Sentrale begreper og modeller i psykodynamisk terapitradisjon Flashcards
(10 cards)
Noen hovedpoenger vedrørende konflikt- og mangelpatologi
Tradisjonelt tenkte man seg psykopatologi som et uttrykk for inter- eller intrasystemisk konflikt.
- Intersystemisk konflik: f.eks. konflikt mellom ønsker og idealer.
- Intrasystemisk konflikt: f.eks. konflikt mellom ulike ønsker, noe som kan komme til uttrykk i ambivalens.
I mer moderne psykoanalytisk psykopatologiforståelse, som begynte med objektrelasjonsteori og selvpsykologi ble man også opptatt av skjevutvikling på grunn av relasjonstraumer og empatisvikt. Killingmo introduserer ”mangelpatologi” som et samlende begrep for slik skjevutvikling, som kommer til uttrykk i for eksempel diffus selvopplevelse, affektlabilitet, narsissistisk raseri, krenkbarhet og primitivt forsvar som splitting og projektiv identifikasjon.
Altså enkelt forklart:
Konfliktpatologi er symptomer som oppstår fordi man har en konflikt inni seg (enten intersystemisk eller intrasystemisk)
Mangelpatologi er symptomer som oppstår fordi man mangler tilknytning, relasjonstraumer osv. Altså at det har skjedd en skjevutvikling.
OBS: skillet mellom konflikt/mangel dreier seg ikke om et enten/eller. Det vil alltid være spor av mangelpatologi i konfliktpatologi og tilsvarende andre veien.
Konflikt- og mangelpatologi har ulike kliniske uttrykk, gjerne i overføringen.
To modeller av Freud som representerer to faser i hans teoriutvikling
Den topografiske modellen(tidlig Freud)
Handler om hvordan sinnet/psykiske prosesser er organisert, for å forklare hvordan psykiske konflikter og symptomer oppstår. Deler sinnet inn i tre deler:
- Det bevisste: tanker og følelser som vi er klar over i øyeblikket, tilgjengelig for refleksjon og logisk tenkning.
- Det førbevisste: aksepterte idéer og følelser som ikke er i bevisstheten akkurat nå, men som kan hentes fram, eks. minner eller kunnskap.
- Det ubevisste: Følelser og idéer som vi ikke har akseptert, og som vi ikke har direkte tilgang på fordi de er fortrengt. Freud mente at det ubevisste inneholder drifter traumer og konflikter som påvirker oss uten at vi er klar over det.
Strukturmodellen/teorien
Er en videreutvikling av den topografiske modellen, og kom i 1923. Her var det ikke lenger avgjørende hvor fenomenene hørte hjemme i de tre systemene, men heller hvilken “instans” de tilhører - nå bestod sinnet av id, ego og superego.
- Id: Den representerer drivkreftene, og er den mest primitive delen av psyken, som styres av lystprinsippet (søker umiddelbar tilfredsstillelse av behov og impulser, eks. sult, aggresjon, seksualitet).
- Drives av det Freud kalte libido (livsdrift - energien av livinstinkter, overlevelsesinstinkter, reproduksjon og nytelse) og thanatos (dødsdrift - tilintetgjørelse, selvutslettelse - motsatt av libido - som Freud mener at alltid vil arbeide mot behandlingens progresjon).
- Ego: Bindeleddet mellom id og den ytre verden, altså forholdet til realiteten. Styrt av realitetsprinsippet - det forsøker å tilfredsstille id sine behov på en akseptert måte i verden. En slags fornuftig megler mellom Id og Superego. Ego bruker forsvarsmekanismer, som fortrengning, for å beskytte individet mot angst og indre konflikter.
- Superego: Moralske forbud og idealer - den moralske delen av psyken, formet av oppdragelse, samfunnets verdier og normer. En slags indre dommer som sier hva som er rett og galt. Ofte i konflikt med Id.
I strukturmodellen er det altså ikke bare driftsønskene som er ubevisste! Nå er også de indre motkreftene ubevisste, altså sees id, superego og ego som krefter som kjemper mot hverandre. Det er mer en intrapsykisk konflikt mellom id på den ene siden og ego og superego på den andre siden. Ego, altså “jeget” midt i mellom, bruker forsvarsmekanismer for å håndtere de indre konfliktene, og eksempel på forsvarsmekanismer kan være fortrenging. Strukturteorien og dens begreper gir altså mulighet for en langt mer kompleks og nyansert beskrivelse av den totale spenningsdynamikken i personligheten enn hva den topografiske modellen tillater.
- Klassisk (crazy) eksempel fra Freud: Et barn har ubevisst seksuell tiltrekning mot moren, og aggressive/konkurrerende følelser ovenfor faren, som oppleves som en rival. Id fremmer altså seksuelle og aggressive impulser og bryr seg ikke om moral/normer/realitet. Superego fordømmer impulsen som uakseptabel og forbudt, og egoet står i midten og forsøker å håndtere konflikten mellom driften og normen, og bruker derfor forsvarsmekanismer for å håndtere det, eks. fortrenge de seksuelle fantasiene.
