Tuto 4 - Leucopénie Flashcards Preview

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Flashcards in Tuto 4 - Leucopénie Deck (67):
1

Quels sont les globules blancs de type phagocytes?

- Granulocytes
Neutrophiles
Éosinophiles
Basophiles
- Monocytes - Macrophages

2

Quels sont les globules blancs de type immunocytes?

- Lymphocytes
- Leurs précurseurs
- Cellules plasmatiques
La cellule souche hématopoïétique a le phénotype CD34
*Fonction de protection grandement relié à 2 systèmes de protéine soluble du corps : les immunoglobulines et le complément*

3

Quelles sont les caractéristiques de la myélopoïèse?

La myélopoïèse comprend la granulopoïèse et la monocytopoïèse
CSH (cellule souche hématopoïétique) → CFUGEMM → CFUGM → CFUG + CFUM → Granulocyte neutrophile et monocyte

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Quelles sont les étapes de la lymphopoïèse?

CSH → Cellules souche lymphoïde → Lymphocytes B, T et Natural killer (NK)
Chaque lymphocyte possède un récepteur capable de reconnaitre et de se lier spécifiquement à un antigène + ce récepteur est aussi exprimé par la descendance de ce lymphocyte. Pour les lymphocytes B, ce processus s’applique aux IgD et IgM de la surface, pour les lymphocytes T, cela s’applique au récepteur à cellule T (TCR).

5

Quels sont les 3 compartiments de la lymphoièse?/

1) Le compartiment des organes lymphoïdes primaires, moelle osseuse (LB) et thymus (LT) où se différencient les lymphocytes à partir des cellules souches hématopoïétiques (développement des lymphocytes)
2) Le compartiment des organes lymphoïdes secondaires, ganglions lymphatique, rate, tissus lymphoïde du tractus alimentaire et respiratoire (amygdales, plaques de Peyer, etc.), où les lymphocytes se différencient au contact de l’antigène.
3) Compartiment tertiaire: ensemble territoires colonisés
(++ barrières cutanéomuqueuses)

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Quels tests subissent les lymphocytes?

o Sélection négative : on élimine les cellules ayant des récepteurs contre les antigènes du soi, celles qui ont trop d'affinité et celles qui n'ont pas assez d'affinité
o Sélection positive : on garde les cellules qui expriment les récepteurs CD4 (CMH1) et CD8 (CMH2) seulement (ayant spécificité pour host human leucocyte antigen (HLA))

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Quelles sont les caractéristiques du développement des LB?

Le développement des lymphocytes B, initié de la MO, a lieu principalement dans les organes lymphoïdes secondaires, notamment les ganglions et la rate: l’étape finale est le plasmocyte mûr.
Les R des lymphocytes B sont des immunoglobulines membranaires et après l’activation deviennent des cellules mémoires ou des plasmocytes (qui sécrète des immunoglobulines solubles libres)

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Quelles sont les caractéristiques des cellules natural killer (NK) décrit plus bas (CD8+ cytotoxiques qui n’ont pas de récepteur T-cell (TCR))?

- Sont des cellules larges ayant des granules cytoplasmiques et expriment à leur surface des molécules CD16 (récepteur Fc), CD56 et CD57.
- Sont désignées pour tuer des cibles qui ont un bas niveau d’expression de molécules HLA de classe 1 (ce qui peut se produire lors d’infection virale ou de cellule maligne)
- Les NK font cela en présentant à leur surface plusieurs récepteurs HLA → lorsque les HLA sont exprimés sur une cellule cible, cela entraine un signal inhibiteur dans la cellule NK. Lorsque les HLA sont absentes sur la cellule cible → le signal inhibiteur est perdu et le NK tue la cellule
- De plus, les NK présentent une cytotoxicité anticorps-dépendante : anticorps se lient à des antigènes à la surface de la cellule cible → NK se lie à la portion Fc de l’anticorps lié → tue la cellule cible.

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Quels sont les isotypes et les fonctions des Ig?

IgG, IgM, IgA, IgE et IgD
- IgG est le plus commun (80%) des immunoglobulines sériques
- Les IgM sont produits en premier lieu en réponse à un antigène, les IgG sont ensuite produits pour une période prolongée
-IgA est principalement présente dans les sécrétions du GI
- IgD et IgE (impliqués dans les réactions d’hypersensibilité) représentent des fractions mineures
• Les Ig sont faites de 2 chaines lourdes (ɣ = G, α = A, μ = M, δ = D, ε = E) et de 2 chaines légères (κ et λ)
- Rôle principal : défense contre les organismes étrangers, mais sont aussi en cause dans plusieurs désordres hématologiques

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Quels problèmes peuvent survenir en lien avec les Ig?

