Smertestillende, laksantia (inkl. hovedpine) Flashcards
Nævn de overordnede principper for behandling af akutte smerter:
- Lette
- Moderate
- Stærke
- Hvornår NSAID?
Akutte smerter, f.eks. post-operative:
- Lette smerter: Non-opioide analgetika
- Moderate smerter: Non-opioide analgetika, evt. morfin i lav dosis
- Stærke smerter: Opioider
- NSAID: Primært til smerter med inflammatorisk komponent (obs PPI)
Nævn de overordnede principper for behandling af kroniske smerter (non-maligne)
- Non-farmakologiske tiltag forsøges først
- Fast dosering (depotpræparater), evt. suppleret med p.n.-behandling
- Behandlingen skal afprøves i sufficient dosis og tid, før man konstaterer, at der ikke er effekt (dog kortere tid ved maligne smerter)
- Morfika er ikke indicerede til kroniske smerter, men bruges alligevel. Som hovedregel ikke indiceret fordi vi kommer ind i en ond spiral med tiltagende tolerance-udvikling og dosisøgning
Nævn de overordnede principper for behandling af maligne smerter
- Non-opioide analgetika i maks. dosering
- Ved utilstrækkelig effekt benyttes i stedet langtidsvirkende opioider i kombination med non-opioide analgetika
Nævn de overordnede principper for behandling af neuropatiske smerter
- Non-opioide analgetika (=paracetamol)
- Ved utilstrækkelig effekt suppleres med sekundære analgetika
Hvad forstås ved “sekundære analgetika”?
lægemidler der har en anden primær anvendelse end smertelindring - eks. antidepressiva, antiepileptika
Hvad er symptomerne på opioid-overdosering, hvad er antidoten og hvad skal man være opmærksom på ved antidoten?
Overdosering (↓respiration, ↓bevidsthed, miosis) kan modvirkes ved naloxon-behandling (obs kortere halveringstid end opioider, og derfor kan folk falde tilbage ind i OD’en når Naloxonen klinger af - giv da mere Naloxone!)
Korte facts om brug af opioider:
- Ældre og opioider…?
- Hvordan vi helst vil behandle (svage opioider? pn? distributionsform?)
- To ting, du altid skal huske
Generelt: doser tilpasses individuelt!!!!!
- Ældre er ofte mere følsomme og tåler mindre end yngre
- Vi foretrækker peroral depot-behandling med kun ét opioid + evt. p.n. (sv. t. 1/6 af døgndosis). Brug MORFIN! IKKE Tramadol/Kodein.
- Husk ALTID laksantia + aftrapningsplan eller revurderingsdato (og personligt fremmøde ved receptudstedelse)
Hvad forstås ved opioid-rotation, og hvorfor gøres dette?
Hvad skal der helt praktisk ske ift. dosis?
Skift mellem opioider
Ved uacceptable bivirkninger, aftagende effekt trods relevant dosis eller eskalerende behov.
Ved rotation:
STEP 1: Udregn den ækvi-analgetiske dosis vha. promedicin. Eksempler:
Morfin 15 mg (p.o.) ≈ oxycodon 10 mg (p.o.) (=1,5:1)
Tramadol 150 mg (p.o.) ≈ morfin 30 mg (p.o.) (=5:1)
STEP 2: Reducér den samlede ækvi-analgetiske dosis med ca. 25% (se igen Smerteguiden eller omregner på pro.medicin). Husk, at når der startes i nyt præparat kører vi med refrakte/korttidsvirkende doser, så vi kan titrere os ind.
Husk også, at der ved skift til administrationsform med øget absorption reduceres i dosis. Generelt er koncentrationen lavere ved depotformerne (fordi de spredes ud over lang tid).
Omregning fra 400 mg Tramadol til morfin er derfor = 400/5 * 0,75 = 60 mg morfin
Ved høje døgndoser (>100 mg morfin dgl.) skiftes gradvist (spørg en specialist)
Smerteplastre:
Hvad indeholder de?
Hvilke patienter skal have dem, og hvem skal ikke?
Hvad er de 2 store udfordringer med dem…? Og findes der et værktøj til at undgå problemet?
Indeholder enten fentanyl eller buprenorfin.
Forbeholdes patienter, som ikke kan tage medicinen peroralt
Må ikke bruges til opioid-naive patienter (potente stoffer, mindste fentanyl-plaster sv.t. ca. 30 mg morfin p.o.).
- Mange UTH’er, især relateret til administration (glemt påsætning, dobbelt påsætning, plaster faldet af etc.). Selvom effekten kun er eks. 3 dage, bliver de fortsat ved med at afgive lidt, så hvis mange gamle plastre bliver siddende = mange bække små = overdosering.
- Meget variabel absorption (= uforudsigelig kinetik og virkning) afhængigt af patientfaktorer (hudens tykkelse, svedtendens m.m.)
Brug en skematisk tegning over kroppen til at tegne ind hvor det er brugt henne hvis du absolut skal bruge dem
Hvad er Jens-Ulriks gyldne ord om smertebehandling? :)
Vær freaking entusiastisk omkring smertebehandling - ikke urealistisk, men vær positiv!! 50% af behandlingen handler ikke om valg af præparat, men om compliance
Hvad er geriatriens holdning til depottabletter?
