Pneumonia Adquirida na Comunidade

Question 1

Quais os aspectos fundamentais para redução da mortalidade por PAC? (2)

Answer 1

O diagnóstico correto e a intervenção precoce são os pontos fundamentais para reduzir a mortalidade.

Question 2

De quê dependem (3) e quais são os sinais clínicos de evidência para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? (8)

Answer 2

São dependentes da idade da criança, da extensão do acometimento e gravidade do quadro.
Tosse, febre, respiração rápida (taquipneia), presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos (crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste grupo.

Question 3

Em crianças com sinais de infecção respiratória aguda, como febre e tosse, qual deve ser a frequência respiratória para diagnóstico segundo as faixas etárias?

Answer 3

< 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.

Question 4

Na ausência de sibilância, qual sintoma pode ser utilizado para diagnóstico de PAC?

Answer 4

Taquipneia.

Question 5

Segundo a OMS, como é possível classificar a gravidade de uma pneumonia em crianças de dois meses a cinco anos?

Answer 5

Segundo a OMS, crianças de dois meses a cinco anos com PAC e tiragem subcostal são classificadas como tendo pneumonia grave e aquelas com outros sinais sistêmicos de gravidade como pneumonia muito grave.

Question 6

Segundo a OMS, em crianças menores de dois meses, quais são os sinais considerados de doença muito grave? (9)

Answer 6

FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno por mais de três mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade.
excessiva.

Question 7

Segundo a OMS, em crianças maiores de dois meses, quais são os sinais considerados de doença muito grave? (6)

Answer 7

Tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito incoercível.

Question 8

Quais duas síndromes devem ser consideradas como diagnóstico diferencial para PAC?

Answer 8

Síndrome infecciosa e a insuficiência respiratória aguda.

Question 9

Quanto ao diagnóstico diferencial para PAC, quais os achados comuns em uma criança com síndrome infecciosa que devem levar a uma investigação para PAC? (4) O que deve contribuir nesse diferencial? (2) Em quadros de febre sem sinais de localização, qual exame pode ser utilizado como investigação?

Answer 9

Na síndrome infecciosa onde a criança apresenta-se com febre, prostração e sinais inespecíficos de infecção ou toxemia e o exame físico inicial não revela a causa, a pneumonia precisa ser investigada mesmo na ausência de taquipneia e tiragem subcostal.
A anamnese detalhada com ênfase em dados epidemiológicos e o exame físico cuidadoso devem contribuir.
Radiografia.

Question 10

Quanto ao diagnóstico diferencial para PAC, quais quadros devem ser levados em consideração na insuficiência respiratória aguda quando relacionados a PAC? (3) Em que faixa etária reside a maior dificuldade de diferenciação? Qual sintoma é apontado como principal fator que diferencia as demais condições da PAC? Quando a abordagem deve ser imediata e resolutiva?

Answer 10

A PAC deve ser diagnóstico diferencial de outros quadros como a bronquiolite viral aguda, traqueobronquite aguda e crise de asma.
Sua diferenciação é um desafio especialmente nos lactentes.
A presença de sibilância tem sido o sinal clínico apontado pelo AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância) como o principal achado que diferencia as demais condições da PAC, uma vez que a presença de sibilos na pneumonia não é comum.
Diante de sinais de gravidade como tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos e gemência a abordagem deve ser imediata e resolutiva, independente da entidade clínica.

Question 11

Quanto ao diagnóstico diferencial para PAC, quais os possíveis quadros que cursam com sibilância e o que os caracteriza? (7)

Answer 11

• Asma: obstrução ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento.; clinicamente, expressa-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse;
• Bronquiolite aguda: principalmente de etiologia viral, predomínio em lactentes; além de sibilância, apresenta comumente, taquipneia e aumento do diâmetro ântero posterior do tórax;
• Pneumonia: não é comum, mas nas etiologias virais a pneumonia pode apresentar sibilância durante a infecção aguda.
• Aspiração de corpo estranho: pode causar sibilância uni ou bilateral; uma história de início agudo, que não melhora com broncodilatador, é um dado que auxilia no diagnóstico.
• Tuberculose: os gânglios infartados podem levar à obstrução das vias aéreas nas crianças pequenas com tuberculose e acarretar sibilância.
• Pneumonia aspirativa: é causada por aspiração de líquido, conteúdo gástrico ou corpo estranho.
• Fibrose cística: doença genética que se caracteriza por muco espesso nas glândulas exócrinas, cursando com bronquite crônica; no lactente, é causa de tosse crônica e sibilância.

