Ból Flashcards
(69 cards)
1
Q
Definicja bólu
A
doznanie (odczucie, przeżycie)
- nieprzyjemne
- jednocześnie zmysłowe i emocjonalne
- związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia
2
Q
Cierpienie związane z bólem
A
Odczucie bólu zawsze powiązane jest z emocjami, nasila się pod wpływem lęku czy depresji i stanowi element szerszej reakcji na uszkodzenie jaką jest cierpienie
Cierpienie jest subiektywnym przeżyciem, niemożliwym do oceny przez otoczenie
3
Q
Zachowanie bólowe
A
- Możliwe do obserwacji lub rejestracji przez otoczenie, np. lekarza
- Miarą zachowania bólowego jest raport chorego o nasileniu bólu, „cierpiący” wyraz jego twarz, liczba przyjmowanych tabletek przeciwbólowych
- Zachowanie bólowe jest wyuczane i regulowane przez normy społeczne
4
Q
Ból ostry i przewlekły
A
5
Q
Ból ostry
A
- Przyspieszenie tętna
- Wzrost RR
- Rozszerzenie źrenic
- Potliwość
- Hiperwentylacja
- Zwiększona aktywność
- Zachowanie ucieczkowe
- Lęk
6
Q
Ból przewlekły
A
- Zaburzenia snu
- Wzrost pobudliwości
- Zaburzenia apetytu
- Zaparcia
- Spowolnienie psychoruchowe
- Wycofanie się z życia
- Depresja
7
Q
Podział bólu ze względu na pochodzenie
A
- Somatogenny
- Neurogenny
- Psychogenny
8
Q
Ból krzyża
A
- somatogenny - stawy międzywyrostkowe
- neurogenny - ucisk na korzeń
- psychogenny - lęk, depresja
9
Q
Struktury wewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból (lokalizacja nocyceptorów)
A
- Opona twarda
- Zatoki i inne naczynia żylne
- Naczynia tętnicze duże (na podstawie mózgu)
- Tętnice oponowe
- Pnie nerwów czaszkowych (V, IX, X)
10
Q
Struktury zewnątrzczaszkowe wrażliwe na ból
A
- Powłoki czaszki
- Pnie tętnicze
- Tkanki oczodołu (gałka oczna)
- Jama nosa (ujścia zatok obocznych)
- Ucho zewnętrzne i środkowe
- Zęby
- Mięśnie czepca, karku i żwacze
- Górne nerwy rdzeniowe (korzenie Ś-1, C-2, C-3)
11
Q
Wywiad
A
- Początek bólu (okoliczności wystąpienia, poprzedzające urazy i zachorowania)
- Przebieg choroby (ostry, podostry, narastający, przewlekły, nawracający, klasterowy)
- Czas trwania bólu
- Nasilenie, umiejscowienie i charakter bólu głowy
- Objawy towarzyszące, poprzedzające (prodromalne, aura) i następowe
- Czynniki nasilające i łagodzące
- Wywiad rodzinny
12
Q
Badania ogólne gdy ból
A
MINIMUM:
- Tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała
- Wydolność krążenia, wątroby, nerek
- Cechy infekcji ogólnej i miejscowej
13
Q
Badanie neurologiczne w bólu
A
- Stan przytomności/świadomości
- Objawy oponowe
- Dno oka (tarcza nerwu wzrokowego)
- Objawy ogniskowe
- Bolesność palpacyjna czaszki (t. skroniowa powierzchowna)
- Stan emocjonalny
- Lęk
- Depresja
14
Q
Badania dodatkowe
A
- neuroobrazowanie
- badanie PMR
15
Q
Bóle głowy z punktu widzenia praktyki lekarskiej
A
- Przygodne bóle głowy
- Przewlekłe bóle głowy (stałe lub nawracające)
- Ostre/podostre bóle głowy
16
Q
Klasyfikacja bólów głowy
A
17
Q
Migrena - co to i epidemiologia
A
