Thorax Flashcards
1
Q
Welke openingen heeft de thorax?
(figuur 3.1)
A
- De superieure (bovenste) thoracale opening. Dit is een smalle opening, waardoor continuïteit met de nek mogelijk is
- De inferieure (onderste) thoracale opening. Dit is een relatief grote opening die wordt afgesloten door het diafragma (middenrif)
2
Q
Waaruit bestaat de flexibele musculoskeletale wand van de thorax?
A
Deze bestaat uit segmentaal gerangschikte vertebrae (wervels), ribben en spieren en het sternum (borstbeen)
3
Q
In welke drie grote compartimenten is de thoracale holte (borstholte), omsloten door de thoracale wand (borstwand) en het diafragma (middenrif) onderverdeeld?
A
- Een linker pleurale holte, rond een long
- Een rechter pleurale holte, rond een long
- het mediastinum.
4
Q
Wat is het mediastinum?
A
Het mediastinum is een dikke, flexibele scheidingswand van zacht weefsel die longitudinaal is georiënteerd in een mediane sagittale positie.
Het bevat het hart, de esophagus (slokdarm), de trachea (luchtpijp), de belangrijkste zenuwen en de belangrijkste systemische bloedvaten.
Daarnaast scheidt het mediastinum de pleuraholten.
5
Q
Wat zijn belangrijke kenmerken van de pleuraholten?
A
- Ze zijn volledig van elkaar gescheiden door het mediastinum
- Ze strekken zich uit boven het niveau van rib I
(zie toelichting van beide kenmerken)
6
Q
- Wat is een van de belangrijkste functies van de thorax?
- Welke rol speelt de thorax hierin?
A
- Ademhalen
- De thorax bevat niet alleen de longen, maar biedt ook de machinerie die nodig is – het diafragma (middenrif), de thoracale want (borstwand) en de ribben – om lucht effectief in en uit de longen te verplaatsen.
7
Q
Door wat verandert het volume van de thoracale holte?
(dit zijn ook sleutelelementen voor het ademen)
A
Door de op en neergaande bewegingen van het diafragma (middenrif) en veranderingen in de laterale en anterieure afmetingen van de thoracale wand (borstwand), veroorzaakt door bewegingen van de ribben
8
Q
Wat zijn naast het ademhalen functies van de thorax?
A
Het huisvesten en beschermen van:
1. Het hart
2. De longen
3. Enkele belangrijke buikorganen, namelijk de lever, maag, spleen (milt) en nieren.(door de naar boven gerichte vorm van het diafragma (middenrif))
(zie toelichting)
9
Q
Voor wat fungeert het mediastinum als kanaal?
A
- Voor structuren die volledig door de thorax lopen van het ene lichaamsgebied naar het andere
- Voor structuren die organen in de thorax verbinden met andere lichaamsgebieden.
10
Q
Welke structuren gaan door het mediastinum?
A
- De esophagus (slokdarm), de nervus vagus en het thoracale kanaal
- De phrenic zenuwen (middenrifzenuwen)
- Andere structuren zoals de trachea (luchtpijp), de thoracale aorta en de superieure vena cava
(zie toelichting)
11
Q
De borstwand bestaat uit skeletelementen en spieren. Waaruit bestaat posterieur, lateraal en anterieur?
(figuur 3.1)
A
- Posterieur bestaat hij uit twaalf thoracale vertebrae (borstwervels) en de tussenliggende intervertebrale schijven (tussenwervelschijven)
- Lateraal wordt de wand gevormd door ribben (twaalf aan elke kant) en drie lagen platte spieren, die de intercostale ruimtes tussen aangrenzende ribben overspannen, de ribben bewegen en ondersteuning bieden voor de intercostale ruimtes;
- Anterieur bestaat de wand uit het sternum (borstbeen), dat bestaat uit het manubrium van het sternum, het lichaam van het sternum en het xiphoid-uitsteeksel/proces
(zie toelichting)
12
Q
Welk punt wordt door artsen gebruikt bij het uitvoeren van lichamelijk onderzoek van de thorax?
A
De sternale hoek (een belangrijk oppervlakteoriëntatiepunt) die wordt gevormd door het manubrium van het sternum, die naar achteren is gericht op het lichaam van het sternum bij het manubriosternale gewricht
(zie toelichting)
13
Q
Waaruit bestaat het anterieure (distale) uiteinde van elke rib?
A
Uit costaal kraakbeen (ribbenkraakbeen), wat bijdraagt aan de mobiliteit en elasticiteit van de wand
14
Q
De costale kraakbeenderen (ribbenkraakbeenderen) van welke ribben articuleren aan de voorzijde met het sternum (borstbeen)?
A
Van de ribben I tot en met VII
15
Q
Het costale kraakbeen (ribbenkraakbeen) van welke ribben articuleren met de onderste marges van het costale kraakbeen erboven?
A
Van de ribben VIII tot X
16
Q
Waarom worden de ribben XI en XII worden zwevende ribben genoemd?
A
Omdat ze niet articuleren met andere ribben, costale kraakbeenderen (ribbenkraakbeen) of het sternum (borstbeen). Hun costale kraakbeen is klein en bedekt alleen de uiteinden.
17
Q
- Voor welke spieren biedt het skeletraamwerk van de thoracale wand (borstwand) uitgebreide bevestigingsplaatsen?
- Een aantal van deze spieren hechten zich aan de ribben. Wat is de functie van deze spieren?
A
- Voor de spieren van de nek, buik (abdomen), rug en bovenste ledematen.
- functie als hulpademhalingsspieren
- stabilisatie van de positie van de
eerste en de laatste ribben
18
Q
De superieure thoracale opening wordt volledig omgeven door skeletelementen. Waaruit bestaat deze opening?
A
Uit het lichaam van vertebra (wervel) TI aan de achterkant (posterieur), de mediale rand van rib I aan elke kant en het manubrium aan de voorkant (anterieur)
19
Q
Waar bevindt de bovenrand van het manubrium zich?
A
In ongeveer hetzelfde horizontale vlak als de intervertebrale schijf (tussenwervelschijf) tussen de wervels (vertebrae) TII en TIII
20
Q
De eerste ribben hellen inferieur vanaf hun achterste articulatie met wervel TI naar hun voorste bevestiging aan het manubrium. Wat is hiervan het bijgevolg?
