Svimmelhed, synkope og nærsynkope

Question 1

Vi kan inddele svimmelhed i 3 grupper efter årsag: perifere (øre/ligevægtsorgan), centrale (CNS) og andet. Benævn de hyppige årsager

Answer 1

Hyppige i almen praksis:
Benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV)
Menières sygdom
Neuritis vestibularis

Question 2

Vi kan inddele svimmelhed i 3 grupper efter årsag: perifere (øre/ligevægtsorgan), centrale (CNS) og andet. Benævn de klassiske centrale årsager

Answer 2

Central tumor
Cerebrovaskulær sygdom
Multipel sclerose
Migræne

Question 3

Vi kan inddele svimmelhed i 3 grupper efter årsag: perifere (øre/ligevægtsorgan), centrale (CNS) og andet. Benævn andre årsager til svimmelhed end perifert og central.

Answer 3

*Hyper/hypotension (især ortostatisk)
Hjertesygdom
*Infektioner
*Medicin, alkohol, misbrug
*Anæmi
Hyperventilation
Psykisk
*Nedsat syn
*Hypoglycæmi
*Elektrolytforstyrrelse/dehydratio
Cervical dysfunktion (nakke-/ryg-problemer)
Sinus caroticus hypersensitivitet

Question 4

Relevante anamnestiske spørgsmål ved mistanke om perifær årsag til svimmelhed?

Answer 4

Perifer øre-årsag:
- BPPV
- Menières sygdom
- Neuritis vestibularis.
Vigtige spørgsmål:
Udløsende faktorer, stillingsbetinget, varighed (+anfald eller konstant?), høretab, kvalme og opkast

Question 5

Udredning af den svimle patient i almen praksis: Hvad lægger vi særlig vægt på i anamnesen?

Answer 5

Anamnesen er alfa og omega i udredningen!
Husk dine vigtigste differentialdiagnoser - vi tænker (1) perifer øre-årsag, (2) central årsag eller (3) anden årsag.

Der lægges særlig vægt på:
- Akut opstået vs. over længere tid?
- Vedvarende eller mere anfalds-betonet? (sekunder, timer, dage, konstant)
- Provokerende og forværrende faktorer – er den eks. stillingsafhængig?
- Svimmelhedens karakter – rotatorisk eller gyngende?
- Ledsagesymptomer i form af kvalme, opkast? Høretab? Feber? Neurologiske udfald? Hvordan er synet?
- Spise- og drikkevaner
- Medicin, misbrug og alkohol
- Andre sygdomme

Gode spørgsmål er i øvrigt: ”Sidder svimmelheden i hovedet eller i benene?” og ”Går du og falder?”

Question 6

Udredning af den svimle patient i almen praksis: Hvad lægger vi særlig vægt på i den objektive undersøgelse + tests?

Answer 6

Objektiv undersøgelse med særlig vægt på:

Alm tilstand
Ortostatisk blodtryk
Fokuseret neurologisk undersøgelse inklusiv syn.
Dix Hallpike (husk Bartels brille for at hindre fixation (undertrykkelse af nystagmus))
HINTS hvis der observeres spontan nystagmus
Gang og balance
Evt. fodstatus

Question 7

Hvad er definitionen på ortostatisk hypotension (i mmHg)?

Answer 7

Reduktion i det systoliske blodtryk på mindst 20 mmHg eller systolisk til <90 mmHg ved overgang fra liggende/siddende til stående stilling.

Question 8

Er det sandsynligt at svimmelhed/synkope skyldes neurologisk årsag hvis der ikke er andre neurologiske tegn?

Answer 8

Nej. Svimmelhed og synkoper uden andre neurologiske udfald skyldes meget sjældent neurologisk sygdom.

Question 9

Hvilke 3 undersøgelser inkluderer HINTS?

Answer 9

Head Impulse test, nystagmus og skew deviation test

Question 10

Beskriv kort for BPPV:
- Symptomer
- Diagnostik
- Behandling

Answer 10

• Symptomer: Anfald af kortvarig (sekunder-minutter), rotatorisk svimmelhed. Stillingsafhængig, uden høretab.
• Diagnostik: Horisontal trætbar nystagmus mod den syge side. Diagnosticeres med Dix-Hallpike - afvent respons i 30 sekunder! Kraftig nystagmus herefter er et GODT tegn.
• Behandling: Epleys manøvre - husk først ny manøvre, når nystagmus og svimmelhed ophører

