de estímulo do embrião) esse tempo prolongado também pode ser responsável pela perda gestacional.
- O tempo prolongado faz com que o embrião se localize em partes mais baixas do
útero, quando o ideal é que seja no corpo do útero onde tem mais vasos e nutrições
para o embrião. Pode levar a placenta prévia
• Fatores fetais:
- Desenvolvimento anormal do zigoto (alteração congênita)
- Anormalidades cromossômicas (todas levam a perda gestacional)
-Trissomias 13, 18, 16, 21 ( trissomia 16 é a mais comum)
- Síndrome de Turner
- Triploides e tetraploides
*Risco aumento com: aumento da idade, abortos prévios, tabagismo, café (Atravessa placenta: aumento BCF, libera catecolaminas fetais, aumenta MRF, ou seja, é um estimulante tanto para a mãe quanto para o feto), baixo nível de folato, peso materno excessivo
97
Quais são as causas fetais de aborto?
• Anormalidades cromossômicas
- Trissomias: 52%
- Monossomias: 19%
- Poliploidias: 22%
- Outras: 7%
• Anormalidades congênitas
- Diabetes mellitus
- Banda amniotica**
- Drogas (isotrotinoina)
- Agentes físicos (febre)
- Infecções
• Traumas
- BVC*/amoniocentese
- Diretos
• Anormalidades uterinas
- Mioma submucoso
- Aderência
- Septo uterino
* Infecções
* Doenças maternas
- DM
- Tireoidopatias
- Síndrome de cushing
* *Síndrome da banda amniótica começou a ficar mais frequente após o advento do misoprostol. A banda amniótica é quando acontece alguma lesão na parede endometrial da implantação tem um sangramento e o embrião acaba se colando nessa região levando a dimorfismos importantes, amputação de membros
* BVC = biopsia de vilo corial - lesão de via embrionária
98
Quais os diagnósticos diferenciais do aborto?
```
• Ectrópio
• Lesões vaginais: feridas, úlceras, abrasões
• Pólipos
• Patologias orificiais
• IUA
É mandatório o exame especular
```
99
Quais são as classificações quanto ao quadro clínico no aborto?
AMEAÇA DE ABORTO
• Aborto evitável
• Quadro clínico: sangramento leve, discreto, dor leve (50% das mulheres grávidas sangram
• Colo uterino fechado – orifício interno fechado (marca clinicamente que é um aborto
evitável)
• Abordagem → Repouso, evitar relações sexuais (discutível), traumas (evitar
quedas/exercício físico de baixo impacto), progesterona? (vem se mostrando desnecessário nesse tipo de quadro - pct com DM adianta dar progesterona? Não).
ABORTO INEVITÁVEL
• Sangramento variável - pode ser um sangramento importante.
• Nesse caso a paciente vai perder a gestação
• Dor intensa
• Completo: quando todo processo de abortamento é eliminado – expulsão de todo material ovular
• Incompleto: eliminação parcial dos produtos ovulares, havendo sinais de restos intraútero (hiperecogênicos)
• Diagnóstico:
▪ Clínico (sangramento, dor e orifício aberto em uma gestação < 12 semanas
▪ USG acima de 12 semanas, pois pode ser um caso de incompetência istmo cervical –
colo não mantém o fechamento com o aumento do peso gestacional pela mal formação do colágeno)
• ABORTO COMPLETO:
- Controles PA/FR/Febre
- Avaliação USG
- Controle 14 dias
• ABORTO INCOMPLETO:
- D/C
- Curetas
→ Aspiração: Mecônio, Manual, Vácuo
MISSED – ABORTAMENTO RETIDO
• Quadro clínico: NÃO TEM SANGRAMENTO E DOR
▪ Atraso no desenvolvimento da gestação
▪ Ausência de embrião/feto – trofoblasto bem implantado com liberação de hCG, mas
perde o embrião, ele não se desenvolve.
▪ Ausência de sinais/sintomas de abortamento (vê quando faz USG de rotina). Pode
acontecer em qualquer época gestacional, geralmente até 12-14 semanas é mais
comum.