Question 12

Quanto ao diagnóstico diferencial para PAC, em crianças com menos de 1 ano de idade, quais as outras possíveis causas de sibilância? (4)

Answer 12

Insuficiência cardíaca, refluxo gastroesofágico, doença pulmonar congênita (broncodisplasia), entre outras.

Question 13

Qual a principal etiologia para PAC? Quais os principais agentes etiológicos? (7)

Answer 13

Pneumonia viral.
Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. Outros responsáveis em ordem de frequência são: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos associados à Síndrome da Angústia Respiratória (SARS).

Question 14

Qual a importância das bactérias nas etiologias da PAC? Quais o agente mais frequente e onde é mais facilmente encontrado? Quais os outros agentes frequentes? (4)

Answer 14

Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais graves, com maior comprometimento do estado geral.
Desses o Estreptococo pneumoniae é o agente mais frequente, de difícil isolamento em hemoculturas e mais facilmente em culturas de líquido pleural.
Outras bactérias causadoras incluem Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, Hemófilus influenza e Moraxela catarralis, esse último vem sendo identificado mais recentemente, por reação sorológica.

Question 15

Em pneumonias atípicas, qual o agente etiológico mais importante? Qual sua % em PAC e em internações por PAC? Quanto a frequência, quando ocorre durante o ano e qual idade atinge mais?

Answer 15

O Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um quadro menos grave.
Responde por cerca de 10% a 40% das PAC e 15% a 18% das internações por PAC.
Ocorre durante todo o ano, com ciclos de epidemias e atinge principalmente crianças maiores de cinco anos, mas a literatura mostra acometimento em todas as idades, incluindo no período neonatal.

Question 16

Quais fatores se relacionam, principalmente, ao Estafilococos áureo? (4) Com quais achados ele progride? (3) Quando essa etiologia deve também ser considerada?

Answer 16

A faixa etária menor (lactentes jovens), à associação com infecção cutânea e gravidade clínica, além de piora rápida e progressiva.
Em geral cursa com empiema pleural, pneumatoceles e quase sempre corresponde a quadros de PAC complicada.
Deve ser considerada em quadros de evolução arrastada sem melhora com os antibióticos para germes comuns, mesmo sem porta de entrada ou relato de internação hospitalar prévia nas diversas faixas etárias.

Question 17

Quais as principais etiologias para PAC de acordo com cada faixa etária? (5)

Answer 17

• RN até 3 dias: Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria monocytogenis;
• RN de 3 a 28 dias: Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis, Gram negativos;
• 1 a 3 meses: Vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus;
• 4 meses a 5 anos: Vírus, Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae;
• Acima de 5 anos: Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Question 18

Qual é a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da pneumonia na criança? Devemos solicitar radiografia de controle?

Answer 18

A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, sem necessidade de tratamento hospitalar, uma vez que não há evidências que altere o resultado clínico.

Question 19

Quanto a PAC, quando deve ser realizada a radiografia? Quando não deve ser realizada?

Answer 19

• Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não exclua pneumonia e radiografia anormal pode ser interpretada como normal;
• Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros sinais de gravidade;
• Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva, para verificar se há complicações (empiema, pneumotórax, escavação);
• Paciente hospitalizado (PA e perfil).
  *A radiografia de tórax NÃO deve ser realizada
  após tratamento de pneumonia com boa resposta
  clínica.

Question 20

Em que situações deve-se realizar radiografia de controle após o tratamento? (2)

Answer 20

• Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita de malformação ou aspiração de corpo estranho;
• Deve ser considerado nos casos de pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas persistentes.

Question 21

Em que situações a PAC só pode ser diagnosticada com exames complementares?