“Depot”
Depottabletter er tabletter, hvor lægemiddelstoffet bliver frigivet over en længere periode. Det gør, at lægemidlet virker i længere tid.
Depot er genialt til ældre, vi bruger dem alt alt for lidt! Bedre smertedækning og bedre compliance!
Note: “Retard” betyder, at tabletten afgiver indholdsstoffet over længere tid og ofte er længere tid om at virke. Man siger, det har en “retarderet” (forsinket) virkning. Det er typisk depottabletter og depotkapsler.
Hvornår skelner vi mellem akutte og kroniske smerter?
Akutte smerter op til 3 mdr.
Kroniske smerter når +3-6 mdr.
(Selvom de fleste nok vil føle, at 3 mdr. smerter er ret kronisk….)
Hvad hedder det enzym, der er involveret i omsætning af Tramadol og Kodein, og som såkaldte poor metabolizers ikke har?
Hvor mange er poor metabolizers?
CYP2D6
10% af den kaukasiske befolkning er poor metabolizers, og har dermed ingen effekt
Hvad er generelt holdningen til Tramadol og Kodein?
De var oprindeligt trin 2 i WHO’s smerteguide.
Såkaldt “svage opioider”, men de skaber stor afhængighed og grundet toleranceudvikling ender vi alligevel oppe i tårnhøje doser.
Så vi går direkte til morfin! Trin 2 er droppet!
Desuden er op til 10% af den kaukasiske befolkning poor metabolizers og har dermed slet ingen effekt af Tramadol og Kodein.
+ Tramadol har en serotonerg effekt og kan dermed bidrage til serotonergt syndrom!
Hvad kan vi bruge til at kvantificere smerter?
NRS (numerisk 1-10 skala), som også er bedre end VAS
Hvilke typer analgetika har vi? Overordnet 4 typer
Lægemidler som fremkalder smertelindring uden (betydeligt) at påvirke andre sensoriske funktioner eller bevidsthed. Kan inddeles
- Non-opioide analgetika (acetylsalicylsyre, NSAID, paracetamol)
- Opioider
- Kombinationspræparater
- Sekundære analgetika (antidepressiva, antiepileptika)
Kan også inddeles i systemiske analgetika vs. lokalanalgetika, herunder creme og gel
Paracetamol (meget korte svar!):
- Primære effekter?
- Hvad er normal døgndosis, og er der en sammenhæng mellem dosis og effekt?
- Bivirkninger?
- Virkningsvarighed?
- Metabolisering?
- Interaktioner?
- Former?
Analgetisk og febernedsættende, ikke anti-inflammatorisk
Dosis er 500-1000 mg, højere dosis ≠ bedre effekt. Maksimal døgndosis 4 g, kan være livstruende fra cirka 10 g
Næsten alle patienter tåler 4 g dagligt, meget få bivirkninger
Virkningsvarighed 4-6 timer, T½ 2-3 timer
Metaboliseres i leveren og udskilles derefter renalt
Interaktion med warfarin (=blødningsrisiko)
Fås i mange formuleringer (tabl., depottabl., brusetabl., supp., mikstur m.m.)
Hvordan behandles forgiftning med paracetamol?
Forgiftning behandles med N-acetylcystein-drop (NAC-drop)
Acetylsalicylsyre:
- Virkningsmekanisme?
- Primære effekter?
- Hvad er normal døgndosis, og er der en sammenhæng mellem dosis og effekt?
- Bivirkninger?
- Metabolisering?
Er et NSAID: En potent COX-hæmmer med smertestillende, febernedsættende og antiinflammatorisk virkning
Sædvanlig dosis er 500-1000 mg, 3-4 gange dgl., højere dosis giver ikke bedre smertestillende effekt
Den antiinflammatoriske effekt er højest ved daglige doser på 4-6 g, hvilket medfører bivirkninger (som andre NSAIDs)
Lavdosis ASA anvendes som tromboseprofylakse.
Omdannes til salicylsyre, konjugeres i leveren og udskilles renalt, men ved døgndoser over 3-4 g
overskrides leverens kapacitet og halveringstiden stiger fra 2-3 timer til 24 timer = forgiftningsfare
NSAID
- Primære effekter?
- Virkningsmekanisme?
- Gængse præparater?
Analgetisk, febernedsættende og antiinflammatorisk effekt
Hæmmer COX (uselektivt COX1+COX2, selektivt kun COX2). COX1-hæmning menes at være mekanismen bag GI-bivirkninger ved NSAID. COX2-hæmning er relateret til kardiovaskulære hændelser.
Typiske lægemidler fra gruppen er ibuprofen, diclofenac og naproxen. Lidt forskellig farmakokinetik og bivirkningsprofil, men cirka samme analgetiske og antiinflammatoriske effekt. Findes også i en creme (diclofenac, Voltaren® gel), som kan bruges ved hudnære smerter.