• Paciente com Missed irá fazer uma avaliação semanal por até 4 semanas (chegou a 4ª semana não sangrou, não teve problema, internamos a paciente e ao invés de dilatar o colo usa o misoprostol para endurecer esse colo (dose de 400 a 400 mcg para evitar uma futura incompetência istmo cervical
Obs: para induzir o parto usamos cerca de 25 mcg de misoprostol, então no Missed a dose é muito maior (8x maior), quando o colo abre fazemos o processo de aspiração ou curetagem.
• Pode acontecer em qualquer época da gravidez mas é mais comum até 12 semanas.
ABORTO DE REPETIÇÃO
• 3 ou mais abortos consecutivos ou não do mesmo parceiro (pode haver parto e um aborto intercalado por 3x que também é aborto de repetição)
• Causas:
✓ DM descontrolado (principal causa do aborto de repetição)
✓ Síndrome antifosfolipídeo (trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e
venosas)
✓ IIC – incompetência istmo cervical
✓ Cromossomopatias (translocação robertsoniana – quando um cromossomo se liga a
outro formando um cromossomo grande, o indivíduo produz todas as proteínas que
precisa desenvolver, não tem nenhuma alteração orgânica, porém seus gametas são
alterados e é transmitido esse cromossomo alterado para a prole)
ABORTAMENTO INFECTADO
• Em 99,9% das vezes é consequente da manipulação sem os devidos cuidados higiênicos(paciente que provoca o próprio parto)
• Febre alta, dor a mobilização do colo uterino, colo aberto podendo sair secreção purulenta, endometrite e sinais de sepse.
• Patógenos: anaeróbios (E.coli), strepto A, enterococos.
• Tratamento: antibioticoterapia e esvaziamento da cavidade uterina
- Clindamicina (600 mg de 8/8h) + Gentamicina (dose única 240 a 320mg) –
Obs: sempre avaliar a função renal
100
Como é feita a curetagem?
• Dilatação do colo (normalmente já está dilatado)
• Limpeza (uma assepsia do material para evitar de levar germes para dentro da cavidade endometrial)
• Curetar (aspira/raspa)
• Retirar excesso
• Limpeza
• Avaliar sangramento (normalmente após a curetagem o sangramento cessa ou diminui 80-90%)
-Em média 24 depois o colo já está fechado e a mulher não está sangrando mais
101
O que é a incompetência Istmo Cervical?
• Quadro clínico: não tem dor
• A perda ocorre no 2/3º trimestre – aborto ou trabalho de parto extremamente maduro
• Prolapso de membranas
• Expulsão fetal sem dor
• Repetição do quadro (tem que tratar cirurgicamente para próximas gestações).
• Abertura do colo uterino por uma alteração do próprio colo
• Para diferenciar um trabalho de parto extremamente prematura da incompetência istmo cervical é simples: se ter dor é TP extremamente prematuro e se não tem é IIC
• Etiologia: trauma, ausência de colágeno C3 (grande causador de incompetência istmo
cervical primária), dilatação do colo uterino, conização/CAF.
• Isterosalpingografia, vemos o colo uterino, a cavidade endometrial cheia de
contraste e temos ao lado as trompas uterinas. Utilizado para ver a permeabilidade
tubária em casos de endometriose, é o padrão ouro para incompetência istmo cervical. Se o colo está bem dilatado, quase na mesma espessura de parte do corpo uterino, esse é o famoso sinal do sinete - sinal da dilatação do canal cervical.
• Para resolver essa situação damos um ponto para amarrar esse colo
* Diagnóstico: USG colo e rastreio de infecção
* Tratamento: cirúrgico e cerclagem
* Contraindicação do tratamento cirúrgico: dor (infecção), contração, sangramento e bolsa rota.
Tratamento
• Paciente grávida – Técnica de Macdonald:
- Pontos em forma de bolsa de tabaco
- Cerclagem de emergência
- Retirar pontos quando a paciente entrar em trabalho de parto (ou depois de 36
semanas)
- Quando a bolsa amniótica já está no orifício pegamos uma gaze embebida em soro fisiológico e empurramos a bolsa para dentro do colo com cuidado para não rompê-la. É feito em hospital e com anestesia.
• Paciente fora da gravidez – técnica de shirodkar
- Descola a mucosa, pontos por baixo e sutura
102
O que é a gravidez ectópica?
É a implantação do blastocisto em qualquer lugar fora da cavidade endometrial (pode ser no colo uterino, porção intramural das trompas, não é sempre fora do útero, entretanto a maior parte das GE ocorrem nas trompas, mas pode ocorrer em outros sítios).