A
Het vlak van de superieure (bovenste) thoracale opening bevindt zich in een schuine hoek, enigszins naar voren gericht
21
Q
Wat passeren de structuren die tussen het bovenste lidmaat en de thorax lopen? En hoe gaan structuren die tussen de nek en het hoofd en de thorax lopen?
A
- Die passeren rib I en het bovenste deel van de pleuraholte wanneer ze het mediastinum binnenkomen en verlaten
- Die gaan meer verticaal door de superieure thoracale opening
22
Q
1.De inferieure (onderste) thoracale opening is groot en uitbreidbaar. Door welke structuren wordt de rand gevormd?
2. Door wat wordt de inferieure thoracale opening gesloten?
A
- Door bot, kraakbeen en ligamenten
- Door het diafragma (middenrif) en structuren die tussen de buik en de thorax lopen, doorboren of gaan posterieur naar het diafragma
23
Q
Wat zijn de skeletelementen van de onderste thoracale opening?
A
- Het lichaam van de vertebra (wervel) TXII aan de achterkant (posterieur)
- Rib XII en het distale uiteinde van rib XI posterolateraal
- De distale kraakbeenachtige uiteinden van de ribben VII tot X, die samenkomen om de costale marge (ribbenmarge) anterolateraal te vormen
- het xipoidproces anterieur
24
Q
Vanaf welke positie bekeken is de onderste thoracale opening superieur gekanteld?
A
Van voren
25
Hoe ontstaan de spiervezels van het middenrif over het algemeen?
De spiervezels van het diafragma (middenrif) ontstaan radiaal, vanuit de randen van de onderste thoracale opening, en convergeren in een grote centrale pees
26
Waardoor is de achterste bevestiging van het diafragma (middenrif) inferieur aan de voorste bevestiging?
Vanwege de schuine hoek van de onderste thoracale opening
27
Het diafragma (middenrif) is niet vlak; in plaats daarvan ‘balloneert’ het superieur, zowel aan de rechter- als aan de linkerkant, om koepels te vormen. De rechterkoepel is hoger dan de linker en reikt tot aan rib V.
Wat gebeurt er naarmate het middenrif samentrekt?
De hoogte van de koepels neemt af en het volume van de thorax neemt toe
De esophagus (slokdarm) en de inferieuere vena cava dringen het diafragma binnen; de aorta passeert posterieur aan het diafragma
28
Wat is het mediastinum? (2)
Het mediastinum is een dikke scheidingswand in de middellijn die zich uitstrekt van het sternum (borstbeen) aan de voorkant (anterieur) tot de thoracale vertebrae (wervels) aan de achterkant (posterieur), en van de superieure thoracale opening tot de inferieure thoracale opening
29
Wat scheidt het mediastinum in superieure en inferieure delen?
(figuur 3.5)
Een horizontaal vlak dat door de sternale hoek en de tussenwervelschijf (intervertebrale schijf) tussen de vertebrae (wervels) TIV en TV loopt
30
1. Hoe wordt het onderste (inferieure) deel van het mediastinum onderverdeeld?
2. Waar ligt het voorste (anterieure) mediastinum?
3. Waar ligt het achterste (posterieure) mediastinum?
1. Door het pericardium (hartzakje), dat de pericardiale holte omsluit die het hart omringt. Het pericardium en het hart vormen het middelste mediastinum
2. Het voorste mediastinum ligt tussen het sternum (borstbeen) en het pericardium
3. Tussen het pericardium en de thoracale vertebrae (wervels)
31
Met wat is elke pleuraholte is volledig bekleed?
Met een mesotheelmembraan dat het pleura (borstvlies) wordt genoemd
32
Tijdens de ontwikkeling groeien de longen uit het mediastinum en worden ze omgeven door de pleuraholten. Als gevolg hiervan wordt het buitenoppervlak van elk orgaan bedekt door het pleura (borstvlies).
Elke long blijft verbonden met het mediastinum door een wortel. Door wat wordt deze wortel gevormd?
Door de luchtwegen, pulmonaire bloedvaten (longbloedvaten), lymfatisch weefsel en zenuwen
33
1. Hoe heet de pleura (borstvlies) dat de wanden van de holte bekleedt?
2. Hoe heet de pleura dat wordt gereflecteerd door het mediastinum bij de wortels en op de oppervlakten van de longen?
1. De pariëtale pleura
2. De viscerale pleura
(zie toelichting)
34
De long vult de potentiële ruimte van de pleuraholte niet volledig, waar resulteert dat in?
In uitsparingen die geen long bevatten en die belangrijk zijn voor het opvangen van veranderingen in het longvolume tijdens het ademen
35
Waar ligt de costodiafragmatische uitsparing (de grootste en klinisch belangrijkste uitsparing)?
Het ligt inferieur tussen de thoracale wand en het diafragma (middenrif)
36
Waar mondt de superieure thoracale opening rechtstreeks in uit?
In de wortel van de nek
(figuur 3.7)
37
1. Hoeveel cm strekt het superieure aspect van elke pleuraholte zich ongeveer uit boven rib I en het costale kraakbeen (ribbenkraakbeen) tot in de nek?
2. Welke belangrijke viscerale structuren passeren deze pleurale extensies?
3. In de middellijn ligt de trachea (luchtpijp) direct voor de esophagus (slokdarm). Waar lopen grote bloedvaten en zenuwen de thorax in en uit?
1. Ongeveer 2 tot 3 cm
2. Visceral structuren tussen de nek en het superieure mediastinum.
3. Bij de superieure thoracale opening, anterieur en lateraal van deze structuren.
(zie toelichting)
38
Een axillaire inlaat, of toegangspoort tot het bovenste lidmaat, ligt aan elke kant van de superieure thoracale opening. Deze twee okselinlaten en de superieure thoracale opening communiceren superieur met de wortel van de nek.
Door wat wordt elke axillaire inlaat gevormd?
(figuur 3.7)
Door:
1. De superieure rand van het scapula (schouderblad) aan de achterkant (posterieur)
2. Het clavicula (sleutelbeen) aan de voorkant (anterieur)
3. De laterale rand van rib I mediaal.
39
1. De top van elke driehoekige inlaat is lateraal gericht. Hoe wordt deze gevormd?
2. Wat is de basis van de driehoekige opening van de axillaire inlaat (okselinlaat)?
1. Door de mediale rand van het coracoïde proces, dat zich anterieur uitstrekt vanaf de superieure rand van de scapula (schouderblad)
2. De laterale marge van rib I
40
Hoe lopen grote bloedvaten tussen de axillaire inlaat en de superieure thoracale opening?
