Ból Flashcards Preview

Neuro > Ból > Flashcards

Flashcards in Ból Deck (69)
Loading flashcards...
1

Definicja bólu

doznanie (odczucie, przeżycie)

  • nieprzyjemne
  • jednocześnie zmysłowe i emocjonalne
  • związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia

2

Cierpienie związane z bólem

Odczucie bólu zawsze powiązane jest z emocjami, nasila się pod wpływem lęku czy depresji i stanowi element szerszej reakcji na uszkodzenie jaką jest cierpienie

Cierpienie jest subiektywnym przeżyciem, niemożliwym do oceny przez otoczenie

3

Zachowanie bólowe

  • Możliwe do obserwacji lub rejestracji przez otoczenie, np. lekarza
  • Miarą zachowania bólowego jest raport chorego o nasileniu bólu, „cierpiący” wyraz jego twarz, liczba przyjmowanych tabletek przeciwbólowych
  • Zachowanie bólowe jest wyuczane i regulowane przez normy społeczne

4

Ból ostry i przewlekły

5

Ból ostry

  • Przyspieszenie tętna
  • Wzrost RR
  • Rozszerzenie źrenic
  • Potliwość
  • Hiperwentylacja
  • Zwiększona aktywność
  • Zachowanie ucieczkowe
  • Lęk

6

Ból przewlekły

  • Zaburzenia snu
  • Wzrost pobudliwości
  • Zaburzenia apetytu
  • Zaparcia
  • Spowolnienie psychoruchowe
  • Wycofanie się z życia
  • Depresja

7

Podział bólu ze względu na pochodzenie

• Somatogenny
• Neurogenny
• Psychogenny

8

Ból krzyża

  • somatogenny - stawy międzywyrostkowe
  • neurogenny - ucisk na korzeń
  • psychogenny - lęk, depresja

9

Struktury wewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból (lokalizacja nocyceptorów)

  • Opona twarda
  • Zatoki i inne naczynia żylne
  • Naczynia tętnicze duże (na podstawie mózgu)
  • Tętnice oponowe
  • Pnie nerwów czaszkowych (V, IX, X)

10

Struktury zewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból

  • Powłoki czaszki
  • Pnie tętnicze
  • Tkanki oczodołu (gałka oczna)
  • Jama nosa (ujścia zatok obocznych)
  • Ucho zewnętrzne i środkowe
  • Zęby
  • Mięśnie czepca, karku i żwacze
  • Górne nerwy rdzeniowe (korzenie Ś-1, C-2, C-3)

11

Wywiad

  • Początek bólu (okoliczności wystąpienia, poprzedzające urazy i zachorowania)
  • Przebieg choroby (ostry, podostry, narastający, przewlekły, nawracający, klasterowy)
  • Czas trwania bólu
  • Nasilenie, umiejscowienie i charakter bólu głowy
  • Objawy towarzyszące, poprzedzające (prodromalne, aura) i następowe
  • Czynniki nasilające i łagodzące
  • Wywiad rodzinny

12

Badania ogólne gdy ból 

MINIMUM:

  • Tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała
  • Wydolność krążenia, wątroby, nerek
  • Cechy infekcji ogólnej i miejscowej

13

Badanie neurologiczne w bólu

  • Stan przytomności/świadomości
  • Objawy oponowe
  • Dno oka (tarcza nerwu wzrokowego)
  • Objawy ogniskowe
  • Bolesność palpacyjna czaszki (t. skroniowa powierzchowna)
  • Stan emocjonalny
    • Lęk
    • Depresja

14

Badania dodatkowe

  • neuroobrazowanie
  • badanie PMR

15

Bóle głowy z punktu widzenia praktyki lekarskiej

  • Przygodne bóle głowy
  • Przewlekłe bóle głowy (stałe lub nawracające)
  • Ostre/podostre bóle głowy

