Sangramentos de 2ª metade da gestação

Question 1

O que é DPP?

Answer 1

• Separação da placenta, normalmente inserda em fundo ou corpo, antes da expulsão do feto
• Reservado a IG ≥ 20 semanas
  
  • Se < 20 semanas é considerado abortamento

Question 2

Qual a fisiopatologia da DPP?

Answer 2

• Rotura dos vasos maternos na decídua basal até chegar na zona de clivagem decíduo-placentária
  - Normalmente causado por distúrbio hipertensivo
  
  • Quando chega nessa zona inicia a separação
  • Há invasão de espaço retroplacentário, formando hematomas - a região com hematoma deixa de ter trocas sanguíneas entre bebê e mãe
  • Nos locais de coleção sanguínea desencadeiam hipertonia uterina, que por sua vez descola áreas próximas - pode ser manifesto como contrações intensas e sucessivas
    
    • O sangue irrita as fibras musculares, levando a hipertonia
  • Parte do sangue forma hematoma retroplacentário e a outra parte vai dissecando as membranas, gerando hemorragia externa ou oculta (menos comum)
  • No pós parto há hipotonia pós-parto → hemorragia
    
    • O sangramento desorganiza as estruturas musculares
    • A hipertonia prévia esgota a força muscular
  • Útero de Couvelert = Útero com sufusões hemorrágicas
  • A hemorragia consome os fatores de coagulação e sai tromboplastina do sangramento para a circulação → CIVD

Question 3

Quais os fatores de risco para DPP?

Answer 3

• Fatores de risco
  
  • Antecedente de DPP (principal)
    
    • Aumenta o risco subsequente em 10x
  • Doenças hipertensivas (50% dos casos)
    
    • Hipertensas tem risco 5x maior
  • Causas mecânicas súbitas
    
    • Trauma abdominal
      
      • Acidentes automobilísticos
      • Agressão física
    • Cordão curto
    • Retração uterina intensa
    • Escoamento rápido de polidrâmnio
    • Movimentos fetais excessivos
      
      • Versão fetal externa
    • Retração uterina intensa
      
      • Após parto do primeiro gemelar
      • Rotura de membranas de bebê com polidrâmnio
    • Miomatose uterina
    • Torção do útero gravídico
    • Hipertensão de veia cava inferior por compressão uterina
    • Hipertonia uterina
      
      • Primária
      • Por Abuso de ocitócicos
    • Versão fetal externa
  • DMG
  • Pré-eclâmpsia em gestação anterior
  • Cesárea e abortamentos anteriores
  • Trombofilia
  • RPMO / rotura prolongada
  • Idade < 20 anos e ≥ 35 anos
  • Tabagismo e uso de outras drogas
    
    • Principalmente cocaína
  • Sobredistensão uterina
    
    • Gestações múltiplas
    • Polidrâmnio
  • Procedimentos invasivos
    
    • Amniocentese
    • Cordocentese
  • RCIU
  • Corioamnionite
  • Placenta circunvalada
  • Anemia / má nutrição

Question 4

Como é feito o dx de DPP?

Answer 4

• Diagnóstico
  
  • Puramente clínico
    
    • Sangramento vaginal leve a moderado escurecido súbito
      
      • A quantidade exteriorizada não reflete gravidade do descolamento e perda sanguínea exata pois pode ficar retido retroplacentário
      • Logo, sangramento pode ser externo, retroplacentário ou ainda hemoâmnio
      • 20% são ocultas (sem sangramento vaginal)
    • Hemoâmnio
      
      • Hematoma consegue romper membranas e drenar para âmnio
      • Quando bolsa rompe nota-se líquido amniótico róseo
    • Dor abdominal e/ ou nas costas súbita e intensa
    • Contrações uterinas com hipertonia ou taquissistolia
      
      • Sangramento infiltra miométrio e o irrita = útero de Couvelaire
        
        • Edemaciado, arroxeado, com sufusões hemorrágicas
        • Fica amolecido e mais fácil de ser rompido
    • Pulso paradoxal de Boero
      
      • Sangramento + pulso em normocardia
    • Dor a palpação uterina
    • Aumento progressivo da AU
      
      • Se sangramento oculto
    • CIVD (10-20% de DPP grave, raro com feto vivo)
      
