TCP Síndrome Febril sin foco (2017) Flashcards by Gonzalo Del Canto

¿Cuál es la causa más probable de fiebre aguda en el lactante?

Viral

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Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.

¿Cuál es su conducta?
• Tomo exámenes para decidir hospitalización.
• Tomo exámenes, hospitalizo,y decido tratamiento según los resultados
• Tomo exámenes, hospitalizo y trato con antibióticos
• Envío a casa y control

• Tomo exámenes, hospitalizo y trato con antibióticos

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¿Cuál de estos exámenes podría omitir en el caso?
•	Hemocultivo
•	Punción lumbar
•	Urocultivo
•	Rx de tórax

• Rx de tórax

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Exámenes a tomar

2 hemocultivos (tomar muestra antes de dar ATB)
Hemograma con recuento de leucocitos (fórmula diferencial) y VHS
PCR
Punción lumbar - LCR (gram, cultivo, citoquímico)
Urocultivo + sedimento

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En qué casos se realiza IFI y Rx de tórax

Sospecha de enfermedad respiratoria

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Esquema antibiótico

Ampicilina + Gentamicina

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Qué patógenos cubren la ampicilina y gentamicina en RN

Ampicilina
> S. agalactiae
> Enterococo
> Listeria
Gentamicina
> E. coli

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Por qué se indican ATB de forma empírica en RN

20% de infecciones pueden ser muy graves
> ITU puede progresar a meningitis, shock séptico, muerte
Sistema inmune inmaduro
Sistema nervioso inmaduro (poca correlación entre gravedad del cuadro y la clínica que presenta).

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Esquema ATB en caso de meningitis

Ampicilina + Cefotaxima

* Cefotaxima llega hasta el LCR

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Por qué razón no se utiliza ceftriaxona para el tto de meningitis en RN

Produce en el Rn

Estasis biliar
Ictericia
Cálculos biliares

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Alternativa a la Cefotaxima en caso de BLEE para el tto de meningitis

Meropenem

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Seguimiento posterior a hospitalización

Repetir Hemograma y PCR a las 24 hrs (parámetros inflamatorios)
Verificar cultivos

> Parámetros y cultivos normales
> Alta a las 48-72 hrs sin antibióticos
* En caso de haber estado alterados y ahora no, dejar Amoxicilina + Ácido clavulánico
» Control poli ex hospitalizados o UEI

> Parámetros y cultivos alterados (gram)
>Tratar según resultados (agente etiológico y sito de infección)

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Exámenes según clínica en RN menor de 28 días

IFI viral
Rx torax
Leucocitos fecales

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Cómo se debe proceder al recibir el resultado gram de líquido estéril en relación al esquema ATB ?

Los ATB se deben SUMAR para ampliar la cobertura

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Consulta madre con RN de 1 mes 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen buen aspecto general, activo, examen segmentario normal. Mismo caso, pero con más edad

¿Cuál es su conducta?
• Hospitalizo para tratar con ATB
• Tomo exámenes para decidir hospitalización
• Hospitalizo, y tomo exámenes para decidir uso de ATB
• Envío a domicilio con indicaciones de observación y control.

• Tomo exámenes para decidir hospitalización

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A qué se denomina aspecto tóxico ?

CEG
Mala perfusión
Pulsos periféricos débiles
Llene capilar lento
Hipotensión
Cianosis
Hiper/hipo ventilación

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Qué medida requiere todo paciente con aspecto tóxico

Hospitalización

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Qué exámenes deben realizarse

Hemograma
PCR
Hemocultivo
Sedimento orina y urocultivo (por cateterismo)
Punción lumbar (previo ATB)
Si hay síntomas: Rx tórax
Si hay diarrea: Leucocitos fecales y coproparasitológico

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En caso de paciente sin aspecto tóxico, cómo se clasifica? Qué elementos son necesarios para realizar dicha clasificación?

Clasificar alto o bajo riesgo
Mediante clínica y pruebas de laboratorio

> CRITERIOS DE ROCHESTER MODIFICADOS
*Mayor VPN

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Cuándo se realiza PL?

Médico con menos de 3 años de experiencia
Rochester alterado
Leucocituria
Mínima duda
Previo a inicio tto atb

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Criterios de bajo riesgo Rochester Modificado

Sin aspecto tóxico al examen físico
Previamente sano
Sin evidencia de infección al examen físico
Laboratorio:
• Conteo normal GB
• Recuento absoluto en banda normal
• ≤10 leucocitos/campo en sedimento de orina
• PCR < 40
• Si hay diarrea, ≤5 leucocitos en deposiciones
• Si hay síntomas respiratorios, Rx tórax sin infiltrado
• **LCR <10 leucocitos/mm3 y gram o látex sin bacterias
• Padres competentes, confiables

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A qué paciente se le considera de alto riesgo según los criterios de Rochester Modificados