Door over rib I te gaan
41
Hoe lopen proximale delen van de plexus brachialis tussen de nek en het bovenste lidmaat?
Door door de axillaire inlaat (okselinlaat) te gaan
42
Wat scheidt de thorax van de buik?
Het diafragma (middenrif)
43
Hoe dringen structuren die tussen de thorax en de abdomen (buik) lopen, het diafragma (middenrif) binnen of passeren er posterieur naartoe?
(figuur 3.8)
1. De inferieure vena cava doorboort de centrale pees van het diafragma om de rechterkant van het mediastinum binnen te gaan nabij het vertebrale level (wervelniveau) TVIII.
2. De esophagus (slokdarm) dringt door het gespierde deel van het diafragma, verlaat het mediastinum en komt net links van de middellijn op het vertebrale level (wervelniveau) TX in de buik terecht.
3. De aorta loopt posterieur naar het diafragma ter hoogte van de middellijn op wervelniveau TXII.
4. Talrijke andere structuren die tussen de thorax en de buik lopen, lopen door of posterieur van het diafragma
44
De borsten bevinden zich in het borstgebied aan elke kant van de voorste thoraxwand. Waaruit bestaan de borsten?
(figuur 3.9)
Uit:
1. Borstklieren (mammary glands)
2. Oppervlakkige fascia
3. Bovenliggende huid
45
De vaten, lymfevaten en zenuwen die met de borst verbonden zijn, zijn als volgt:
(ongeveer weten)
1. Takken van de interne thoracale arteriën (slagaders) en aders perforeren de anterieure borstwand aan weerszijden van het sternum (borstbeen) om de voorste delen van de thoracale wand te voeden. De takken die voornamelijk verband houden met de tweede tot en met de vierde intercostale ruimte voorzien ook de anteromediale delen van elke borst.
2. Lymfatische vaten uit het mediale deel van de borst begeleiden de perforerende arteriën en monden uit in de parasternale knooppunten op het diepe oppervlak van de thoracale wand.
3. Vaten en lymfevaten die verband houden met de laterale delen van de borst komen uit of lopen weg in het axillaire gebied (okselgebied) van het bovenste lidmaat.
4. Laterale en anterieure takken van de vierde tot en met zesde intercostale zenuwen dragen algemene sensaties over van de huid van de borst.
46
Twee pleurale holtes, één aan elke kant van het mediastinum, omringen de longen op welke manier?
(figuur 3.38)
1. Superieur strekken ze zich uit boven rib I tot in de wortel van de nek.
2. Inferieur strekken ze zich uit tot een niveau net boven de costale rand (ribbenboog)
3. De mediale wand van elke pleuraholte is het mediastinum.
47
Elke pleuraholte is bekleed met een enkele laag platte cellen, mesothelium en een bijbehorende laag ondersteunend bindweefsel. Wat vormt dit samen?
De pleura (het borstvlies)
48
In welke twee hoofdtypen is de pleura (borstvlies) op basis van locatie verdeeld?
(figuur 3.38)
1. Pleura dat verbonden is met de wanden van een pleuraholte is het pariëtale borstvlies
2. Pleura dat reflecteert van de mediale wand naar het oppervlak van de long is het viscerale pleura, dat zich aan de long hecht en deze bedekt
49
Elke pleuraholte is de potentiële ruimte die is ingesloten tussen de viscerale en pariëtale pleura (borstvlies). Normaal gesproken bevatten ze slechts een heel dun laagje sereus vocht. Wat is het gevolg hiervan?
Hierdoor ligt het oppervlak van de long, dat wordt bedekt door het viscerale pleura, direct tegenover het pariëtale pleura dat aan de wand is bevestigd en glijdt het vrijelijk over het pleura
50
De namen die aan de pariëtale pleura worden gegeven, komen overeen met de delen van de wand waarmee ze geassocieerd zijn. Wat zijn deze delen en bijbehorende namen?
(figuur 3.39)
1. Pleura (borstvlies) gerelateerd aan de ribben en intercostale ruimtes wordt het costale deel (ribbengedeelte) genoemd
2. Pleura dat het diafragma (middenrif) bedekt, is het diafragmatische deel.
3. Pleura dat het mediastinum bedekt, is het mediastinale deel.
4. De koepelvormige laag van de pariëtale pleura die de cervicale uitbreiding van de pleuraholte bekleedt, is de cervicale pleura (koepel van pleura of pleurale koepel).
51
1. Door wat wordt het bovenste oppervlak van de cervicale pleura bedekt?
2. Hoe is dit membraan bevestigd?
3. Wat wordt ondersteund door het suprapleurale membraan?
(figuur 3.39)
1. Door een duidelijke koepelachtige fascialaag, het suprapleurale membraan
2. Dit bindweefselmembraan is lateraal bevestigd aan de mediale rand van de eerste ribbe en achteraan aan het transversale proces van vertebra (wervel) CVII. Superieur ontvangt het membraan spiervezels van enkele van de diepe spieren in de nek (scalene spieren / schubbenspieren) die functioneren om het membraan strak te houden.
3. Het suprapleurale membraan biedt apicale ondersteuning voor de pleuraholte in de wortel van de nek.
52
In het gebied van welke vertebrae (wevels) reflecteert de mediastinale pleura op het mediastinum als een buisvormige, mouwachtige bedekking voor structuren (dwz luchtwegen, bloedvaten, zenuwen, lymfevaten) die tussen de long en het mediastinum passeren?
De vertebrae TV tot TVII
(zie toelichting)
53
1. Door wat wordt de pariëtale pleurale geïnnerveerd?
2. Door wat wordt de costale pleura (ribbenpleura) geïnnerveerd?
3. Door wat worden de diafragmatische pleura en de mediastinale pleura voornamelijk geïnnerveerd?
1. Door somatisch afferente vezels
2. Door takken van de intercostale zenuwen
3. Door de phrenic zenuwen (middenrifzenuwen) (ontstaan op de niveaus C3, C4 en C5 in het spinal cord (ruggenmerg))
54
De perifere reflecties van de pariëtale pleura markeren de omvang van de pleuraholten (fig. 3.40).
Superior kan de pleuraholte wel 3 tot 4 cm boven het eerste ribbenkraakbeen uitsteken, maar strekt zich niet uit boven de nek van rib I. Waardoor wordt deze beperking veroorzaakt?
