patho dégénératives Flashcards
pb soulevés (≠ avt et maintenant)
diag certain seulement à l’autopsie → on voit 30% d’erreurs diag (Ds 70% le diag est bon dc positif)
parfois, lésions mais pas de maladies
on veut faire le diag + tôt → réalisa° de nvx outils ou à dvlp
durée de la maldie et les ≠ phases?
phase pré-symptomatique: Ø symptômes cliniques mais lésions ds tête (10-20 ans)
plainte cognitive isolée: les S se plaignent d’avoir une mémoire qui n’est pas comme avt mais S autonome et bilan neuropsy normal. Durée indéterminée encore.
Tbles cognitifs mineurs (Mild Cognitive Impairment/ phase prodromale) – S autonomes, petites anomalies ds tests mais OK (entre 6 mois et 12 ans)
Tbles cognitifs majeurs (anciennement = démence). Lésions formées, S et entourage se plaint, tests patho et perte d’autonomie. Période qui dure de 10 à 15 ans. Plusieurs stades au sein de cette période: stade léger, modéré et sévère.
3 dim° ds le diag?
- stade
- diag syndromique
- protéine/IRM
les 4 choix pr le diag syndromique?
- Présentat° à dominante cognitive:
- présenta° à dominante amnésique
- présenta° à dominante non amnésique:
tble langage / tble visuel / syndrome dyséxécutif cognitif / apraxie progressive des membres/ syndrome cortico-basal/ autre
présenta° cognitive multidomaine - Présenta° clin à dominante cptale ou psycho
- Syndrome dysexécutif comportemental
- Troubles émotionnels ou affectifs
- Troubles productifs (délire, hallucinations, agitation etc…)
- Autre3. Présentation clinique sans dominante cliniquement significative (association de déficits cognitifs et de troubles comportementaux et/ou psychologiques) 4 Non applicable
diag dif de la MA
- confusion mentale
- dépression
- apnée du sommeil
- MCL
- tble co vasculaires
- MLFT
- APPL
- SCB
- ACP
confusion mentale symptômes
- Altération cérébrale globale et aiguë
- Causes toxiques et métaboliques ++
- Potentiellement grave
- Favorisée par: âge, polypathologie, polymédication, démence pré-existante
- Tbles de l’attention et de la vigilance au premier plan, avec onirisme, obnubilation, et souvent agitation, inversion du rythme nycthéméral
- Le traitement est surtout celui de la cause
symptômes dépression
- Tristesse, douleur morale, rumination, incurabilité, idées suicidaires, signes somatiques
- Parfois (surtout sujets âgés) troubles cognitifs (surtout exécutifs et mémoire, surttt tble de la récup) avec perte d’autonomie, pouvant faire évoquer une démence («dépression pseudo-démentielle»)
- Un patient atteint de démence peut aussi être dépressif. Dans la MA, la dépress est un symptôme inaugural chez certains. C’est aussi un facteur de risque et ça pt aussi survenir au cours de la maladie
symptomes apnées sommeil
Symptômes nocturnes
• Endormissement rapide
• Ronflements entrecoupés de pauses avec reprise ventilatoire bruyante
• Pauses respiratoires supérieures à 10s
• Agitation, Nycturie, Insomnie (n’arrive jamais à descendre en sommeil lent profond dc pas de sommeil récupérateur)
Symptômes diurnes
• Somnolence diurne excessive
• Asthénie
• Troubles du caractère (irritabilité/anxiété)/ de l’humeur (dépression) • Troubles de la libido et une impuissance
• Troubles de la mémoire et attentionnels ( pvt ê visibles aux tests, améliorés une fois que le S est traité)
quelle protéine pour quelles maladies?
