Psychische Störungen mit Beginn in der Kindheit am Beispiel der Bindungsstörungen

Question 1

Bindung und Bindungserwerb
–> Bindung

Answer 1

‒ mentale Repräsentation der primären Bezugsperson; erkennbar an der äußeren Reaktion des Kindes bei (drohendem) Verlust oder Trennung von der primären Bezugsperson (nach Bowlby: ein „internes Arbeitsmodell“)
‒ Bindungsverhalten des Säuglings („attachment“) und elterliches Fürsorgeverhalten („bonding“) als grundsätzliche Ausstattung für die emotionale Verbundenheit („quasi- instinktives Verhaltenssystems“)

Question 2

Bindung und Bindungserwerb:
–> Erwerben einer Bindung als zentrale Entwicklungsaufgabe im ersten Lebensjahr

Answer 2

‒ Entwicklung eines Gefühls für das eigene Selbst sowie eines grundlegenden
Verständnisses der Welt und anderer Menschen
‒ Aufbau von Erwartungen, wie sich primäre Bezugspersonen verhalten und was in neuen Situationen mit fremden Menschen passiert
‒ frühe Bindungserfahrungen bestimmen, wie ein Kind neuen Situationen gegenübertritt

Question 3

Die Bindungsentwicklung in der Eltern-Kind-Beziehung: Phase 1 - 4

Answer 3

Phase 1: Das Kind zeigt gegenüber jeder beliebiger Person Bindungsverhalten.

Phase 2: Das Kind richtet seine Signale immer stärker an die Personen, die es hauptsächlich versorgen.

Phase 3: Das Verhaltensrepertoire erweitert sich (z.B. weggehender Mutter folgen); die Bindung an spezifische Bezugspersonen zeigt sich deutlich.

Phase 4: Eine innere Vorstellung von Bindung entsteht.

Question 4

Die Bindungsentwicklung in der Eltern-Kind-Beziehung :

Answer 4

–> Zunehmende Fokussierung des Kindes auf die Bezugsperson
–> Entstehung einer spezifischen emotionalen Beziehung vor allem in Phase 3 und 4 (im Alter von ca. zwei Jahren)
‒ Kind entwickelt immer differenziertere Verhaltensweisen zur Herstellung von Nähe zur Bezugsperson

Question 5

Bindungsstile nach M. Ainsworth (4)

Answer 5

1. Typ A: Unsicher Vermeidende Bindung
2. Typ B: Sichere Bindung
3. Typ C: Unsicher Ambivalente Bindung
4. Typ D: Desorganisierte / Desorientierte Bindung

Question 6

Reaktive vs. Enthemmte Bindungsstörung
2 Typen nach ICD-10 (F94.1 und F94.2)

Answer 6

–> reaktiv = unmittelbare Auswirkungen von Deprivationsbedingungen mit Betonung des sozialen Rückzugs und Fokus auf Kleinkindalter (jüngere Kinder)
–> enthemmt = weiterreichende Auswirkungen von Heimunterbringung und multiplen Pflegeschaften beim älteren Kind im Vordergrund, das unselektiv oberflächliche Bindungen sucht

–> aus Studien von Kindern mit Institutionalisierung: > 1/3 zeigen diese Bindungsstörungen
–> die Länge der Institutionalisierung steht im ursächlichen Zusammenhang mit der Störung

Question 7

Ätiologie und Deprivation

Answer 7

–> Bindungsstörungen gehören zu den wenigen psychischen Störungen, in deren Kriterien bereits ein Hinweis auf die Ursache enthalten ist: Deprivationsbedingungen

–> Deprivation = Wegfall notwendiger emotionaler Zuwendung und/oder mangelnde Befriedigung von Grundbedürfnissen, i.d.R. von primären Bezugspersonen verursacht

–> bei der Deprivation fehlt dem Kind eine emotional und sozial-kognitiv anregende Umwelt

–> mögliche Störung ist die „frühkindliche Gedeihstörung“
‒ nicht nur seelische, sondern auch körperliche Entwicklung beeinträchtigt

–> Beispiele für Deprivationszustände

–> Alter des Kindes beim Einsetzen der Deprivation
‒ je früher der Beginn, desto ausgeprägter die psychische Problematik
‒ besonders wichtig: konnte das Kind vor Einsetzen der Deprivation bereits eine Bindung erwerben ? („Sensible Phase“)

–> Form und Intensität der Deprivation bedeutsam

Question 8

Epidemiologie

Answer 8

–> Bindungsstörungen gehäuft in Institutionen, in denen Kinder zeitweise oder dauerhaft untergebracht sind oder auch bei Pflegekindern