103
Qual a etiologia da GE?
Mecânica (paralisia da trompa):
- Salpingite (é a principal causa, alteração da mobilidade tubária). Após a fecundação
quem empurra o óvulo fecundado para dentro da cavidade endometrial é a motilidade
tubária. Se algum processo diminui esse mecanismo, aumenta a chance de uma GE. Dois grandes causadores: clamídia e gonococco, porém qualquer processo infeccioso na trompa ou DIP pode levar a uma alteração da trompa e consequentemente GE.
- Aderência tubaria (cirurgias prévias).
- Mal formação tubária.
- GE anterior (chance de 25% da mulher ter outra GE já que tem em sua gênese uma
salpingite).
- Cirurgia tubária prévia (laqueadura ou reconstrução tubária).
- Abortos induzidos (fora das condições adequadas leva a infecção - cavidade
endometrial e trompas).
- Tumores (miomas e CA ovarianos).
- Cesariana prévia.
Funcional:
- Transmigração externa/interna: transmigração é quando a fecundação acontece em
uma trompa e a GE acontece na trompa contralateral.
✓ Transmigração interna: o folículo cai na cavidade endometrial e ao invés de descer para o corpo uterino ele passa pelo fundo, entra pelo óstio seguinte e se insere na trompa contralateral. Para saber se aconteceu de verdade veremos que de um lado vai ter GE e do outro lado o corpo lúteo remanescente da fecundação.
✓ Transmigração externa: vamos supor que exista uma ligadura tubária em uma
trompa e uma laqueadura tubaria na outra, ocorre a ovulação, essa trompa capta esse folículo, essa laqueadura tubária é pequena o suficiente para evitar a passagem do folículo, mas não é pequena o suficiente para passar o espermatozoide. Ocorre então a fecundação nessa trompa, acontece um aborto tubário (esse folículo ao invés de progredir, regride e cai na cavidade abdominal) e ela é então captada pela trompa contralateral onde vai acontecer a nidação e a gravidez evolui)
- Mobilidade tubaria alterada
- Fumo
- Reprodução assistida
- Tubária
- Heterotópica
- Abdominal
- Ovariana
*Tubária 97/98%
104
Quais as características da gravidez tubária?
• Porção ístmica e ampular
• Evolução: aborto tubário (pode ser reabsorvido ou o folículo fecundado pode cair e gerar uma gravidez abdominal ou ovariana), ruptura (problema)
• Gravidez abdominal/ovariana (geralmente são secundarias ao aborto tubário e a
reimplantação)
• Gravidez heterotópica (acontece ao mesmo tempo uma tópica e uma ectópica, no caso de uma gravidez gemelar)
• Sinais e sintomas: sempre pedir beta-HCG.
- Dor
- Amenorreia (pode ter ou não sangramento menstrual).
- Sangramento genital
- Dor pélvica
- Útero pode apresentar mudanças (por ação de hCG, progesterona e estrogênio,
alteração da textura e coloração do colo)
- Sinal de choque hipovolêmico (rompimento da trompa)
105
Como é o diagnóstico da gravidez ectópica?
- Quadro clínico: sempre pensar em gravidez/GE mesmo tendo várias outras causas
possíveis para esses sintomas.
- Exame físico: avaliar aparelho cardiovascular, respiratório, uma boa palpação
abdominal.
- Exame obstétrico: pode mostrar alterações do colo uterino
- Exames laboratoriais: hemograma, tipagem sanguínea, EAS, Rx de vias urinarias, e
principalmente B-HCG quantitativo (parâmetro de avaliação se o tratamento clínico está
sendo um sucesso ou não).
- USG/doppler (associados aos exames laboratoriais).
- Culdocentese (uma punção de fundo de saco para ver se vem sangue para cavidade).
- Curetagem
- Laparoscopia
- Laparotomia
106
Quais sinais ultrassonográficos podem ser encontrados na GE?
- Uma reação conhecida como Arias-stella (hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente do estímulo hormonal da GE) é muito característica da gravidez ectópica, é um espessamento endometrial semelhante a uma gravidez inicial e serve de parâmetro de confusão durante o USG, podemos simular um saco gestacional inicial.
