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Pneumologie > Tumeurs du poumons primitives et secondaires (Item 306) > Flashcards

Tumeurs du poumons primitives et secondaires (Item 306) Flashcards

1
Q

Epidémiologie

A
  • 1ère cause de mort par cancer en france (20% des morts par KC, 29000 mort/an, survie de 5 ans)
  • Incidence diminue chez H et augmente chez F
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2
Q

Epidémiologie :

  • Age moyen diag ?
  • Survie moyenne tout stade confondu ?
  • Incidence en France ?
A
  • 65 ans
  • 14%
  • 40000/an
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3
Q

Quelles étiologies ? (3)

A
  • Tabac actif:
  • => 90% des CBP
  • FR les + impt : âge de début, durée
  • Pas de seuil minimum. Après arrêt le risque diminue mais ne revient jamais à celui d’un non fumeur
  • Tabac passif : => augmentation risque de 30% (correspond à 25% des CBP du non fumeur)
  • Carcinogène pro :
  • => enquête pro systématique
  • Si expo pro : droit à des réparations
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4
Q

Oncogenèse +

2 types d’addiction oncogénique ?

A
  • Mutation et modifications chromosomiques => activation oncogène ou incativation de gènes suppresseurs de tumeurs

Addiction oncogénique :

  • Mutation EGFR : => résistance aux inhibiteur d’EGFR, (+++) dans ADK, non ou petit fumeur, femme, asiatique
  • Réarrengement ALK
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5
Q

Quels sont les facteurs associés à une mutation EGFR ? (4)

A
  • Femme
  • Asiatique
  • ADK
  • Absence de tabac
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6
Q

Quels sont les grands types histologiques ?

A

KC bronchique non à petite C = CBNPC >80%

  • ADK (45%)
  • Carcinomes épidermoïdes (30-35%)
  • Carcinomes à grde C (5-10%) (pas de différenciation malpighienne ou glandulaire nette)

KC bronchique à petite C = CBPC 15%

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7
Q

Adénocarcinomes :

  • Localisation préférentielle dans poumon ?
  • Utilité de l’immunomarquage ?
  • Incidence de la mutation EGFR ?
  • Quelle forme particulière existe-t-il ?
A
  • En périphérie le +svt
  • L’immunomarquage fait la différence entre CBP (CK7+, CK20-, TTF1+) et méta pulm
  • 10-15%
  • ADK bronchio-alvéolaire => sd alvéolaire radiologique + bronchorée
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8
Q

Carcinomes épidermoïdes ou malpighiens :

  • Localisation préférentielle
A
  • Bronche lobaires ou segmentaires (++)
  • (tumeur végétante obstruant lumière bronchique
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9
Q

CBPC :

  • Particularités de ttt
  • Localisation préférentielle et conséquence
  • Caractéristiques des C cancéreuses (taille, cytoplasme, noyau, nucléole, index mitotique)
  • Caractéristiques en immuno-histochimie
A
  • N’est pas une indication de chirurgie!! initialement chimioSe puis chimioR
  • Voies aériennes proximales et médiastin, svt volumineuse => comp° extrinsèque arbre boncrhique et sd comp° médiastinale
  • Petite taille, pauvre en cytoplasme, noyau à chromatine fine et dispersée, peu de nucléole, index mitotique élevé
  • Montre une différenciation neuro-endocrine: marque NSE (Neuron Specific Enolase) (+), marquage (+) chromogramine, synaptophysine, CD56

Rq : sd paranéoplasique freq

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10
Q

3/4 des CBP sont diagnostiqués à un stade a localement avancé ou méta (non opérable) ; vrai ou faux ?

Généralités sur les signes cliniques

A

VRAI : car abs de douleur dans les bronches et poumons, sympt non spé et n’apparaissent que si organes centraux ou périph (paroi) sont touché ou si méta

  • Sympt présent à 60%

Réflexe: tt sympt fonctionnel, qq soit la gravité chez un fumeur > 40ans doit attirer l’attention

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11
Q

Quels peuvent être le symptômes respiratoires ? (6)

A
  • Toux : svt révélatrice, sèche quinteuse, rebelle au ttt, <2mois ou modif
  • Hémoptysie : <10%
  • Bronchorrhée : très abondantes, propres, fluides → électif des ADK broncho-alvéolaire
  • Dyspnée (rarement révélatric) : si obstruction gros tronc => wheezing
  • Tableau infection respi basse :
    * Régressant mal sous ATB
    * Récidivant dans le même territoire (adulte++)
    * 1/4
  • Douleur thoracique : envahissement pariétal ou pleurésie satellite de la tumeur
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12
Q