Todo paciente que no cumpla con cualquiera de los criterios de bajo riesgo

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Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Inicio

Aplicar criterios de Rochester modificados

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Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Clasificaciones

Alto riesgo

- Bajo riesgo

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Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Alto riesgo

- Realizar PL > Hospitalizar > Tratar con atb como en RN

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Bajo riesgo

- Padres confiables > Alta con control diario UEI > Control diario por 2 días - Padres no confiables > Hospitalizar para observación

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Primer conducta

- Hospitalizar

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Procedimientos al hospitalizar

- Exámenes - Tratamiento atb - Seguimiento

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Exámenes a realizar

- Hemograma - PCR - Hemocultivos (2) - Sedimento orina y urocultivo (x cateterismo) - Punción lumbar (citoquímico, gram o látex, cultivo) -Según clínica > IFI viral > Rx tórax > Leucocitos fecales

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Tratamiento antibiótico

- Sin meningitis > Ampicilina > Gentamicina - Con meningitis > Ampicilina > Cefotaxima

Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Seguimiento

- Hemograma y PCR a las 24 hrs - Verificar cultivos > Parámetros y cultivos normales >> Alta a las 48-72 hrs sin antibiótico >>> Control poli ex hospitalizados o UEI > Parámetros y cultivos alterados >> Tratar según resultados

Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses: ¿Qué hago con este paciente si ahora tiene 2 meses y 15 días y una Escala de Yale de 6? a) Envío a domicilio con indicación de control. b) Tomo exámenes para decidir si hospitalizo. c) Hospitalizo y tomo exámenes para evaluar tratamiento antibiótico. d) Hospitalizo y trato con antibióticos.

a) Envío a domicilio con indicación de control.

Qué pacientes pueden ser observados en domicilio (disminuída la temperatura) y controlados a las 24 hrs en UEI

- Evaluación subjetiva sin gravedad - Puntaje menor a 10 - Temperatura rectal menor a 39°

Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses: ¿Qué indicaciones le doy si es que lo envío a domicilio? a) Paracetamol cada 6 horas. b) Controlar en 24 horas o antes S.O.S (cianosis, muy decaído, etc.). c) Dar amoxicilina cada 8 horas. d) Dar cefadroxilo cada 12 horas.

b) Controlar en 24 horas o antes S.O.S (cianosis, muy decaído, etc.).

Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses: | Qué NO se debe hacer

- NO se debe dar antibióticos: porque no hay un foco | - NO se debe dar paracetamol: puede enmascarar sintomatología

Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses: | Exámenes esenciales a tomar

- Hemograma - Hemocultivo - PCR - VHS - Examen de orina

Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses: | Cuántos hemocultivos se deben realizar

- 1 si es que no se realizará tto - 2 en caso de iniciar tratamiento atb - En RN siempre se toman 2 hemocultivos

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Primer acción

- Registrar ptje Escala de Yale | - Registrar temperatura rectal

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: Clasificaciones según ptje Yale y t° rectal

- Sin gravedad > Menos de 10 ptos > Bajo 39° rectal - Mediana gravedad > 10-15 ptos > sobre 38.9° rectal - Gravedad > Sobre 15 puntos

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Sin gravedad, manejo

- Control a las 24 horas

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Mediana gravedad, manejo

- Exámenes y observación | - Conducta según resultado exámenes

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Gravedad, manejo

- Exámenes laboratorio - Hospitalización - Atb > Ceftriaxona o cefotaxima

Evaluación de gravedad o escala de Yale: | Manejo de tóxico (sobre 16 puntos)

- Hospitalizar y ATB - RGB - PCR - VHS - Sedimento de orina/urocultivo - Hemocultivos - PL - Rx tórax

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Manejo de Moderado (11-15 ptos)

- RGB - VHS - PCR - Sedimento orina/urocultivo - Hemocultivo - Observar y revaluar

Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: | Manejo de Leve (menos de 10 ptos)