16

Klasyfikacja bólów głowy

17

Migrena - co to i epidemiologia

  • Zespół chorobowy, prawdopodobnie uwarunkowany genetycznie, objawiający się napadami bólów głowy i objawów towarzyszących, o typowym, powtarzalnym przebiegu i czasie trwania od kilku do kilkudziesięciu godzin
  • częstość: 3 -10% populacji
  •  19 pozycja na liście WHO wszystkich chorób prowadzących do niepełnosprawności

18

Klasyfikacja migreny

1.1 Migrena bez aury
1.2 Migrena z aurą
1.3 Migrena przewlekła
1.4 Powikłania migreny
1.5 Migrena prawdopodobna
1.6 Zaburzenia napadowe, które mogą być związane z migreną

19

Objawy poprzedzające atak migreny

  • Prodromy (zwiastuny) – objawy wyprzedzające fazę bólową migreny na co najmniej kilkakilkanaście godzin, najczęściej w postaci zaburzeń emocji, nastroju, czynności wegetatywnych lub objawów zmysłowych (uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, uczucie sztywności karku, niewyraźne widzenie, ziewanie, bladość)
  • Objawy aury – objawy ubytkowe poprzedzające bezpośrednio fazę bólową migreny (mroczki, błyski, parestezje, niedowład połowiczy, afazja)

20

Aura

  • W pełni odwracalne objawy neurologiczne trwające 5-60 minut
  • Spadek regionalnego mózgowego przepływu krwi (znacznie powyżej progu niedokrwienia) rozpoczynający się od tyłu i stopniowo przesuwający się do przodu (szerząca się depresja korowa Leao – ang. spreading cortical depression)

21

Kryteria diagnostyczne migreny bez aury

• A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
• B. Napady bólu głowy trwające 4 - 72 godziny (nie
leczone lub leczone nieskutecznie)
• C. Ból głowy ma dwie lub więcej z poniższych cech:

– Jednostronne umiejscowienie,
– Pulsujący charakter,
– średnie lub znaczne nasilenie bólu,
– Nasilanie się bólu przy rutynowej aktywności fizycznej (np. chodzenie, wchodzenie po schodach) lub unikanie takiej aktywności
• D. W czasie bólu głowy występują co najmniej:
– Nudności i/lub wymioty
– Foto- i/lub fonofobia
• E. Nieprzypisywany innemu zaburzeniu (Not better accounted for
by another ICHD-3 diagnosis)

22

Objawy napadu migreny bez aury

  • Czuciowe
    • Ból głowy
  • Zmysłowe
    • Fotofobia, fonofobia, nadwrażliwość na inne bodźce
  • Autonomiczne
    • Nudności/wymioty, zatrzymanie moczu / zwiększenie diurezy
  • Psychiczne
    • Zamącenie upośledzenie koncentracji i pamięci
    • Uczucie napięcia, wzmożona drażliwość
    • Obniżony nastrój, bezradność

23

Migrena z aurą podział

  • Migrena z typową aurą
    •  Aura z bólem głowy
    • Aura bez bólu głowy
  • Migrena z aurą z pnia mózgu (typu podstawnego)
  • Migrena połowiczo-poraźna
    • Rodzinna
    • Sporadyczna
  • Migrena siatkówkowa

24

Migrena z aurą pnia mózgu - objawy

  • Dyzartria
  • Zawroty głowy
  • Szum uszny
  • Osłabienie słuchu
  • Dwojenie
  • Ataksja
  • Obniżenie poziomu świadomości
  • Obustronne parestezje

25

Zaburzenia napadowe, któe mogą być związane z migreną

  • Nawracające zaburzenia żołądkowo-jelitowe
    • Cykliczne wymioty
    • Migrena brzuszna
      • Ból brzucha umiejscowiony w linii pośrodkowej, w okolicy pępka lub słabo zlokalizowany, tępy, przykry, silny
    • Co najmniej 2 objawy towarzyszące: brak łaknienia, nudności, wymioty, bladość
  • Łagodne napadowe zawroty głowy wieku dziecięcego
  • Łagodny napadowy kręcz karku