- Zespół chorobowy, prawdopodobnie uwarunkowany genetycznie, objawiający się napadami bólów głowy i objawów towarzyszących, o typowym, powtarzalnym przebiegu i czasie trwania od kilku do kilkudziesięciu godzin
- częstość: 3 -10% populacji
- 19 pozycja na liście WHO wszystkich chorób prowadzących do niepełnosprawności
18
Q
Klasyfikacja migreny
A
- 1 Migrena bez aury
- 2 Migrena z aurą
- 3 Migrena przewlekła
- 4 Powikłania migreny
- 5 Migrena prawdopodobna
- 6 Zaburzenia napadowe, które mogą być związane z migreną
19
Q
Objawy poprzedzające atak migreny
A
- Prodromy (zwiastuny) – objawy wyprzedzające fazę bólową migreny na co najmniej kilkakilkanaście godzin, najczęściej w postaci zaburzeń emocji, nastroju, czynności wegetatywnych lub objawów zmysłowych (uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, uczucie sztywności karku, niewyraźne widzenie, ziewanie, bladość)
- Objawy aury – objawy ubytkowe poprzedzające bezpośrednio fazę bólową migreny (mroczki, błyski, parestezje, niedowład połowiczy, afazja)
20
Q
Aura
A
- W pełni odwracalne objawy neurologiczne trwające 5-60 minut
- Spadek regionalnego mózgowego przepływu krwi (znacznie powyżej progu niedokrwienia) rozpoczynający się od tyłu i stopniowo przesuwający się do przodu (szerząca się depresja korowa Leao – ang. spreading cortical depression)
21
Q
Kryteria diagnostyczne migreny bez aury
A
• A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
• B. Napady bólu głowy trwające 4 - 72 godziny (nie
leczone lub leczone nieskutecznie)
• C. Ból głowy ma dwie lub więcej z poniższych cech:
– Jednostronne umiejscowienie,
– Pulsujący charakter,
– średnie lub znaczne nasilenie bólu,
– Nasilanie się bólu przy rutynowej aktywności fizycznej (np. chodzenie, wchodzenie po schodach) lub unikanie takiej aktywności
• D. W czasie bólu głowy występują co najmniej:
– Nudności i/lub wymioty
– Foto- i/lub fonofobia
• E. Nieprzypisywany innemu zaburzeniu (Not better accounted for
by another ICHD-3 diagnosis)
22
Q
Objawy napadu migreny bez aury
A
- Czuciowe
- Ból głowy
- Zmysłowe
- Fotofobia, fonofobia, nadwrażliwość na inne bodźce
- Autonomiczne
- Nudności/wymioty, zatrzymanie moczu / zwiększenie diurezy
- Psychiczne
- Zamącenie upośledzenie koncentracji i pamięci
- Uczucie napięcia, wzmożona drażliwość
- Obniżony nastrój, bezradność
23
Q
Migrena z aurą podział
A
- Migrena z typową aurą
- Aura z bólem głowy
- Aura bez bólu głowy
- Migrena z aurą z pnia mózgu (typu podstawnego)
- Migrena połowiczo-poraźna
- Rodzinna
- Sporadyczna
- Migrena siatkówkowa
24
Q
Migrena z aurą pnia mózgu - objawy
A
- Dyzartria
- Zawroty głowy
- Szum uszny
- Osłabienie słuchu
- Dwojenie
- Ataksja
- Obniżenie poziomu świadomości
- Obustronne parestezje
25
Zaburzenia napadowe, któe mogą być związane z migreną
* Nawracające zaburzenia żołądkowo-jelitowe
* Cykliczne wymioty
* Migrena brzuszna
* Ból brzucha umiejscowiony w linii pośrodkowej, w okolicy pępka lub słabo zlokalizowany, tępy, przykry, silny
* Co najmniej 2 objawy towarzyszące: brak łaknienia, nudności, wymioty, bladość