Door de inferieure helling van rib I ten opzichte van zijn articulatie met het manubrium
55
Anterieur naderen de pleuraholten elkaar posterieur aan het bovenste deel van het sternum (borstbeen). Echter, posterieur aan het onderste deel van het sternum, komt de pariëtale pleura aan de linkerkant niet zo dicht bij de middellijn als aan de rechterkant. Hoe komt dit?
Dit komt doordat het middelste mediastinum, dat het pericardium (hartzakje) en het hart bevat, naar links uitpuilt
56
Inferieur reflecteert de costale pleura op het diafragma (middenrif) boven de costale marge (ribbenmarge). In de midclaviculaire lijn strekt de pleuraholte zich inferieur uit tot ongeveer rib ...(1). In de midaxillaire lijn strekt het zich uit tot rib ...(2). Vanaf dit punt loopt de onderste marge enigszins horizontaal, waarbij de ribben ...(3)en ...(4) worden gekruist om vertebra (wervel) ... (5) te bereiken. Vanaf de midclaviculaire lijn tot aan de vertebral column (wervelkolom) kan de inferieure grens van de pleura (borstvlies) worden benaderd door een lijn die loopt tussen rib ... (6), rib ...(7) en vertebra ... (8)
Vul in wat er op de puntjes moet staan.
1. VIII
2. X
3. XI
4. XII
5. TXII
6. VIII
7. X
8. TXII
57
De longen vullen de anterieure of posterieure inferieure gebieden van de pleuraholten niet volledig. Waar resulteert dit in?
(figuur 3.41)
Dit resulteert in uitsparingen waarin twee lagen pariëtale pleura tegenover elkaar komen te staan
(zie toelichting)
58
Waar bevindt zich een costomediastinale uitsparing anterieur?
Aan elke kant waar de costale pleura tegenovergesteld is aan de mediastinale pleura. De grootste bevindt zich aan de linkerkant, in het gebied dat boven het hart ligt
(figuur 3.41)
59
1. Wat zijn de grootste en klinisch belangrijkste uitsparingen?
2. Deze uitsparingen zijn de gebieden tussen de inferieure marge van de longen en de inferieure marge van de pleuraholten. Wanneer zijn ze het diepst? En wanneer het ondiepst/oppervlakkigst?
1. De costodiafragmatische uitsparingen, die voorkomen in elke pleuraholte tussen de costale pleura en de diafragmatische pleura
(figuur 3.41)
2. Ze zijn het diepst na geforceerde uitademing en het ondiepst na geforceerde inademing
60
Wat gebeurt er tijdens de uitademing met de inferieure marge en met de cosodiafragmatische uitsparing?
De onderste marge van de long stijgt en de wordt costodiafragmatische uitsparing groter
61
Lucht komt de longen binnen en verlaat deze via?
De hoofdbronchiën, die vertakkingen zijn van de trachea (luchtpijp)
62
Waarom is de rechterlong normaal gesproken iets groter dan de linkerlong?
Omdat het middelste mediastinum, dat het hart bevat, meer naar links dan naar rechts uitpuilt.
63
Wat vormen uitstulpingen in het mediastinum die de mediale oppervlakken van de long indeuken?
Het hart en de grote bloedvaten.
Daarnaast snijden de ribben de costale oppervlakten (ribbenoppervlakten) in
64
De wortel van elke long is een korte buisvormige verzameling structuren die samen de long verbinden met structuren in het mediastinum (fig. 3.45). Het is bedekt met een huls van mediastinale pleura die als viscerale pleura op het oppervlak van de long reflecteert. Wat is het gebied dat door deze pleurale reflectie op het mediale oppervlak van de long wordt afgebakend?
De hilum, waar structuren binnenkomen en vertrekken.
65
Een dunne bladachtige plooi van de pleura (borstvlies) steekt inferieur uit vanaf de wortel van de long en strekt zich uit van de hilum tot het mediastinum. Wat is deze structuur en wat kan het doen?
Het pulmonaire ligament.
Het kan de positie van de onderkwab stabiliseren en kan ook de neerwaartse en opwaartse translocatie van structuren in de wortel tijdens het ademen opvangen.
66
In het mediastinum passeren de vagus nervus onmiddellijk posterieur aan de wortels van de longen, terwijl de phrenic zenuwen (middenrifzenuwen) onmiddellijk daarvoor passeren.
Binnen elke wortel en in de hilum bevinden zich:
1. Een pulmonaire arterie (longslagader)
2. Twee pulmonaire aderen (longaders)
3. Een hoofdbronchus,
4. Bronchiale vaten,
5. Zenuwen
6. Lymfevaten
(zie toelichting)
67
1. De rechterlong heeft drie lobben en twee kloven (Fig. 3.46A). Waardoor zijn de lobben normaal gesproken vrij beweegbaar ten opzichte van elkaar?
2. Welke invaginaties vormen de kloven/fissuren?
1. Omdat ze, bijna tot aan de hilum, gescheiden zijn door instulpingen van de viscerale pleura
2. ▪ De schuine kloof scheidt de inferieure kwab (onderkwab) van de superieure kwab en de middelste kwab van de rechterlong.
▪ De horizontale kloof scheidt de superieure lob (bovenkwab) van de middelste lob.
68
1. Door wat kan de geschatte positie van de schuine kloof/fissuur bij een patiënt, bij rustige ademhaling/respiratie, worden gemarkeerd?
2. Hoe loopt de horizontale kloof/fissuur?
1. Door een gebogen lijn op de thoracale wand die ruwweg begint bij het processus spinosus van de vertebra (wervel) TIV-niveau van de wervelkolom, lateraal de vijfde tussenruimte kruist en vervolgens volgt de contour van rib VI anterieur (zie pp. 243-244)
2. Het volgt de vierde intercostale ruimte vanaf het sternum (borstbeen) totdat deze de schuine fissuur ontmoet wanneer deze rib V kruist
69
Het mediale oppervlak van de rechterlong grenst aan een aantal belangrijke structuren in het mediastinum en de wortel van de nek. Deze omvatten het:
(figuur 3.46 B)
▪ hart,
▪ inferieure vena cava,
▪ superieure vena cava,
▪ azygosader
▪ esophagus (slokdarm)
70
Wanneer buigen de rechter en linker subclavia-arterie en -ader zich over en zijn gerelateerd aan de superieure lob van de rechter- en linkerlong?