26

Powikłania migreny

  • Przetrwała aura bez zawału – przynajmniej jeden objaw aury trwający co najmniej tydzień i brak zawału mózgu w neuroobrazowaniu
  • Stan migrenowy – wyniszczający napad migrenowy trwający dłużej niż 72 godz. (napady migreny powtarzają się bez przerwy lub z przerwą krótszą niż 4 godziny)
  • Migrenowy zawał mózgu – co najmniej jeden objaw aury utrzymuje się dłużej niż 60 min; w ŚT/MRI ognisko niedokrwienia w regionie odpowiadającym za objawy aury; brak innych przyczyn zawału mózgu
  • Napad drgawkowy sprowokowany aurą – napad padaczkowy w trakcie bądź godzinę po napadzie migreny z aurą

27

Migrena przewlekła

  • Ból głowy obecny co najmniej 15 dni w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące, przy czym co najmniej 8 dni w miesiącu ból ma charakter migrenowy
  • Początkowo typowe migrenowe bóle głowy
  • Zwiększanie częstości napadów w ciągu lat
  • Zanikanie typowych dla napadu migreny cech (nudności, foto- i fonofobii)
  • Dolegliwości przyjmują cechy napięciowego bólu głowy
  • Znaczna częś pacjentów nadużywa środków przeciwbólowych (polekowy ból głowy?)
  • Leczenie profilaktyczne jak w migrenie

28

Migrena - patofizjologia

  • Teoria naczyniowa – klasyczna
    • faza aury - skurcz naczyń
    • faza bólowa - rozkurcz naczyń
    • faza obrzękowa
  • Teoria neurogenna
    • zaburzenia funkcji podwzgórza
    • zaburzenia procesu antynocycepcji
    • zapalenie neurogenne
  • Teoria serotoninowa

29

Migrena - diagnostyka różnicowa

30

Zasady postępowania w migrenie

  • Leczenie przerywające napad
  • Leczenie profilaktyczne
  • Leczenie wspomagające

31

Leczenie przerywające napad migreny

Ból głowy

  • Kwas acetylosalicylowy (acetylosalicylan lizyny)
  • NLPZ (diklofenak, ibuprofen, naproksen)
  • Paracetamol
  • Tramadol
  • Ergotamina (+kofeina - Coffecorn)
    Dihydroergotamina sc, im, iv, aer
  • Tryptany
  • Opioidowe leki przeciwbólowe

 

DAWKA!!

32

Łagodne nasilenie napadu migreny - leki

Kwas acetylosalicylowy

33

Umiarkowane nasilenie napadu migreny - leki

  • NLPZ
  • Ergotamina
  • Rizatryptan
  • Sumatryptan
  • Zolmitryptan

34

Ciężkie nasilenie napadu migreny - leki

  • Rizatryptan
  • Sumatryptan s.c.
  • Zolmitryptan
  • DHE i.m.
  • Ergotamina

35

Bardzo ciężkie nasilenie napadu migreny - leki

  • DHE iv
  • Opioidy

36

Tryptany – agoniści receptorów 5HT1

  • Stosowane w przerywaniu napadu migreny
  • Nieskuteczne wobec objawów aury
  • Im wcześniej podane, tym lepiej
  • Działanie po kilkunastu min. od podania s.c. oraz po kilkudziesięciu min. od podania p.o.
  • Napad migreny może wpłynąć na farmakokinetykę tryptanów
  • Działanie niepożądane: poczucie ociężałości, uderzenia gorąca, zawroty głowy, męczliwość, senność, nudności, wymioty, ucisk w klatce piersiowej

37

Leczenie wspomagające w napadzie migreny - nudności i wymioty

Zawsze należy dołączyć lek przeciwwymiotny

  • Metoklopramid
  • Domperydon
  • Chlorpromazyna
  • Prochlorpromazyna

38

Leczenie profilaktyczne migreny - kiedy?