- Bajar t° - Revaluar al alta - Antipiréticos - Control a 24-48 hrs si persiste febril - Considerar estudiar orina

``` Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: Manejo en caso de - RGB sobre 20.000 - PCR sobre 70 - VHS sobre 40 ```

- Rx tórax - Ceftriaxona - Hospitalizar - Antipiréticos SOS

Cómo se realiza a escala de Yale

- Sin tocar al paciente | - Sólo OBSERVACIÓN

A qué edad se utiliza la escala de Yale

- Desde los 2-3 meses hasta los 36 meses de edad 2 meses a 3 años

Manejo atb ITU

- Ceftriaxona - En caso de BLE+ > Amikacina

Niña de 9 meses con fiebre hace 36 horas, no cuantificada. Madre la nota algo mañosa y mala para comer. Sin otros síntomas. No hay enfermos en la casa. Tiene 2 hermanos en edad escolar. Sin antecedentes de patologías importantes. Vacunas al día. Examen físico completo con niña desnuda, temperatura de 39,5ºC rectal. Buen estado general, llorona con el médico, tranquila con la madre. Examen segmentario normal. Escala de Yale 6 puntos. Manejo

- Realizar examen de orina (conjunto a exámenes de rutina) | - NO hospitalizar

Enfermedades bacterianas invasoras más frecuentes en lactantes febriles

- Infección del tracto urinario (ITU) - Bacteriemia oculta - Neumonía - Meningitis bacteriana MBA - Osteomielitis - Artritis

Qué ha provocado disminución de la incidencia de bacteriemia oculta

- Vacuna contra neumococo y Hib

Características cuadro bacteriemia oculta

- Hallazgo al hemocultivo - Yale usualmente menor a 10 - La mayoría remite sola

Tratamiento de bacteriemia

- Se tratan las bacteriemias ocultas por neumococo, para evitar posibles complicaciones

Características cuadro de neumonía oculta

- Neumonía sin síntomas respiratorios

Qué elementos son indicación para Rx de tórax?

- Leucocitosis sobre 20.000 | - PCR elevada

En caso de pesquisar signos de neumonía en Rx de tórax, cuál es el manejo atb

- Amoxicilina

Fiebre + petequias o lesiones vasculíticas (púrpura) Sospecha diagnóstica

Meningococcemia

Con qué cuadro asociado se presenta un 70% de las meningococcemias

- Meningitis

A qué atb es sensible el meningococo

- Ceftriaxona

Otras de fiebre + petequias

- Enterovirus - Parvovirus - E. Barr - Sarampión - RAMs

Púrpura Mal aspecto Llene capilar lento Sospecha diagnóstica

- Meningococcemia

Manejo en caso de lesiones sobre línea intermamilar, buen aspecto y ausencia de rigidez de nuca

- Leucocitos - PCR > En caso de estar normales: Manejo ambulatorio

Manejo en caso de lesiones bajo línea intermamilar y buen aspecto

- RGB - PCR - Hemocultivo - Inicio atb EV

Manejo en caso de lesiones bajo línea intermamilar y buen aspecto Si la observación a las 4 hrs es normal

- Citar a las 24 hrs

Definición fiebre

- Respuesta fisiológica que eleva la temperatura corporal > Cambio set point hipotalámico a valores de 38° o más > Potencia respuesta inmune

Fiebre: - Axilar - Rectal - Oral - Mb timpánica

- Axilar 37.4° - Rectal 38° - Oral 37.6° - Mb timpánica 37.6°

Antipiréticos recomendados para niños

- Paracetamol | - Ibuprofeno

Indicaciones de antipiréticos en niños

- Por pocos días (2-3 máx) | - En SOS, NO en horarios

Beneficios de tratar la fiebre

- NO mejora condición clínica y reduce complicaciones - Tranquiliza a los padres - Comodidad del paciente - Paciente cardiópata: no aumenta GC para contrarrestar fiebre

Las fiebres bajas (menor a 39.5° rectal) se tratan en caso de

``` - Condición basal que empeore/descompense con alza térmica > Insuficiencia Cardíaca > I. respiratoria > Anemias > Antecedentes convulsiones febriles ``` - Molestias visibles en el niño

Qué fiebre se trata siempre

- Mayor o igual a 40 grados

Indicación general fiebre

- NO desabrigar al niño a menos que tenga calor (ayuda llegada a set point hipotalámico)

Efectos no deseados de antipiréticos: Ibuprofeno

- Fasceítis necrotizante | - Aumento sangrado gastrointestinal

Efectos no deseados de antipiréticos: Paracetamol

- Riesgo intoxicación por sobredosis

Efectos no deseados de antipiréticos: Diclofenaco

- Puede enmascarar cuadro al disminuir los síntomas | - NO USAR

Efectos no deseados de antipiréticos: Aspirina

- Riesgo Síndrome de Reye | - NO USAR

Problema de la dipirona

- Agranulocitosis - Granulocitopenia - Hipotensión - Hipotermia

Efectos no deseados de antipiréticos: Fármacos anticonvulsivantes

- Sd inmune DRESS > Fiebre > Rush > Compromiso sistémico

Qué es el Sd de Reye

- Encefalopatía hepática - Puede provocar hígado graso secundario a combinación AAS ´+ infección viral

Qué antipiréticos NO se deben usar en niños

- Diclofenaco | - AAS

A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor de 1 mes

- Screening completo | - Hospitalizar + ATB

A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor 1 a 2-3 meses

- Criterios de Rochester modificados

A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor 2-3 meses a 36 meses

- Score de Yale - Buscar ITU *Bajo riesgo infección bacteriana grave

TCP Síndrome Febril sin foco (2017) Flashcards

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