* Łagodne napadowe zawroty głowy wieku dziecięcego
* Łagodny napadowy kręcz karku
26
Powikłania migreny
* **Przetrwała aura bez zawału** – przynajmniej jeden objaw aury trwający co najmniej tydzień i brak zawału mózgu w neuroobrazowaniu
* **Stan migrenowy** – wyniszczający napad migrenowy trwający dłużej niż 72 godz. (napady migreny powtarzają się bez przerwy lub z przerwą krótszą niż 4 godziny)
* **Migrenowy zawał mózgu** – co najmniej jeden objaw aury utrzymuje się dłużej niż 60 min; w ŚT/MRI ognisko niedokrwienia w regionie odpowiadającym za objawy aury; brak innych przyczyn zawału mózgu
* **Napad drgawkowy sprowokowany aurą** – napad padaczkowy w trakcie bądź godzinę po napadzie migreny z aurą
27
Migrena przewlekła
* **Ból głowy obecny co najmniej 15 dni w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące, przy czym co najmniej 8 dni w miesiącu ból ma charakter migrenowy**
* Początkowo typowe migrenowe bóle głowy
* Zwiększanie częstości napadów w ciągu lat
* **Zanikanie typowych dla napadu migreny cech** (nudności, foto- i **fonofobii**)
* Dolegliwości przyjmują cechy napięciowego bólu głowy
* Znaczna częś pacjentów nadużywa środków przeciwbólowych (polekowy ból głowy?)
* **Leczenie profilaktyczne jak w migrenie**
28
Migrena - patofizjologia
* **Teoria naczyniowa – klasyczna**
* faza aury - skurcz naczyń
* faza bólowa - rozkurcz naczyń
* faza obrzękowa
* **Teoria neurogenna**
* zaburzenia funkcji podwzgórza
* zaburzenia procesu antynocycepcji
* zapalenie neurogenne
* **Teoria serotoninowa**
29
Migrena - diagnostyka różnicowa
30
Zasady postępowania w migrenie
* Leczenie przerywające napad
* Leczenie profilaktyczne
* Leczenie wspomagające
31
Leczenie przerywające napad migreny
Ból głowy
* Kwas acetylosalicylowy (acetylosalicylan lizyny)
* NLPZ (diklofenak, ibuprofen, naproksen)
* Paracetamol
* Tramadol
* Ergotamina (+kofeina - Coffecorn)
Dihydroergotamina sc, im, iv, aer
* Tryptany
* Opioidowe leki przeciwbólowe
**DAWKA!!**
32
Łagodne nasilenie napadu migreny - leki
Kwas acetylosalicylowy
33
Umiarkowane nasilenie napadu migreny - leki
* NLPZ
* Ergotamina
* Rizatryptan
* Sumatryptan
* Zolmitryptan
34
Ciężkie nasilenie napadu migreny - leki
* Rizatryptan
* Sumatryptan s.c.
* Zolmitryptan
* DHE i.m.
* Ergotamina
35
Bardzo ciężkie nasilenie napadu migreny - leki
* DHE iv
* Opioidy
36
Tryptany – agoniści receptorów 5HT1
* Stosowane w przerywaniu napadu migreny
* Nieskuteczne wobec objawów aury
* Im wcześniej podane, tym lepiej
* Działanie po kilkunastu min. od podania s.c. oraz po kilkudziesięciu min. od podania p.o.
* Napad migreny może wpłynąć na farmakokinetykę tryptanów
* Działanie niepożądane: poczucie ociężałości, uderzenia gorąca, zawroty głowy, męczliwość, senność, nudności, wymioty, ucisk w klatce piersiowej
37
Leczenie wspomagające w napadzie migreny - nudności i wymioty
**Zawsze należy dołączyć lek przeciwwymiotny**
* Metoklopramid
* Domperydon
* Chlorpromazyna
* Prochlorpromazyna
38
Leczenie profilaktyczne migreny - kiedy?