Teknikker i klassisk psykoanalyse
(slik Freud gjorde det)
Psykoanalysen sin menneskeforståelse retter seg mot det som er latent, altså hensikter og mål som ligger under overflaten.
I klassisk psykoanalyse jobber man med ulike teknikker for å hjelpe det ubevisste opp i det bevisste, som:
1. Fri assosiasjon (drømmer er i psykoanalysen en form for fri assosiasjon)
2. Overføring/motstand (tolkning av forsvarsmekanismer)
Gjennom slike teknikker jobbet Freud med å få det ubevisste eller fortrengte opp til bevisstheten, slik at pasienten kunne bli symptomfri.
Freud mente at all psykopatologi stammer fra slike konflikter, enten innad i personligheten eller mellom ulike deler av personligheten.
Driftsbegrepet står altså i sentrum og skaper indre konflikt!
Definisjon:
Overføring, motoverføring
og enactment
Overføring:
En psykologiske prosess - ubevisste holdninger som er knyttet til pasientens indre representasjoner av personer fra pasientens fortid (som oftest foreldre, søsken eller nære omsorgspersoner) blir aktivert. Disse holdningene forskyves til pasientens indre representasjon av terapeuten og den terapeutiske relasjonen. På denne måten oppstår det en sammenblanding av representasjoner fra fortid og gnåtid, og pasienten oppfatter og handler i den terapeutske relasjonen som om relasjonen fra fortiden fortsatt eksisterte. Det er med andre ord etablert en falsk forbindelse mellom terapeuten og en objektrelasjon fra fortiden.
At pasienten ubevisst overfører følelser, forventninger eller relasjonsmønstre fra tidligere viktige personer (ofte foreldre) til terapeuten. De konfliktfylte tankene og følelsene som står i sentrum for pasientens vansker blir altså overført til terapeuten, helt ubevisst.
Terapeuten kan bruke dette ved å la det spille seg ut i terapien, og så deretter tolke dem eksplisitt, eks. “det virker som du opplever at jeg avviser deg på samme måte som du beskrev at faren din gjorde da du var barn…”
Husk: overføring er et normalfenomen, noe vi gjør hele tiden. Poenget er å oppdage hvordan pasienten gjentar mønstre, og å bruke det aktivt i terapien.
Freud mente først at overføring ikke skulle finne sted i terapi, at det hindret utvikling, men skjønte etterhvert at overføringer er relevant for terapien.
Motoverføring
Terapeutens affektive reaksjoner på ubevisst kommunikasjon fra pasienten. Det dreier seg om direkte emosjonelle gjensvar på pasientens utspill.
- “Vi skal ikke spille ut motoverføringer, men vi skal bruke dem som informasjon”, sa freud.
Men Killingmo sier at det er uungåelig, det gjelder å bruke det lurt!
“Motoverføringer er kongeveien til underteksten i mellommenneskelig kommunikasjon” (Gullestad og Killingmo)
Enactment (nyere begrep)
Når terapeuter ikke klarer å innta en terapeutisk holdning overfor pasienten.
- pasienten vekker sterke følelser i oss.
- Enactment som ressurs:
vanskelige samspill i relasjonen mellom terapeut og klient tas i bruk for å forstå pasientens indre forventninger til samspill med viktige andre i nåværende liv.
Psykodynamisk kompetanse på tre nivåer:
Psykodynamisk kompetanse på tre nivåer:
1. Strategisk nivå: innebærer kontinuerlig arbeid med endringer.
○ F.eks. Ønsker gjerne terapeuten å endre samspillsmønstre ved å etablere nye. Terapeuten blir et nytt objekt i pasientens indre, forhåpnetligvis et godt et.
○ “Strategisk tenkning”: terapeutens evne til kontinuerlig å reflektere over terapeutiske mål og hvordan man oppnår disse målene
2. Holdningsnivå: hvordan er terapeuten emosjonelt tilstede i rommet?
○ Lytte åpent til mer enn ordene, og unngå å ta stilling. Dette betyr IKKE at man skal være en nøytral terapeut, det er jo viktig å være varm, men man skal unngå å legge føringer ved å bli revet med på ett spor. Lytte på en frekvens som kalles “Reverie”.
○ Her har det skjedd en endring i terapeutisk holdning -> nå er det mer fokus på samspillet mellom terapeut og klient, altså mer fokus på interpsykisk (noe mindre intrapsykisk), og terapeuten innreflekterer i større grad sin egen påvirkning.
○ OBS: det kan oppstå konflikt mellom strategisk tenkning og fokus i behandlingen på den ene siden, og “frittflytende oppmerksomhet” på den andre.
