Tumeurs du poumons primitives et secondaires (Item 306) Flashcards
(40 cards)
1
Q
Epidémiologie
A
- 1ère cause de mort par cancer en france (20% des morts par KC, 29000 mort/an, survie de 5 ans)
- Incidence diminue chez H et augmente chez F
2
Q
Epidémiologie :
- Age moyen diag ?
- Survie moyenne tout stade confondu ?
- Incidence en France ?
A
- 65 ans
- 14%
- 40000/an
3
Q
Quelles étiologies ? (3)
A
- Tabac actif:
- => 90% des CBP
- FR les + impt : âge de début, durée
- Pas de seuil minimum. Après arrêt le risque diminue mais ne revient jamais à celui d’un non fumeur
- Tabac passif : => augmentation risque de 30% (correspond à 25% des CBP du non fumeur)
- Carcinogène pro :
- => enquête pro systématique
- Si expo pro : droit à des réparations
4
Q
Oncogenèse +
2 types d’addiction oncogénique ?
A
- Mutation et modifications chromosomiques => activation oncogène ou incativation de gènes suppresseurs de tumeurs
Addiction oncogénique :
- Mutation EGFR : => résistance aux inhibiteur d’EGFR, (+++) dans ADK, non ou petit fumeur, femme, asiatique
- Réarrengement ALK
5
Q
Quels sont les facteurs associés à une mutation EGFR ? (4)
A
- Femme
- Asiatique
- ADK
- Absence de tabac
6
Q
Quels sont les grands types histologiques ?
A
KC bronchique non à petite C = CBNPC >80%
- ADK (45%)
- Carcinomes épidermoïdes (30-35%)
- Carcinomes à grde C (5-10%) (pas de différenciation malpighienne ou glandulaire nette)
KC bronchique à petite C = CBPC 15%
7
Q
Adénocarcinomes :
- Localisation préférentielle dans poumon ?
- Utilité de l’immunomarquage ?
- Incidence de la mutation EGFR ?
- Quelle forme particulière existe-t-il ?
A
- En périphérie le +svt
- L’immunomarquage fait la différence entre CBP (CK7+, CK20-, TTF1+) et méta pulm
- 10-15%
- ADK bronchio-alvéolaire => sd alvéolaire radiologique + bronchorée
8
Q
Carcinomes épidermoïdes ou malpighiens :
- Localisation préférentielle
A
- Bronche lobaires ou segmentaires (++)
- (tumeur végétante obstruant lumière bronchique
9
Q
CBPC :
- Particularités de ttt
- Localisation préférentielle et conséquence
- Caractéristiques des C cancéreuses (taille, cytoplasme, noyau, nucléole, index mitotique)
- Caractéristiques en immuno-histochimie
A
- N’est pas une indication de chirurgie!! initialement chimioSe puis chimioR
- Voies aériennes proximales et médiastin, svt volumineuse => comp° extrinsèque arbre boncrhique et sd comp° médiastinale
- Petite taille, pauvre en cytoplasme, noyau à chromatine fine et dispersée, peu de nucléole, index mitotique élevé
- Montre une différenciation neuro-endocrine: marque NSE (Neuron Specific Enolase) (+), marquage (+) chromogramine, synaptophysine, CD56
Rq : sd paranéoplasique freq
10
Q
3/4 des CBP sont diagnostiqués à un stade a localement avancé ou méta (non opérable) ; vrai ou faux ?