* Częstość ataków migreny ≥1/tydzień
* Przeciwwskazania lub brak skuteczności leczenia objawowego
* Stosowanie leków przerywających napad co najmniej 2 razy w tygodniu
* Warianty migreny (migrena hemiplegiczna, migrena podstawna, migrena z przedłużoną aurą)
* Napady znacząco pogarszające komfort życia i zdolność do pracy pomimo ostrego leczenia
39
Leczenie profilaktyczne migreny - leki pierwszego rzutu
* beta-blokery (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol, timolol)
* blokery kanałów wapniowych (flunaryzyna)
* leki p-padaczkowe (kwas walproinowy, topiramat)
40
Leki pierwszego rzutu w migrenie okołomiesiączkowej
* tryptany (frowatriptan, naratriptan, zolmitriptan)
* NSAIDs (naproxen, kwas mefenamowy)
41
Leki drugiego rzutu w profilaktyce migreny
* Trójcykliczne anytdepresanty (amitryptylina, nortryptylina)
* Lepiężnik (Petasistes Mill.; butterbur)
* Netysergid
* Toksyna botulinowa
42
Leczenie profilaktyczne migreny - metody niefarmakologiczne
* Techniki relaksacyjne
* Biofeedback
* Trening kognitywno-behawioralny (trening radzenia sobie ze stresem)
43
Ból głowy typu napięciowego - epidemiologia, podział, przyczyna
* 30-78% populacji ogólnej
* Epizodyczny (rzadki, częsty) i przewlekły
* Napięcie mięśni około-czaszkowych
44
Patofizjologia bólu głowy napięciowego
* Zróżnicowana etiologia i patomechanizm (obwodowy i ośrodkowy)
* Długotrwały skurcz mięśni (stres mięśniowy)
* Stres psychospołeczny
* Lęk
* Depresja
* Inne zaburzenia psychiczne
* Dysfunkcja twarzowo-żuchwowa (dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego)
* Nadużywanie leków przeciwbólowych
45
Kryteria diagnostyczne napięciowego bólu głowy
* A. Co najmniej 10 epizodów spełniających kryteria B-D
* B. Ból głowy trwający od 30 minut do 7 dni
* C. Ból głowy ma dwie lub więcej z poniższych cech:
* Obustronne umiejscowienie,
* Uciskowy (ściskający) a nie pulsujący charakter,
* Łagodne lub umiarkowane nasilenie bólu,
* Nie nasila się przy rutynowej aktywności fizycznej (np. chodzenie, wchodzenie po schodach)
* • D. Obie następujące cechy:
* Brak nudności i wymiotów (może wystąpić obniżone łaknienie)
* Może towarzyszyć foto- lub fonofobia, ale nie oba objawy razem
* E. Nieprzypisywanie innemu zaburzeniu
46
Leczenie bólu głowy napięciowego
* Identyfikacja i eliminacja czynników stresogennych, zmiana stylu życia
* Leczenie współistniejących zaburzeń emocjonalnych (lęk, depresja)
* Odstawienie leków przeciwbólowych
* Techniki behawioralne i inne psychoterapeutyczne
47
Leczenie farmakologiczne bólu głowy napięciowego
* Leki antydepresyjne
* Miorelaksanty
48
Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy - wymień
* Klasterowy ból głowy
* Napadowa hemikrania
* Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy
* z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem (SUNŚT)
* z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych(SUNA)
* *Hemicrania continua*
49
Klasterowy ból głowy
**Ból głowy Hortona**
* Najczęstsza postać trójdzielnego autonomicznego bólu głowy (ból głowy i objawy dysfunkcji włókien przywspółczulnych nerwów czaszkowych)
* Bóle głowy występują gromadnie (w klasterze) i regularnie
* Napady związane z aktywacją tylnej części podwzgórza
* Początek zwykle w wieku 20-40 lat, **3-4x częściej u mężczyzn** (**nikotynizm**)