Question 11

Beskriv kort for neuritis vestibularis:
- Symptomer
- Diagnostik
- Behandling

Answer 11

• Symptomer: Konstant, rotatorisk svimmelhed, ofte med kvalme og opkastninger, oftest over 1 døgn. 1/3 har samtidig sudden deafness. Føler lindring når man ligger på syg side.
• Diagnostik: Horisontal, ikke-trætbar nystagmus mod den raske side. Faldtendens mod syg side med Rombergs test. Positiv head impulse test - højre øre testes ved impuls mod højre
• Behandling: Selvlimiterende over få dage - men med usikkerhed i 4-6 uger og ofte først fuld restitution efter flere måneder.
  Methylprednisolon de første 10 dage, hvis man kan nå at opstarte det indenfor 72 timer - kun ved ØNH-læge!
  Kan forsøge med 1. gen antihistaminer.
  Fysisk aktivitet forkorter restitutionstiden.

Question 12

Beskriv kort for mb. Meniere:
- Den typiske patient (køn og alder)
- Symptomer
- Diagnostik
- Behandling

Answer 12

Den typiske patient er kvinde i 40-50 års-alderen

• Symptomer: Anfald af svimmelhed og perceptivt høretab (særligt dybe toner) inkl. øresusen, evt. tinnitus i 20 minutter til 12 timer. Efterfulgt af langvarig træthed og ubehag. Kan pr. definition først få diagnosen efter to anfald. Ellers mistænkes neuritis vestibularis. Ses både uni- og bilateral.
• Diagnostik: Horisontal nystagmus mod syge øre i initial fase. Senere kan det være mod det raske øre.
• Behandling: Ingen god behandling! Sygdommen brænder typisk ud over op til 10 år.
  Anfald: Antihistaminer, mellem anfald: vestibulære træningsøvelser
  Betahistinhydroklorid
  Dræn på syge øre i 2-3 uger
  Gentamicininstallation i mellemøre
  Labyrintektomi

Question 13

Hvordan defineres en synkope? Og en nærsynkope?

Answer 13

• Pludselig, forbigående, fuldstændigt bevidsthedstab (TLOC: Transient Loss of Consciousness)
• Posturalt tonustab (totalt kludedukke-kollaps; ved ægte synkope er der fuldkommen tab af de posturale reflekser)
• Hurtig og spontan bedring
• Fravær af andre årsager til bevidsthedstab

Nærsynkope: Hvis patienten når at genoprette perfusionen af hjernen inden bevidstløshed indtræder. Klager som svimmelhed/nærbesvimelse.

Question 14

Hvilke symptomer er forbundet med præsynkope?

Answer 14

Svimmelhed, vertigo, lightheadness, wozzy
Hjertebanken – kraftige hjerteslag, hurtige
Svedfrembrud – kold og klam
Konfusion, ændret kognitiv tilstand – ændret hørelse, klokkefornemmelse
Flimren for øjnene – tunnelsyn
Stakåndethed
Hovedpine, træthed, brystsmerter

Question 15

Vi inddeler synkoper i 4 kategorier efter årsag. Hvilke?

Answer 15

• Refleksmedierede
• Ortostatiske
• Kardielle
• Kardiopulmonalt strukturelle

Question 16

Beskriv kort hvad der forstås ved refleksmedieret synkope inkl. årsager og frekvens

Answer 16

• Refleksmedieret: Opdeles i vasovagalt, situationssynkoper (eks. miktionssynkoper) og sinus caroticus syndrom. Udgør 60%.

Question 17

Hvad forstås ved ”benigne synkoper”, og hvordan behandles de?

Answer 17

Benigne synkoper er de refleksmedierede og ortostatisme.
- Uddannelse og betryggelse (undgå triggers, spis og drik ordentligt)
- Støttestrømper
- Fysisk træning mindsker risiko
- Overvej medicin

Question 18

Hvilken ætiologi skal vi tænke, når en patient synkoperer uden at tage fra i faldet? (Vi er på jagt efter én enkel årsag her)

Answer 18

Synkope hvor pt ikke tager fra i faldet –> tænk kardial årsag!

Question 19

Hvad lægger vi særlig vægt på i anamnesen ved synkope-udredning?

Answer 19

Grundlæggende: Hvad skete der før, under og efter synkopen?
Spørg eksempelvis ud fra de årsager, du kender til synkope (refleksmedierede, ortostatiske, kardielle, kardiopulmonalt strukturelle).

Udløsende faktorer
- Situations synkope
- Stillingsændringer
- Varme omgivelse
- Emotionel påvirkning

Omstændigheder under synkope
- Aktivitet
- Stående/liggende/siddende

Komorbiditet: IHD, neurologi, DM

Medicinliste
Hyppighed af tilfælde

Prodromer: Varsling/uvarslet, hjertebanken, brystsmerter, sympaticus-aktivering (kold, klam, mundtørhed), osteklokkefornemmelse, hørenedsættelse m.m.