Généralités sur les signes cliniques
A
VRAI : car abs de douleur dans les bronches et poumons, sympt non spé et n’apparaissent que si organes centraux ou périph (paroi) sont touché ou si méta
- Sympt présent à 60%
Réflexe: tt sympt fonctionnel, qq soit la gravité chez un fumeur > 40ans doit attirer l’attention
11
Q
Quels peuvent être le symptômes respiratoires ? (6)
A
- Toux : svt révélatrice, sèche quinteuse, rebelle au ttt, <2mois ou modif
- Hémoptysie : <10%
- Bronchorrhée : très abondantes, propres, fluides → électif des ADK broncho-alvéolaire
- Dyspnée (rarement révélatric) : si obstruction gros tronc => wheezing
-
Tableau infection respi basse :
* Régressant mal sous ATB
* Récidivant dans le même territoire (adulte++)
* 1/4 - Douleur thoracique : envahissement pariétal ou pleurésie satellite de la tumeur
12
Q
Symptômes et extension régionales : (9)
A
- Pleurésie : uni ou bilat’
- Dysphonie : atteinte récurrentielle gauche (++) (comp° par ADP)
- Sd cave sup : comp° par ADP ou tumeur; => turgescence jufulaire, oedème pélerine, circulation collat’ tho antérieur, oedème/HTIC, cyanose face
- Douleur thoracique : siège variable, fixe, tenace = envahissement de paroi
- Sd Pancoast Tobias = KC pulm de l’apex qui => névralgie cervico brachiale (douleur C8-D1 → 5ème doigt) + Claude Bernard Horner
- Paralysie phrénique - Hoquet sur atteitne du nf phrénique
- Wheezing : dyspnée paroxystique sur comp° traché ou bronches ppales
- Dysphagie : ur comp° oesophage (ADP ou tumeur)
- Tamponade, arthymie cardiaque sur envahissement péricarde
13
Q
Symptômes extra-thoraciques : (3)
A
- AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
- Patho thrombo-embolique (phlébite/EP) : inexpliquées (pas de FR) et/ou rejetée → tjrs évoquer KC, CBP++
- Métastase : foie (hépatoM), os (dlr, # patho, Hca), surrénales (rarement sympt), SNC
14
Q
Syndrome paranéoplasique (6) + épidemiologie
Quel KC est le + associé aux manif paranéoplasique ?
A
Epidémiologie:
- 10-20%
- Peuvent être longtemps la seule manif du KC
- Persistance après ttt curatif : persistance de C néoplasique
- Réapparition après résection complète : rechute
1/ Hippocratisme digitale isolé
2/ HCa
3/ hypoNa du sd de Scwartz-Bartter = SIADH ++ sur CBP
4/ Sd de Cushing : sécrétion ACTH-like
- C’est le CBPC
5/ Sd paranéoplasique neurologique (rare)
6/ Sd Pierre Marie = ostéoarthropathie hypertrophiante pneumonique (oedème et douleur extrémite avec périostit angainante, liseré radio-opaque de la corticale des os longs
15
Q
Quels examens de débrouillage devant une symptomatologie suspecte de CBP ? (2)
A
- Radio thoracique : F+P devant tout signe d’appel chez un fumeur > 40 ans
- TDM thoracique avec injection
16
Q
Quelles images possibles sur la radio ? (4 + 5moins freq)
A
Rq : Radio normale n’élimine pas de le diag ++
- Projection hilaire/juxtahilaire (les + caractéristiques) : opacité dont la limite externe irrégulière est la seule visible
- Opacités systématisés rétractiles = atélectasie : trouble de ventilation sur sténose/obstruction bronchique proximale
- Opacités arrondies intraprenchmateuses : à distance du hile, dense, homogène, contours +/- mets, irréguliers ou spiculés
- Images cavitaire néoplasique +rare
- Opacités pseudo-penumonique du carcinome broncho-alveolaire
- Opacité apicules isolées, dense, homogène
- Opacités nodulaires à type d’infiltrat non systématisé
- Gg
- Epanchement pleural
17
Q
Rôles du TDM ? (4)
A
- Oriente l’évetuel prélèvement par endoscopie
- Précise la lésion
- Extension gg :
* N0 = abs d’ADP
* N1 = ADP hilaire
* N2 = ADP médiastinale homolat’
* N3 = ADP médiastinale controlat’
NB : gg sous carinaire est considéré ADP médiastinal homolat’ quelque soit le côté de la tumeur - Métastases: pulmonaire, hépatique, surrénaliennes, costales, vertébrales
18
Q
Quels sont les secteurs de drainage d’un KC pulmonaire ?
A
- Hilaire
- Médiastinale
- Sous carinaire
- Latéro-trachéale
- Sus claviculaire
19
Q
Quels sont les 3 indications du TEP-FDG dans le CBP ?
Quels sont les faux (+) et faux (-) en TEP-FDG ?
