Przytomność Flashcards
1
Q
Przytomność - co to
A
- Zdolność do odbierania bodźców z otoczenia i reagowania na nie
- Stan pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający odbiór bodźców z otoczenia i reagowanie na nie (ang. level of arousal)
- Zaburzenia tego stanu określamy jako zaburzenia przytomności lub ilościowe zaburzenia świadomości
2
Q
Świadomość - co to
A
- poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych
- zespół procesów odbioru informacji i sterowania zachowaniem człowieka, które pełnią funkcje nadrzędne wobec innych procesów regulacyjnych zachodzących w mózgu
- Zaburzenia tego stanu określamy jako zaburzenia świadomości lub jakościowe zaburzenia świadomości
przytomność ≠ świadomość
3
Q
Zaburzenia przytomności
continuum
A
4
Q
Patofizjologia zaburzeń przytomności
A
- Uszkodzenie pnia mózgu
- Uszkodzenie obu półkul mózgu
- Uszkodzenie pnia i obu półkul mózgu
Uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie prowadzi zwykle do utraty przytomności (dlatego udar w większości przypadków nie powoduje utraty przytomności!)
5
Q
Udar, a utrata przytomności
A
Uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie prowadzi zwykle do utraty przytomności (dlatego udar w większości przypadków nie powoduje utraty przytomności!)
6
Q
Przyczyny śpiączki
A
- Z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego
a) przyczyny niezwiązane z uszkodzeniem strukturalnym
b) przyczyny związane z uszkodzeniem strukturalnym
2. Z asymetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego
7
Q
Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i bez uszkodzenia strukturalnego
A
Symetryczne, nie ma wtedy uszkodzenia strukturalnego
-
Metaboliczne
- hipoksja
- hiperkapnia
- nasilone zab. elektrolitowe
- hipotermia
- hipoglikemia
- śpiączka hiperosmolarna, ketonowa
- encefalopatia Wernickego
- niedoczynność tarczycy
- niedoczynność kory nadnerczy
- niewydolność wątroby lub nerek
-
Zatrucia
- benzodiazepiny, barbiturany
- alkohol etylowy
- opioidy
- cholinolityki
- neuroleptyki
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, amfetamina
- metanol, glikol etylenowy
- tlenek węgla
- ołów, tal
- cyjanek
- muchomory
-
Zakażenia
- zapalenie opon m-r
- zapalenie mózgu
- posocznica
-
Inne
- po napadzie padaczkowym
- uogólnione zaburzenia
- ukrwienia (zawał serca,
- niewydolność krążenia)
- niedociśnienie
- encefalopatia
- nadciśnieniowa
8
Q
Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i z uszkodzeniem strukturalnym
A
-
Nadnamiotowo
- Obustronne zamknięcie tętnicy szyjnej wewn.
- Obustronne zamknięcie tętnicy mózgu przedniej
-
Podnamiotowo
- Zamknięcie tętnicy podstawnej
- Krwotok pnia mózgu (gł. mostu)
- Guz pnia mózgu
-
Inne
- Krwotok podpajęczynówkowy
- Krwotok do wzgórza (czasem z asymetrią objawów)
- Wodogłowie
- Uraz czaszkowo-mózgowy – stłuczenie, wstrząśnienie
9
Q
Śpiączka z niesymetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i z uszkodzeniem strukturalnym
A
-
Nadnamiotowe
- jednostronna zmiana (guz, krwotok) powodująca
- wgłobienie
- urazy czaszkowo-mózgowe – krwiak nad/podtwardówkowy
- mnogie zawały mózgu
- zapalenie naczyń
- ropień mózgu
- ropniak podtwardówkowy
- choroba Creutzfeldta-Jakoba
- wieloogniskowa leukoencefalopatia
- Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
-
Podnamiotowe
- Zawał lub krwotok pnia mózgu
10
Q
Etapy badania chorego z zaburzeniami przytomności
A
- Ocena podstawowych czynności życiowych
- Drożność dróg oddechowych
- Wydolność oddechowa
- Wydolność krążenia
- Ogólne badanie przedmiotowe
- ciśnienie
- tętno
- częstość oddechów
- temperatura
- skóra
- głowa i szyja
- badanie oczu
- jama ustna
- inne
- Badanie neurologiczne
11
Q
Badanie neurologiczne chorego z zaburzeniami przytomności - cele
A
- Ustalenie przyczyny śpiączki
- Dokładny opis stanu wyjściowego
- Uzyskanie danych ułatwiających rokowanie
12
Q
Najważniejsze elementy badania neurologicznego umożliwiające zlokalizowanie uszkodzenia i rokowanie
A
- Stopień zaburzeń przytomności
- Sposób oddychania
- Szerokość źrenic i ich reaktywność
- Samoistne i odruchowe ruchy gałek ocznych
- Reakcje ruchowe
13
Q
Skala śpiączki Glasgow
A
Najmniej 3, najwiecej 15 punktów można mieć
- otwieranie oczu
- reakcja ruchowa
- reakcja słowna
14
Q
Ocena głębokości śpiączki – aspekty dodatkowe
A
- Skala GCS stworzona głównie do oceny pourazowych zaburzeń przytomności
- ograniczona użyteczność u chorych zaintubowanych, z rozległymi obrażeniami twarzy i z afazją (!)