  • Częstość ataków migreny ≥1/tydzień
  • Przeciwwskazania lub brak skuteczności leczenia objawowego
  • Stosowanie leków przerywających napad co najmniej 2 razy w tygodniu
  • Warianty migreny (migrena hemiplegiczna, migrena podstawna, migrena z przedłużoną aurą)
  • Napady znacząco pogarszające komfort życia i zdolność do pracy pomimo ostrego leczenia

39

Leczenie profilaktyczne migreny - leki pierwszego rzutu

  • beta-blokery (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol, timolol)
  • blokery kanałów wapniowych (flunaryzyna)
  • leki p-padaczkowe (kwas walproinowy, topiramat)

40

Leki pierwszego rzutu w migrenie okołomiesiączkowej

  • tryptany (frowatriptan, naratriptan, zolmitriptan)
  • NSAIDs (naproxen, kwas mefenamowy)

41

Leki drugiego rzutu w profilaktyce migreny

  • Trójcykliczne anytdepresanty (amitryptylina, nortryptylina)
  • Lepiężnik (Petasistes Mill.; butterbur)
  • Netysergid
  • Toksyna botulinowa

42

Leczenie profilaktyczne migreny - metody niefarmakologiczne

  • Techniki relaksacyjne
  • Biofeedback
  • Trening kognitywno-behawioralny (trening radzenia sobie ze stresem)

43

Ból głowy typu napięciowego - epidemiologia, podział, przyczyna

  • 30-78% populacji ogólnej
  • Epizodyczny (rzadki, częsty) i przewlekły
  • Napięcie mięśni około-czaszkowych

44

Patofizjologia bólu głowy napięciowego

  • Zróżnicowana etiologia i patomechanizm (obwodowy i ośrodkowy)
  • Długotrwały skurcz mięśni (stres mięśniowy)
  • Stres psychospołeczny
  • Lęk
  • Depresja
  • Inne zaburzenia psychiczne
  • Dysfunkcja twarzowo-żuchwowa (dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego)
  • Nadużywanie leków przeciwbólowych

45

Kryteria diagnostyczne napięciowego bólu głowy

  • A. Co najmniej 10 epizodów spełniających kryteria B-D
  • B. Ból głowy trwający od 30 minut do 7 dni
  • C. Ból głowy ma dwie lub więcej z poniższych cech:
    • Obustronne umiejscowienie,
    • Uciskowy (ściskający) a nie pulsujący charakter,
    • Łagodne lub umiarkowane nasilenie bólu,
    • Nie nasila się przy rutynowej aktywności fizycznej (np. chodzenie, wchodzenie po schodach)
  • • D. Obie następujące cechy:
    • Brak nudności i wymiotów (może wystąpić obniżone łaknienie)
    • Może towarzyszyć foto- lub fonofobia, ale nie oba objawy razem
  • E. Nieprzypisywanie innemu zaburzeniu

46

Leczenie bólu głowy napięciowego

  • Identyfikacja i eliminacja czynników stresogennych, zmiana stylu życia
  • Leczenie współistniejących zaburzeń emocjonalnych (lęk, depresja)
  • Odstawienie leków przeciwbólowych
  • Techniki behawioralne i inne psychoterapeutyczne

47

Leczenie farmakologiczne bólu głowy napięciowego

  • Leki antydepresyjne
  • Miorelaksanty

48

Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy - wymień

  • Klasterowy ból głowy
  • Napadowa hemikrania
  • Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy
    • z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem (SUNŚT)
    • z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych(SUNA)
  • Hemicrania continua

49

Klasterowy ból głowy

Ból głowy Hortona

  • Najczęstsza postać trójdzielnego autonomicznego bólu głowy (ból głowy i objawy dysfunkcji włókien przywspółczulnych nerwów czaszkowych)
  • Bóle głowy występują gromadnie (w klasterze) i regularnie
  • Napady związane z aktywacją tylnej części podwzgórza
  • Początek zwykle w wieku 20-40 lat, 3-4x częściej u mężczyzn (nikotynizm)