Wanneer ze over de koepel van het cervicale pleura (borstvlies) naar de axilla (oksel) gaan
71
Door wat kan tijdens rustige ademhaling/respiratie de geschatte positie van de linker schuine spleet worden gemarkeerd?
Door een gebogen lijn op de thoracale wand die begint tussen de processus spinosus van de vertebrae (wervels) TIII en TIV, kruist de vijfde tussenruimte lateraal en de contouren van rib VI anterieur volgt ( zie blz. 243-244)
72
Het inferieure (onderste) deel van het mediale oppervlak van de linkerlong is, in tegenstelling tot de rechterlong, ingekerfd. Dit is vanwege?
Vanwege de projectie van het hart vanuit het middelste mediastinum in de linker pleuraholte
73
Het mediale oppervlak van de linkerlong ligt grenzend aan een aantal belangrijke structuren in het mediastinum en de wortel van de nek (fig. 3.47B). Deze omvatten het:
▪ hart,
▪ aortaboog
▪ thoracale aorta
▪ esophagus (slokdarm)
74
De trachea (luchtpijp) is een flexibele buis die zich uitstrekt van vertebral level CVI in de onderhals tot wervelniveau TIV/V in het mediastinum, waar hij zich splitst in een rechter en een linker hoofdbronchus. Door wat wordt de trachea opengehouden?
(figuur 3.48)
Door C-vormige dwarse kraakbeenringen die in de wand zijn ingebed - het open deel van de C is posterieur gericht
75
Waaruit bestaat de achterwand van de trachea (luchtpijp) voornamelijk?
Uit glad spierweefsel
76
Waardoor hebben ingeademde vreemde voorwerpen de neiging zich vaker aan de rechterkant te nestelen dan aan de linkerkant?
Doordat de rechter hoofdbronchus breder is en meer verticaal door de wortel en hilum loopt dan de linker hoofdbronchus (Fig. 3.48A).
77
De hoofdbronchus verdeelt zich in de long in lobaire bronchiën (secundaire bronchiën), die elk een lob leveren. Aan welke kant vindt de lobaire bronchus naar de superieure lob zijn oorsprong in de wortel van de long?
Aan de rechterkant
78
De lobaire bronchiën verdelen zich verder in segmentale bronchiën (tertiaire bronchiën), die bronchopulmonale segmenten voeden.
Binnen elk bronchopulmonaal segment geven de segmentale bronchiën aanleiding tot meerdere generaties delingen en uiteindelijk tot bronchiolen, die de ademhalingsoppervlakken verder onderverdelen en voeden. Waardoor worden de wanden van de bronchiën opengehouden?
(figuur 3.84 b)
Door discontinue langwerpige kraakbeenplaten (deze zijn niet aanwezig in de bronchiolen)
79
Wat is een bronchopulmonaal segment?
Een bronchopulmonaal segment is het longgebied dat wordt gevoed door een segmentale bronchus en de bijbehorende pulmonaire arterie tak (longslagadertak)
80
Wat is het kleinste functioneel onafhankelijke gebied van een long en het kleinste longgebied dat kan worden geïsoleerd en verwijderd zonder aangrenzende gebieden te beïnvloeden? En hoeveel zijn er daarvan?
Een bronchopulmonaal segment.
Er zijn er tien in elke long (sommigen van hen smelten samen in de linkerlong)
(figuur 3.49)
81
De rechter pulmonaire arterie (longslagader) is langer dan de linker en loopt horizontaal door het mediastinum. Het loopt:
(figuur 3.50)
▪ Anterieur en enigszins inferior naar de tracheale bifurcatie (splitsing) en anterieur naar de rechter hoofdbronchus
▪ Posterieur naar de aorta ascendens, de superieure vena cava en de pulmonaire ader rechtsboven
82
Hoe lopen de pulmonaire aderen?
Ze beginnen bij de hilum van de long, passeren de wortel van de long en stromen onmiddellijk af in het linker atrium (boezem)
83
De bronchiale arteriën en aders vormen het “voedende” vasculaire systeem van de pulmonaire weefsels (longweefsels) (bronchiale wanden en klieren, wanden van grote bloedvaten en viscerale pleura). Waarmee zijn ze in de longen onderling verbonden?
(figuur 3.50)
Met takken van de pulmonaire arteriën (longslagaders) en pulmonaire aders
84
De bronchiale arteriën ontspringen uit de thoracale aorta of een van de takken ervan. Welke zijn dit?
1. Een enkele rechter bronchiale arterie ontspringt normaal gesproken uit de derde posterieure intercostale arterie (maar af en toe komt deze uit de bronchiale arterie linksboven).
2. Twee linker bronchiale arteriën ontspringen rechtstreeks uit het anterieure oppervlak van de thoracale aorta; de superieure linker bronchiale arterie ontstaat op wervelniveau TV, en de inferieure onder de linker bronchus
85
De bronchiale arteriën lopen op de achterste oppervlakken van de bronchiën en vertakken zich in de longen om pulmonaire (long) weefsels te voeden.
Waar monden de bronchiale aderen in uit?
1. De pulmoniare aders of het linker atrium (boezem)
2. In de azygos-ader aan de rechterkant of in de superieure intercostale ader of hemiazygos-ader aan de linkerkant
86
Het middelste mediastinum ligt centraal in de thoracale holte (borstholte). Wat bevat het?
Het pericardium (hartzakje), het hart, de oorsprong van de grote bloedvaten, verschillende zenuwen en kleinere bloedvaten
87
Wat is het pericardium (hartzakje)?
Het pericardium is een vezelige zak die het hart en de wortels van de grote bloedvaten omringt. Het bestaat uit twee componenten:
1.Het fibreuze pericardium
2. Het sereuze pericardium
(figuur 3.61)
88
1. Wat is het vezelachtige pericardium?
2. Wat is het sereuze pericardium?
1. het is een harde buitenlaag van bindweefsel die de grenzen van het middelste mediastinum definieert
2. Het is dun en bestaat uit twee delen:
- De pariëtale laag van het sereuze pericardium bekleedt het binnenoppervlak van het vezelachtige pericardium.
▪ De viscerale laag (epicardium) van het sereuze pericardium hecht zich aan het hart en vormt de buitenste laag ervan.
(zie toelichting)
89
Het vezelachtige pericardium is op een bepaalde manier bevestigd (zie toelichting). Waar zorgen deze bevestigingen voor?