- Oprócz formalnego ustalenia głębokości śpiączki wg GCS asymetryczna reakcja na bodziec bólowy może sugerować lokalizację uszkodzenia
15
Q
ZABURZENIA ODDYCHANIA W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI USZKODZENIA
A
16
Q
Elementy oceny ruchomości gałek ocznych u chorego w śpiączce
A
- Obserwacja ustawienia gałek ocznych w spoczynku
- Rejestracja spontanicznych ruchów gałek ocznych
- Badanie odruchowych ruchów gałek ocznych
17
Q
Ocena ustawienia gałek ocznych w spoczynku
A
- Gałki oczne ustawione niesymetrycznie:
- porażenia nerwów gałkoruchowych (III, IV, VI)
- zez utajony ujawniający się przy zaburzeniach przytomności
-
Zwrot gałek ocznych:
- w kierunku ogniska w uszkodzeniach półkuli
- w kierunku przeciwnym do ogniska w uszkodzeniach mostu
- w dół (uszkodzenia nakrywki śródmózgowia)
- w górę (rozmaite lokalizacje, również bez strukturalnego uszkodzenia, np. ponapadowo, w omdleniu, w zapaleniu mózgu)
18
Q
Zwrot gałek ocznych w uszkodzeniu półkuli
A
w kierunku ogniska, w stronę przeciwną do niedowładu
19
Q
Zwrot gałek ocznych w uszkodzeniu mostu
A
w kierunku przeciwnym do ogniska uszkodzenia, w stronę niedowładu
20
Q
Ocena spontanicznych ruchów gałek ocznych
A
- Sprawiające wrażenie celowych (u chorego niereagującego na inne bodźce): w zespole zamknięcia, katatonii, stanie wegetatywnym
- „Pływające gałki oczne”: powolne, skojarzone, o zmiennym kierunku: zwykle wskazują na brak strukturalnego uszkodzenia pnia mózgu – śpiączka metaboliczna, toksyczna lub obustronne uszkodzenie półkul
- „Ocular bobbing”: skojarzony szybki ruch w dół i powolny w górę – uszkodzenie mostu
21
Q
„Pływające gałki oczne”
A
powolne, skojarzone, o zmiennym kierunku: zwykle wskazują na brak strukturalnego uszkodzenia pnia mózgu – śpiączka metaboliczna, toksyczna lub obustronne uszkodzenie półkul
22
Q
„Ocular bobbing”
A
skojarzony szybki ruch w dół i powolny w górę – uszkodzenie mostu
23
Q
Odruchowe ruchy gałek ocznych
A
- odruch oczno-głowowy
- próba kaloryczna
24
Q
Odruch oczno-głowowy
A
25
Próba kaloryczna
reakcja prawidłowa!
26
Ocena układu ruchowego
* Obserwacja ułożenia chorego:
* zwrot głowy
* pozycja odkorowania
* pozycja odmóżdżeniowa
* zewnętrzna rotacja kończyny dolnej
* Asymetria napięcia mm.
* Asymetria ruchów w odpowiedzi na bodziec
* Asymetria odruchów głębokich
* Obecność objawów patologicznych (obj. Babińskiego)
27
Pozycja odkorowania
28
Pozycja odmóżdzeniowa
29
Najczęstsze stany mylone ze śpiączką
1. Zespół zamknięcia (locked-in syndrome)
2. Przetrwały stan wegetatywny
3. Abulia
4. Katatonia
30
Zespół zamknięcia „locked-in” syndrome
* Powstaje w następstwie uszkodzenia mostu (udar mózgu, centralna mielinoliza, guz pnia)
* Ze względu na obustronne uszkodzenie dróg korowordzeniowych, korowo-mostowych i korowo-opuszkowych chory ma porażone kończyny i dolne nerwy czaszkowe
* Chory jest przytomny!– kontaktuje się z otoczeniem pionowymi ruchami gałek ocznych i/lub mruganiem
31
Stan wegetatywny
* Stan, w którym u chorego nie stwierdza się żadnych oznak świadomości, natomiast czynności wegetatywne (oddech, krążenie, cykl senczuwanie, stereotypowe reakcje ruchowe na bodźce zewnętrzne) są zachowane
* Przetrwały stan wegetatywny (\>1 mc)
* Najczęściej jako zejście śpiączki
32
Stan wegetatywny - kryteria
* brak oznak świadomości co do własnej osoby i otoczenia oraz niezdolność do interakcji z innymi
* brak stałych, powtarzalnych, celowych lub dowolnych zachowań będących odpowiedzią na bodźce wzrokowe, słuchowe, dotykowe lub uszkadzające (nocyceptywne)
* brak zdolności rozumienia i ekspresji mowy
* zachowany rytm snu i czuwania
* zachowane autonomiczne czynności podwzgórza i pnia mózgu w stopniu wystarczającym dla przeżycia w warunkach opieki medycznej lub pielęgniarskiej
* brak kontroli oddawania moczu i stolca