- Anel de fogo, sinal clássico de gravidez ectópica, é uma imagem ultrassonográfica
com auxílio da dopplerfluxometria onde é encontrada a trompa com uma grande quantidade de fluxo sanguíneo envolta dela, lembrando um anel de fogo.
107
Quais testes laboratoriais podem ser pedidos para pesquisa de GE?
- Hemograma.
- Teste de gravidez (B-hCG quantitativo).
✓ Se os níveis de hCG for > 1.500 mUI/ml e não for visualizado o saco gestacional
na USG, deve-se pensar em GE.
- Coagulograma.
- Tipagem sanguínea.
- Dopplerfluxometria
- USG (sempre é o exame de escolha da obstetrícia – deve visualizar o saco
gestacional com embrião e BCF na região anexial).
✓ Quando visualizados na USG transvaginal?
• Saco gestacional: 4 semanas
• Vesícula vitelínica: 5 semanas
• Embrião e BCF: 6-7 semanas.
108
Qual o diagnóstico diferencial da GE?
- DIP
- Apendicite
- Aborto
- Ruptura de corpo lúteo/cisto folicular
- Torção de pedículo de um cisto
- Distúrbios gastrointestinais
109
Qual o tratamento da GE?
- Cirúrgico
- Laparoscopia/laparotomia
✓ Laparoscopia: para gestação ectópica íntegra ou ectópica rota com estabilidade
hemodinâmica (se não houver indicação de tratamento clínico com metotrexate)
✓ Laparotomia: para gestação ectópica rota com instabilidade hemodinâmica
- Salpingostomia linear
✓ Melhor abordagem de cirurgia conservadora e trompa íntegra. Consiste na
incisão superficial na parede tubária sobre o saco gestacional, que é removido por sucção, cicatriza por segunda intenção.
- Salpingectomia
- Ressecção segmentar (somente a parte da trompa que tem o embrião)
✓ Caso o saco gestacional se encontra em porção ístmica
- Ordenha em fímbria
• Tratamento clínico:
Uso de Metotrexate:
- Saco gestacional < 3,5 cm de diâmetro.
- HCG < 5.000 (tem que ser sempre decrescente).
- BCF negativo → feto sem atividade cardíaca.
- Controle semanal do HCG por 6 meses
*Seguindo esses parâmetros usa-se uma dose de 50 mg por mm3, faz uma dose, reavalia 4 dias depois se houve uma diminuição desse diâmetro observa-se por mais 6 meses com controle de HCG. Se fez o exame, manteve o tamanho em doses abaixo de 15000 podemos tentar uma segunda dose de metotrexate e mantem esse controle após 4 dias. O metotrexate é usado no tratamento de alguns tipos de tumor, ele é um antimitótico, a função é diminuir ou evitar a divisão celular e por isso somente pode ser feito se o BCF for negativo.
110
Quais as características da gravidez abdominal?
```
• Aborto ou ruptura tubaria
• Implantação peritoneal
• Causas: infertilidade, TBC e endometriose
• Status fetal:
- Fora do local ideal
- 75% perda
- Mal formação de 30 a 50%
- LA diminuído, SNC (funções podem ser preservadas)
```
- Observa que depois da retirada do feto não retiramos a placenta. Quando a placenta sai do útero causa uma ferida com os vasos, o que leva os vasos não sangrarem é a contração uterina que comprimi as artérias espiraladas, com o tempo elas trombosam e acaba o risco de sangramento da paciente. Na parede abdominal não temos esse processo, então, deixamos a placenta para evitar o sangramento da paciente e depois de um tempo ela é reabsorvida pelo organismo ou encapsulada ou calcificada.
• Diagnóstico: é diferente, paciente as vezes vai ter queixa de dor abdominal. Feito por exame de imagem (USG/Rx/RM).
• Sinais e sintomas.
• Exame físico: o útero vai estar pequeno, mas vamos perceber com facilidade por conta de não ter musculatura uterina de partes fetais.
• A resolução depende da época do diagnóstico. Se tiver mais de 24 semanas temos que pensar na possibilidade de sobrevida fetal.
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Quais as características da gravidez ovariana?
* Capsular: quando acontece aborto tubário e a reimplantação do ovo na cápsula ovariana
* Medular: quando fecundação acontece dentro do ovário, o espermatozoide atravesse a trompa, banha o ovário, penetra e fecunda esse folículo ainda dentro do ovário.
