Sindromes hemorragicas

Question 1

1ª metade (0-20/22 semanas) - 3 principais causas de sangramento obstétrico

Answer 1

Abortamento
Gravidez ectópica (GE)
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)

Question 2

Abortamento
Avaliação

Answer 2

• provavelmente causado por rompimento dos vasos deciduais da interface materno fetal -> quando de pequena monta não causa grandes prejuízos ao concepto e pode não ser detectável pelo USG
• quando detectado pelo USG -> hematoma subcoriônico ou hemorragia subcorionica
• classificação do aborto, vai depender da repercussão para hemodinâmica fetal, da dilatação do colo e da gravidade do quadro

Question 3

Ameaça de abortamento/ Abortamento evitável

Answer 3

Sangramento vaginal pequena quantidade
Cólicas abdominais (devido a contração)
Colo uterino impérvio (fechado) -> USG com BCF presente
Atividade uterina contrátil
Tamanho de útero condizente com atraso menstrual
Ou a gestação segue e isso se estabiliza ou evolui para abortamento em curso (inevitável)

Question 4

Abortamento em curso/ Abortamento inevitável

Answer 4

Colo uterino dilatado
Contrações uterinas dolorosas
Sangramento uterino em grande quantidade
Vitalidade fetal ausente
Resulta em quadro de abortamento completo ou incompleto

Question 5

Abortamento incompleto

Answer 5

Sangramento vaginal
Parcial eliminação do ovo ou de seus anexos
Contrações uterinas
Colo uterino dilatado
Saída de restos ovulares ao exame especular
Tamanho uterino involuído, mas não completamente
É necessário realizar o esvaziamento da cavidade uterina

Question 6

Abortamento completo

Answer 6

Eliminação do feto/ ovo e seus anexos
Colo do útero já está fechado
Tamanho uterino já está diminuído - intrapélvico
Sangramento pequeno

Question 7

Abortamento retido

Answer 7

Retenção do produto conceptual após sua morte por 4 ou mais semanas, sem a expulsão
Sangramento genital (+) ou (-), pode ser frustro, o colo do útero é pequeno e o tamanho do útero não corresponde ao tempo de gestação
Parada de crescimento uterino
Esperar por ate Eliminação espontânea até 6 semanas após da morte do produto gestacional, se não, fazer esvaziamento da cavidade uterina

Question 8

Classificações dos abortamentos

Answer 8

Frequência - abortamento habitual
Presença de infecção - abortamento infectado

Question 9

Diagnostico de abortamento

Answer 9

Clínico
História de sangramento genital em gravidez < 20/22 semanas
Exame físico
Laboratorial
Pesquisa de B-HCG
USG -> indica se ainda há vitalidade fetal

Question 10

Conduta em casos de ameaça ou abortamento

Answer 10

• Dados clínicos + toque vaginal
• Colo fechado
  Ameaça de abortamento (evitável) -> conduta expectante (avaliar anemia)
  Abortamento retido -> Conduta conservadora
• Colo dilatado
  Aborto em curso
  Aborto completo recente
  Aborto incompleto
  USG → conteúdo endometrial/ presença de BCF → guia de conduta
  Necessidade de curetagem

Question 11

Gravidez ectópica

Answer 11

Gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina
Sítio de implantação mais frequente
Tubário (trompa): 96%
Intersticial: 2-3%
Ístmico: 12%
Ampular: 70%
Fímbria: 11%
Cicatriz de cesariana: 3%
Ovariana
Cervical
Abdominal

Question 12

Etiologia da Gravidez ectópica

Answer 12

Qualquer processo que interfira na chegada no óvulo em condições de implantação (blastocisto) na cavidade uterina
- Processos inflamatórios tubários (estagnação do ovo, comprometimento da função ciliar)
- Alteração anatômica da tromba (divertículos, pólipos)
- Endometrioses
- Tumores justa tubários (miomas)
- Cirurgias tubárias (laqueaduras)
- Cromossomopatias: divisões do embrião são anômalas, de forma que ele pode ser implantado antes de chegar ao endométrio

Question 13

Quadro Clínico da Gravidez ectópica

Answer 13

Gravidez ectópica íntegra - Tratamento pode ser mais conservador

Gravidez ectópica rota - quadro de emergência
Hemorragia abdominal aguda (AAH)
Dor aguda abdominal (sangue é irritativo)
Sangramento vaginal - nem sempre corresponde à gravidade do caso
Escapulalgia - inflamação frênica -> sangramento que sobe pela cavidade causa irritação frênica
Choque hemorrágico
Tonturas, vertigens, náuseas e vômitos
Abaulamento doloroso no fundo do saco de Douglas → punção nesse local mostra sangue (culdocentese)

Question 14

Diagnóstico: quadro de Hemorragia Abdominal Aguda (HAA) por Gravidez ectópica rota

Answer 14

Anamnese/Exame físico
DB +
Perda sanguínea vaginal
Grito de Douglas (Sinal de Proust) - palpação do fundo de saco de Douglas (recesso vaginal posterior)
Tumorações parauterinas
Punção de fundo de saco de Douglas - saída de sangue

