Blodfortyndende behandling

Question 1

Vi inddeler blodfortyndende behandling i to grupper baseret på deres virkningsmekanisme, og den ene af disse grupper kan igen opdeles i to grupper. Hvilke grupper?

Answer 1

Trombocythæmmende (pladehæmmer) og antikoagulerende behandling

Antikoagulerende behandling kan yderligere opdeles i dem, der direkte påvirker koagulationskaskaden (Warfarin, Heparin) og Non-vitamin K Orale Antikoagulantia NOAK (/DOAK - samme gruppe, forskellige navne)

Question 2

Hvilke almindelige præparater hører til i trombocythæmmer-gruppen?

Answer 2

• ASA (acetylsalicylsyre, magnyl, hjertemagnyl, aspirin - kært barn har mange navne)
• Clopidogrel (Plavix)
• Ticagrelor (Brilique)

Question 3

Hvilke almindelige præparater hører til i antikoagulantia-gruppen?

Answer 3

• Vitamin-K-antagonister som Marevan (Warfarin)
• NOAC/DOAC (Pradaxa, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban m.fl.)
• Hepariner

Question 4

Hvad er det særlige ved vitamin K-antagonisterne…?

Answer 4

Behandlingsmål INR 2-3
Tæt monitorering af INR
Ensartet kostmønster

Question 5

ASA: virkningsmekanisme og et særligt obs ift samtidig indtagelse af NSAID (udover GI-blødning)?

Answer 5

Acetylsalicylsyre hæmmer COX1 irreversibelt = medfører irreversibel hæmning af TXA2-dannelsen i trombocytterne, og virkningen holder sig derfor resten af de eksponerede trombocytters levetid (7-9 dage). ASA hæmmer også endotelcellernes produktion af den vigtige naturlige trombocytfunktionshæmmer prostacyclin, men produktionen af denne genoptages, så snart ASA er elimineret (plasmahalveringstid ca. 20 min.).

NSAID hæmmer COX1 reversibelt. De to bør ikke indtages samtidigt, for så forhindrer ibuprofen ASA i at hæmme COX1. Tag ASA en halv time inden NSAID.

Question 6

Sekundær apopleksi-profylakse.
Hvilke blodfortyndende præparater gives til patientgruppen:

Kardioembolisk betinget iskæmisk stroke

Answer 6

Kardioembolisk betinget iskæmisk stroke: AK-behandling.
Vent op til 14 dage ved store infarkter før behandlingsopstart, idet der er stor risiko for blødning fra infarktet.

Question 7

Sekundær apopleksi-profylakse.
Hvilke blodfortyndende præparater gives til patientgruppen:

Storkarssygdom (eks. Carotisstenose)

Answer 7

Storkarssygdom (eks. Carotisstenose):
ASA + clopidogrel i 1-3 mdr
Herefter monoterapi clopidogrel livslangt. OP indenfor de første par uger hvis symptomgivende stenose >50%.

Question 8

SNP’s (varianter) i to enzymer forklarer 50% af variationen af P-Warfarin hos patienter. Hvilke to enzymer?

Answer 8

CYP2C9 og VKORC1

Question 9

Hvad er warfarins vigtigste interaktioner?

Answer 9

Øget antikoagulerende effekt:
NSAID, ASA, (SSRI), andre AK midler

Paracetamol øger P-Warfarin

Metabolisk inhibition af CYP2C9:
Sulfapræparater, fluconazol, perorale antidiabetika, amiodaron
Mange beskrevne ”interaktioner”, kausaliteten ofte tvivlsom

Vitamin K holdige fødevarer

Metabolisk induktion:
Karbamazepin, rifampicin, perikon

Question 10

Hvordan behandles en warfarin overdosering UDEN blødning? Og MED blødning?

Answer 10

Hvis INR<10
- Pausér

Hvis INR>10
- Pausér
- Indlæg og giv Vitamin K (phytomenadion) per os eller i.v. (IKKE i.m.), obs effekt efter 6 timer og fuld effekt efter 1-2 døgn
- Friskfrosset plasma
- PCC = protrombin complex concentrater?

Høj INR med blødning indlægges, behandling pauseres og der gives Vit K uanset.

Question 11

Hvad hedder Vitamin K som lægemiddel?