* Exames (mesmos já citados anteriormente).
* Laboratório/US.
* Tratamento: retirada do ovário.
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Quais as características da gravidez cervical?
* s/s (Sintomas agudos, paciente sente dor com bastante hemorragia quando o colo dilata)
* Hemorragia (placenta localizada em lugar inadequado).
* Aumento do colo
* Dor
* Diagnóstico: US
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Quais são as possíveis doenças trofoblásticas gestacionais?
DTG
- Mola hidatiforme: completa ou parcial
NTG (Neoplasia trofoblástica gestacional)
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor de sítio placentário
- Tumor trofoblástico epitelióide
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O que é a DTG?
É uma proliferação anormal do trofoblasto.
115
Quais os fatores de risco para mola hidatiforme?
- Idade > 40 anos
- Intervalo intergestacional curto
- SOP
- FIV
- Mola anterior
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Quais as características da mola completa?
• Lesões diploides (46XX* ou 46XY)
• Origem androgenética (paterna 23X-85%) – origina da partenogênese dos espermatozoides.
• Sptz duplica (partenogênese) – o espermatozoide penetra no folículo, esse folículo ou não tem sua carga genética ou tem sua carga genética inativada por esse espermatozoide, a carga gênica do espermatozoide duplica.
- A grande maioria das vezes é 46XX sendo que todos os cromossomos são de origem paterna, é um sptz 23X que inativa a carga genética materna ou essa carga materna não existe dentro do folículo, ele duplica seus cromossomos e origina a mola completa.
- Existe também a mola completa pela fecundação de 2 sptz em um óvulo vazio, sendo que um deles é X e o outro é Y.
- A GRANDE CARACTERISTICA É NÃO TER EMBRIÃO, SOMENTE MATERIAL
TROFOBLASTICO DEGENERADO.
- Antigamente era chamado de neoplasia por ser uma grande quantidade de divisão celular, acelerada e que invade tecidos próximos ou a distância e tem uma neovascularização
• Histologicamente:
- Degeneração hidrópica
- Ausência de vasos fetais
- Proliferação trofoblástica de graus variados (vesículas maiores ou menores)
- Ausência de feto ou amnion
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Quais as características da mola incompleta ou parcial?
* Dispermia
* 2Sptz + 1 ovulo
* Triploides (69XXX, 69XXY ou 69XYY)
* Partes fetais presentes
* Temos o feto, aparentemente normal, porém quando olhamos a placenta vemos vários cistos, que são as vesículas citadas anteriormente em menor quantidade.
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Quais as principais diferenças entre a mola completa e incompleta?
COMPLETA:
→ Cariótipo 46XX ou 46XY
→ Ausência de feto
→ Eliminação de vesículas em "cachos de uva"
→ Fundo uterino pode ser aumentado
→ Desenvolvimento de hipertireoidismo em mais de 70% dos casos
→ Comum ter cistos tecaluteínicos
→ Níveis de beta - hCG muito elevados
→ USG com ecos amorfos intrauterinos (flocos de neve)
→ Progressão para NTG em 10 a 30% dos casos
• 8 semanas
INCOMPLETA:
→ Cariótipo 69XXX ou 69XXY ou 69XYY
→ Pode ou não ter feto
→ Menos comum eliminação de vesículas em "cachos de uva"
→ Não é comum aumento do fundo uterino
→ Não tem desenvolvimento de hipertireoidismo
→ Raro ter cistos tecaluteínicos
→ Níveis de beta - hCG em geral normais
→ USG com ecos dispersos placentários (cistos placentários) + feto
→ Progressão para NTG em 5 a 10% dos casos
• 14 semanas
119
Qual a apresentação clínica da mola completa?
- Tamanho uterino aumentado: O útero cresce aceleradamente porque o tecido trofoblástico vai se dividir com mais velocidade e ai acontece o que conhecemos como útero em sanfona, o útero cresceu pela quantidade de tecido trofoblástico e tem uma descarga desse material e o útero encolhe, e isso fica se repetindo. De uma maneira geral o útero tem um tamanho muito maior do que em uma gravidez normal na mesma idade gestacional
- Cistos teca-luteínicos: Pela grande ação do HCG e sua similaridade química com o FSH é muito comum a presença
de cistos teca luteinicos, ou seja, o estímulo do FSH faz com que os ovários produzam grandes cistos.