–> in der Gesamtpopulation sind Bindungsstörungen im Vergleich zu anderen psychischen Störungen eher selten

–> ca. 1% (aber meist Bindungsstörung mit Enthemmung)

Question 9

Verlauf und Prognose

Answer 9

–> Verlauf ist bisher kaum untersucht
–> allgemein anhaltende Beeinträchtigungen im Erleben und Verhalten ‒ vermutlich durch dysfunktionale emotionale Erregung und unangemessene
Emotionsregulation
–> manche Kinder zeigen erstaunliche Widerstandkraft gegenüber sehr aversiven Erfahrungen (aber immer seltener bei zunehmender Intensität der Deprivation)

Question 10

Was kann man tun?
–> erster Schritt bei bereits vorliegender Problematik:

Answer 10

• sicheres und langfristig stabiles Umfeld schaffen
  ‒ Maßnahmen der Kinder- und Jugendhilfe
• Sozial-/pädagogische Hilfen
• Einschränkungen der elterlichen Sorge, falls notwendig: Fremdunterbringung, Förderung eines bindungsstabilen Umfeldes
  ‒ gesellschaftliche Maßnahmen
  z.B. Gesetz zur gewaltfreien Erziehung
  ‒ Elterntrainings

Question 11

Formen der Kindesmisshandlung

Answer 11

–> Physische Misshandlung: gewaltsame Handlungen, die zu Verletzungen führen

–> Vernachlässigung: mangelhafte Pflege, Ernährung, Beaufsichtigung, Schutz, Anregung, Förderung

–> Psychische/Emotionale Misshandlung: Handlungen oder Unterlassungen, die Kinder bedrohen, ängstigen und/oder in Entwicklung ihres Selbstwerts behindern; Ablehnung, Isolation, Demütigung, Terrorisierung, Ignorierung, Korrumption

–> Sexuelle Misshandlung: Beteiligung von Kindern an sexuellen Aktivitäten Erwachsener; Abgrenzung zur sex. Interaktion bei 5-jährigem Altersunterschied, bei einem Beteiligter unter 12 Jahren, und bei Unerwünschtheit der sexuellen Interaktion

–> Bezeugung partnerschaftlicher Gewalt (Intimate Partner Violence, IPV)

Question 12

Formen der emotionalen Kindesmisshandlung

Answer 12

–> Missachten (erniedrigen, beschämen, verächtlich machen)

–> Terrorisieren (lebensbedrohliche Handlungen begehen, das Gefühl von Unsicherheit vermitteln, unrealistische Erwartungen mit Bedrohung von Verlust, Verletzung oder Gefahr bei Nichterfüllen)

–> Ausbeutung oder Bestechung zur Ermutigung unangemessenen Verhaltens (z.B. zum Stehlen)

–> Verleugnung emotionaler Zuwendung

–> Vernachlässigung der seelischen oder körperl. Gesundheit

–> Beobachtung von intimer Gewalt

Question 13

4 steps: public health approach to preventing child maltreatment

Answer 13

1) Surveillance: uncovering the size and scope of the problem

2) Identification of risk and protective factors: what are the causes

3) development and evaluation of interventions: what works and for whom?

4) Implementation: widespread implementation and dissemination

Question 14

Prävention

Answer 14

–> frühzeitige Förderung der Eltern-Kind-Beziehung zur Verringerung des Deprivationsrisikos (z.B. Programme zur Erhöhung der mütterlichen Feinfühligkeit)
–> Verbesserung der Früherkennung von und Aufklärung über Kindesmisshandlung
–> Aufbau starker sozialer Netzwerke ÒStärkung der Beziehung zwischen Elternteilen
–> Förderung von Erziehungskompetenzen im Rahmen von Elterntrainings oder Erwerb von Co-Parenting-Fertigkeiten im Übergang zur Elternrolle
–> allerdings sind bei universellen Maßnahmen nur kleine Effekte zu erwarten
‒ stärkerer Einfluss durch z.B. Hausbesuchsprogramme für Hochrisikogruppen (z.B. schwangere Teenager aus sozialen Brennpunkten)

Question 15

Take Home Message
–> Bindungstypen /= …..
–> zwei Typen von Bindungsstörungen:

§ F94.1 …. Bindungsstörung des Kindesalters: abnormes Beziehungsmuster mit widersprüchlichen oder ambivalenten sozialen Reaktionen; vermutlich als direkte Folge schwerer Vernachlässigung/Misshandlung

§ F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit …..: diffuses, nicht-selektives Bindungsverhalten, wahllos freundlich und aufmerksamkeitssuchend

–> vom Typ hängt die Wahrscheinlichkeit ab, inwieweit ein Wechsel der Lebensbedingungen eine Veränderung der Auffälligkeiten mit sich bringt

–> intergenerationale Transmission: ?