Answer 21

Tricky question!

Quadro clínico compatível é suficiente para formular a hipótese diagnóstica de pneumonia.

Question 22

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, quando é recomendada a hemocultura? Qual a utilidade da pesquisa viral em secreções respiratórias?

Answer 22

Na busca pelo agente etiológico, a hemocultura é recomendada para todos os pacientes hospitalizados por PAC.
A pesquisa viral em secreções respiratórias é sensível para a investigação da etiologia, além de ser um exame pouco invasivo.

Question 23

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, qual pode auxiliar em casos de derrame pleural?

Answer 23

No derrame pleural, quando possível, o exame bacteriológico (bacterioscópico e cultura) pode ser de utilidade na identificação da etiologia.

Question 24

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, qual pode auxiliar na diferenciação entre exsudato e transudato?

Answer 24

A relação entre a proteína total e a desidrogenase lática (LDH) do líquido pleural e do plasma.

Question 25

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, qual a utilidade do teste de aglutinação do látex?

Answer 25

Pesquisa de antígenos do pneumococo e do H. influenzae tipo b no líquido pleural ou urina, inclusive até cerca de cinco dias após o início de antibióticos.

Question 26

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, qual pode ser utilizado na suspeita de infecção por Mycoplasma pneumoniae? E quando a suspeita é de Chlamydia sp.?

Answer 26

Na suspeita de infecção por Mycoplasma pneumonia, a sorologia é recomendada, considerando-se que a IgM eleva-se em sete a dez dias após o início do processo e a IgG deve quadruplicar em uma segunda coleta com intervalo de duas a três semanas, ou cair na mesma proporção caso o paciente seja avaliado na fase de resolução.
Quando a dúvida recai sobre a Chlamydia sp., a pesquisa de anticorpos IgM ou IgG também está indicada.

Question 27

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, quais os testes inespecíficos (4) e qual sua utilidade? O que é frequente na infecção por Chlamydia trachomatis?

Answer 27

Testes inespecíficos, como as dosagens de proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos, têm valor limitado na presunção da etiologia da PAC, podendo sugerir infecção bacteriana quando os valores forem muito elevados, aparentemente, acima do percentil 90 ou mais.
Na infecção por Chlamydia trachomatis a presença de eosinofilia é frequente.

Question 28

Quanto aos exames complementares que auxiliam no diagnóstico da PAC, qual a utilidade da PCR? Em casos hospitalizados, com má evolução, quais métodos podem ser utilizados? ()

Answer 28

PCR (reação em cadeia da polimerase) pode ser de utilidade no diagnóstico de determinados agentes etiológicos.
Nos casos hospitalizados, com má evolução, podemos utilizar métodos mais invasivos como broncoscopia ou biópsia pulmonar.

Question 29

Quanto a PAC, de que forma é avaliada a gravidade de uma pneumonia? Quais sintomas devem ser observados? (4)

Answer 29

A gravidade da pneumonia em lactentes e crianças é predominantemente avaliada por critérios línicos.
A presença dos seguintes sintomas, em ordem crescente de gravidade, classificam como grave a pneumonia: tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos, sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do nariz), cianose central.

Question 30

Quanto aos critérios de gravidade para PAC, quais foram adicionados pelo Consenso Britânico além dos já citados? (3) Esses critérios são indicações formais para qual conduta?

Answer 30

Febre acima de 38,5°C e sinais de infecção grave (ex: enchimento capilar lento). Quando disponível, a saturação periférica de oxigênio (SpO2) abaixo de 92% mostra-se um critério mais objetivo de pneumonia grave.
Esses critérios são indicações formais de hospitalização por pneumonia.

Question 31

Quanto a PAC, quais as duas causas principais para indicação de admissão em Unidade de Terapia Intensiva em crianças com pneumonia? Quais achados indicam necessidade de cuidados intensivos? (4)

Answer 31

Insuficiência respiratória ou sepse.
Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração inspirada de O2 (FiO2) > 0,6, aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave, fadiga respiratória, e apneias ou respiração irregular, indicam necessidade de cuidados intensivos.