Answer 11

Phytomenadion

Question 12

Hvad er fordelene ved lavmolekylært heparin fremfor traditionelt (ufraktioneret) heparin? Giv nogle eksempler på præparatnavne

Answer 12

Effekt sammenlignelig
Færre bivirkninger
Bedre absorption, længere halveringstid og virkningsvarighed, ingen monitorering

-parin
Tinzaparin, dalteparin, enoxaparin

Question 13

Hvad er tre alvorlige bivirkninger til hepariner?

Answer 13

• blødning
• heparininduceret trombocytopeni
• osteoporose ved langtidsbehandling

Question 14

Hvordan inddeles heparininduceret trombocytopeni og hvad er symptomerne/risici? Og behandlingen?

Answer 14

HIT-1:
- benign, non-immunologisk, tidlig, reversibel >10%
- TRC sjældent < 100 x 109/L
- Ingen behandling ; fortsæt heparin

HIT-2 :
- alvorlig, sen (efter 5-7 dage), immunologisk <0,5% ved LMH
- TRC < 75 x 109/L (udredning)
- Høj risiko for tromboser (lidt kontraintuitivt)
- Seponer heparin men HUSK: anden tromboprofylaktisk behandling

Question 15

Hvad er antidoten til heparin?

Answer 15

• Protaminsulfat
• Komplexbinder heparin; mindre effektivt ved LMH

Question 16

Hvad er den kliniske anvendelse af hepariner?

Answer 16

• Præ/Postoperativ tromboseprofylakse
• DVT
• Akutte tromboemboliske tilstande

Question 17

NOAC/DOAC:
Nævn 3 præparater og almindelige interaktioner

Answer 17

Pradaxa, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban m.fl.

P-glykoprotein og CYP3A4

Question 18

Hvad er loadingsdosis af ASA og hvad er vedligeholdelsesdosis?

Answer 18

250-500 mg
75-150 mg

Question 19

Clopidogrel:
Hvad er virkningsmekanismen, hvilket CYP-enzym er den associeret til?
Hvad er loadingsdosis og vedligeholdelsesdosis?

Answer 19

Pro-drug; aktiveres af CYP2C19, derfor obs interaktioner med denne
Hæmmer en trombocytreceptor irreversibelt
Trombocytfunktion normal 5 til 7 dage efter seponering

Loadingdosis 300-600 mg efterfulgt af 75 mg daglig

Question 20

Hvad er den primære forskel på Ticagrelor og Clopidogrel?

Answer 20

Ticagrelor hæmmer trombocytten REVERSIBELT, mens Clopidogrel hæmmer irreversibelt.

Derfor normaliseres trombocytfunktionen også hurtigere - efter 1-2 døgn mod 5-7 døgn

Question 21

Hvilket enzym skal man være obs på ifm Ticagrelor-behandling?

Answer 21

CYP3A4, gode gamle swinger

Question 22

Basislisten 2024:

Behandling af Apopleksi og TCI

Answer 22

Trombocythæmmer
Sekundær profylakse:

Clopidogrel

Dobbeltpladehæmmerbehandling ASA75 mg + clopidogrel 75 mg i 3 uger hvis højrisiko mm

Blodtryks- og kolesterolsænkende behandling bør overvejes

Question 23

Basislisten 2024:

Behandling af Non-valvulær AFLI

Answer 23

AK-behandling.
1. valg DOAC
2. valg Warfarin

Til frekvenskontrol benyttes metoprololsuccinat og digoxin. Hos aktive patienter anbefales som udgangspunkt en beta-blokker. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlede med digoxin alene.

Question 24

Basislisten 2024:

Behandling af Stabil iskæmisk hjertesygdom og akut koronart syndrom (AKS) ift BLODFORTYNDENDE (dvs. ikke statiner, betablokker mm)

Tænk
- stabil iskæmisk hjertesygdom
- AKS efterbehandling

Answer 24

Stabil iskæmisk hjertesygdom, Prognostisk behandling:
ASA 75 mg livslangt (ved stabil iskæmisk hjertesygdom og PCI-behandling suppleres ASA med clopidogrel 75 mg i 6 mdr., individuel varighed)

AKS efterbehandling:
ASA 75 mg livslangt og prasugrel eller ticagrelor i 12 mdr. som udgangspunkt til alle.