1. Ze helpen het hart in zijn positie in de thoracale holte (borstholte) te houden
2. De zak beperkt de uitzetting van het hart
90
De phrenic zenuwen (middenrifzenuwen), die het diafragma (middenrif) innerveren en afkomstig zijn van de niveaus C3 tot C5 in het ruggenmerg (spinal cord), passeren het fibreuze pericardium en innerveren dit terwijl ze van hun punt van oorsprong naar hun eindbestemming reizen (fig. 3.62). Waarmee houdt hun locatie, binnen het fibreuze pericardium, rechtstreeks verband?
Met de embryologische oorsprong van het diafragma en de veranderingen die optreden tijdens de vorming van de pericardiale holte. Op soortgelijke wijze bevinden de pericardiacophrenische vaten zich ook binnenin en voorzien zij het vezelige pericardium wanneer zij door de thoracal holte gaan
91
De pariëtale laag van sereus pericardium is continu met de viscerale laag van sereus pericardium rond de wortels van de grote bloedvaten. Op welke twee locaties komen deze reflecties van het sereuze pericardium voor?
(figuur 3.63)
1. Eén superieur, rondom de arteriën– de aorta en de pulmonaire stam (longstam)
2. De tweede meer posterieur, rondom de aderen – de superieure en inferieure vena cava en de pulmonaire aders
(J-vorm)
92
Wat is een doorgang tussen de twee plaatsen van gereflecteerd sereus pericardium?
De transversale pericardiale sinus. Deze sinus ligt posterieur ten opzichte van de opstijgende aorta en de pulmonaire stam, anterieur ten opzichte van de superieure vena cava en superieur aan het linker atrium (boezem)
93
Door welke aders wordt het pericardium (hartzakje) voorzien?
Het pericardium wordt voorzien van takken van de interne thoracale, pericardiacofrene, musculofrene en inferieure phrenische arteriën en de thoracale aorta
94
Waaruit komen de zenuwen voort die het pericardium voeden?
Die komen voort uit de nervus vagus [X], de sympathische stammen en de phrenic zenuwen (middenrifzenuwen)
95
Waardoor wordt de bron van somatische sensatie (pijn) van het pariëtale pericardium gedragen?
Door somatisch afferente vezels in de phrenic zenuwen (middenrifzenuwen)
96
Waaruit bestaan de zijkanten van de piramide (het hart)?
1. Een diafragmatisch (inferieur) oppervlak waarop de piramide rust,
2. Een anterieur (sternocostaal) oppervlak dat naar voren is gericht,
3. Een rechter pulmonair oppervlak
4. Een linker pulmonair oppervlak
97
De basis van het hart is vierzijdig en naar achteren gericht. Waar bestaat het uit?
1. Het linker atrium (boezem)
2. Een klein deel van het rechter atrium
3. De proximale delen van de grote aderen (superieure en inferieure venae cavae en de pulmonaire aders (longaders))
(figuur 3.66)
98
Wat is het gevolg van dat de grote aderen de basis van het hart binnenkomen, terwijl de pulmonaire aders de rechter- en linkerkant van het linker atrium (boezem) binnenkomen en de bovenste (superieure) en onderste (inferieure) venae cavae aan de bovenste en onderste uiteinden van het rechter atrium?
Hierdoor ligt de basis van het hart vast achter de pericardiale wand, tegenover de lichamen van de wervels TV tot TVIII (TVI tot TIX bij staande houding). De esophagus (slokdarm) ligt direct posterieur de basis.
99
Waardoor wordt de top van het hart gevormd?
De top van het hart wordt gevormd door het inferolaterale deel van de linkerventrikel (kamer) en bevindt zich diep in de linker vijfde intercostale ruimte, 8 tot 9 cm van de middensternale lijn
(figuur 3.67)
100
Het voorste oppervlak van het hart is naar voren gericht. Waaruit bestaat dit oppervlak?
Het bestaat grotendeels uit het rechterventrikel (kamer), met een deel van het rechteratrium (boezem) aan de rechterkant en een deel van het linkerventrikel aan de linkerkant
(figuur 3.67)
101
Sommige algemene beschrijvingen van de hartoriëntatie verwijzen naar de rechter, linker, inferieure (acute) en stompe marges. Wat zijn deze verwijzingen?
(figuren 3.65, 3.67)
▪ De rechter en linker marges zijn hetzelfde als de rechter en linker pulmonaire oppervlakken van het hart.
▪ De inferieure marge wordt gedefinieerd als de scherpe rand tussen de anterieure en diafragmatische oppervlakken van het hart – deze wordt voornamelijk gevormd door het rechterventrikel en een klein deel van het linkerventrikel nabij de top.
▪ De stompe marge scheidt de voorste en linker pulmonaire oppervlakken – deze is rond en strekt zich uit van de linker aurikel/oorschelp tot aan de cardiale top en wordt grotendeels gevormd door de linker ventrikel en superieur door een klein deel van de linker aurikel/oorschelp
102
Interne scheidingswanden verdelen het hart in vier kamers (dwz twee atria en twee ventrikels) en produceren oppervlakte- of externe groeven die sulci worden genoemd. Wat is de:
1. coronaire sulcus
2. voorste en achterste interventriculaire sulci?
(figuur 3.70)
1. De coronaire sulcus omcirkelt het hart en scheidt de atria van de ventrikels. Terwijl het om het hart draait, bevat het de rechter coronary artery (kransslagader), de kleine hartader, de coronaire sinus en de circumflex-tak van de linker coronary artery
2. De anterieure en posterieure interventriculaire sulci scheiden de twee ventrikels: de anterieure interventriculaire sulcus bevindt zich op het anterieure oppervlak van het hart en bevat de anterieure interventriculaire arterie en de grote cardiale (hart)ader, en de posterieure interventriculaire sulcus bevindt zich op het diafragmatische oppervlak van het hart en bevat de posterieure interventriculaire arterie en de middelste cardiale ader
(zie toelichting)
103
Door wat worden de vier kamers van het hart gescheiden?
(figuur 3.71 B)
Door de interatriale, interventriculaire en atrioventriculaire septa
104
Bloed dat terugkeert naar het rechter atrium (boezem) komt binnen via een van de drie bloedvaten. Welke bloedvaten zijn dit?
