T9 - Insuficiência Respiratória e Suporte Respiratório (1) Flashcards
Respiratory Failure - Definition?
❑ Sudden onset (hours to days)
❑ Respiratory failure is defined as PaO2 < 60 mmHg while breathing air, and/or a PaCO2 > 45 mmHg (with a pH < 7,35)
❑ Para doentes que estejam a receber oxigénio suplementar: Diz-se que há IR quando o rácio PaO2/FiO2 é < 300
Exemplo: doente que tem uma PaO2 na gasimetria de 80 e está a receber 50% de O2 por uma venti-mask, o rácio é de 160 (80/0,5=160), pelo que tem IR.
Em ar ambiente este rácio também pode ser usado, sendo a FiO2 = 0,21
Components of Respiratory System?
❑ Para se perceber a causa da insuficiência respiratória é preciso saber quais são os intervenientes que controlam e permitem respirar:
– Nervous System ( Controller)
– Musculature ( Pump)
– Airways
– Alveolar Units
– Pulmonar Vasculature
Respiratory Function?
❑ Há também outras 4 coisas que têm de estar a funcionar corretamente, para uma normal função respiratória:
– Ventilation - entrada e saída de ar
– Perfusion - todos os alvéolos devem sangue arterial e sangue venoso a chegar e a sair sem interrupção
– Diffusion - não deve existir nenhuma barreia artificial à passagem de oxigénio do alvéolo para o sangue
– Ventilation-perfusion matching - deve sempre haver uma adequação entre a ventilação e perfusão, ou seja, os alvéolos devem ser bem ventilados e perfundidos
Respiratory Failure?
❑ Hypoxemic - Type I
– Sempre que existe um rácio PaO2/FiO2 < 300.
❑ Hypercapnic - Type II
– Sempre que há retenção de CO2, ou seja, há PaCO2 > 45 com pH < 7,35
❑ Mixed ( perioperative) - Type III
– Pode dar uma IR tipo I (na maior parte das vezes) ou tipo II;
– O principal mecanismo responsável são as atelectasias que ocorrem no perioperatório.
❑ Shock (hypoperfusion respiratory muscle) -Type IV
– Ocorre em situações de choque grave, com hipoperfusão dos músculos respiratórios, perdendo se a capacidade de contrair e variar os volumes torácicos
Em termos teóricos há 4 tipos, mas em termos práticos arrumam-se sempre em 2 tipos (tipo I e tipo II).
Hypoxemic Respiratory Failure Type I?
❑ PaO2 < 60mmHg with normal or low PaCO2 → normal or high pH
❑ Most common form of respiratory failure
❑ Lung disease is severe to interfere with pulmonary O2 exchange, but overall ventilation is maintained
❑ Physiologic causes: V/Q mismatch and shunt
– Se ao se fornecer oxigénio há reversão da hipoxemia 🡪 mismatch V/Q
– Se ao se fornecer oxigénio não há reversão 🡪 shunt
Causes of arterial hypoxemia?
❑ 🡫FiO2
❑ Hypoventilation
❑ V/Q mismatch
– pulmonary thromboembolism
❑ Intrapulmonary shunt
– Pneumonia
– Atelectasis
– CHF (high pressure pulmonary edema)
– ARDS (low pressure pulmonary edema)
❑ Reduced tissue perfusion and greater O2 extraction
– < Cardiac Output
❑ Anemia
Hypercapnic Respiratory Failure (Type II)?
❑ PaCO2 > 45 mmHg with pH <7,35
❑ Hypoxemia is present (muitas vezes a acompanhar)
❑ pH depends on level of HCO3
❑ HCO3 depends on duration of hypercapnia
❑ Renal response occurs over days to weeks
❑ Em situações de acidemia respiratória, o rim tende, ao fim de algum tempo, a produzir carbonato para tentar compensar o pH. No entanto, essa resposta depende sempre algum tempo e é por isso que inicialmente se tiver retenção de CO2 com bicarbonatos normais fica com o pH<7,35.
Acute Hypercapnic Respiratory Failure (Type II): Causes?
HYPOVENTILATION
❑ Inability to eliminate CO2 => Arterial pH is low
❑ Causes
- sedative drug over dose (sobretudo em indivíduos mais velhos)
- acute muscle weakness such as myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrome
- severe lung disease: alveolar ventilation can not be maintained (i.e. Asthma or pneumonia) ❑ Acute on chronic (situações mais frequentes):
- Pulmonary disease (COPD): this occurs in patients with CO2 retention who worsen and have rising CO2 and low pH. Mechanism: respiratory muscle fatigue => Decreased alveolar ventilation (decreased RR, decreased Vt, increased dead space)
Causes of Hypercapnic Respiratory failure?