Question 32

Quanto a tratamento da PAC, no que se baseia o tratamento inicial?

Answer 32

O tratamento inicial com antibióticos em geral é empírico, pois o isolamento do agente infeccioso não é sempre realizado e pode demorar. Baseia-se no conhecimento dos principais agentes infecciosos em cada faixa etária, situação clínica e região.

Question 33

Quanto a tratamento da PAC, qual a primeira opção terapêutica ambulatorial e qual a dose? É recomendada em quais faixas etárias?

Answer 33

Amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento das PAC em crianças de dois meses a cinco anos, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é Amoxicilina nas mesmas doses.

Question 34

Quanto a tratamento da PAC, qual terapêutica pode ser adotada considerando a possibilidade de M. pneumoniae? Qual o diferencial em crianças maiores de cinco anos?

Answer 34

Pode-se optar pela introdução de macrolídeos (pneumonia atípica), como Eritromicina, Claritromicina ou Azitromicina.
O tratamento inicial da PAC com macrolídeos em crianças maiores de cinco anos não tem se mostrado mais eficaz que o tratamento convencional com Amoxicilina, sendo indicado quando há suspeita clínica de pneumonia atípica.

Question 35

Quanto a tratamento da PAC, qual deve ser a conduta quanto ao local de tratamento em crianças que tenham condições clínicas de serem tratadas em domicílio? Como deve ser realizado o acompanhamento?

Answer 35

Devem ter uma consulta de reavaliação agendada após 48 a 72h do início do tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. Caso apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até completar sete dias. Por outro lado, se a criança estiver pior ou inalterada cabe avaliar internação hospitalar.

Question 36

Quanto a tratamento da PAC, qual é o antibiótico de escolha para o tratamento hospitalar em pneumonia sem tiragem subcostal?

Answer 36

Amoxicilina oral 50 mg/kg/dia duas ou três vezes ao dia, durante sete dias.

Question 37

Quanto a tratamento da PAC, qual é o antibiótico de escolha para o tratamento hospitalar em pneumonia grave?

Answer 37

Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou Penicilina Cristalina 150 000U/Kg/ dia a cada 6 horas; Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia, a intervalos de 12 horas, deve ser associada nos menores de dois meses.

Question 38

Quanto a tratamento da PAC, qual é o antibiótico de escolha para o tratamento hospitalar em pneumonia atípica?

Answer 38

Azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10 dias.

Question 39

Quanto a tratamento da PAC, qual associação de antibióticos pode ser utilizada como segunda opção por via oral ou parenteral em doses habituais?

Answer 39

A associação de Amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o Clavulanato, Sulbactam ou a Cefuroxima.

Question 40

Quanto as complicações da PAC, qual tem mais importância de ter cuidado? Quais outras podem ocorrer? (3)

Answer 40

A complicação que sempre deve se ter em mente é o derrame pleural.
Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos.

Question 41

Quanto as complicações da PAC, quais os sintomas encontrados em crianças com derrame parapneumônico? (9) Qual a diferença na presença de derrame pleural?

Answer 41

Em crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos de uma pneumonia encontram-se presentes: febre, tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor abdominal, halitose, letargia e indisposição.
Porém, na presença de derrame pleural, o estado geral destes pacientes está geralmente mais acometido. O
paciente pode apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover analgesia temporária.

Question 42

Quanto as complicações da PAC, quais os possíveis achados no exame físico durante a inspeção estática? (2)

Answer 42

Pode ser verificada posição antálgica e a cianose devido ao comprometimento da função pulmonar.

Question 43

Quanto as complicações da PAC, qual achado laboratorial indica pior prognóstico?

Answer 43

Oximetria de pulso apontando níveis de saturação menores que 92%.

Question 44

Quanto as complicações da PAC, quais os possíveis achados no exame físico durante a inspeção dinâmica? (2)

Answer 44

Sinais de diminuição da expansibilidade podem ser verificados, sendo a avaliação diária da frequência respiratória um parâmetro importante no acompanhamento do paciente.

Question 45

Quanto as complicações da PAC, quais os possíveis achados no exame físico durante a palpação? (3)

Answer 45

Sinais unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal abolidos e hiperestesia são os achados comuns.