A
1/ Staging médiastinal d’un CBNPC à priori opérable, périphérique, sans ADP manifestement pathologique hilaire et/ou médiastinale
2/ Bilan d’extension à distance d’une tumeur à priori résécable
3/ Caractérisation d’un nodule pulm de nature incertaine
- FP : gg infl, patho infectieuse
- FN : Lésion < 1cm, nodule non solide (verre dépoli)
Rq : le TEP-FDG a une très bone VPN donc ne fixe pas => faible proba de N+
Mais si il fixe => histologie
20
Q
Quelles sont les 6 techniques bisponibles pour une biopsie ?
A
- Bronchoscopie souple
- Ponction transpariétale à l’aiguille
- Thoracoscopie
- Médiastinoscopie
- Vidéo thoracotomie exploratrice
- Ponction biopsie ou exérèse d’une lésion à distance
21
Q
Bronchoscopie souple :
- Jusqu’à quel niveau peut-elle montrer des anomalies endobronchiques ?
- Combien de biopsie ?
- Quel prélèvement pour carcinome broncho-alvéolaire ?
A
- Niveau segmentaire
- 4-6 biopsies
- LBA
Rq: prélèvement possible d’ADP au conteact de la trachée ou gros tronc bronchique
22
Q
Ponction transpariétale à l’aiguille :
- Indcation
- Effet indésirable ?
A
- Nodules et masses périphériques
- 10% de PNO, svt minime et bien toléré
23
Q
Les indications des techniques chir ?
A
- Si pas de diag + simple et supsicion importante de KC
- Thoracoscopie : si épanchemen tpleural exsudatif
- Médistinoscopie : abord des gg latéro-trachéaux et sous carinaires
- Vidéothoracotomie explo : si échec/CI des autres techniques. Abord gg médiastinaux antérieurs gauches
24
Q
Si l’histo montre un CBNPC, on établit la résécabilité par un bilan d’extension, lequel ?
A
Extension N : TDM + TEP-TDM
Si la tumeur est potentiellement accessible à un ttt loco-régional → extension M :
- *TDM-Abdo** : M
- *TDM cérébrale inj (+++)**: M
- *TEP-FDG** : N + M
Si la tumeur non accessible à un ttt loco-régional => exemn fct° des points d’appel clinique
25
Quelle recherche d’altérations moléculaires est systématiquement demandée en +de l’analyse histo si CBNPC, non épidermoïde, de stade IV (= disséminé) ?
- Mutations de **l’EGFR**
- Réarrangement de **ALK**
- Mutations de KRAS
- Mutations de B Raf
- Mutations de HER2
26
4 stades TNM et leur niveau de dissémination ?
Stade I et II : localisé
Stade III : localement avancé
Stade IV : disséminé
27
Si résécable =\> bilan d'opérabilité : 3 évaluations ?
- Evaluation de l'état général
- Evaluation nutritionnel
- Bilan des comorbidités cardiovasculaires
28
Comment évaluer l'état général ? (2 scores)
**- OMS** ou ECOG :
0 : personne normale – activité physique intacte – efforts possibles sans limitation
1 : réduction efforts – autonomie complète
2 : autonome – se fatigue facilement – \<50% des h de veille au repos (lit)
3 : personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul - \>50% du temps au lit/chaise
4 : dépendance totale – état quasi grabataire - 100% du temps en lit/chaise
- **Index de Karnofsky**
Rq : l'âge n'est pas une CI opératoire++
29
Comment évaluer l'état nutritionnel ?
- **Perte de pois**
- **IMC**
- **Pré-albu / ablu**
- Un soutine nutritionnel doit être proposé : privilégier VO
- Perte de poids \> 5% du poids initiale en 1M ou 10% en 6M est de mauvais pronostic
30
Quelle évaluation des comorbidités ? (systématique)
\* Quels critères CI la chir ? (2)
De combien diminue les capacités respiratoire avec un lobectomie ?
- ATCD : **BCPO**, **IRespi chro**, **NYHA**
- **GDS :** Hypercapnie pré-op =\> CI de la chir
- **EFR + DLCO** au minimum si chir possible:
\* Si VEMS et/ou DLCO \< 80% =\> épreuve d'effort
\* Si fct° respi limite : scinti pulm ventilation/perfusion permet d’explorer la fonctionnalité du poumon
\* CI la chir si VEMS prédit en post-op \< 1L ou \< 30% de la théorique
\* Rq: spirométrie également réalisé si radioT
- Un bilan spé peut être demandé en fct° de la sévérité de l'atteinte cardiovasculaire : ECG, ETT, épreuve d’effort, doppler artériel des MI et/ou vs du cou, voire coro
- Diminution de 1/4 (sans tenir compte du moyen qui est +petit)
31
Stratégies thérapeutiques d'un CBNPC résécables et opérables :
- Stades correcpondants à cette catégorie ?