50

Kryteria diagnostyczne klasterowego bólu głowy

  • A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
  • B. Ciężki lub bardzo ciężki jednostronny ból oczodołu, nad
  • oczodołem lub skroni trwający bez leczenia 15-180 minut
  • C. Bólowi głowy towarzyszy przynajmniej jeden z
  • objawów:
    • Tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie
    • Tożstronne przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa
    • Tożstronny obrzęk powieki
    • Tożstronne pocenie się czoła i twarzy
    • Tożstronne zwężenie źrenicy lub opadanie powieki
    • Uczucie niepokoju lub pobudzenia
  • D. Częstość napadów: 1 na 2 dni – 8 dziennie
  • E. Brak innej przyczyny bólu

51

Klasterowy ból głowy - podział

  • Epizodyczny
    • W okresach od 7 dni do roku, oddzielone okresami wolnymi od bólu trwającymi co najmniej miesiąc
  • Przewlekły
    • Klastery są dłuższe niż rok, bez okresów remisji lub okresami remisji trwającymi krócej niż miesiąc

52

Leczenie napadu bólu klasterowego

  • Wdychanie czystego tlenu (12-15 l/min przez 15 min)
  • Tryptany (sumatriptan, zolmitriptan – iniekcja, donosowo)

53

Leczenie profilaktyczne krótkotrwających epizodycznych bólów klasterowych

  • Prednizolon
  • Metysergid
  • Werapamil
  • Topiramat

54

Leczenie profilaktyczne długotrwających epizodycznych lub przewlekłych bólów klasterowych

  • Werapamil
  • Węglan litu
  • Topiramat, gabapentyna
  • Metysergid

55

Leczenie profilaktyczne bólów klasterowych inne niż farmakologiczne

  • Stymulacja tylnej części podwzgórza
  • Stymulacja nerwu potylicznego

56

Napadowa hemikrania

  • Napady bólu głowy podobne do klasterowego, ale trwające krócej (2-30 minut), częstsze występujące częściej u kobiet i w wieku dojrzałym
  • Występuje w postaci epizodycznej i przewlekłej (co najmniej 3 miesiące)
  • Podawanie indometacyny w dawkach terapeutycznych (150 mg/doba doustnie lub doodbytniczo, 100 mg w iniekcji) całkowicie zapobiega występowaniu napadów (mniejsze dawki często są skuteczne!)

57

SUNCT

  • Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem (ang. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing)
  • Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni trwające 5-240 sekund, którym towarzyszy tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, występujące 3-200 x dziennie
  • Leczenie: lamotrygina

58

SUNA

  • Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych (ang. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Cranial Autonomic Symptoms)
  • Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni trwające 5-240 sekund, którym towarzyszy albo nastrzyknięcie spojówek albo łzawienie, albo bez tych objawów, występujące 3-200 x dziennie
  • Leczenie: lamotrygina

59

Wtórny ból głowy

  • Ból głowy
  • Choroba (zaburzenie), o której wiadomo, że może powodować bóle głowy
  • Ból głowy występuje w ścisłym związku czasowym lub są inne dowody na związek przyczynowy
  • Ból głowy ulega znacznemu osłabieniu lub ustępuje w ciągu 3 miesięcy po skutecznym leczeniu lub samoistnej remisji powodującej go choroby

60

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków

  • Inna nazwa: ból głowy z odbicia
  • Nadużywanie – ponad 10 dni w miesiącu, regularnie przez co najmniej 3 miesiące
  • Ból głowy ustępuje lub powraca do poprzedniego wzorca w ciągu 2 miesięcy od odstawienia leku
  • Leki: ergotamina, tryptany, proste leki przeciwbólowe, opioidy