Symptômes et extension régionales : (9)

A
  • Pleurésie : uni ou bilat’
  • Dysphonie : atteinte récurrentielle gauche (++) (comp° par ADP)
  • Sd cave sup : comp° par ADP ou tumeur; => turgescence jufulaire, oedème pélerine, circulation collat’ tho antérieur, oedème/HTIC, cyanose face
  • Douleur thoracique : siège variable, fixe, tenace = envahissement de paroi
  • Sd Pancoast Tobias = KC pulm de l’apex qui => névralgie cervico brachiale (douleur C8-D1 → 5ème doigt) + Claude Bernard Horner
  • Paralysie phrénique - Hoquet sur atteitne du nf phrénique
  • Wheezing : dyspnée paroxystique sur comp° traché ou bronches ppales
  • Dysphagie : ur comp° oesophage (ADP ou tumeur)
  • Tamponade, arthymie cardiaque sur envahissement péricarde
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13
Q

Symptômes extra-thoraciques : (3)

A
  • AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
  • Patho thrombo-embolique (phlébite/EP) : inexpliquées (pas de FR) et/ou rejetée → tjrs évoquer KC, CBP++
  • Métastase : foie (hépatoM), os (dlr, # patho, Hca), surrénales (rarement sympt), SNC
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14
Q

Syndrome paranéoplasique (6) + épidemiologie

Quel KC est le + associé aux manif paranéoplasique ?

A

Epidémiologie:

  • 10-20%
  • Peuvent être longtemps la seule manif du KC
  • Persistance après ttt curatif : persistance de C néoplasique
  • Réapparition après résection complète : rechute

1/ Hippocratisme digitale isolé

2/ HCa

3/ hypoNa du sd de Scwartz-Bartter = SIADH ++ sur CBP

4/ Sd de Cushing : sécrétion ACTH-like

  • C’est le CBPC

5/ Sd paranéoplasique neurologique (rare)

6/ Sd Pierre Marie = ostéoarthropathie hypertrophiante pneumonique (oedème et douleur extrémite avec périostit angainante, liseré radio-opaque de la corticale des os longs

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15
Q

Quels examens de débrouillage devant une symptomatologie suspecte de CBP ? (2)

A
  • Radio thoracique : F+P devant tout signe d’appel chez un fumeur > 40 ans
  • TDM thoracique avec injection
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16
Q

Quelles images possibles sur la radio ? (4 + 5moins freq)

A

Rq : Radio normale n’élimine pas de le diag ++

  • Projection hilaire/juxtahilaire (les + caractéristiques) : opacité dont la limite externe irrégulière est la seule visible
  • Opacités systématisés rétractiles = atélectasie : trouble de ventilation sur sténose/obstruction bronchique proximale
  • Opacités arrondies intraprenchmateuses : à distance du hile, dense, homogène, contours +/- mets, irréguliers ou spiculés
  • Images cavitaire néoplasique +rare
  • Opacités pseudo-penumonique du carcinome broncho-alveolaire
  • Opacité apicules isolées, dense, homogène
  • Opacités nodulaires à type d’infiltrat non systématisé
  • Gg
  • Epanchement pleural
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17
Q

Rôles du TDM ? (4)

A
  • Oriente l’évetuel prélèvement par endoscopie
  • Précise la lésion
  • Extension gg :
    * N0 = abs d’ADP
    * N1 = ADP hilaire
    * N2 = ADP médiastinale homolat’
    * N3 = ADP médiastinale controlat’
    NB : gg sous carinaire est considéré ADP médiastinal homolat’ quelque soit le côté de la tumeur
  • Métastases: pulmonaire, hépatique, surrénaliennes, costales, vertébrales
18
Q

Quels sont les secteurs de drainage d’un KC pulmonaire ?

A
  • Hilaire
  • Médiastinale
  • Sous carinaire
  • Latéro-trachéale
  • Sus claviculaire
19
Q

Quels sont les 3 indications du TEP-FDG dans le CBP ?

Quels sont les faux (+) et faux (-) en TEP-FDG ?