Traumer: Brækkede arme, ben, næse, hæmatomer

Familehistorie: Pludselig død i familien

Desuden ledsagesymptomer (eks. stærke mavesmerter), kardielle risikofaktorer, andre kendte sygdomme, osv.

Question 20

Hvad inkluderer en synkopeudredning i FAM? Anamnese kommer i separat flashcard, så spring den over her!

Inddel det i:
1) Standard FAM-undersøgelser
2) Eventuelle undersøgelser afhængig af anamnese
3) Særlige overvejelser ifm. synkope?
4) Hvad så nu? Hvilke banale årsager til synkope kan vi nøjes med at behandle i FAM uden at overflytte videre?

Answer 20

Grundig anamnese er central! Se separat flashcard.

1) Standard FAM-undersøgelser:
- Vitalparametre
- Standard objektiv undersøgelse inkl. neurologi
- EKG (ALTID!!!), evt. telemetri
- Biokemi: nyretal, levertal, hæmatologi, stofskifte, A-gas, mm

2) Eventuelle undersøgelser afhængig af anamnese/risiko/relevant mistanke:
- Evt. ortostatisk blodtryk
- D-dimer
- Coronarenzymer
- Sinus caroticus massage hvis >40 år
- Ekko
- CTC KUN hvis indiceret iflg. algoritmen for hovedtraumer

3) Overvej desuden altid:
- Om der er indikation for kørselsforbud
- Om ledsagesymptomer sandssynliggør noget andet end de klassiske synkope-årsager (eks synkope + stærke mavesmerter = tænk rumperet aortaaneurisme)

4) Hvad så nu?
Risikostratificér ift. at sandsynliggøre alvorlig årsag og vurdér, om det er forsvarligt at sende patienten hjem eller om der skal indlægges (der findes flotte synkope-flowcharts til formålet).

Årsager, vi kan nøjes med at behandle i FAM, inkluderer hypoglykæmi, hyperventilation, ebrietas, psykogent, medicinsanering m.fl.

Question 21

Beskriv kort hvordan et epileptisk anfald kan skelnes fra en synkope

Answer 21

Det eneste, de har til fælles, er, at patienterne ikke kan huske dem.

Synkoper sker pga. cerebral hypoperfusion = underaktivitet
Epilepsi sker pga. overfyring af neuroner = overaktivitet (deraf laktatøgning, vigtigt!)

Epilepsi kan give:
- Fokale eller generaliserede kramper
- Postiktal konfusion i minutter til timer - nogle gange dage
- Muskelsmerter, tungebid, urin- og fæcesafgang
- Laktatøgning på A-gas og evt. rhabdomyolyse
- Store, lysstive pupiller og åbne øjne
- Højt BT og puls, lav SAT

Anamnesen inkl. øjenvidner er helt central for at kende forskel.

Question 22

Benævn red flags ved synkope

Answer 22

Fravær af prodromer
Gentagende tilfælde
Alt, der tyder på kardiel årsag:
- Synkope ved fysisk aktivitet eller i hvile
- Hjertebanken, brystsmerter og åndenød
- Familiehistorik med hjertesygdom
- Abnormt EKG
- Kendt hjertesygdom

Question 23

Er CTC som udgangspunkt indiceret ved synkope?

Answer 23

Det er et trickspørgsmål, der skal få dig til at overveje, hvornår CTC egentlig er indiceret! Husk at skelne mellem om patienten blev bevidstløs FØR faldet eller AF at falde.

Synkope som følge af apoplexi er usædvanligt, og derfor er synkope i sig selv ikke indikation for CTC.
Hvis patienten blev bevidstløs før faldet og ikke har slået hovedet ifm. faldet skal der kun tages CTC efter algoritmen (dvs. hvis i blodfortyndende mm).

Question 24

Hvad taler for at en synkope har en kardiel årsag?

Answer 24

Det er karakteristisk for kardielle synkoper, at der hverken er prodromer eller postiktal fase
Desuden:

• Svær strukturel sygdom som eks. hjertesvigt, nedsat EF, tidl. AMI, hjerteklapsygdom
• Synkope under anstrengelse eller i hvile/liggende/siddende stilling
• Palpitationer på tidspunkt for synkope
• Ingen prodromer
• Familieanamnese med sudden cardiac death
• Udiagnosticeret systolisk mislyd
• EKG-fund med alvorlig arytmi
• M.fl.