• Amyloïdopathie (agrégat d’Aß) et Dégesnérescence neurofibrillaire (agrégat de Tau): diag de maladie d’Alzheimer
• Tauopathies primaires gliales et neuronales: (agrégats intracellulaires de protéines Tau):
paralysie supra nucléaire progressive,
dégénérescence cortico-basale,
DLFT du à la mutation du gène MAPT
• Anomalies de l’ubiquitine et de la TPD 43 :
DFT et atteinte du motoeurone (mutation C9ORF72) (cf sclérose latérale amyotrophique- tt ce quie st moteur est touch
DFT et parkinsonisme (mutation de la progranuline)
•Synucléinopathies (agrégats d’α-synucléines): maladie de Parkinson, Maladie à corps de Lewy, atrophie multi systématisées
→ c’est seulement ac les protéines qu’on pt poser diag quasi certain.
démarche diag
- Identité : important car on voit son âge, son sexe (ds MA, pt ê un peu plus de femme)
- Motif de consultation : important de voir si lui sait qu’il a des tbles ou pas et important
- Habitus : situa° maritale et familiale, son niveau socio-cult (études, emploi), ses loisirs (chgt de f°t), sa famille (pr savoir s’il a du soutient et connaître f°t du couple), autonomie, modif° perso, sommeil, conso alcool/tabac/autre
- ATCD : familiaux et perso (psychiatriques et médicaux: dépression?, tumeurs?, ttt?, facteurs de risque de MCV→ hypertension, diabète?, Régime alimentaire pr carence en B12)
- TTT
- Toxiques
- Histoire de la maladie: Plaintes mnésiques +troubles cognitifs/troubles comportementaux/troubles psychiatriques/troubles du sommeil
- Tests de dépistage (les nommer et dire à quoi ils servent) : le MMS, la MOCA, le BREF, 5 mots de Dubois, déno de BEC96 → svt utilisés par médecins
- Examen clinique :
- Les Trois examens complémentaires obligatoires: bilan neuropsy… Si MMS <15, inutile que le neuropsy fasse un bilan (inféreiur à 20: à éviter) → car évident, IRM (car on voit + de choses qu’au scanner) et prise de sang (pr éliminer ttes les causes curables)
- Les traitements
histoire et tbles recherchés lors du bilan?
A rechercher lors du bilan ( 70% du W de neuropsy est fait ac l’interrogatoire du S):
- Les troubles cognitifs
- Les troubles comportementaux et de la personnalité
- Les troubles psychiatriques
- Les troubles du sommeil:
(Le sujet âgé dément: retard de ^phase, svt se couche + tard; ↓SLP,↑SLL ,↑latence du sommeil paradoxal/perturbation de la rythmicité circadienne)
Parasomnies
• Cauchemars (/!\alcool, betabloquant et hypnotiques)
• TCSP= tbles du cpt en sommeil paradoxal (mise en acte physique d’une activité mentale onirique mais restent ds leur lit. ≠ de somnabules) → ds ttes les alphasinucléidopathie
• Phénomène de déambulation nocturne
• Sundowning ou syndrome du coucher du soleil (recrudescence vespérale des troubles du comportement : angoisse, confusion, DTS, hallucinations, troubles perceptivo-verbales)
- Les épisodes confusionnels
- Répercussions sur l’autonomie (activités élaborées atteintes au 1er stade, activités élem atteint au stade modéré, soins perso atteint à un stade + sévère)
Autres plaintes attirant l’attention sur SNC ou SNP
quels sont les tests de dépistage
- MMS de Folstein 1975 : OTS (ds DFT: orienta° temporel atteint avt spatial), mémoire (apprentissage + test de la MCT épisodique), calcul, Triade aphaso-apraxoagnosique (22 et 23, on évalue expression, 24: la répét° qui est 1 f°t à part, 25: compréhension d’un ordre complexe, 28: compréhension écrite, 29: expression écrite, 30: praxies visuo-constructives et plannifica°)
Def° des stades: léger ->20, modéré → 15, modérément sévère → 10, sévère → 2 et très sévère <2).