      • Petéquias
      • Equimoses
      • Hematomas
    • Hipotensão
      
      • Cuidado com este achado nas pacientes hipertensas - no momento da avaliação elas estão hipotensas pelo sangramento
    • Estado de pré-choque ou choque hipovolêmico
    • Sofrimento a óbito fetal (> 50% da bolsa descolada)
      
      • BCF difícil ou ausente
      • Bradicardia fetal
      • Alteração de vitalidade na CTG
        
        • Bradicardia ou taquicardia persistente
        • Padrão sinusoidal
        • DIP II
    • Bolsa tensa ao toque
      
      • Por aumento de pressão intra-amniótica
    • Parto em alude
      
      • Hipertonia / assistolia leva a partos muito rápidos
  • USG pode ser utilizado em caso de dúvida mas nunca deve promover atraso no manejo da paciente
    
    • Visualização de coágulo retroplacentário
    • Descolamento periférico de placenta
    • Aumento da espessura placentária em 5-6 cm
    • Elevação de placa coriônica
    • Imagens compatíveis com coágulos no estômago fetal
  • Se DPP assintomático dx é confirmado intraparto ou em anatomopatológico de placenta

Question 5

Qual a conduta a ser realizada se diagnosticado DPP?

Answer 5

• Conduta
  
  • Definir imediatamente se feto está vivo ou morto
  • Cuidados gerais
    
    • Internar e monitorizar
    • Ofertar O2 em máscara sem reservatório
    • Acessos venosos calibrosos
    • Solicitar exames laboratoriais
      
      • Hemograma
      • Coagulograma
        
        • RNI
        • TTPA
        • Fibrinogênio
        • Detecção de produtos de degradação de fibrina
      • Função renal
        
        • Ureia
        • Creatinina
        • Íons
      • Gasometria arterial
      • Tipagem sanguínea
      • Rotina de doença hipertensiva
    • Solicitar leito em UTI se caso grave
    • Equipe de enfermagem, anestesio e neo de prontidão
  • Se hipotensão
    
    • Expansão volêmica
      
      • Dois acessos venosos com infusão de 1000ml de cristaloides: 500 ml nos primeiros 10 min e manutenção de 250 ml/h
    • Reserva sanguínea
      
      • Se hemorragia maciça podemos usar plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado (se CIVD)
  • Vias de parto
    
    • Se feto vivo e viável (> 25 semanas)
      
      • Manter gestante minimente estável para realização do parto
      • Se parto vaginal iminente + mãe estável + feto sem sofrimento → ************parto vaginal com amniotomia**************
        
        • Amniotomia
          
          • Reduz volume uterino, favorecendo compressão das artérias espiraladas do miométrio, diminuindo sangramento e retardando a progressão do DPP
          • Reduz entrada de tromboplastina na circulação materna
          • Reduz compressão de veia cava inferior
          • Melhora hipertonia, favorece coordenação das contrações
          • Identifica hemoâmnio
          • Induz / acelera trabalho de parto
        • Monitorização constante da condição hemodinâmica materna
      • Feto com SFA OU mãe instável OU demora na progressão do parto → cesárea
    • Se feto vivo inviável (<25 semanas) ou óbito fetal → ******parto vaginal********
      
      • Na maioria das vezes é a via de menor risco materno
      • Podemos fazer amniotomia para descompressão uterina
      • Ocitocina pode ser utilizada se hipertonia uterina AUSENTE
      • Manter vigilância rigorosa materna
      • OBS: parto cesariana
        
        • Parto não está evoluindo
        • Já em coagulopatia
    • Algumas fontes indicam amniotomia assim que diagnóstico, independente de via de parto

Question 6

Quais as principais complicações do DPP?

Answer 6

• Complicações
  
  • Choque hipovolêmico
  • CIVD
    
    • Hematoma libera tromboplastina e ativa cascata de coagulação
    • Se grande, o hematoma consome os fatores de coagulação, levando a um coagulopatia de consumo
    • A coagulopatia de consumo evolui para CIVD
    • Uma vez esgotados os meios de coagulação iniciam processos hemorrágicos
  • Útero de Couvelaire
    
    • Hemorragia oculta intensa infiltra sangue no miométrio, prejudicando a sua contratilidade → atonia uterina
  • Atonia uterina
  • Injúria renal aguda
  • Síndrome de Sheehan
    
    • Necrose hipofisária por hipofluxo
  • Óbito materno
  • Prematuridade