Question 25

Hvad taler for at en synkope har en neurologisk årsag?

Answer 25

Kramper, tungebid, ekskretafgang, andre cerebrale eller neurologiske symptomer
Postiktal fase efterfølgende
HUSK at apopleksi sjældent fører til bevidsthedstab!

Question 26

Hvad taler for at en synkope er ortostatisk betinget?

Answer 26

• Associeret med skift fra liggende/siddende til stående stilling, langvarig stand, dehydrering
• Nylig påbegyndt behandling med diuretika, vasodilatatorer etc.
• Anamnese med neuropati, diabetes, alkoholmisbrug

Question 27

Hvad taler for at en synkope er refleksmedieret?

Answer 27

• Ingen hjertesygdom (undtagen sinus caroticus syndrom)
• Lang anamnese med gentagne episoder (ofte start som barn)
• Associeret med emotionel spænding, smerte, langvarig stand, varme omgivelser, hoveddrejninger, under spisning, postprandialt
• Efter hård fysisk aktivitet

Question 28

Simple krampeanfald: hvad kan de skyldes, og hvad skal vi overveje som differentialdiagnoser?

Answer 28

Kan skyldes:
* Alkoholabstinens
* Svær hypoglykæmi
* Epilepsi
* Anoksisk hjerneskade
* Encefalitis

Differentialdiagnostisk overvejes lipotymi, svimmelhed og fald af anden årsag.

Question 29

Hvor lang tid varer et generaliseret tonisk klonisk krampeanfald typisk, og hvornår – og hvordan – bør det behandles?

Answer 29

Et generaliseret tonisk klonisk krampeanfald varer typisk 90-120 sekunder. Herefter vil patienten ofte være i koma eller dyb søvn i kortere eller længere tid.

Varer anfaldet længere end 90-120 sekundær bør det behandles med diazepam i.v. 0,2 mg/kg, 2-5 mg/min.

Behandlingen kan gentages efter fem minutter, og der bør maksimalt gives 30-40 mg. Hvis krampetilstanden fortsætter efter indgift af to til tre (fire) refrakte doser skal neurolog kontaktes!

Question 30

Definér status epilepticus

Answer 30

Defineret som en tilstand med ikke-selvlimiterende krampeanfald (> 5 min), eller flere på hinanden følgende anfald, hvorimellem patienten ikke genvinder bevidstheden.

Question 31

Hvordan behandles status epilepticus, og hvornår vurderer vi, at tilstanden er ophørt?

Answer 31

Ved etableret status epilepticus (10-90 minutter) skal patienten loades med enten valproat eller fosphenytoin (under ekg- og blodtryksmonitorering).

Neurologisk specialistopgave, men kan være nødvendigt at foretage inden ankomst til neurologisk afdeling.

Efter behandling af status epilepticus er det vigtig, at der ikke længere er epileptisk aktivitet. Dette afgøres bedst med EEG, men er det ikke tilgængeligt, må man forsøge at gøre det klinisk. Sitrer det en smule omkring et øje eller i en finger eller tå, må man mistænke, at tilstanden endnu ikke er helt brudt. Såkaldt subtil status epilepticus.

Question 32

Hvilke begreber kender du til at beskrive bevægelserne under krampeanfald?

Answer 32

Absencer: Patienten er fraværende, evt. smaskende lyde, repetitive og formålsløs aktivitet
Myoklone: Små muskelspjæt
Kloniske: Muskelkramper
Toniske: Stivhed
Tonisk/klonisk: Stivhed og kramper
Atoniske/astatiske: Tonus-tab (karklud)

Note: Vurderede, at det var lidt nonsens at uddybe alle typerne. Det må man selv lige slå op og se videoer af.

Question 33

Hvilke symptomer er klassiske ved epilepsi?

Answer 33

• Øjeblikkelig bevidsthedspåvirkning.
• Symptomer fra begge hemisfærer
• Fokale neurologiske udfald
• Generaliserede kramper
• Postiktal konfusion i minutter til timer, dage
• Muskelsmerter, tungebid, urin- og fæcesafgang
• Laktatøgning på A-gas og evt. rhabdomyolyse
• Store, lysstive pupiller og åbne øjne (især åbne øjne er vigtigt til at skelne fra de psykogene)
• Højt BT og puls, lav SAT

Question 34

Vi kan inddele svimmelhed i 3 grupper efter årsag: perifere (øre/ligevægtsorgan), centrale (CNS) og andet. Benævn de sjældne perifere årsager

Answer 34

Sjældne i almen praksis:
Kolesteatom
Herpes zoster oticus
Otosklerose
Perilymfatisk fistel

Question 35

Relevante anamnestiske spørgsmål ved mistanke om central årsag til svimmelhed?