1./2. De superieure en inferieure venae cavae, die samen bloed vanuit het lichaam naar het hart transporteren
3. De coronaire sinus, die bloed uit de wanden van het hart zelf terugvoert
De superieure vena cava komt het bovenste achterste gedeelte van het rechter atrium binnen, en de inferieure vena cava en coronaire sinus komen het onderste achterste gedeelte van het rechter atrium binnen
105
Vanuit het rechter atrium stroomt het bloed via de rechter atrioventriculaire opening naar de rechter hartkamer. Deze opening is naar voren en mediaal gericht. Door wat wordt deze tijdens ventriculaire contractie gesloten?
Door de tricuspidalisklep, zo genoemd omdat deze gewoonlijk uit drie knobbels of blaadjes bestaat
(figuur 3.73)
106
Het interieur van het rechter atrium is verdeeld in twee doorlopende ruimtes. Aan de buitenkant wordt deze scheiding aangegeven door een ondiepe, verticale groef die zich uitstrekt van de rechterkant van de opening van de superieure vena cava naar de rechterkant van de opening van de onderste vena cava.
Intern wordt deze scheiding aangegeven door een gladde, gespierde rand die begint op het dak van het atrium, vlak voor de opening van de superieure vena cava en zich langs de zijwand uitstrekt naar de voorste lip van de onderste vena cava.
1. Hoe heet deze groef aan de buitenkant?
2. Hoe heet de scheiding intern?
(figuur 3. 72)
1. De sulcus terminalis cordis
2. De crista terminalis
107
1. Hoe heet de ruimte achter de crista terminalis? Dit onderdeel van het rechter atrium heeft gladde, dunne wanden en beide venae cavae komen uit in deze ruimte.
2. De ruimte vóór de crista, inclusief de rechter auricle, wordt soms het eigenlijke atrium genoemd. Waarop is deze terminologie gebaseerd?
3. De wanden zijn bedekt met richels die uit de crista uitwaaieren als de ‘tanden van een kam’. Deze ribbels worden ook aangetroffen in de rechter auricle, een oorachtig, conisch, gespierd zakje dat de opstijgende aorta extern overlapt. Hoe heten deze ribbels?
1. De sinus van venae cavae en is embryologisch afgeleid van de rechterhoorn van de sinus venosus
2. Dit is gebaseerd op de oorsprong ervan in het embryonale primitieve atrium
3. De musculi pectinati (pectinaatspieren)
108
Vul de lege plekken in:
Een extra structuur in het rechter atrium is de opening van de ...(1), die bloed ontvangt van de meeste hartaders en zich mediaal opent naar de opening van de ...(2) Met deze openingen zijn kleine weefselplooien verbonden, afkomstig van de ...(3)(respectievelijk de klep van de coronaire sinus en de klep van de onderste vena cava). Tijdens de ontwikkeling helpt de klep van de onderste vena cava het binnenkomende zuurstofrijke bloed door het foramen ovale naar het linker atrium te leiden.
1. Coronaire/coronary sinus
2. Onderste vena cava
3. Klep van de embryonale sinus venosus
109
Door wat wordt het rechter atrium gescheiden van het linker atrium?
Door het interatriale septum, dat naar voren en naar rechts is gericht omdat het linker atrium achteraan en links van het rechter atrium ligt
(zie toelichting)
110
In de anatomische positie vormt de rechterventrikel het grootste deel van het voorste oppervlak van het hart en een deel van het diafragmatische (middenrif)oppervlak. Het rechter atrium bevindt zich rechts van de rechterventrikel en de rechterventrikel bevindt zich vóór en links van de rechter atrioventriculaire opening. Bloed dat vanuit het rechter atrium de rechterkamer binnenkomt, beweegt zich daarom in horizontale en voorwaartse richting.
Hoe heet het uitstroomkanaal van de rechter hartventrikel, dat naar de pulmonaire stam leidt?
De conus arteriosus (infundibulum).
Dit gebied heeft gladde wanden en is afgeleid van de embryonale bulbus cordis
111
De wanden van het instroomgedeelte van de rechterventrikel hebben talrijke gespierde, onregelmatige structuren. De meeste hiervan zijn ofwel over de hele lengte aan de ventriculaire wanden bevestigd, waardoor ribbels worden gevormd, of aan beide uiteinden bevestigd, waardoor bruggen worden gevormd. Hoe heten deze structuren?
(figuur 3.73)
Trabeculae carneae
112
Bij enkele trabeculae carneae (papillaire spieren) is slechts één uiteinde bevestigd aan het ventriculaire oppervlak, terwijl het andere uiteinde dient als bevestigingspunt voor peesachtige vezelige koorden (de cordae tendineae), die aansluiten op de vrije randen van de knobbels van het ventrikel. de tricuspidalisklep.
Er zijn drie papillaire spieren in de rechterventrikel. Ze worden genoemd naar hun oorsprong op het ventriculaire oppervlak. Welke spieren zijn dit?
1. De anterieure papillaire spier is de grootste en meest constante papillaire spier en komt voort uit de anterieure wand van het ventrikel.
2. De posterieure papillairspier kan uit één, twee of drie structuren bestaan, waarbij enkele chordae tendineae rechtstreeks uit de ventriculaire wand voortkomen
3. De septale papillaire spier is de meest inconsistente papillaire spier, omdat deze klein of afwezig is, waarbij de cordae tendineae direct uit de septumwand tevoorschijn komen
113
Een enkel gespecialiseerd trabeculum, de septomarginale trabecula (moderatorband), vormt een brug tussen het onderste gedeelte van het interventriculaire septum en de basis van de voorste papillaire spier. Wat doet de septomarginale trabecula?
Het draagt een deel van het hartgeleidingssysteem, de rechter bundel van de atrioventriculaire bundel, naar de voorste wand van de rechter hartkamer
114
Zonder de aanwezigheid van een compensatiemechanisme zouden, wanneer de ventriculaire spieren samentrekken, de klepknobbels met de bloedstroom naar boven worden gedwongen en zou het bloed terug naar het rechter atrium stromen. Wat verhindert echter dat de kleppen in het rechter atrium terechtkomen?
Het samentrekken van de papillaire spieren die door de cordae tendineae aan de kleppen zijn bevestigd
(zie toelichting)
115
1. Wat helpt het scheiden van de kleppen tijdens ventriculaire contractie te voorkomen?
2. Wat zorgt ervoor dat het bloed de rechterventrikel verlaat en in de pulmonaire stam terechtkomt?
1. De cordae tendineae van twee papillaire spieren hechten zich aan elke klep
2. Een juiste sluiting van de tricuspidalisklep
116
Wat kan resulteren in verzakking van de betreffende klep?
