Para facilitar o entendimento da SRI, ela é dividida em 7 etapas. Quais?
” 7 P’s”
- Preparação (10 min antes da IOT)
- Pré-oxigenação (5 min antes da IOT)
- Pré-tratamento (3 min antes da IOT)
- Paralisia com indução (indução)
- Posicionamento (30 seg após indução)
- Passagem do tubo com confirmação (45 seg após indução)
- Pós intubação (60 seg após IOT)
o que se faz na “PREPARAÇÃO” da SRI?
Aumenta o o sucesso da tentativa de intubação.
Éestar praparado para o procedimento de intubar.
Lembrar das peculiaridades anatômicas de cada paciente (ex.: paciente obeso -> solicitar coxins para posicionar melhor . nestes casos usar a parte anterior do ombro como referência de posicionamento com o lobo da orelha. Paciente normal é a relaçao lobo da orelha com manubrio do esterno)
Existe um mnemônico para a judar a seguir sequencialmente as condutas no fase de Preparação. qual?
“DASAMPOLAS”
- D - drogas
- A - acesso venoso
- S - sinais vitais
- A - adjuntos de via aérea (ambu, TOT, ML)
- M- monitores
- P - posicionamento
- O - oxigênio
- L - laringoscópio
- A - aspiração
- S - sempre avaliar via aéria difícil
o que é a “PRÉ OXIGENAÇÃO”?
todo paciente que será intubado necessitará de no mínimo 3 minutos de oxigênio a 100% fornecido na maior vazão disponível.
Monitoramento contínuo da saturação pela oximetria de pulso é essencial aqui!
OBS.: obesos, crianças e gestantes tendem a dessaturar mais rápido –> intubação mais rápido possível!
O que é o “PRÉ-TRATAMENTO”?
Infusão de medicamentos que objetificam :
dmininuir os efeitos indesejáveis da laringoscopia e intubação. A droga será diferente de acordo com o paciente e sua morbidade.
As drogas devem ser administradas 3 minutos antes da intubação.
As 2 principais são:
- Fentanil
- Lidocaína
Como fazer o “pré-tratamento” com fentanil?
O fentanil deve ser infundido lentamente (entre 30 a 60 segundos) para evitar “tórax rígido” e possíveis depressões respiratórias.
- Apresentação: tem apola de 2ml ou de 10 ml (concentração de 50mcg/ml)
- Dose para a SRI: 1 - 3 mcg/kg EV
- Dose em ml: faz regra de tres (mas para um individuo de 70 kg a dose seria de 1,4ml. Pode usar um ampola inteira de 2 ml)
- Latência: 2 a 5 minutos
- Duração: 30 a 60 min
Como fazer o “pré-tratamento” com Lidocaína?
Lembrar que a lidocaína possui 2 tipos de apresentação (com vasoconstrictor e sem vasoconstritor). Para a SRI preferir a sem vasoconstritor.
- Apresentação: 1%(10mg/ml) e 2% (20mg/ml)
- Dose para SRI: 1- 1,5 mg/kg EV
- Dose em ml: faça regra de 3 (p um paciente de 70 kg, fazer 3,5ml se amp de 2% ou 7 ml se amp de 1%)
- Latência 45- 60 seg
- Duração 10 - 20 min
Conceitue a “paralisia com indução”
é a administração de um agende de indução rápida com um bloquador neuromuscular. Objetiva a inconsciência e completo relaxamento muscular rapidamente..
O objetivo é alcançar a sedação e paralisia entre 45 a 60 segundos após injeção EV.
drogas de indução: Etomidato, Cetamina, Propofol, Midazolam.
Como se faz a indução com Etomidato?
Droga importante já que promove sedação e hipnose (sem ação analgésica) sem promover disfunção cardiaca ou instabilidade hemodinâmica. NÃO USAR EM INFUSÃO CONTÍNUA (alto risco de causar insuficiência de adrenal)
- Apresentação: ampola de 10 ml ( 2mg/mL)
- Dose para ISR: 0,3 mg/kg
- Dose em ml: 1,5 ml / 10 kg. para um paciente de 70 kg seria 10,5ml. pode usar uma ampola inteira)
- Latência: 15-45 segundos
- Duração: 3 a 12 minutos
Como fazera indução com midazolam?
Midazolam sempre disponível nos PS. Possui ação anticonvulsivante e tem importância no paciente em status epiléticus. Cuidado pois apresenta relaçao com depressão miocárdica e respiratória.
- Apresentação: ampola de 3 e de 10 ml (5mg/ml)
- Dose para SRI: 0,2 - 0,3 mg/kg
- Dose em ml: 0,4 ml / 10 kg. para paciente de 70 kg daria 2,8 ml. Usar uma ampola de 3.
- Latência: 2 a 5 min
- Duração: 15 a 30 min
Como fazer indução com Cetamina?
Droga que promove analgesia, sedação e hipnose. Promove aumento pressórico e da frequencia cardiaca (libera catecolaminas). Tais efeitos são pretendidos nos pacientes instáveis, hipotensos e especialmente os sépticos. NÃO USAR EM CARDIOPATIA ISQUÊMICA, EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS, DISSECÇÃO DE AORTA.
- Apresentação: ampola de 2ml (50mg/mL)
- Dose para SRI: 1 a 2 mg/kg EV
- Dose em ml: Diluir 2 ml para 8ml de AD.
Nessa diluição 2ml/10kg
Para um paciente de 70 kg dar 14 ml
- Latência: 45- 60 segundos
- Duração: 10 a 20 min
Como fazer a indução com propofol?