* w różnym stopniu zachowane odruchy z zakresu nerwów czaszkowych (źreniczny, oczno-głowowy, rogówkowy, przedsionkowo-oczny, gardłowy) i rdzeniowych
33
Stan minimalnej świadomości (*minimally conscious state*)
* Stan odróżniany od stanu wegetatywnego na podstawie obecności powtarzalnych i przewidywalnych reakcji na bodźce środowiskowe:
* reakcja „tak/nie” – słowna lub gestem
* spełnianie prostych poleceń
* zrozumiałe słowa
* ruchy celowe
* Zwykle jako następstwo ewolucji śpiączki/stanu wegetatywnego
34
Abulia
* Stan, w którym chory przytomny nie mówi i nie wykonuje spontanicznych ruchów wskutek bardzo dużych zaburzeń napędu, stępienia emocji
* Najczęściej wskutek organicznego uszkodzenia płatów czołowych
35
Katatonia
* Stan, w którym chory z zachowaną możliwością utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej nie mówi i nie wykonuje ruchów dowolnych
* Najczęściej jako objaw schizofrenii
36
Kryteria śmierci mózgu
* Śpiączka bez reakcji na bodźce bólowe
* Brak ruchów oddechowych w odpowiedzi na hiperkapnię (pCO2) – chory odłączony od respiratora przy jednoczesnym podawaniu 100% tlenu dotchawiczo przez 10 minut
* Brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu (źrenice, ocznogłowowy, kaloryczny, rogówkowy, gardłowy)
* Brak potencjalnie odwracalnych przyczyn zahamowania czynności mózgu (hipotermia, zatrucie lekami, gł. barbituranami, nasilone zaburzenia metaboliczne)
* Izoelektryczna linia EEG i brak przepływu mózgowego w angiografii mają znaczenie pomocnicze
(w Polsce kryteria te są zdefiniowane w obwieszczeniu MZ)
37
Zaburzenia świadomości
| („jakościowe zaburzenia świadomości”)
38
Stan konfuzyjny, przymglenie, zmącenie
| (*confusional state*)
* Upośledzenie orientacji w czasie i przestrzeni
* Zaburzenia koncentracji uwagi
* Senność
* Apatia
* Zaburzenia kontaktu słownego
39
Majaczenie – obraz kliniczny
* Ostry początek zaburzeń psychicznych z fluktuującym przebiegiem
* Deficyt uwagi
* Zaburzenia percepcji
* Zaburzony rytm sen-czuwanie
* Dezorientacja i upośledzenie pamięci
* Zaburzenia zachowania i emocjonalne
* Zaburzenia przytomności
40
Majaczenie – kryteria DSM V
A. Zaburzenia świadomości (dezorientacja) oraz zaburzenia uwagi
B. Objawy rozwijają się szybko (zwykle 1-2 dni), a stopień ich nasilenia często zmienia się w ciągu doby
C. Mogą występować również zaburzenia czynności poznawczych (upośledzenie pamięci, kompetencji językowych oraz czynności wzrokowo-przestrzennych) i/lub objawy psychotyczne (zwłaszcza omamy)
D. Majaczenia nie rozpoznaje się, jeżeli objawy A i C występują w przebiegu zespołów zaburzeń poznawczych
E. Majaczenie można rozpoznać jedynie wówczas, gdy stwierdzi się, że jest ono bezpośrednim następstwem: choroby somatycznej, zatrucia albo odstawienia substancji psychoaktywnych bądź leków
41
Majaczenie - przyczyny
* Zaburzenia metaboliczne
* Stosowanie niektórych leków lub odstawienie niektórych leków
* Zakażenia
* Ostre choroby układu nerwowego
* Zaburzenia okresu okołooperacyjnego
* Inne
W praktyce najczęściej alkoholicy
42
Majaczenie – czynniki ryzyka
* Starszy wiek (\> 80 lat)
* Otępienie
* Choroby ośrodkowego układu nerwowego
* Zaburzenia elektrolitowe
* Uzależnienie od alkoholu, leków
* Pozbawienie snu
* Depresja
* Gorączka
* Deprywacja sensoryczna
43
Majaczenie - postępowanie
1. Ustalenie przyczyny wystąpienia objawów!
2. Leczenie farmakologiczne:
* Haloperydol
* Kwetiapina
* Diazepam (w odst. alkoholu)
3. Postępowanie niefarmakologiczne i profilaktyka:
* Ułatwienie orientacji (zegar, rozmowa orientująca pacjenta w otoczeniu, zaopatrzenie w okulary/aparat słuchowy)
* Prawidłowe nawodnienie/odżywienie
* Higiena snu
44
Splątanie
* Dezorientacja co do własnej osoby i otoczenia
* Pobudzenie ruchowe
* Zaburzenia toku myślenia
* Omamy
45
Stan pomroczny
* Znaczne zawężenie świadomości
* Chory zdezorientowany co do własnej osoby i otoczenia
* Zaburzenia pamięci świeżej i dawnej
* Złożone i pozornie celowe ruchy