3. Teknisk nivå:
○ Handler om forskjellige intervensjonsformer, altså det terapeuten sier for å fremme den terapeutiske prosessen. Veldig mange er felles for alle terapier (åpne spm, parafrasering, refleksjon, oppsummering osv.)
○ Tolkning er en sentral intervensjonsform, her og nå-tolkninger om samspillet i terapirommet. Lettere å etablere mening og kontakt med egne følelser enn å validere korrekte historiske minner.
Bekreftelse - gyldiggjøre pasientens egen opplevelse.
Behandlingsmål i dynamisk terapi:
Strukturendringer:
- Endringer i intrapsykisk dynamikk
○ Endrede selvrepresentasjoner, objektrelasjoner og samspillsmønstre
○ Siktemål: at relasjonen til andre og seg selv er mer forsonet og oppmyket
- Forhold til egne følelser - fra affekt til emosjoner
- Beskyttelsesformer (forsvarsmekanismer)
- Evne til å skape og arbeide - kreativt og originalt
Også symptomreduksjon, men det er ikke hovedfokus på det. (økt symptom kan også være et uttrykk for bedring)
Terapeutisk relasjon
definisjon
Hvilken plass har konflikt og mangel i
forståelsen av psykopatologi
i psykoanalysen?
Intrapsykisk konflikt er et kjerneelement i den psykoanalytiske forståelsen av patologi.
-> dels som parter i konflikt (id, ego, superego)
-> dels som mekanismer for å mestre konflikt (fortrengning, forsvarsmekanismer)
-> dels som et uttrykk for konflikt (symptomer, karakterholdninger, drøm)
-> dels som forutsetninger for konflikt (f.eks. lystprinsipp mot realitetsprinsipp)
Men OBS: konfliktbegrepet klarer ikke alene å forklare alle former for psykopatologi. Intrapsykisk konflikt forutsetter at en viss sturukturering har funnet sted.
- manglende stimulering, skjevstimulering eller overstimulering vil på ulike måter kunne skade selvfølelse og kontaktevne -> kronisk tomhet, følelse av å ikke eksistere, usammenhengende selv… = mangelpatologi
Mangelpatologi er et samlende begrep for skjevutvikling innen relasjonelle ferdigheter, altså manglende relasjonelle ferdigheter.
Objektene (mennesker vi er knyttet til) har blitt integrert i vår indre verden, og påvirker vår selvfølelse. Mangelpatologi innebærer et fravær av primær intensjonalitet, dvs. evnen til å oppleve egne ønsker, intensjoner osv. som sine egne – og til å oppleve at disse (for eksempel aggressive impulser) kan komme i konflikt for eksempel med personens ønskede selvbilde.
Som regel vil tidlig mangel inngå i senere konflikter og prege deres utforming. Det vil derfor i klinisk praksis sjelden være enten eller.
Hva må med i en besvarelse om psykodynamisk terapitradisjon?
- Freuds klassiske psykoanalyse (1920)
Interessert i hva som driver oss - driftsbegrepet står i sentrum og skaper indre konflikt!
- topografiske modellen (bevisste, ubevisste og førbevisste)
- strukturmodellen (id, ego, superego)
Freud mente at all psykopatologi stammer fra konflikt innad i eller mellom ulike deler av personligheten. - Klassisk psykodynamisk terapi (1930-1970)
Mange terapiformer som bygger videre på Freuds tenkning, særlig objektrelasjonsteori har fått stor innflytelse.
Fellestrekk: mye av fokuset flyttes mot tidlige relasjoner og erfaringer (i stedet for drifter). Man var altså opptatt av hvordan tidlige relasjonserfaringer har formet individets selvbilde og relasjoner til andre.
Terapeuten er ikke lenger en nøytral observatør, men deltar i et emosjonelt samspill med pasienten. Og det er en gjensidighet i forholdet mellom terapeut og pasient.
OBS: Freud var også opptatt av overføring og motstand, men det ble videreutvikliet her. - Mangelpatologi - som et nytt tillegg til konfliktpatologi
Endringsmekanismer i
psykodynamisk terapi
Moderne psykodynamisk terapi (altså prosesser som bidrar til psykologisk vekst og symptomreduksjon)
- Gjøre det ubevisste bevisst: Få innsikt i ubevisste konflikter, forsvarsmekanismer og følelsesmessige mønstre.
- Avreagering av fortrengte følelser. Bearbeide undertrykte følelser, eks. sinne, skam, sorg.
- Mildne superego.
- Oppmykning av forsvar, og heller utvikle mer modne forsvarsmekanismer.
- Økt selvforståelse.
- Økt affektbevissthet og økt mentaliseringsevne. Utvikle en bedre forståelse av egne og andres tanker, følelser og motiver. Dette bidrar til økt selvinnsikt og evne til å regulere følelser og relasjoner.
- Korrigerende atferd. Klienten får nye relasjonelle erfaringer i terapien, noe som kan korrigere skadelige mønstre fra tidligere relasjoner - og utvikle nye måter å relatere seg til andre på.