- Quels ttt ?
- Stade I et II +/- IIIA = stade localisé (20%)
- **Chir d'exérèse** chaque fois que possible + **curage gg médiastinal homolat' systématique**
\* Lobectomie++ (mort péri-op 1%), +/- bilobectomie, rarement pneumonectomie
- Ttt complémentaire pour stade II et IIIA
\* chimio post-op ++
\* Radio post-op uniquement si atteinte pariétale étendue ou stade III per-op
\* Chimio pré-op stade II ou IIIA si résécabilité limite
32
Stratégie thérapeutique d'un CBNPC non résécable ou non opérable : (35%)
- Ttt si localement avancé non résécable ?
- Ttt si stade I ou II inopérable ?
```
_Stade III (A et B) non résécable_
- **RadioT** + **chimioT** (sel platine++ ou autre cytotoxique)
```
_Stade I ou II non opérable :_
- **RadioT** conformationnelle
33
Stratétgie thérapeutique d'un CBNPC métastatique : (45%) :
- Recherche de quelle mutation ?
- Quels ttt en fct° du résultat ?
- Rechrche mutation EGFR :
_Si mutation (+) :_
- **EGFR-TK** en 1ère intention (gefitinib, erlotinib, afatinib) → **progression** du KC
Si progression : idem mutation (-)
\* taux de rép = 80%, 50% de survie \>2 ans
_Si mutation (-) (ou recherche impossible) :_
- Si **OMS 0-1** (EG conservé) : **chimioT sel platine** + mlc de **3ème gén** → 4-6 cures
+/- anti-angiogénique
- Au décours de la 1ère ligne: ttt de maintenance par 1 seule chimioT ou bevacizumab possible
- Taux de rep : 30%, 50% survie 12mois
-Si pas AEG et progression : 2ème ligne (pemetrexed, docetaxel ou erlotinib)
34
Résumé des ttt des CBNPC :
35
Stratégie thérapeutique des CBPC :
- Quelle évolution sans ttt ?
- Quel ttt de base ? et évolution sous ttt ?
- Ttt en fct° de l'étendu : endotho / méta?
- décés en moins de 3 mois
- ChimioT : cisplatine + étoposide
\* très chimioSe =\> 60% rép en 1ère ligne
\* Mais rechute rapide/freq avec apparition chimioR
_- Si KC endotho :_ (1/3)
\* Ajout RadioT tumeur + médiastin (45-50Gy)
\* concomitatne ou alternance avec chimioT
\* Si rép complète à la chimioT : proposition irradiation prophylactique encéphale
_- Si KC méta :_ (2/3)
\* chimioT SAUF si AEG majeur et/ou âge physio élevé ou souhait
36
Ttt symptomatique :
- Quand ?
- 2 types de ttt antalgique ?
- D'une douleur de méta osseuse ?
- D'une dyspnée :
\* par lymphangite carcinomateuse
\* par obstruction bronchique
\* par pleurésie abondante, récidivante à la ponction pleurale
\* Sd cave sup
- Dès apparition des symptômes quelque soit le stade de la maladie
- Antalgie → classe III si besoin
RadioT palliative : sur lésion os, surrénalienne, cut, menaçant moelle épinière
- morphinique + AINS + biphosphonate
Vertébroplastie per cut
_- Ttt dyspnée :_
\* OxygénoT, corticoT, chimioT
\* Désobstruction par endoscopie bronchique interventionelle +/- prothèse, oxygénoT
\* Talcage sous pleuroscopie ou drainage à demeure par cathé pleural tunnélisé (+oxygénoT)
\* anticoag, coritco, +/- stent cave
37
Respect du plan cancer (3)
- RCP
- Consultation d'annonce
- Plan personnalisé de soins
38
Suivi ....
39
Quels KC évoqués devant un tabagique ? (5)
- Poumon
- VADS
- Oesophage
- CHC
- Vessie
40
Quel est l'utilité du marqueur ALK et KRAS
- Translocation gène ALK : accessible au ttt par Crizotinib
- Mutation KRAS : pronostic