A

1/ Staging médiastinal d’un CBNPC à priori opérable, périphérique, sans ADP manifestement pathologique hilaire et/ou médiastinale
2/ Bilan d’extension à distance d’une tumeur à priori résécable
3/ Caractérisation d’un nodule pulm de nature incertaine

  • FP : gg infl, patho infectieuse
  • FN : Lésion < 1cm, nodule non solide (verre dépoli)

Rq : le TEP-FDG a une très bone VPN donc ne fixe pas => faible proba de N+
Mais si il fixe => histologie

20
Q

Quelles sont les 6 techniques bisponibles pour une biopsie ?

A
  • Bronchoscopie souple
  • Ponction transpariétale à l’aiguille
  • Thoracoscopie
  • Médiastinoscopie
  • Vidéo thoracotomie exploratrice
  • Ponction biopsie ou exérèse d’une lésion à distance
21
Q

Bronchoscopie souple :

  • Jusqu’à quel niveau peut-elle montrer des anomalies endobronchiques ?
  • Combien de biopsie ?
  • Quel prélèvement pour carcinome broncho-alvéolaire ?
A
  • Niveau segmentaire
  • 4-6 biopsies
  • LBA

Rq: prélèvement possible d’ADP au conteact de la trachée ou gros tronc bronchique

22
Q

Ponction transpariétale à l’aiguille :

  • Indcation
  • Effet indésirable ?
A
  • Nodules et masses périphériques
  • 10% de PNO, svt minime et bien toléré
23
Q

Les indications des techniques chir ?

A
  • Si pas de diag + simple et supsicion importante de KC
  • Thoracoscopie : si épanchemen tpleural exsudatif
  • Médistinoscopie : abord des gg latéro-trachéaux et sous carinaires
  • Vidéothoracotomie explo : si échec/CI des autres techniques. Abord gg médiastinaux antérieurs gauches
24
Q

Si l’histo montre un CBNPC, on établit la résécabilité par un bilan d’extension, lequel ?

A

Extension N : TDM + TEP-TDM

Si la tumeur est potentiellement accessible à un ttt loco-régional → extension M :

  • *TDM-Abdo** : M
  • *TDM cérébrale inj (+++)**: M
  • *TEP-FDG** : N + M

Si la tumeur non accessible à un ttt loco-régional => exemn fct° des points d’appel clinique

25
Q

Quelle recherche d’altérations moléculaires est systématiquement demandée en +de l’analyse histo si CBNPC, non épidermoïde, de stade IV (= disséminé) ?

A
  • Mutations de l’EGFR
  • Réarrangement de ALK
  • Mutations de KRAS
  • Mutations de B Raf
  • Mutations de HER2
26
Q

4 stades TNM et leur niveau de dissémination ?

A

Stade I et II : localisé

Stade III : localement avancé

Stade IV : disséminé

27
Q

Si résécable => bilan d’opérabilité : 3 évaluations ?

A
  • Evaluation de l’état général
  • Evaluation nutritionnel
  • Bilan des comorbidités cardiovasculaires
28
Q

Comment évaluer l’état général ? (2 scores)

A

- OMS ou ECOG :

0 : personne normale – activité physique intacte – efforts possibles sans limitation
1 : réduction efforts – autonomie complète
2 : autonome – se fatigue facilement – <50% des h de veille au repos (lit)
3 : personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul - >50% du temps au lit/chaise
4 : dépendance totale – état quasi grabataire - 100% du temps en lit/chaise

  • Index de Karnofsky

Rq : l’âge n’est pas une CI opératoire++

29
Q

Comment évaluer l’état nutritionnel ?

A
  • Perte de pois
  • IMC
  • Pré-albu / ablu
  • Un soutine nutritionnel doit être proposé : privilégier VO
  • Perte de poids > 5% du poids initiale en 1M ou 10% en 6M est de mauvais pronostic
30
Q

Quelle évaluation des comorbidités ? (systématique)
* Quels critères CI la chir ? (2)

De combien diminue les capacités respiratoire avec un lobectomie ?

A
  • ATCD : BCPO, IRespi chro, NYHA
  • GDS : Hypercapnie pré-op => CI de la chir
  • EFR + DLCO au minimum si chir possible:
    * Si VEMS et/ou DLCO < 80% => épreuve d’effort
    * Si fct° respi limite : scinti pulm ventilation/perfusion permet d’explorer la fonctionnalité du poumon
    * CI la chir si VEMS prédit en post-op < 1L ou < 30% de la théorique
    * Rq: spirométrie également réalisé si radioT
  • Un bilan spé peut être demandé en fct° de la sévérité de l’atteinte cardiovasculaire : ECG, ETT, épreuve d’effort, doppler artériel des MI et/ou vs du cou, voire coro
  • Diminution de 1/4 (sans tenir compte du moyen qui est +petit)
31
Q