- Complicações são mais frequentes não somente pelo aparecimento de nova mola mas pela malignização desse tecido em 20% dos casos
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Quais são as características da mola invasora e do coriocarcinoma?
MH Invasora
• Invasão miometrial do tecido trofoblástico caindo na corrente sanguínea materna e
atingindo até tecidos a distância.
• Vascular.
• Tecidos a distância (consequente a mola)
Coriocarcinoma
• Tumor maligno (malignização desse tecido), mas não é exclusivo do abortamento
molar.
- Ligado ao tecido trofoblástico.
- Pode acontecer no parto a termo, DTG, GE, abortos é uma malignização do tecido trofoblástico de qualquer processo da gravidez.
Ex: paciente teve o parto, 4-6 meses depois não parou de sangrar e faz o HCG
vindo positivo temos que pensar em coriocarcinoma.
121
Qual o quadro clínico da mola hidatiforme?
• Sangramento variável
• Útero maior que o esperado
• Excesso de vômito
• PE precoce (clinicamente somente vai ser diagnosticada a partir da 20ª semana, se
for diagnosticada precocemente temos que pensar em mola hidatiforme, cromossomopatias e gestação gemelar - grande quantidade de tecido trofoblástico ou
esse tecido trofoblástico tenha uma alteração cromossômica importante).
• Níveis extremamente elevados hCG
Antes mesmo de termos uma imagem ultrassonográfica que feche o diagnostico devemos pensar em gravidez ectópica em casos de hiperêmese gravídica, útero maior que o esperado e dosagem de HCG extremamente elevado.
• Metrorragia
• Anemia
• Aumento uterino desproporcional
• Cistos tecaluteinicos (ovarianos)
• DHEG (pré-eclâmpsia precoce)
• Dor
• Hipertireoidismo (TSH tem uma similaridade química com HCG)
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Como é o diagnóstico da mola hidatiforme?
• Quadro clínico
• Exames:
- US
- Dosagens hormonais (hCG quantitativo principalmente)
- RX de tórax (pode acontecer metástases)
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Qual a propedêutica na MH?
• Avaliação da paciente:
- Hemograma, T3/T4, íons
- Exames de rotina
- HCG quantitativo é fundamental pois é através da queda desse HCG que vamos
falar do sucesso ou falha do nosso tratamento.
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Qual o tratamento e o controle da MH?
• MHC:
- Curetagem (jovem);
- HAT - histerectomia abdominal total (40 anos/prole);
• MHP
- Idem (expelir o feto primeiro por causa dos ossos e depois faz a curetagem);
- Cistos ovarianos: serão reabsorvidos com o tempo pois o estimulo foi retirado.
Controle
• Sinais clínicos: tendem a desaparecer de 7 a 10 dias
• Lab.: HCG quantitativo semanal até negativo e mensal por 6 meses.
→ B- HCG semanal até negativar → negativo por 3 semanas → b-HCG mensal por 6 meses
• Se os níveis começarem a aumentar, estabilizarem ou ascenderem é sinal de persistência de tecido trofoblástico e podemos fazer uma curetagem ou encaminhar para um tratamento quimioterápico, que é o mesmo tratamento o tumor trofoblástico.
Neoplasia trofoblástica gestacional → após negativação B-HCG → quizenal por 3 semanas → mensal até completar 1 ano
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Como é o diagnóstico do tumor trofoblástico? E o seu estadiamento?
• Sangramento insidioso, útero não involuido, alterações hormonais (elevações do
HCG), cistos e náuseas.
• Controle molar: ↑ HCG
• Propedêutica imagenologia: USG, doppler, RNM, Rx de tórax.
* I – Somente útero
* II- Invasão de órgãos genitais
* III- Pulmão
* IV: Rins, cérebro e fígado
• Se for uma mola hidatiforme ou um coriocarcinoma no estágio I (restrito ao útero) =
Monoquimioterapia
• Se for estágio 2 de baixo risco (<10 pontos) = Monoquimioterapia
• Se for um estágio 2 de alto risco (<10 pontos) = Poliquimioterapia
• Estágio 3: poliquimioterapia
• Se for estágio IV: poliquimioterapia + histerectomia abdominal total + radioterapia