50
Kryteria diagnostyczne klasterowego bólu głowy
* **A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D**
* **B. Ciężki lub bardzo ciężki jednostronny ból oczodołu, nad**
* **oczodołem lub skroni trwający bez leczenia 15-180 minut**
* **C. Bólowi głowy towarzyszy przynajmniej jeden z**
* **objawów:**
* Tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie
* Tożstronne przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa
* Tożstronny obrzęk powieki
* Tożstronne pocenie się czoła i twarzy
* Tożstronne zwężenie źrenicy lub opadanie powieki
* Uczucie niepokoju lub pobudzenia
* **D. Częstość napadów: 1 na 2 dni – 8 dziennie**
* **E. Brak innej przyczyny bólu**
51
Klasterowy ból głowy - podział
* **Epizodyczny**
* W okresach od 7 dni do roku, oddzielone okresami wolnymi od bólu trwającymi co najmniej miesiąc
* **Przewlekły**
* Klastery są dłuższe niż rok, bez okresów remisji lub okresami remisji trwającymi krócej niż miesiąc
52
Leczenie napadu bólu klasterowego
* Wdychanie czystego tlenu (12-15 l/min przez 15 min)
* Tryptany (sumatriptan, zolmitriptan – iniekcja, donosowo)
53
Leczenie profilaktyczne krótkotrwających epizodycznych bólów klasterowych
* Prednizolon
* Metysergid
* Werapamil
* Topiramat
54
Leczenie profilaktyczne długotrwających epizodycznych lub przewlekłych bólów klasterowych
* Werapamil
* Węglan litu
* Topiramat, gabapentyna
* Metysergid
55
Leczenie profilaktyczne bólów klasterowych inne niż farmakologiczne
* Stymulacja tylnej części podwzgórza
* Stymulacja nerwu potylicznego
56
Napadowa hemikrania
* Napady bólu głowy podobne do klasterowego, ale trwające krócej (2-30 minut), częstsze występujące **częściej u kobiet** i w wieku dojrzałym
* Występuje w postaci epizodycznej i przewlekłej (co najmniej 3 miesiące)
* Podawanie indometacyny w dawkach terapeutycznych (150 mg/doba doustnie lub doodbytniczo, 100 mg w iniekcji) całkowicie zapobiega występowaniu napadów (mniejsze dawki często są skuteczne!)
57
SUNCT
* Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z nastrzyknięciem spojówek i łzawieniem (ang. S*hort-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing*)
* Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni trwające 5-240 sekund, którym towarzyszy tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, występujące 3-200 x dziennie
* Leczenie: **lamotrygina**
58
SUNA
* Krótkotrwałe napady jednostronnego, podobnego do nerwobólu bólu głowy z z objawami autonomicznymi z nerwów czaszkowych (ang. *Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Cranial Autonomic Symptoms*)
* Napady jednostronnego, przeszywającego lub pulsującego bólu oczodołu, nad oczodołem lub skroni trwające 5-240 sekund, którym towarzyszy albo nastrzyknięcie spojówek albo łzawienie, albo bez tych objawów, występujące 3-200 x dziennie
* Leczenie: **lamotrygina**
59
Wtórny ból głowy
* Ból głowy
* Choroba (zaburzenie), o której wiadomo, że może powodować bóle głowy
* Ból głowy występuje w ścisłym związku czasowym lub są inne dowody na związek przyczynowy
* Ból głowy ulega znacznemu osłabieniu lub ustępuje w ciągu 3 miesięcy po skutecznym leczeniu lub samoistnej remisji powodującej go choroby
60
Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków
* Inna nazwa: ból głowy z odbicia
