Polyarthrite Rhumatoïde Flashcards
Quel est le bilan radiologique à réaliser devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde ?
RADIOGRAPHIE BILATERALE ET COMPARATIVE :
- Mains et poignets de face +/- 3/4
- Articulation douloureuses : genoux, épaules
- Pieds et avant-pieds de face + 3/4
- Bassin de face => Eliminer une SPA
Clinique de la Polyarthrite Rhumatoïde ?
ATTEINTE ARTICULAIRE :
- Polyarthrite fixe, symétrique et bilatérale :
+ Horaire inflammatoire
+ Atteinte des poignets et des mains : 2e et 3e MCP, IPP
+ Atteinte des avant-pieds, genoux, coudes, épaules, temporo-maxillaire
- Synovites et panus synovial
+ Mains :
> Aspect fusiforme des doigts (respect des IPD)
> Empatement des poignets : Synovite dorsale et palmaire
> Syndrome du canal carpien
> Ténosynovite crépitante des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts
+ Pieds : MTP épaissies, boudinées avec squeeze-test positif
+ Genoux : épanchement
- Pas d’atteinte axiales : Rachis, sacro-iliaque, IPD
ATTEINTE EXTRA-ARTICULAIRE : - Signes généraux : AEG et fébricule - Adénopathie - Nodules rhumatoïdes \+ Nodules fermes, indolores, mobiles \+ Face d'extension des bras, des jambes, des doigts - Syndrome sec associé : \+ Xérophtalmie, Xérostomie \+ Test de Schirmer, "Break up time" test
Signes radiologiques en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde ?
Bilatérales et comparatives :
- Peuvent être normales au début
- Recherche des signes d’arthrites :
+ Pincement de l’interligne articulaire diffus
+ Erosions épiphysaire sous chondrales de :
> Métacarpes
> Phalanges
> Carpes
> 5e tête métatarsienne
+ Déminéralisation épiphysaire en bande
+ Opacité des parties molles des MCP et IPP (2e et 3e doigts)
Indication de l’échographie-Doppler articulaire dans la polyarthrite rhumatoïde
- En cas de doute sur la présence d’une synovite
- Marqueur pronostique de la progression des lésion structurales en cas d’apparente rémission clinico-biologique
=> Recherche des synovites et des érosions.
Indication et signes à l’IRM lors d’une polyarthrite rhumatoïde ?
- Radiographie normales et échographie douteuse
=> Recherche un synovite, de l’oedème osseux, des lésions érosives.
Bilan biologique à réaliser devant une polyarthrite rhumatoïde ?
Recherche d’un syndrome inflammatoire :
- NFS, CRP, VS
- Fibrinogène
- Electrophorèse des protéines sériques
Bilan immunologique :
- Facteur rhumatoïde a rechercher par :
+ Test au latex
+ Test de Waaler-Rose
+ Néphélémétrie au laser
+ ELISA
- AC anti-CCP = AC anti-peptites cycliques citrullinés
- AC anti-nucléaire :
+ AC anti-ADN natif => éliminer un Lupus
+ AC anti-SSA et SSB => Recherche d’un Gougerot associé
- Ponction articulaire :
+ Liquide inflammatoire sans spécificité, riche en polynucléaires et en lymphocyte
+ Pas de cristaux
+ Stérile
Indication et résultat d’une biopsie synoviale dans la polyarthrite rhumatoïde ?
=> Utile qu’en cas de mono-arthrite du genou isolée
=> Recherche de critères de synovite rhumatoïde = pannus :
+ Multiplication et hypertrophie des franges synoviales
+ Hyperplasie de la couche bordante des synoviocyte
+ Néo-angiogénèse
+ Infiltration synoviale lympho-plasmocytaire à prédominance périvasculaire
+ Présence de foyers de nécrose fibrinoïde
Quel est le score sur lequel repose le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ?
SCORE ACR/EULAR 2009 : >= 6 :
- Type d’atteinte articulaire :
+ 0 : 1 articulation moyenne ou grosse
+ 1 : 2 - 10 articulations moyennes ou grosses
+ 2 : 1 - 3 petites articulations
+ 3 : 4 - 10 petites articulations
+ 5 : > 10 articulations (dont au moins 1 petite)
- Sérologie :
+ 0 : Pas de FR ni AC anti-CCP
+ 2 : Au moins un des tests à faible taux (1 à 3N)
+ 3 : FR ou AC anti-CCP à un taux élevé (> 3N) - Durée d’évolution des synovites :
+ 0 : < 6 semaines
+ 1 : >= 6 semaines - Marqueurs biologiques de l’inflammation :
+ 0 : VS et CRP normales
+ 1 : VS ou CRP élevée
Diagnostic différentiel d’une polyarthrite rhumatoïde ?