–> Störungsgenese: (oftmals) Deprivationsbedingungen (Fehlen einer emotional und sozial- kognitiv anregenden Umwelt); je früher, desto schwerwiegender

–> Verlauf bisher kaum untersucht, Prognose eher ungünstig

–> Intervention: ?

Answer 15

Take Home Message
–> Bindungstypen /= Bindungsstörungen
–> zwei Typen von Bindungsstörungen:

§ F94.1 Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters: abnormes Beziehungsmuster mit widersprüchlichen oder ambivalenten sozialen Reaktionen; vermutlich als direkte Folge schwerer Vernachlässigung/Misshandlung

§ F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung: diffuses, nicht-selektives Bindungsverhalten, wahllos freundlich und aufmerksamkeitssuchend

–> vom Typ hängt die Wahrscheinlichkeit ab, inwieweit ein Wechsel der Lebensbedingungen eine Veränderung der Auffälligkeiten mit sich bringt

–> intergenerationale Transmission: Weitergabe eigener negativer frühkindlicher Bindungserfahrungen an die eigenen Kinder

–> Störungsgenese: (oftmals) Deprivationsbedingungen (Fehlen einer emotional und sozial- kognitiv anregenden Umwelt); je früher, desto schwerwiegender

–> Verlauf bisher kaum untersucht, Prognose eher ungünstig

–> Intervention: sicheres und langfristig stabiles Umfeld schaffen

Question 16

Was ist die Hauptaufgabe im ersten Lebensjahr eines Kindes?

Answer 16

Der Aufbau einer sicheren Bindung ist eine der Hauptaufgaben im ersten Lebensjahr eines Kindes, sowohl für das Kind als auch für die Bezugsperson.

Question 17

Was reflektiert Bindung?

Answer 17

Bindung reflektiert das Ausmaß, in dem das Kind sich sicher, geborgen und geliebt fühlt

Unter diesen Bedingungen gelangen Kinder zu der grundlegenden und wichtigen Überzeugung, dass die Welt ein sicherer Ort ist, dass sich jemand um sie kümmert und dass sie es wert sind, dass sich jemand um sie sorgt

Question 18

Eine sichere Bindung ist das Ergebnis wovon?

Answer 18

Eine sichere Bindung ist das Ergebnis einer angemessenen, emotional wärmenden und konsistenten Responsivität der Bezugsperson. Diese Responsivität kann aufgrund der eigenen Lebensgeschichte und psy- chischer Probleme der Bezugspersonen zeitweise oder dauerhaft beein-trächtigt sein und damit die Grundlage für die Ausbildung einer Bindungsstörung bei dem Kind bilden.

Question 19

Bindungsstörungen der ICD sind nicht zu verwechseln mit?

Answer 19

Bindungsstörungen der ICD sind nicht zu verwechseln mit den unterschiedlichen Bindungstypen

Question 20

Wobei handelt es sich um Bindungstypen und Bindungsstörungen?

Answer 20

Während es sich bei den im Fremde-Situations- Test erhobenen Bindungstypen um eine entwicklungspsychologische Typologie handelt, sind die Bindungsstörungen laut ICD-10 qualitative Einheiten gestörter Interaktionen und Kontaktaufnahmen seitens des Kindes.

Question 21

Die Bindungsstörungen mögen begünstigt werden durch ?

Answer 21

Die Bindungsstörungen mögen begünstigt werden durch be- stimmte Bindungstypen, sie sind allerdings nicht mit diesen gleichzusetzen. So

Question 22

Die Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters:

Answer 22

Die Bezeichnung »reaktiv« in F 94.1 weist auf die unmittelbare Auswirkung von Deprivationsbedingungen hin. Betont wird bei dieser Störung, die häufig bei jüngeren Kindern als Diagnose vergeben wird, der soziale Rückzug im Verhalten (Bindungsverhalten wird hier eher gehemmt).

Question 23

Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung:

Answer 23

Bei der zweiten Bindungsstörung steht vor allem die Suche nach unselektiven und oberflächlichen Bindungen im Vordergrund. Die Kinder haben Schwierigkeiten, sich auf eine (oder wenige) Person(en) festzulegen, bei der/denen sie Trost suchen (Bindungsverhalten ist hier eher enthemmt).