Answer 35

Central:
- Tumor
- Cerebrovaskulær sygdom
- MS
- Migræne
Vigtige spørgsmål:
B-symptomer, hovedpiner, andre neurologiske udfald, faldtraumer

Question 36

Relevante anamnestiske spørgsmål ved mistanke om andre årsag til svimmelhed end perifer og central?

Answer 36

Andre årsager:
- Ortostatisk hypotension (især ortostatisk)
- Hjertesygdom (kardielle symptomer?)
- Infektion (feber, fokus?)
- Hypoglycæmi (kendt diabetes?)
- Medicin
- Alkohol, misbrug (KRAM)
- Anæmi (træthed, dyspnø?)
- Psykisk (how you doin’?)
- Nedsat syn
- Elektrolytforstyrrelse/dehydratio (væske/fødeindtag)
- Nakke-/ryg-problemer (smerter, udløsende aktivitet)

Question 37

Udredning af den svimle patient i almen praksis: Hvilken paraklinik er relevant?

Answer 37

Især obs elektrolytstatus, anæmi, HbA1c, TSH, EKG, evt. levertal hvis mistanke om alkoholoverforbrug.

Henvisning til MR i dagtid er sidste led i udredningen af central betinget svimmelhed

Question 38

Hvordan udføres head impulse-test, hvilke fund kan du gøre, og hvad er de tegn på?

Answer 38

Head Impulse test: patienten holder fokus på din næse. Med hænderne placeret på hver side af patientens hoved, foretager du rykvise drejninger til siden og observerer. Normalt bør patienten holde fokus. Catch-up-sakkade tyder (bl.a., der er mange årsager!) på vestibulær patologi (eks. neuritis vestibularis)

Question 39

Hvordan observeres nystagmus, hvilke fund kan du gøre, og hvad er de tegn på?

Answer 39

Nystagmus: Retningen angives mod den hurtige side. Lodret/alternerende, stor amplitude tyder på central årsag. Horisontal, lille amplitude tyder på perifer.

Ofte siges det, at en trætbar nystagmus tyder på perifer og en ikke-trætbar tyder på central, men det er lidt mere komplekst end som så.
Eks. vil nystagmus udtrættes under tilstande, der kun kommer i anfald (eks. BBPV). Husk at ved perifer patologi, hvor der er en OVERaktivitet af n. vestibularis vil nystagmus gå mod den syge side (eks. BBPV), mens den går mod raske side ved UNDERaktivitet (eks. neuritis vestibularis).

Question 40

Hvordan udføres scew deviation, hvilke fund kan du gøre, og hvad er de tegn på?

Answer 40

Skew deviation test: Bed patienten holde fokus på eks din næse. Hold hånden for skiftevis patientens ene øje, så det andet øje. Hvis øjet glider ud til siden under tildækning, tyder det på central patologi.

Question 41

Beskriv kort hvad der forstås ved ortostatisk synkope inkl. årsager og frekvens

Answer 41

Ortostatisme: BT-fald når man rejser sig. Eks. udløst af medicin eller dehydrering. Udgør 15%.

Question 42

Beskriv kort hvad der forstås ved kardiel synkope inkl. årsager og frekvens

Answer 42

• Kardiel: Kan være forårsaget af bradycardi (AV-blok og sinusarrest) og tachycardi (SVT, VT og VF). Udgør 10%.

Question 43

Beskriv kort hvad der forstås ved kardiopulmonal synkope inkl. årsager og frekvens

Answer 43

• Kardiopulmonalt strukturelt: Noget strukturelt der gør det svært for blodet at komme igennem, fx aortastenose, pulmonal hypertension, lungeemboli osv. Udgør 5%.

Question 44

Hvad med øvrige årsager til synkope, som ikke er refleksmedieret, ortostatisk, kardielt eller kardiopulmonalt betinget?

Answer 44

Sidste 10% er uforklarlige.
Refleksmedierede synkoper er den hyppigste årsag i alle aldersgrupper, men jo ældre patient, jo større er sandsynligheden for de ortostatisme samt kardielle og kardiopulmonale årsager.

Question 45

Hvordan håndteres et 3. grads AV blok

Answer 45

Udredning med ekkokardiografi, telemetri og blodprøver (infektions- og væsketal, INR, trombocyttal, TSH) kan overvejes ved paroksystisk.

Behandling:
Atropin i.v
Infusion I.v. isoprenalin
Transkutan pacing (ZOLL-pacemaker)
Pacemaker (temporær eller permanent)