Propedêutica complementar
Hematimetria
USG = Localização da prenhez
Doppler: concentração vascular (sugere a presença de trofoblasto)
BHCG = Positividade com cavidade uterina vazia ⇒ GE

Question 15

Tratamento da gravidez ectópica

Answer 15

• ROTA: Cirúrgico: salpingectomia com conização da inserção tubo uterina
  Se deixar o coto da tuba, ele pode ser sítio de nova infecção
• INTEGRA:Conservador: manter a função reprodutiva
  Expressão tubária
  Salpingectomia parcial
  Salpingostomia
  Metotrexato (citorredutor)
• Fármaco citorredutora: PE recente (IG < 6 semanas)
• Ausência de vitalidade do embrião
• Massa tubária < 3,5 cm

Question 16

Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) - Formas clínicas

Answer 16

Mola hidatiforme
Restrita a decídua
Mola invasora
Alcançou o miométrio, além da decídua
Mola metastática
Pode atingir a circulação e dar metástase no cérebro, pulmão, fígado, bexiga
Mas sem atipias
Coriocarcinoma: variedade maligna do NTG
Atipia celular

Question 17

Quadro clínico mola hidatiforme (NTG)

Answer 17

Atraso menstrual + diagnóstico de gravidez
Grande exacerbação dos sinais e sintomas gravídicos
Pré-eclâmpsia antes de 22 semanas (única causa de pré-eclampsia antes de 20 semanas)
Vômitos (nível de BHCG muito aumentado) → BHG é produzido pela placenta (trofoblasto)
Toxemia gravídica, hipertireoidismo
Sangramento vaginal em pequenas quantidades; indolor, COM PRESENÇA vesículas
Desproporção entre altura uterina e idade gestacional (AU > IG)
Diagnóstico diferencial: gravidez múltipla
Ovários aumentados (cistos tecaluteínicos), pelo aumento de BHC

Question 18

Quadro clínico de coriocarcinoma/mola metastática
Depende do sítio de implantação

Answer 18

Sangramentos
Hemotórax
AAH (abdome agudo hemorrágico)
AVCH

GRANDE POTENCIAL NECROTICO

Question 19

Diagnóstico

Answer 19

Quadro clínico
Dosagem de BHCG
USG
Imagens císticas ecogênicas que preenchem a cavidade uterina
Aumento ovariano pelos cistos tecaluteínicos
Detecção de metástases abdominais
TC, RNM, Rx em busca de tecido molar, como se fossem metástases

Question 20

Tratamento Mola hidatiforme

Answer 20

Ideal: retirada de todo o tecido molar e do útero
Jovens que querem engravidar = Esvaziamento uterino por aspiração (dilatação cervical e CTG com vácuo-aspiração), se necessário, curetagem muito cuidadosa
Metotrexato para evitar recidiva
Indução da contratilidade uterina com ocitócitos

Idosas sem interesse em gestação futura
Histerectomia com útero cheio

Vigilância pós-molar para todas as pcts = 1 anos
Depois de 7 a 8 semanas espera-se BHCG negativo
Dosagem sequenciais: 3 valores idênticos ou 2 com ascensão (remetem à lesão metastática)
Orientação à contracepção por 1 ano

Question 21

Síndromes Hemorrágicas da 2ª metade da gestação (>22 semanas)

Answer 21

Causas obstétricas
Placenta prévia*
Descolamento prematuro de placenta (DPP)*
Rotura uterina
Rotura de vasa prévia

Causas não obstétricas - ORIGEM FORA DO UTERO
Cervicite
Pólipo cervical
Neoplasia cervical
Trauma vaginal
Coagulopatias

Question 22

Placenta prévia - FATORES DE RISCO

Answer 22

Presença de tecido placentário total ou parcialmente no segmento inferior uterino após a 28ª semanas (antes disso é chamado de inserção baixa)
Relacionados com a invasão placentária que encontra tecido endometrial impróprio para nutrição → busca de um local mais adequado
Cesárea anterior, Multiparidade
Gestação múltipla
Idade materna avançada
Cirurgia uterina prévia
Tabagismo
Processos cicatriciais
Extração manual de placenta
Sinéquias
Leiomioma
Adenomiose
Curto período interpartal

Question 23

Quadro clinico da Placenta previa

Answer 23

Hemorragia materna -> INDOLOR, RECORRENTE, PROGRESSIVO
Sangramento vermelho vivo
Tônus uterino normal
Apresentação fetal anômala
Vitalidade fetal preservada

Complicações operatórias no parto
Acretismo placentário: invasão do tecido placentário além dos limites da decídua materna
Apresentação anômala
Prematuridade
Anomalias do 3º e 4º períodos
Dificuldade de dectação
Hemorragia pós-parto

Question 24

Diagnóstico

Answer 24

Quadro clínico
Propedêutica complementar
USG: localização placentária
USG com doppler ou RNM: risco da placenta de ultrapassar limites da decídua materna e invadir o miométrio (acretismo placentário)