Evolu° rapide si perte de 3 pts ou + au MMSE en moins de 6 mois. - BREF : fonctions exécutives
- HORLOGE: 1/ doit mettre les chiffres, 2/ mettre l’heure
- 5 mots de DUBOIS : mémoire et profil mnésique ( hippocampique ou dysexécutif) → 1/ lire les mots et essayer de les retenir 2/ encodage indicé 3/ apprentissage (5 mots sans indicage puis ac indice si nécessaire) 4/ tâche interférente non verbale (pr paser en MLT) 5/ rappel différé libre puis ac indice si nécessaire. Parfois, des S ac pb de mémoire mais bon nvx arrivent à compenser sur les 5 mots mais pas sur le RL-RI. (dia 33: cas 1: syndrome amnésique vrai: l’indicage ne normalise pas. Cas 2: tble mnésique du à un tble dyséxécutif 1:21 cas 3: normal cas 4: tble attentionnel)
- Praxies réflexives
- MIS (test de dépistage de la MLT) (ressemble au 5 mots de Dubois)
- MOCA (test global, évaluation moins fine de la mémoire mais plus sensible): test bcp mieux les FE que le MMS et est bcp + fin (tble cognitif mineur jusqu’à 16/30)
- Deno BEC 96
examen clinique
• Pour le diagnostique étiologique
- Recherche de signes de focalisation: bouge plus de bras, sens plus une main
- Syndrome extrapyramidal :petits pas, penché en avant, raide, akynésie, hypertonie, tremblement, plus de balancement des bras
- Réflexes archaïques: grasping, réflexe de succion
• Pour l’interprétation des troubles cognitifs
- Vérifier audition/acuité visuelle → isole les gens et aggrave les tbles cognitifs
• Pour le traitement
- TA
- Examen cardiaque !
- Poids
but du bilan neuropsycho
Il va contribuer à définir le STADE.
Il va permettre:
- de faire une cartographie des troubles cognitifs: quelles f° st atteintes ou non?
- de préciser la sévérité des troubles par catégorie
- de définir un syndrome clinique → tableau de tble qui prédominent
• Il va contribuer au diagnostic étiologique mais ce ne sera qu’un argument parmi d’autres (en aucun cas on l’affirme!!)
• Il va permettre le prise en charge des troubles sur le plan fonctionnel: explication aux patient et aux proches de ce qui se passe, éventuellement rééducation…
examens complémentaires?
1/ Biologie (systématique et selon le contexte clinique on ajoute certaines analyses)
2/ Imagerie morphologique: IRM cérébrale → élimine les autres causes et précise localisa° de l’atrophie
3/ Examens fonctionnels:
- Scintigraphie cérébrale de perfusion cérébrale: Met en évidence un hypodébit cérébral dans les zones atteintes. Ces anomalies précèdent l’atrophie cérébrale
- PET Scan au FDG (Fluorodexoxyglucose) : Met en évidence un hypométabolisme cérébral (moins de glucose, le seul « aliment » consommé par les neurones) dans les zones atteintes. Peut-être un peu plus précoce et plus fin sur le plan anatomique que la scintigraphie
4/Les examens qui permettent d’approcher les lésions anatomopathologiques :
- La Ponction lombaire: seuls des biomarqueurs pour la maladie d’Alzheimer et la progranuline dans un type de DLFT sont dosés en pratique courante actuellement, pas de marqueurs dans les autres pathologies (études en cours). Les marqueurs de plaques amyloïdes et de Tauopathie (arrivent dans notre pratique quotidienne = équivalent en PET scan de notre ponction lombaire pour la maladie d’Alzheimer)
5/le DAT scan: atteinte des neurones dopaminergiques présynatiques (plusieurs maladies sont concernées (PSP, DCB, MPI, DCL, AMS, et même certaines DFT)
6/l’EEG pour la MCJ
MA données générales
• Maladie neurodégénérative atteignant les aires associatives
• Responsable de 60% des démences
• Une maladie mondiale: 14000 cas en Isère, 800 000 cas en France, 50 millions dans le monde
• Environ 150 000 nouveaux cas par an en France
• Prévalence
– Moins de 1% avant 65 ans, – 5% jusqu’à 75 ans,
– 6% jusqu’à 85 ans – 33% après 85 ans
• 10% des Maladies d’Alzheimer ont moins de 65 ans, moins de 1% sont d’origine génétique
• Syndrome amnésique initial dans 65% des cas
• Scores de sévérité (cf avt) LE MMSE : Mini-Mental State Examination, /30
MA facteurs de risque
Age
Sexe féminin : ne ressort pas de la même manière selon les pays (pb: svt: les femems ont fait moins d’études dc moins de réserve cogn et + vieilles)
Terrain génétique (prédispositions) (allèle APOE4 prédispose) 2h
Traumatisme crânien
Substances neurotoxiques (solvants, métaux lourds)
Malnutrition
facteurs psychosociaux
Dépression
MA déf clinico pathologique
• Des signes cliniques: De la plainte à la démence sévère
• Des lésions:
* La cascade amyloïde (Des peptides solubles aux plaques séniles) * perte neuronale (TAU)
*Les lésions neuronales (Dégénérescences neurofibrillaire - Ptau) * Perte synaptique et atrophie
MA n’est ni un syndrome, ni une maladie anatomopathologique → MA correspond à asso de lésion et de signes cliniques
début d’une MA - symptômes
• 65% des MA commencent par un MCI amnésique
• Mais que pour les 35% restants, la maladie commence par
Des troubles gnosiques (atrophie corticale postérieure)
Un syndrome cortico-basal
Des troubles phasiques , syndrome d’aphasie primaire progressive logopénique
Des troubles dysexécutifs
Plus rarement une atteinte de la mémoire sémantique ou des troubles du comportement
La dégénérescence neurofibrillaire liée à protéine Tau suit/est corrélée aux tbles cognitifs. Si pb de mémoire → dégénérescence ds hippocampe et para-hippo etc. Ne se propage pas par contiguité mais en suivant les réseaux de neurones.
Dépots amyloides: Dépôt au hasard dans le néocortex, indépendamment de la forme clinique, un peu + en frontal. Même localisa° pr ttes les formes
MA forme typique -évolution
Cette forme évolue schématiquement en 3 phases:
• Troubles mnésiques isolés (« phase pré-démentielle » ou « prodromale ») = Trouble cognitif mineur de la MA (qqs mois à plusieurs années)
• Phase d’état: tble co majeurs (démence légère et modérée) 5 à 7 ans
• Phase terminale (démence sévère) 2 ans
MA - le MCI
de qques mois à qques années
• Troubles de mémoire relativement isolés, dont le patient se plaint le plus souvent (la famille ne s’en aperçoit pas forcément)
• Début insidieux et aggravation progressive
• Aboutit plus ou moins rapidement (qqs mois à plusieurs années) à un véritable syndrome amnésique
Tble co mineur de la MA = MCI amnésique
MA aspects cliniques de la plainte mnésique
- Conscients de leur difficulté de mémoire et les racontent eux-mêmes
- Peuvent en préciser eux-mêmes l’ancienneté et la nature, contrairement aux patients MA dont le principal rapporteur est l’entourage
- Oublis non bénins et d’une forte intensité contrairement aux sujets sains
- Nécessite d’augmenter les aides mnésiques (agenda, notes)
- Retentissement de plus en plus invalidant sur les activités complexes de la vie quotidienne une gestion plus difficile et une multiplications des vérifications
- Déjà rechercher l’apathie, l’irritabilité, la difficulté à prendre des décisions, l’anxiété, les items dépressifs (Palmer et al. Neurology 2007)
l’amnésie antérograde ds la MA
- Incapacité à apprendre de nouvelles informations
- Le sujet et/ou l’informant signale un déclin des performances cognitives et/ou fonctionnelles par rapport aux capacités antérieures
- Les choses sont plus souvent perdues
- Le patient repose plusieurs fois les mêmes questions
- Des événements importants sont oubliés sans que ce soit « systématique », Des engagements sociaux aussi, des actes à effectuer • Difficulté à suivre une conversation, à lire un livre en plusieurs soirs
- Se perdent dans les lieux non familiers
Syndrome amnésique de type hippocampique (Dubois et al.)
- Un rappel libre effondré
- Un effet limité de l’indiçage sur le rappel
- Un grand nombre d’intrusions et de fausses reconnaissances ( Tounsi et al. 1999)
AU RL-RI 16:
Difficultés d’encodage, avec absence d’aide par la structuration sémantique du matériel
Déficit rappel libre, avec absence de normalisation par l’indiçage et la reconnaissance
Présences d’intrusions
Oubli en rappel différé
diag diff de la MA
- Dépression, médicaments: déficit prédominant sur l’encodage
- DFT, démence vasculaire, atteinte des boucles fronto-sous-corticales: déficit de la récupération, normalisation par l’indiçage