ARTHRITES INFECTIEUSES :
- Arthrite septique à pyogène
- Arthrite tuberculeuse
- Endocardite
- Rhumatisme gonococcique
- Maladie de Lyme
- Polyarthrite virales : VIH, VHB, VHA, Parvovirus B19
SPONDYLARTHROPATHIES : - Rhumatisme psoriasique : \+ Atteinte asymétrique, \+ Atteinte des IPD \+ Atteinte des 3 articles d'un même rayon (doigt ou orteil en saucisse) - Arthrite réactionnelle - Rhumatismes des MICI - Spondylarthrite à forme périphérique
CONNECTIVITES :
- Lupus systémique
- Syndrome de Sharp
- Syndrome de Gougerot-Sjogren primitif
- Sclérodermie
- Dermato-polymyosite
CHEZ LE SUJET AGE : - PPR - Rhumatisme Paranéoplasique - Arthrite microcristallines - Polyarthrite aigue oedemateuse du sujet agé \+ pseudo-PR avec oedème mou des mains \+ FR et AC anti-CCP négatif \+ Régression le plus souvent en quelques mois.
Surveillance d’une polyarthrite rhumatoïde ?
CLINIQUE : évaluation de : - La douleur - L'inflammation - Des fonction articulaires - La qualité de vie : \+ HAQ : Health assessment questionnaire \+ AIMS2 - La tolérance des traitements
BIOLOGIQUE :
- NFS, VS, CRP
- Surveillance des traitements : Transaminase, créatinine
RADIOLOGIQUE :
- Radiographies des mains et des pieds
- Radiographie du rachis cervical (face, profil, clichés dynamiques)
Scores définisant l’activité d’une polyarthrite rhumatoïde ?
- DAS 28 : Disease Activity Score : 28 articulations :
+ Nombre d’articulations douloureuses à la pression (/28)
+ Nombre d’articulations gonflées (/28)
+ Evaluation par le patient de son état sur une EVA
+ VS à la 1er heure ou CRP
=> Score < 2,6 = Rémission ; Score > 3,2 = PR active - SDAI = Simplified Disease Activity Index
- CDAI = Clinical Disease Activity Index
Evolution d’une polyarthrite rhumatoïde au main clinique et radiologique ?
CLINIQUE :
- Déformation en dos de chameau par amyotrophie des interosseux et panus synovial des MCP, des IPP et des poignets
- Mobilité en touche de piano de la tête cubitale par :
+ subluxation antérieure du carpe
+ subluxation postérieure de la tête cubitale
- Aspect en coup de vent cubital par déviation des doigts en dehors
- Subluxation des MCP et IPP responsable de déformations :
+ “en boutonnière” : flexion des IPP et extension des IPD
+ “en maillet” : flexion des IPD
+ “en col de cygne” : flexion des IPD et extension des IPP
+ “en Z” du pouce : flexion de la MCP et hyperextension de l’IPP
- Ruptures tendineuses (extenseurs+++)
RADIOLOGIQUE :
- Déminéralisation épiphysaire en bande
- Pincement des MCP, IPP, de l’interligne radio-carpien
- Carpite fusionnante avec bloc osseux
- Déviation cubitale des doigts
Evolution d’une polyarthrite rhumatoïde aux pieds clinique et radiologique ?
CLINIQUE :
- Avant-pied triangulaire par hallus valgus et déviation externe des orteils (= coup de vent péronier)
- Pied plat valgus par destruction du tarse et de l’articulation tibio-tarsienne
=> Responsable d’une marche pénible et douloureuse
RADIOLOGIQUE :
- Déminéralisation épiphysaire en bande
- Pincement des interlignes articulaires
- Subluxation des MTP
Evolution d’une polyarthrite rhumatoïde aux genoux clinique et radiologique ?
CLINIQUE :
- Flessum incomplètement réductible +/- détaxation en valgus
- Epanchement synovial récidivant
- +/- Kyste poplité
RADIOLOGIQUE :
- Déminéralisation épiphysaire en bande
- Pincement global de l’interligne
- Géodes sous-chondrales
- Kyste poplité => à rechercher et confirmer par l’échographie
Evolution d’une polyarthrite rhumatoïde aux épaules clinique et radiologique ?
CLINIQUE :
- douleurs et enraidissement
RADIOLOGIQUE :
- Déminéralisation épiphysaire en bande
- Pincement global de l’interligne
- Géodes sous-chondrales
- Ascension de la tête humérale
- Erosion de la partie supérieur du col anatomique (“en hachette”)