Question 25

Acretismo placentário

Answer 25

Tecido placentário invadindo miométrio ou outros órgãos -> doppler ou RNM -> identifica acretismo pela circulação
Placenta acreta: que adere ao miométrio
Placenta increta: adere e invade o miométrio - precisa de histerectomia
Placenta percreta: ultrapassa o miométrio, atinge serosa e/ou estruturas adjacentes
Hemorragia profusa -> Risco alto de morte materno
Parto programado (36/37 semanas)
Equipe preparada: GO, urologista (se a placenta estiver na bexiga), cirurgião geral, cirurgião vascular
Radiologia intervencionista
Embolização dos vasos que chegam na placenta
Histerectomia é uma opção

Question 26

Conduta Placenta Previa

Answer 26

Internação
Não realizar toque em paciente com placenta previa (toque deve ser feito com cautela em pcts com sangramento -> pode estimular contrações e piorar sangramento)
Controle da vitalidade materno-fetal
Corticoterapia se houver necessidade de antecipação do parto
Uterolítico
Obs: tocolíticos (inibem o trabalho de parto/ contração uterina) não são recomendados, a não ser que seja necessário transferência da paciente
Centro total ou parcial/ placenta prévia: parto cesário
Marginal e lateral/ placenta de inserção baixa: indicação criteriosa para o parto vaginal
Com controle de sangramento com a evolução do trabalho de parto

Question 27

Descolamento prematuro de placenta (DPP)

Answer 27

É a separação abrupta da placenta normalmente inserida, antes do desprendimento do feto, que ocorre após a 20ª semana de gestação antes da expulsão fetal
Atinge hemodinamicamente mãe e feto

Causas traumáticas
Trauma abdominal
Versão externa
Cordão umbilical curto
Descompressão uterina abrupta - ex: ruptura de polidrâmnio

Causas não traumáticas
Síndromes hipertensivas
Gemelidade
Idade materna avançada
Uso de drogas (causa vasoespasmo e isquemia)

Question 28

Fisiopatologia

Answer 28

Vasoespasmo das arteríolas deciduais → trombose, necrose tecidual → hemorragia venosa → sangramento para decídua basal → hematoma retroplacentário (sangue leva a irritação da miofibrila uterina)

Tetania: aumento do tônus uterino (petrio)
Apoplexia: infiltração de sangue entre as miofibrilas → útero com partes necróticas e amolecidas

Útero de Couvelaire
Áreas pálidas e necróticas
Perda por infiltração da capacidade de contratilidade
Útero deve ser removido

Question 29

Diagnóstico -> clinico

Answer 29

Dor súbita
Sangramento vaginal (mas não é necessário, pode ser retroplacentário)
Descompensação
Aumento de tônus uterino
Vitalidade fetal ausente (em pelo menos 50% dos casos) ou comprometida
Palidez cutânea e mucosa
Hipotensão
Oligúria
Choque
Coagulopatia

Question 30

Tratamento

Answer 30

Interrupção imediata da gestação
Hematoma com grandes áreas de descolamento
Feto com maturidade pulmonar comprovada
Via de parto é a mais rápida: geralmente a cesariana
Medidas gerais
Monitorização cardíaca contínua
Hidratação: cristalóide/hemotransfusão
Amniotomia: menor área de sangramento - diminui risco de infiltração do hematoma
Saber diferenciar DPP de placenta prévia

Question 31

Rotura uterina - em trabalho de parto

Answer 31

Indicador de ma assistecia ao parto
Parcial: área de adelgaçamento ou de deiscência relacionada à cicatriz anterior, peritônio ainda recobre
Completa: envolve todas as camadas do útero inclusive o peritônio, parte fetal na cavidade uterina

Fatores predisponentes
Cirurgia uterina prévia, fragilidade da parede uterina
Anomalias congênitas do útero
Hiperdistensão uterina - feto macrossômico, gestação múltipla, polidrâmnio
traumas externo

Question 32

Quadro clínico

Answer 32

Sinais de iminência de rotura - Síndrome de Bandl e Frommel
Contrações subentrantes intensa e dolorosas
Sinal de Bandl: anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero
Sinal de Frommel: ligamento redondos retesados e desviado para frente

Dor abrupta seguida de acalmia dolorosa
Hipersensibilidade localizada
Hemorragia
Choque
Sinais de irritação peritoneal
Paralisação do trabalho de parto

Question 33

Tratamento

Answer 33

Tratamento cirúrgico
Rafia uterina ou histerectomia
Hematoma do ligamento largo se rotura ocorrer na região das aa uterinas
Geralmente o feto vai a óbito

Question 34

Rotura de vasa prévia

Answer 34

Anomalia de formação de vasos do cordão umbilical que se abre nas membranas amnióticas antes da inserção placentária -> quando ha rotura das membranas -> lesa vasos que nutrem diretamente o feto
Ocorre na inserção baixa de placenta, inserção velamentosa do cordão placenta multi lobadas que causam rotura de um vaso de origem fetal com a rotura das membranas amnióticas
Perda sanguínea fetal (materna não)
Causa rara de hemorragia
Início com a rotura das membranas amnióticas (bolsa rota)
Perda sanguínea fetal
Conduta/ tratamento = Antecipação do parto