Stratégies thérapeutiques d’un CBNPC résécables et opérables :

  • Stades correcpondants à cette catégorie ?
  • Quels ttt ?
A
  • Stade I et II +/- IIIA = stade localisé (20%)
  • Chir d’exérèse chaque fois que possible + curage gg médiastinal homolat’ systématique
    * Lobectomie++ (mort péri-op 1%), +/- bilobectomie, rarement pneumonectomie
  • Ttt complémentaire pour stade II et IIIA
    * chimio post-op ++
    * Radio post-op uniquement si atteinte pariétale étendue ou stade III per-op
    * Chimio pré-op stade II ou IIIA si résécabilité limite
32
Q

Stratégie thérapeutique d’un CBNPC non résécable ou non opérable : (35%)

  • Ttt si localement avancé non résécable ?
  • Ttt si stade I ou II inopérable ?
A 
_Stade III (A et B) non résécable_
- **RadioT** + **chimioT** (sel platine++ ou autre cytotoxique)

Stade I ou II non opérable :
- RadioT conformationnelle

33
Q

Stratétgie thérapeutique d’un CBNPC métastatique : (45%) :

  • Recherche de quelle mutation ?
  • Quels ttt en fct° du résultat ?
A
  • Rechrche mutation EGFR :

Si mutation (+) :

  • EGFR-TK en 1ère intention (gefitinib, erlotinib, afatinib) → progression du KC
    Si progression : idem mutation (-)
    * taux de rép = 80%, 50% de survie >2 ans

Si mutation (-) (ou recherche impossible) :

  • Si OMS 0-1 (EG conservé) : chimioT sel platine + mlc de 3ème gén → 4-6 cures
    +/- anti-angiogénique
  • Au décours de la 1ère ligne: ttt de maintenance par 1 seule chimioT ou bevacizumab possible
  • Taux de rep : 30%, 50% survie 12mois
    -Si pas AEG et progression : 2ème ligne (pemetrexed, docetaxel ou erlotinib)
34
Q

Résumé des ttt des CBNPC :

A
35
Q

Stratégie thérapeutique des CBPC :

  • Quelle évolution sans ttt ?
  • Quel ttt de base ? et évolution sous ttt ?
  • Ttt en fct° de l’étendu : endotho / méta?
A
  • décés en moins de 3 mois
  • ChimioT : cisplatine + étoposide
    * très chimioSe => 60% rép en 1ère ligne
    * Mais rechute rapide/freq avec apparition chimioR

- Si KC endotho : (1/3)
* Ajout RadioT tumeur + médiastin (45-50Gy)
* concomitatne ou alternance avec chimioT
* Si rép complète à la chimioT : proposition irradiation prophylactique encéphale

- Si KC méta : (2/3)
* chimioT SAUF si AEG majeur et/ou âge physio élevé ou souhait

36
Q

Ttt symptomatique :

  • Quand ?
  • 2 types de ttt antalgique ?
  • D’une douleur de méta osseuse ?
  • D’une dyspnée :
    * par lymphangite carcinomateuse
    * par obstruction bronchique
    * par pleurésie abondante, récidivante à la ponction pleurale
    * Sd cave sup
A
  • Dès apparition des symptômes quelque soit le stade de la maladie
  • Antalgie → classe III si besoin
    RadioT palliative : sur lésion os, surrénalienne, cut, menaçant moelle épinière
  • morphinique + AINS + biphosphonate
    Vertébroplastie per cut

- Ttt dyspnée :
* OxygénoT, corticoT, chimioT
* Désobstruction par endoscopie bronchique interventionelle +/- prothèse, oxygénoT
* Talcage sous pleuroscopie ou drainage à demeure par cathé pleural tunnélisé (+oxygénoT)
* anticoag, coritco, +/- stent cave

37
Q

Respect du plan cancer (3)

A
  • RCP
  • Consultation d’annonce
  • Plan personnalisé de soins
38
Q

Suivi ….

A
39
Q

Quels KC évoqués devant un tabagique ? (5)

A
  • Poumon
  • VADS
  • Oesophage
  • CHC
  • Vessie
40
Q

Quel est l’utilité du marqueur ALK et KRAS

A
  • Translocation gène ALK : accessible au ttt par Crizotinib
  • Mutation KRAS : pronostic

Pneumologie (17 decks)

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