Question 46

Quanto as complicações da PAC, quais os possíveis achados no exame físico durante a percussão e ausculta? (2)

Answer 46

Macicez à percussão e diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares fisiológicos podem ser encontrados.

Question 47

Quanto aos exames complementares para avaliação das complicações da PAC, qual a importância da radiografia de tórax?

Answer 47

A radiografia de tórax em PA e Perfil constituem avaliação inicial na investigação apesar de diversos consensos afirmarem que não há mais lugar para a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. Em países em desenvolvimento como o Brasil, ela ainda é útil, principalmente para não ocorrer atraso na abordagem do derrame.

Question 48

Quanto aos exames complementares para avaliação das complicações da PAC, qual a importância da ultrassonografia de tórax? (5)

Answer 48

A ultrassonografia de tórax pode estimar o volume da efusão na pleura, estabelecer se o derrame é livre ou se existem loculações, determinar a ecogenicidade do fluido, diferenciar espessamentos pleurais de derrames loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a toracocentese.

Question 49

Quanto aos exames complementares para avaliação das complicações da PAC, qual a importância da tomografia computadorizada?

Answer 49

A Tomografia Computadorizada (TC) é utilizada para avaliar as complicações do derrame parapneumônico, como, por exemplo, extensão da pneumonia, necrose pulmonar, pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural.

Question 50

Quanto aos exames complementares para avaliação das complicações da PAC, qual a importância da análise do líquido pleural? Quais os possíveis marcadores que podem sugerir caráter infeccioso? (12)

Answer 50

O líquido pleural obtido deve ser enviado para análise bacteriológica e bioquímica. O aspecto do fluido obtido em uma toracocentese pode esclarecer a questão se o líquido é transudato ou exsudato.
Alguns marcadores podem sugerir o caráter infeccioso:
análise do pH, LDH, glicose, proteínas, o Gram, cultura, pesquisa de antígenos, células mesoteliais, BAAR, hemáceas, células neoplásicas e fungos.

Question 51

Por que o diagnóstico de pneumonia nosocomial é complexo e difícil? Quais exames são mandatórios para chegar a esse diagnóstico? (2)

Answer 51

Devido a inespecificidade do quadro clínico, exigindo do pediatra elevado grau de suspeição.
Diante dela, a solicitação de radiografia de tórax em duas incidências e hemograma são mandatórios.

Question 52

Quanto a pneumonia nosocomial, quais fatores se associam à comprovação radiológica do quadro? (10)

Answer 52

Dessaturação, instabilidade e variabilidade térmica (hipo ou hipertermia) sem causa aparente, leucopenia (inferior a 4.000 leucócitos/mm3 ou superior a 15.000 leucócitos/mm3), apneia, bradipneia, taquidispneia, tiragem, batimentos de asas de nariz, crepitações, sibilos.

Question 53

Quanto a pneumonia nosocomial, o que faz variar o tratamento? (2)

Answer 53

O tratamento varia de acordo com a duração da permanência hospitalar e a etiologia.

ao passo que, após este período os germes hos

Question 54

Quanto ao tratamento da pneumonia nosocomial, quais agentes etiológicos predominam até cinco dias de internação? (3) Quais devem ser os fármacos utilizados? (3)

Answer 54

Pneumococo, H. influenzae e S. aureus.

Amoxicilina-Clavulanato, Cefuroxima ou Ceftriaxona.

Question 55

Quanto ao tratamento da pneumonia nosocomial, quais agentes etiológicos predominam após cinco dias de internação? (5) Do que depende a conduta nesses casos?

Answer 55

P. aeruginosa, S. aureus, Enterobacter, K. pneumoniae, E. coli.
A conduta deve se basear no padrão de sensibilidade de uma dada instituição e deve ser tomada em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

Question 56

Quanto ao tratamento da pneumonia nosocomial, quais outros possíveis agentes etiológicos devem ser levados em consideração na decisão terapêutica além dos já citados? (4)

Answer 56

Os vírus respiratórios (sobretudo o respiratório sincicial), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella.