PATHOLOGIES MUSCULOSQUELETTIQUES AFFECTANT LES MEMBRES SUPÉRIEURS III Flashcards
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren?
Fibromatose nodulaire rétractile et irréductible de l’aponévrose digitale et palmaire de la main (membrane fibrotique se retrouvant entre la peau et les tendons)
Épaississement et rétraction progressif de l’aponévrose provoquant une diminution de la capacité à étendre complètement les doigts
Quelle est l’incidence et la prévalence pour la maladie de Dupuytren?
Incidence et la prévalence varient beaucoup selon les études :
9% homme, 3% femme
Prévalence plus élevée dans la population caucasienne d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord
Plusieurs études parlent d’origine celtique ou scandinave (maladie du viking)
L’incidence augmente avec l’âge autant chez la femme que chez l’homme
La maladie demeure très rare avant 40 ans
Quel sexe est le plus touché par la maladie de Dupuytren?
Touche plus les hommes que les femmes
Quels sont les facteurs de risque de la maladie de Dupuytren?
Hérédité: 70% des atteintes sont de forme héréditaire
Âge: prévalence augmente avec l’âge
Sexe: homme sont davantage touchés que les femmes
Femme présente une forme plus tardive et habituellement moins sévère
Quelle est la physiopathologie de la maladie de Dupuytren?
L’aponévrose palmaire au niveau de la main est un tissu conjonctif composé d’une matrice extracellulaire et de cellules
La pathogénèse de la maladie de Dupuytren est partiellement comprise
La pathophysiologie la plus soutenue fait état d’une augmentation de myofibroblastes, cellules habituellement prédominantes lors de la réparation des tissus lésés
La présence excessive de myofibroblastes cause une surproduction de collagène. Il y a alors une augmentation de la densité de l’aponévrose, adhésion cellulaire et éventuellement formation de contracture
Le fait que cette condition se produit sur une ou plusieurs parties spécifiques de l’aponévrose (exemple seulement au niveau du 5 ième doigt) et l’élément déclencheur est inconnu
Qu’est-ce qu’on doit vérifier lors de l’examen clinique pour la maladie de Dupuytren?
Table top test
Le patient ne peut mettre sa main à plat sur une table
Si le patient est en mesure d’étendre sa main passivement, c’est que le déficit d’extension n’est pas dû à la maladie de Dupuytren.
Bilatéralité: 45 % des cas
Douleur ou non: nodules sont rarement douloureux
Quelles sont les incapacités variables de la maladie de Dupuytren?
Le patient demeure habituellement fonctionnel dans ses activités courantes
La main conserve sa mobilité en flexion
Le patient compense souvent avec les doigts non atteints
Incapacités rapportés :
Mettre des gants
S’appuyer sur une table
Se laver les cheveux sans se gratter le fond de la tête
Mettre de la crème hydratante sans se mettre le doigt dans l’œil
Prendre un gros objets
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren peut causer?
Peut augmenter le risque de blessure
Exemple : doigts fléchis lors d’une chute
Quelle est l’atteinte la plus fréquente de la maladie de Dupuytren?
Atteinte ulnaire le plus souvent
4ième et 5ième doigt demeure les plus touchés
Quelle est l’atteinte la moins fréquente de la maladie de Dupuytren?
Atteinte radiale moins fréquente
Touche plus rarement l’index
Le pouce peut être atteint
Peut causer une perte d’abduction nuisant à la
préhension des objets
Comment progresse la maladie de Dupuytren?
Progression:
Initialement formation de nodules
Apparition de brides cutanées
Déformation en flexion progressive
MCP et IPP principalement
Plus rarement IPD
Hyperextension compensatrice fréquente,
surtout au niveau du 5ième doigt (déformation en boutonnière)
Quelle est la première phase de la progression de la maladie de Dupuytren?
Typiquement, il y aura d’abord présence de
nodules : comme des petits pois sous la
peau +/- profond
Apparition de brides cutanées au niveau de
paume de la main
Quelle est la 2e phase de la progression de la maladie de Dupuytren?
Apparition d’une corde plus apparente suivant un peu le chemin des tendons fléchisseurs vers le doigt atteint (le problème n’est PAS le fléchisseur, mais l’aponévrose ). Plus le temps passe, plus la corde s’épaissit et devient de plus en plus rétractile. Le doigt atteint perd de plus en plus la capacité de s’étendre complètement activement et passivement
Qu’est-ce que peut causer une absence de prise en charge de la maladie de Dupuytren?
Une absence de prise en charge peut amener le doigt en flexion complète dans la main. A ce moment, surtout au 5
ième doigt, il peut se créer une hyperextension à l’IPD (déformation en boutonnière
Qu’est-ce que la fibromatose plantaire?
Nodules se développent typiquement dans la voute plantaire du pied 5 à 20 % des cas
Peut occasionner douleur et problématique à la marche
Peu d’intervention chirurgicale à ce niveau
Davantage traitement conservateur :
Orthèse plantaire
Infiltration
Chirurgie :
Dernier recours.
Résultat plus mitigé qu’à la main
Peu d’intervention en réadaptation à ce niveau
Qu’est-ce que la fibromatose pénienne?
Fibromatose pénienne (maladie de LaPeyronie)
Corps caverneux 2 à 5 %
Pas d’intervention en réadaptation à ce niveau
Qu’set-ce que les coussinets au niveau de la face dorsale des phalanges?
Coussinets au niveau de la face dorsale des phalanges
Knuckle pads
Essentiellement au niveau du dorsum des IPP
Quels sont les traitements possibles pour les fibromatoses?
Pas de données probantes sur le traitement conservateur: le massage des nodules ou le port préventif d’une orthèse d’extension des doigts atteints ne sont pas reconnus comme un traitement conservateur efficace
Traitement chirurgical: la maladie de Dupuytren peut récidiver avec le temps. Il ne faut donc pas opérer trop tôt, mais pas trop tard non plus puisque les contractures articulaires peuvent être difficiles à réduire.
Atteinte légère :
Injection de collagénase dans la corde
Fasciotomie (aponévrotomie) à l’aiguille
Atteinte sévère :
Fasciectomie (aponévrectomie);
Amputation : Rare
Quelles sont les chirurgies pour les atteintes légères pour la maladie de Dupuytren?
Aponévrotomie percutanée à l’aiguille :
Le chirurgien travaille « à l’aveugle » avec une aiguille dans le but de briser la corde au niveau de l’aponévrose
Le fait de bouger passivement le doigt lui donne un repère sur la profondeur du tendon par rapport à l’aponévrose
Il y a peu de littérature sur la récidive de la maladie dans le temps suite à ce type de chirurgie
Qu’est-ce que la fasciectomie?
La fasciectomie est la résection des tissus aponévrotiques symptomatiques au niveau de la main
L’ouverture au niveau de la peau est habituellement en forme de « Z » pour permettre une accessibilité à une plus grande surface et pour éviter une trop grande tension sur la plaie lors de la mobilisation du doigt atteint (mobilisation précoce en post-opératoire)
Quelles sont les techniques existantes pour la fasciectomie?
Il existe différentes techniques dont la greffe de peau (provenant du bras ou de l’avant-bras) ou la technique McCash (photos). Ces 2 techniques sont utilisées lorsque le doigt atteint est en flexion ++ au niveau de la main et que la peau ne peut être complètement refermée et permettre une extension complète du doigt
Dans le cas de la technique McCash, une partie de la plaie est laissée ouverte pour permettre une guérison par seconde intention (les tissus guérissent du fond vers la surface. La cicatrice conserve donc plus d’élasticité.)
Quel est le lien entre la fasciectomie et l’amputation?
Il s’agit de l’amputation de la 2ième phalange avec arthrodèse de la 1ière et de la 3ième phalange
Cette technique permet de ne pas couper
de nerf digitaux (donc de réduire les risques de névrome ou de douleur fantôme)
Elle permet aussi de conserver un bras de levier avec la flexion possible au niveau de la MCP et ainsi perdre moins de force de préhension
Utiliser pour les cas sévère ++, où il y a présence de raideur articulaire trop importante pour permettre une extension fonctionnelle du doigt atteint
Quels sont les objectifs de la réadaptation pour la fasciectomie?
Objectifs de la réadaptation :
Maximiser l’extension des doigts atteints
Encourager la reprise de la mobilité en flexion et la force de préhension
Assurer une cicatrisation optimale
Quels sont les caractéristiques du 1er objectif de la réadaptation pour la fasciectomie?
Maximiser l’extension des doigts atteints:
La chirurgie libère l’aponévrose pour permettre l’extension, mais on doit également travailler la souplesse articulaire
Modalités :
Orthèse d’extension passive
Approche dorsale ou palmaire. Port de nuit habituellement. Séances journalières possible si raideur articulaire importante.
Quels sont les caractéristiques du 2e objectif de la réadaptation pour la fasciectomie?
Encourager la reprise de la mobilité en flexion et la force de préhension:
Une articulation qui n’a pas bouger dans son arc complet de mouvement durant une longue période va avoir besoin de mobilisations ++ pour retrouver une souplesse et un mouvement complet / fonctionnel
Modalités :
Programme d’exercices actifs, passifs, renforcement
Quels sont les caractéristiques du 3e objectif de la réadaptation pour la fasciectomie?
Assurer une cicatrisation optimale:
Une cicatrice à l’intérieur de la main peut devenir très invalidante et nuire à la fonction si elle présente une hypersensibilité, une hypertrophique ou un aspect rétractile
Modalités :
Massage cicatriciel +++
Utilisation de crème ou de plaque de silicone qui empêche la surproduction de collagène
Quels sont les autres noms pour la ténosynovite nodulaire?
Nom habituel : doigt gâchette, doigt à ressaut, trigger finger
Qu’est-ce que la ténosynovite nodulaire?
Les tendons fléchisseurs superficiels et profonds au niveau des doigts restent près de l’os en raison de la présence de gaines appelées POULIES. Les poulies A se situent au niveau des articulations (poulie A1, A3 et
A5 – chiffre impair) ou au niveau des phalanges (A2, A4 – chiffre pair)
C’est comme les poulies d’une canne à pêche qui permettent au fil de se rendre jusqu’au bout sans former de corde d’arc. Les tendons sont ainsi plus forts même s’ils s’éloignent du muscle. Les poulies contiennent une membrane synoviale permettant le glissement des tendons.
La problématique du doigt gâchette se situe au niveau de la poulie A1 (tête du métacarpe). Il peut y avoir une inflammation de la membrane synoviale (ténosynovite) avec épaississement du ou des tendons et/ou un
épaississement de la poulie. Avec la progression des symptômes, un nodule synoviale peut également se créer et amplifier la présence de blocage
Le problème = les tendons fléchisseurs glissent moins bien dans la poulie, donc le mouvement est moins fluide avec présence de blocage visible au niveau de l’IPP principalement. Le doigt peut même rester
complètement pris en flexion et nécessiter de l’étendre avec l’autre main.
Quelle est l’épidémiologie de la ténosynovite nodulaire adulte (doigt gachette)?
Prévalence dans la population nord-américaine : 6 %
Âge moyen d’arrivée chez l’adulte: 58 ans
Chez l’adulte, le pouce, le majeur et l’annulaire sont davantage touchés
Quelle est l’épidémiologie de la ténosynovite nodulaire enfant (doigt gachette)?
Atteinte presqu’exclusivement au niveau du pouce
Atteinte bilatérale possible
Cause non définie, facteur génétique probable
Certaines études parlent d’une condition congénitale, donc présente dès la naissance. Cette condition est réfutée par d’autres auteurs qui y voient plutôt un développement de la problématique durant la croissance.
La progression des symptômes peut amener un flexum irréductible au niveau de l’IP du pouce
Quels sont les facteurs de risque de la ténosynovite nodulaire adulte (doigt gachette)?
Facteurs de risque :
Âge : Plus courant chez les 50 ans et +
Sexe : Les femmes sont plus touchées que les hommes
Autres conditions médicales : diabète, hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, ménopause, obésité
Autres affections de la main : compression tunnel carpien, maladie de Dupuytren, tendinite de DeQuervain
Facteurs mécaniques : Mouvements répétitifs, préhension fréquente de charges lourdes
Quelles sont les investigations possibles le doigt gachette?
Le diagnostic est essentiellement clinique:
Le patient rapporte une sensation d’accrochage lors de la flexion du doigt atteint.
Ce dernier peut également demeurer « pris » en flexion
Accrochage perceptible à la palpation de la poulie A1
Douleur au mouvement du doigt atteint
Douleur à la palpation de la poulie A1 Présence ou non d’un nodule perceptible à la palpation
Diminution globale de la force de préhension en lien avec la douleur ressentie
Quelles sont les autres investigations possibles pour le doigt gachette?
Autres examens :
Radiographies (éliminer une fracture)
Échographie
Quels sont les traitements conservateurs pour le doigt gachette?
Habituellement efficace sur atteinte légère
But : diminuer le glissement tendineux au
niveau de la poulie dans le but de réduire
l’inflammation de la membrane synoviale et
l’épaississement des structures. Immobilisation par orthèse
Porte de nuit
MCP, IPP, IPD du doigt atteint
Selon la littérature : peu efficace si nodule
perceptible
Repos relatif : éviter les mouvements répétitifs au niveau du
ou des doigts atteints
AINS : Oral ou crème topique
Quels sont les traitements médicaux pour le doigt gachette?
Infiltration cortisone :
Au niveau de la poulie A1
Efficacité de 50 à 94%
Moins efficace avec comorbidité de
diabète
Combinée ou non avec orthèse de nuit