61

Nerwoból trójdzielny

  • Częściej u osób w wieku podeszłym (15/100 000)
  • Zwykle w obrębie 2. lub 3. gałęzi nerwu trójdzielnego (1. gałąź zajęta u mniej niż 5% chorych)
  • Ból nigdy nie przechodzi na stronę przeciwną, choć bardzo rzadko może być obustronny
  • Ból często wywołuje skurcz mięśni po zajętej stronie (tic douloureux)
  • W niektórych przypadkach ból może być wywołany bodźcem somatosensorycznym spoza obszaru unerwienia n. V
  • Przyczyna: ucisk korzenia nerwu trójdzielnego przez kręte lub zmienione naczynie ? (nerwoból samoistny lub objawowy)

62

Kryteria diagnostyczne nerwobólu trójdzielnego

  • A. Napady bólu trwające od ułamka sekundy do 2 minut, obejmujące jedną lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego, spełniające kryteria B i C
  • B. Ból ma co najmniej jedną z poniższych cech:
    • Silny, ostry, powierzchowny lub kłujący
    • Wywołany z obszarów spustowych lub przez czynniki spustowe
  • C. Napady u poszczególnych osób występują w sposób
  • stereotypowy
  • D. Klinicznie nie stwierdza się neurologicznych objawów
  • ubytkowych
  • E. Bólu nie można przypisać innej chorobie lub przyczynie

63

Leczenie nerwobólu trójdzielnego - farmakologiczne i niefarmakologiczne

  • Farmakologiczne
    • Karbamazepina (inne leki przeciwpadaczkowe)
    • Baklofen
    • Benzodwuazepiny
  • Wybiórcza termokoagulacja przezskórna zwoju Gassera
  • Mikrochirurgiczna dekompresja korzenia nerwu trójdzielnego

64

Nerwoból językowo-gardłowy

  • Umiejscowienie jednostronne w tylnej części języka, w dole migdałkowym, gardle lub w okolicy kąta żuchwy lub w uchu
  • Wyzwalany przez połykanie, żucie, mówienie, kaszel lub ziewanie

65

Najczęstsze przyczyny ostrych bólów głowy

66

Śechy bólu głowy wskazujące na jego objawowe pochodzenie

  • Narastanie bólu głowy: nasilenie, wzrost liczby napadów
  • Początek bólu głowy po 50 r. ż.
  • świeżo przebyty uraz głowy
  •  Inny niż dotychczas charakter odczucia bólu, szczególnie po 50 roku życia
  • Ból po wysiłku fizycznym, napięciu mięśni, kaszlu, aktywności seksualnej
  • Ból, który budzi ze snu i jest nasilony rano
  • Przedłużające się bóle głowy u dziecka
  • Objawy podmiotowe i przedmiotowe
    • Ogólne (wzrost temperatury, wzrost RR, bóle mię􀄧ni istawów, itp.)
    • Ogniskowe
    • Oponowe
    • Zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci
    • Napady padaczkowe
    • Tarcza zastoinowa
  • Ból i nadwrażliwość na ucisk tętnicy skroniowej u osób powyżej 55 r.ż.

67

Rozpoznawanie i leczenie bólów głowy w izbie przyjęć – procedury

  • Badanie ogólne: temperatura, tętno, ciśnienie
  • Badanie neurologiczne
    • Objawy oponowe
    • Dno oka
    • Objawy ogniskowe
  • Neuroobrazowanie CT/MRI
    (rtg czaszki, kręgosłupa szyjnego)
  • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

68

Nagły silny ból głowy - postępowanie

  • Dokładny wywiad
  • Standardowe badanie ogólne i neurologiczne
  • Hospitalizacja
  • Badania neuroobrazowe i inne
  • Dokładna dokumentacja badania (podmiotowego, przedmiotowego, dodatkowych) wraz z wnioskami i ich uzasadnieniem

69

Bóle głowy - obrazek