Question 24

Beide Störungen zeichnen sich dadurch aus, dass

Answer 24

Beide Störungen zeichnen sich dadurch aus, dass das Verhalten des Kindes nicht nur in einer Beziehung zu einer bestimmten Bezugsperson auftritt, sondern sich in vielen sozialen Beziehun- gen niederschlägt.

Question 25

Aspekte, auf die im Bindungsverhalten des Kindes geachtet werden sollte, wenn der Verdacht einer Bindungssto ̈rung existiert (nach Goodman et al., 2007 )

Answer 25

” Geborgenheit (sucht das Kind bei seelischer Belastung bestimmte Per-
sonen aus, an die es sich wendet?)
“ Sichere Basis (kehrt das Kind zurück, wenn es exploriert und plötzlich
Sicherheit benötigt?)
“ Affektive Bindung (zu wenig oder zu viele, wahllose, unselektive Kon-
takte)
“ Selektivität (werden unbekannte erwachsene Personen vorschnell heran-
gezogen, um Trost zu erhalten?)
“ Rollenumkehr (Kind kontrolliert erwachsene Umwelt oder verhält sich
wie ein Betreuer)

Question 26

Was ist eine Deprivation?

Answer 26

Eine Deprivation ist ein Wegfall notwendiger emotionaler Zuwendung und / oder eine mangelnde Befriedigung von Grundbedürfnissen und wird in der Regel durch primäre Bezugspersonen verursacht. Unzureichende Versorgung, unaufmerksame, inkonsistente oder intrusive Fürsorge sind verantwortlich für die Entstehung dieser Störungen.

Question 27

Es gibt Hinweise darauf, dass manche Kinder stärker von Deprivation betroffen sind als andere: Welche?

Answer 27

(z. B. solche mit einem schwierigen Temperament, mit neurologi- schen Auffälligkeiten, Frühgeborene mit zusätzlichen medizinischen Komplika- tionen)

Question 28

Was ist die Hauptursache von Bindungsstörungen?

Answer 28

Hauptursache der Bindungsstörungen ist die primäre (meist elterliche) Bezugs- person, die eine unangemessene Fürsorge für das Kind zeigt.

Question 29

Es gibt unterschiedliche Varianten von Deprivationszuständen (vgl. Steinhausen, 2016). Beispiele sind:

Answer 29

” Verlust der Eltern durch Tod
“ Verlust der Eltern durch Trennung / Scheidung
“ Krankenhausaufenthalte
“ Heimunterbringung
“ Vernachlässigung
“ Misshandlung

Question 30

Wovon hängt der Einfluss solcher aversiver Umweltbedingungen ab?

Answer 30

Es ist ver- mutlich ganz entscheidend, wie alt das Kind zum Zeitpunkt des Einsetzens der Deprivation ist.

Question 31

Präventionen vor Kindesmisshandlung

Answer 31

• frühzeitigen Förderung von Eltern-Kind-Beziehungen
• Verbesserung der Früherkennung und Aufklärung über Kindesmisshandlung
• Förderung von Erziehungskompetenzen im Rahmen von Elterntrainings
• Erwerb von Co-Parenting-Fertigkeiten im Übergang zur Elternrolle
• Hausbesuchsprogramme

Question 32

Interventionen von Kindesmisshandlung
Bei bereits vorliegender Problematik gilt es, zunächst ein sicheres und langfristig stabiles Umfeld zu schaffen, in dem das Kind »er«-wach(s)en kann. Die Maßnahmen der Kinder- und Jugendhilfe spielen hier eine wichtige Rolle. Darunter fallen zum Beispiel

Answer 32

(1) sozial-/pädagogischeHilfen,
(2) EinschränkungenderelterlichenSorge,
(3) falls notwendig: Fremdunterbringung z.B. in Pflege- oder Adoptivfamilien
und
(4) Förderung eines bindungsstabilen Umfeldes, in dem das Kind eine selektive
Bezugsperson als dauerhaften Ansprechpartner erleben kann.
(5) Bei diesen Maßnahmen können auch präventive Ansätze eingebunden wer- den, wie z. B. die Förderung der elterlichen Kompetenzen, was im Bereich der Pflegefamilien in den letzten Jahren verstärkt untersucht wurde (z. B. Schoe-
maker et al., 2019).

Weitere Maßnahmen sind:
“ Gesellschaftliche Maßnahmen wie z.B. ein Gesetz zur gewaltfreien Erziehung
(welches verdeutlicht, welche Normen hinsichtlich der Gewaltanwendung in
der Erziehung innerhalb der Gesellschaft gelten, in der man lebt).
“ Prävention und Intervention von Kindesmisshandlung durch Elterntrainings