Pouco disponível no PS. Tem efeito nevodilatador e promove depressão miocárdica. CUIDADO COM PACIENTES JÀ CARDIOPATAS OU INSTÁVEIS. Possui propriedade antiemética, broncodilatadora e reduz a hipertensão craniana.
- Apresentação: 20ml (10mg/ml)
- Dose para a SRI: 1,5 a 3 mg/kg
- Dose em ml: 1,5 ml / 10 kg. para um paciente de 70kg usar 10 ml
- Latência: 15 - 45 segundos
- Duração: 5 a 10 min
Como fazer o BNM com Succinilcolina?
Lembrar que a Succinilcolina promove fasciculação na maioria dos pacientes. Sua apresentação é em pó (SEMPRE DILUIR ANTES DE INFUNDIR!)
Evitar se: HIPERCALEMIA, RABDOMIÓLISE, DISTROFIA MUSCULAR, MIOPATIAS HEREDITÁRIAS, DOENÇAS NEUROMUSCULARES e QUEIMADURAS EXTENSAS.
- Apresentação: ampola de 10 ml (10mg/ml)
- Dose para SRI: 1,5 mg/kg
- Dose em ml: Diluir 1 ampola com 10 ml de aguas destilada. Nesta diluição, 1,5ml / 10 kg. para um paciente de 70kg, dar 10,5 ml em bolus
- Latência:45 a 60 seg
- Duração: 5 a 10 min
Como fazer o BNM com rocurônio?
Droga top, mas pouco disponível. Deve ser usado na contraindicação à succinilcolina.
- Apresentação: ampola de 10ml (10mg/ml)
- Dose para SRI: 1mg/kg
- Dose em ml: 1ml/10kg. para um paciente de 70 kg seria 7ml
- Latência 45 a 60 segundos
- Duração: 60 miutos
do que se trata o “posicionamento”?
Posicionamento do paciente para laringoscopia em 30 segundos após indução.
Evitar ventilação com BVM, ela é desnecassária se o paciente tiver sido pré-oxigenado com sucesso e a saturação de oxigênio permanecer >92%.
Após as drogas, deve-se posicionar os coxins e proceder à hiperextensão da cabeça.
Como realizar a “passagem do tubo com confirmação”?
Após BNM estamos aoptos à intubar (cerca de 45 seg apos succinilcolina e 60 seg após rocurônio).
Sempre confirmar se o paciente foi intubado com sucesso (PO é a capnografia em forma de onda. Mas como é pouco disponível deve-seutilizar de técnicas para avaliar a intubação).
Quais os indicadores clínicos para avaliar o sucesso da IOT?
- Visualização da TOT passando pelascordas vocais
- Nebulização do tubo com ventilação
- ausculta dos sons respiratórios sobre os campos pulmonares e expansabilidade torácica
OBS.: não devem ser utilizados de forma individuais e isoladas
OBS.: raiox é útil para determinar a profundidade do posicionamento (ex.: supraglótico x traqueal x tronco principal)
Quais os cuidados referentes ao “pós intubação”?
- Tubo endotraqueal deve ser fixado
- Raiox de tóraxpós intubação (ver posicionamento e possíveis complicações)
- Iniciado manuseio adequado do ventilador
OBS.: nessa etápa deve-se buscar a otimização de 3 aspectos chaves:
Estabilização hemodinânima,
Estabilização destilatória (com ajustes adequados dos parâmetros de ventilaçao mecânica)
Analgo-sedação (drogas usadas na SRI tem curta duração e deve avaliar-se a prescrição na forma continuada)
Para a manutenção da analgo-sedação, qual a forma mais usada?
com fentanil (analgesia) e midazolam (sedação)
- Fentanil (dica): pegar 4 ampolas de 10 ml (50mcg/ml) e diluir em 160 ml de SF 0,9% (ou GL 5%)
= 2000mcg/200ml = 10 mcg/ml .
É indicado ficar na faixa entre 0,7 a 10 mcg/kg/h.
Iniciar com 1 mcg/kg/h (doses menores e se necessário aumenta). Ex.: pct com 70 kg –> 7ml/h
- Midazolam (dica): pegar 4 ampolas de 10 ml (50mg/10ml) e diluir em 160 ml de SF 0,9%
= 200 mg/ 200ml = 1mg/ml
Faixa entre 0,02 a 0,1 mg/kg/h (começacom dose baixa e aumenta se necessário)
Iniciar com 0,05 mg/kg/h. Ex.: pct com 70kg –> 3,5 ml
Qual lâmina de laringoscópio escolher. Lâmina curva ou reta?
Lâmina curva (ou de Macintosh) são as preferíveis e mais usadas.
OBS.: Lâmina reta ( ou de Miller) é preferível em < 2 anos
Qual tamanho de Lâmina usar?
- RN ⇒ lâmina 0
- <1a - <2a ⇒ lâmina 1
- >2a ⇒ lâmina 2
- 10 a ⇒ lâmina 3
- Adultos ⇒ Lâmina 3-4 (é razoável começar pela 4 em todos os adultos)
Qual calibre de tubo endotraqueal usar?
- Crianças
- Tubos sem cuff ⇒ 4+idade/4
- Tubos com cuff ⇒ 3,5 + idade/4
- se <1a ⇒ 3mm
- 1a - <2a ⇒ 3,5mm
- Mulheres adultas ⇒ 7 -7,5mm
- Homens adultos ⇒ 7,5 - 8 mm