❑ Respiratory centre (medulla) dysfunction
❑ Drug over dose, central hypoventilation
❑ Neuromuscular disease
– Guillain-Barré, Myasthenia Gravis, spinal injuries
❑ Chest wall/Pleural diseases
– kyphoscoliosis, pneumothorax, massive pleural effusion
❑ Upper airways obstruction
– tumor, foreign body, laryngeal edema
❑ Peripheral airway disorder
– asthma, COPD
MENSAGENS PRINCIPAIS?
❑ Abordagem urgente/emergente, dependendo da gravidade => estabilizar doente
❑ Prioridade: oxigenar
❑ Várias tarefas em simultâneo
❑ Do ponto de vista prático, a IR é uma condição que pode comprometer a vida do doente, pelo que requer uma abordagem tem de ser rápida e dirigida, procurando inicialmente estabilizar logo o doente.
❑ Independentemente do tipo de IR, a prioridade é sempre oxigenar o doente, garantido que o doente tem sempre uma PaO2 de pelo menos 60.
ASSESSMENT OF PATIENT?
❑ Confirm, classify and determine the specific cause
❑ Careful history
❑ Physical Examination
❑ ABG analysis
– Classify RF and help with the cause
- pH
- PaO2, SatO2, PaCO2, HCO3-
- Normal P(A-a)02 (12-20 mmHg) ➔ hypoventilation.
.If increased, suspect COPD, ventilation/perfusion mismatch, or shunt
Análise Paciente?
❑ Na gasimetria avalia-se: pH (entre 7,35 e 7,45), PaO2 (tendo em atenção se há ou não suplementação de O2), SatO2, PaCO2 (acima dos 45 ou não), HCO3, P(A-a)O2 alterado (sugere hipoventilação).
❑ Consoante a confirmação pela HC, exame físico e gasimetria de IR então de seguida ponderam-se outros exames complementares.
❑ Se o doente tiver com IR tipo I (hipoxemia) tem-se SEMPRE por o doente a receber oxigénio suplementar.
❑ Adicionalmente, se for uma agudização de uma DPOC tem de se dar corticoide IV, broncodilatodores.
❑ Se for uma IC descompensada, deve-se dar também diurético (furosemida).
❑ No hemograma importa perceber:
- Se o doente tem ou não tem anemia;
- Se tem leucocitose, que pode ser um sinal indireto de uma infeção.
❑ Na bioquímica deve-se pedir:
- PCR, que se aumentada também é um sinal indireto de infeção;
- Função renal - ureia, creatinina e iões - para perceber se há alguma alteração;
- Função hepática - transminases, FA, bilirrubinas - no caso de se suspeitar que possa haver alguma alteração.
❑ Há exames que devemos também pedir sempre no contexto de IR, como o ECG e a radiografia do tórax.
❑ Para distinguir uma IR de causa cardíaca de causa respiratória é útil pedir:
- BNP
Management of Respiratory Failure Principles?
❑ Hypoxemia may cause death in RF
❑ Primary objective is to reverse and prevent hypoxemia
❑ Secondary objective is to control PaCO2 and respiratory acidosis
❑ Maintenance of cardiac output
❑ Treatment of underlying disease
❑ Patient’s vital organs must be monitored and treated
❑ Independentemente da IR ser do tipo I ou II o principal objetivo e a primeira coisa a fazer é reverter a hipoxia.
❑ Nas IR tipo II com hipoxia e se fornece O2, muitas vezes consequentemente há ainda maior retenção de CO2. Se isso corrige a hipoxemia apenas quer dizer que só fornecer O2 não basta para a correção da IR.
❑ Importa olhar também para os outros órgãos e começar a tratar a causa subjacente.
Oxygen Therapy?
❑ Supplemental O2 therapy essential
❑ Titration based on SaO2, PaO2, and PaCO2 levels
❑ Goal is to prevent tissue hypoxia
❑ Increase arterial PaO2 > 60 mmHg(SaO2 > 90%)
❑ O2 dose either flow rate (L/min) or FiO2 (%)
Monitorização?
❑ Avaliação clínica:
– conforto, nível de consciência, uso dos músculosacessórios, FR, FC e TA.
❑ GSA, a repetir passado algum tempo depois de instituída a terapêutica:
– Indicadora de melhoria clínica progressiva após terapêutica bem sucedida.
– Se apesar de terapêutica não houver melhoria do pH, PaO2 e PaCO2 ponderar ventilação mecânica