Necrose van een papillaire spier na een myocardiaal infarct (hartaanval)
117
Aan de top van het infundibulum, het uitstroomkanaal van de rechterventrikel, wordt de opening naar de pulmonaire stam afgesloten door de pulmonaire klep. Waaruit bestaat deze?
(figuur 3.73)
Die bestaat uit drie halvemaanvormige knobbels met vrije randen die naar boven uitsteken in het lumen van de pulmonaire stam. De vrije bovenrand van elke klep heeft een verdikt middendeel, de nodule (klep) van de semilunaire (halvemaanvormige) klep, en dunne laterale delen, de lunula van de halvemaanvormige klep
(figuur 3.74)
(zie toelichting)
118
Het linker atrium vormt het grootste deel van het basis- of posterieure oppervlak van het hart.
Net als het rechter atrium is het linker atrium embryologisch afgeleid van twee structuren. Welke zijn dit?
(figuur 3.75)
1. De posterieure helft, of instroomgedeelte, ontvangt de vier pulmonaire aders. Het heeft gladde wanden en is afkomstig van de proximale delen van de pulmonaire aders die tijdens de ontwikkeling in het linker atrium worden opgenomen.
2. De anterieure helft loopt door in de linker aurikel/oorschelp. Het bevat musculi pectinati en is afkomstig van het embryonale primitieve atrium. In tegenstelling tot de crista terminalis in het rechter atrium scheidt geen duidelijke structuur de twee componenten van het linker atrium.
119
In de anatomische positie bevindt het linker ventrikel zich enigszins posterieur aan het rechterventrikel. Het interventriculaire septum vormt daarom de anterieure wand en een deel van de wand aan de rechterkant van de linker ventrikel. Uit welke twee delen bestaat het septum?
1. Een spierdeel: is dik en vormt het grootste deel van het septum
2. Een vliezig deel: is het dunne, bovenste deel van het septum
(zie toelichting)
120
De linker atrioventriculaire opening mondt uit in de posterieure rechterzijde van het superieure deel van de linker ventrikel. Door wat wordt het tijdens ventriculaire contractie gesloten?
Door de mitralisklep (linker atrioventriculaire klep), die ook wel de bicuspidalisklep wordt genoemd omdat deze twee kleppen heeft, de anterieure en posterieure kleppen
(figuur 3.76)
(zie toelichting bij mitral valve)
121
De aorta-vestibule, of het uitstroomkanaal van de linker ventrikel, loopt superieur door met de stijgende aorta. Door wat wordt de opening van de linker ventrikel naar de aorta afgesloten?
Door de aortaklep
(figuur 3.77)
(zie toelichting)
122
Waarvan zijn de linker en rechter coronary arteriën (kransslagaders) afkomstig?
Van de linker en rechter aorta sinussen
(zie toelichting)
123
De werking van de aortaklep is vergelijkbaar met die van de pulmonale klep, met één belangrijk extra proces:. Welk proces is dit?
Terwijl het bloed terugstuitert na ventriculaire contractie en de aorta sinussen vult, wordt het automatisch in de coronary arteriën (kransslagaders) geforceerd omdat deze vaten hun oorsprong vinden in de rechter en linker aorta sinussen
124
De rechter coronary arterie (kransslagader) ontspringt uit de rechter aortasinus van de oplopende aorta. Het passeert anterieur en daalt vervolgens verticaal af in de coronaire sulcus, tussen het rechter atrium en de rechter ventrikel. Bij het bereiken van de inferieure rand van het hart draait het posterieur en gaat het verder in de sulcus naar het diafragmatische oppervlak en de basis van het hart. Tijdens dit verloop ontstaan er verschillende takken uit de hoofdstam van het vat. Welke takken zijn dit?
(figuur 3.80 A,B)
1. Een vroege atriale tak
2. Een rechter marginale tak
3. De posterieure interventriculaire tak
(zie toelichting)
125
Welke onderdelen worden voorzien door de rechter coronary (kransslagader) arterie?
1. Het rechter atrium
2. De rechter ventrikel
3. De sinus-atriale en atrioventriculaire knooppunten
4. Het interatriale septum
5. Een deel van het linker atrium
6. Het postero-inferieure een derde deel van het interventriculaire septum
7. Een deel van het posterieure deel van de linker ventrikel
126
De linker coronary arterie (kransslagader) ontspringt uit de linker aorta sinus van de aorta ascendens (opkomende aorta). Het passeert tussen de pulmonaire stam en het linker aurikel/oorschelp voordat het de coronaire sulcus binnendringt. De arterie komt achter de pulmonaire stam vandaan en verdeelt zich in zijn twee eindtakken. Welke zijn dit?
(figuur 3.80 A,C)
1. De anterieure interventriculaire tak (linker voorste dalende arterie – LAD)
▪ De circumflextak
(zie toelichting)
127
Wat maakt het mogelijk dat het grootste deel van het linker atrium en de linker ventrikel, en het grootste deel van het interventriculaire septum, inclusief de atrioventriculaire bundel en zijn vertakkingen, gevoed kan worden?
Het distributiepatroon van de linker coronary arterie (kransslagader)
128
Er komen verschillende grote variaties voor in de basisverdelingspatronen van de coronary arteriën (kransslagaders). Welke zijn dit?
1. Het distributiepatroon voor zowel de rechter als de linker kransslagader is het meest gebruikelijk en bestaat uit een rechter dominante kransslagader. Dit betekent dat de posterieure interventriculaire tak voortkomt uit de rechter kransslagader. De rechter kransslagader voorziet daarom een groot deel van de achterwand van de linker hartkamer en de circumflex tak van de linker kransslagader is relatief klein.
2. In harten met een linker dominante kransslagader daarentegen komt de posterieure interventriculaire tak voort uit een vergrote circumflextak en voorziet deze het grootste deel van de achterwand van de linker hartkamer (fig. 3.81).
3. Een ander punt van variatie heeft betrekking op de arteriële toevoer naar de sinus-atriale en atrioventriculaire knooppunten. In de meeste gevallen worden deze twee structuren geleverd door de rechter kransslagader. Echter, bloedvaten uit de circumflex-tak van de linker kransslagader voorzien deze structuren af en toe.