* Nadużywanie – ponad 10 dni w miesiącu, regularnie przez co najmniej 3 miesiące
* Ból głowy ustępuje lub powraca do poprzedniego wzorca w ciągu 2 miesięcy od odstawienia leku
* Leki: **ergotamina, tryptany, proste leki przeciwbólowe, opioidy**
61
Nerwoból trójdzielny
* Częściej u osób w wieku podeszłym (15/100 000)
* Zwykle w obrębie 2. lub 3. gałęzi nerwu trójdzielnego (1. gałąź zajęta u mniej niż 5% chorych)
* Ból nigdy nie przechodzi na stronę przeciwną, choć bardzo rzadko może być obustronny
* Ból często wywołuje skurcz mięśni po zajętej stronie (*tic douloureux*)
* W niektórych przypadkach ból może być wywołany bodźcem somatosensorycznym spoza obszaru unerwienia n. V
* Przyczyna: ucisk korzenia nerwu trójdzielnego przez kręte lub zmienione naczynie ? (nerwoból samoistny lub objawowy)
62
Kryteria diagnostyczne nerwobólu trójdzielnego
* **A. Napady bólu trwające od ułamka sekundy do 2 minut, obejmujące jedną lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego, spełniające kryteria B i C**
* **B. Ból ma co najmniej jedną z poniższych cech:**
* Silny, ostry, powierzchowny lub kłujący
* Wywołany z obszarów spustowych lub przez czynniki spustowe
* **C. Napady u poszczególnych osób występują w sposób**
* **stereotypowy**
* **D. Klinicznie nie stwierdza się neurologicznych objawów**
* **ubytkowych**
* **E. Bólu nie można przypisać innej chorobie lub przyczynie**
63
Leczenie nerwobólu trójdzielnego - farmakologiczne i niefarmakologiczne
* Farmakologiczne
* Karbamazepina (inne leki przeciwpadaczkowe)
* Baklofen
* Benzodwuazepiny
* Wybiórcza termokoagulacja przezskórna zwoju Gassera
* Mikrochirurgiczna dekompresja korzenia nerwu trójdzielnego
64
Nerwoból językowo-gardłowy
* Umiejscowienie jednostronne w tylnej części języka, w dole migdałkowym, gardle lub w okolicy kąta żuchwy lub w uchu
* Wyzwalany przez połykanie, żucie, mówienie, kaszel lub ziewanie
65
Najczęstsze przyczyny ostrych bólów głowy
66
Śechy bólu głowy wskazujące na jego objawowe pochodzenie
* Narastanie bólu głowy: nasilenie, wzrost liczby napadów
* Początek bólu głowy po 50 r. ż.
* świeżo przebyty uraz głowy
* Inny niż dotychczas charakter odczucia bólu, szczególnie po 50 roku życia
* Ból po wysiłku fizycznym, napięciu mięśni, kaszlu, aktywności seksualnej
* Ból, który budzi ze snu i jest nasilony rano
* Przedłużające się bóle głowy u dziecka
* Objawy podmiotowe i przedmiotowe
* Ogólne (wzrost temperatury, wzrost RR, bóle mięni istawów, itp.)
* Ogniskowe
* Oponowe
* Zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci
* Napady padaczkowe
* Tarcza zastoinowa
* Ból i nadwrażliwość na ucisk tętnicy skroniowej u osób powyżej 55 r.ż.
67
Rozpoznawanie i leczenie bólów głowy w izbie przyjęć – procedury
* Badanie ogólne: temperatura, tętno, ciśnienie
* Badanie neurologiczne
* Objawy oponowe
* Dno oka
* Objawy ogniskowe
* Neuroobrazowanie CT/MRI
(rtg czaszki, kręgosłupa szyjnego)
* Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
68
Nagły silny ból głowy - postępowanie
* Dokładny wywiad
* Standardowe badanie ogólne i neurologiczne
* Hospitalizacja
* Badania neuroobrazowe i inne
* **Dokładna dokumentacja badania (podmiotowego, przedmiotowego, dodatkowych) wraz z wnioskami i ich uzasadnieniem**
69
Bóle głowy - obrazek