- La sécrétion d’une immunoglobuline d’une population monoclonale de lymphocytes ou de plasmocytes cause une paraprotéinémie
- Les protéines de Bence-Jones retrouvées dans les urines lors de myélome consistent en une sécrétion monoclonale de chaines légères
- Les immunoglobulines peuvent se lier à des cellules sanguines dans une variété de désordres et causer l’agglutination (agglutinine froide) ou la destruction via lyse du complément ou via élimination par le SRE

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Quand est-ce que les lymphocytes font une expansion clonale?

Les lymphocytes B et T entreprennent une expansion clonale s’ils rencontrent une cellule présentatrice d’antigènes qui présent un antigène qui peut se lier à leur R : le R détermine un clone lymphocytaire
*Se fait +++ dans organes lymphoides secondaires

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Où se trouvent les LB/LT dans les follicules lymphoides (primaires, secondaire...)?
WHAT THE FUCK

1. Follicules lymphoïdes :
- LB dans cortex
- LT dans paracortex
2. Follicules primaires : agrégats sphériques de LB naif (dans les veinules post-capillaires)
3. Follicules secondaires: après stimulation antigénique des follicules primaires
- Centres germinatifs : LB, LT, cellules dendritiques folliculaires
- Zone manteau : petits lymphocytes

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Que se passe-t-il lorsqu'un LT se lie à un Ag et qu'il migre vers un follicule primaire?

• Si un lymphocyte T lie un antigène, il migre vers le follicule primaire→ complexe peptide-CMH (complexe majeur d’histocompatibilité) ET CD40 permettent l’intéraction entre les lymphocytes B et T qui créent alors des cytokines de type TH2 → centres germinatifs générés (follicule secondaire) (comprend cellules dendritiques loadés d’un antigène, lymphocytes B et lymphocytes T activés qui ont migrés).
• Lymphocytes B en prolifération vont vers la zone foncée du centre germinatif en tant que centroblastes → mutations somatiques de leurs gènes d’immunoglobulines → deviennent des centrocytes
• Les centrocytes doivent être sélectionnés par les antigènes sur les cellules dendritiques folliculaires → sinon, apoptose
• S’ils sont sélectionnés, deviennent des plasmocytes ou des lymphocytes B mémoires
- Les cellules plasmocytes migrent vers la MO et produisent des anticorps d’affinité haute (bien que les plasmocytes contiennent des anticorps intracellulaires, ils ne présentent pas d’anticorps de surface)

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Quelles sont les 3 fonctions des cellules granuleuses?

1. Capacité à migrer du sang vers les tissus
2. Phagocytose
3. Libération de leurs granules (exocytose)

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Quel effet ont les les cytokines inflammatoires sur les neutrophiles?

On sait que les cytokines inflammatoires (IL-1, TNF,IL-3) circulant ont un effet sur les cellules stromales de la moelle osseuse et les provoquent à libérer le G-CSF et M-CSF, qui stimulent la production de neutrophiles.

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Quelles sont les caractéristiques générales des neutrophiles?

• Les neutrophiles sont les leucocytes les plus abondants et les premiers arrivés sur le site d’inflammation.
• La production de neutrophiles est en moyenne de 10^9 cellules / kg / j chez un adulte normal
• Maturent et se différencient dans la moelle pendant 14 jours. Ensuite, ils vont dans le sang. La production quotidienne de neutrophiles peut augmenter d’un facteur 10 en réponse à un stress.
• Dans le sang, les neutrophiles ont une durée de vie de 6-10 heures. Ils peuvent alors entrer dans les tissus ou former des stocks de neutrophiles dans les capillaires des tissus, particulièrement les poumons. Ce stock permet une mobilisation rapide des neutrophiles en situation de besoin.
• Le processus de migration des neutrophiles se produit dans les veinules systémiques ou dans les capillaires pulmonaires
• La polarité de la migration est déterminée par des facteurs chimiotactiques (fraction C3b du complément) (valable pour toutes les cellules granuleuses)

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Quelles sont les cinq phases lorsque les neutrophiles sont chimiquement appelés quelque part?

1. Chimiotactisme: gradient de concentration croissant d’un agent chimioattractif, par sous-produits bactériens, des composants de la membrane cellulaire (relâché lors du dommage de la cellule), des médiateurs inflammatoires (chimiokines) et le complément.
2. Margination: mouvement en périphérie du vaisseau. Causé par les interactions GR-leucocyte et favorisé par la stase vasculaire occasionnée par la vasodilatation.
3. Roulement: Interaction neutrophile – cellule endothéliale faible (sélectines, exprimées davantage en présence de cytokines ou du LPS.)
4. Adhérence: interaction neutrophile – cellule endothéliale forte et fixe (intégrines sur les leucocytes (CD11/CD18) et leurs ligands (ICAM2/ICAM1)). L’expression de toutes ces molécules de même que des changements moléculaires sont induits par diverses cytokines inflammatoires
5. Diapédèse: interaction cellule endothéliale – cellule endothéliale se produit. Celle-ci serait le résultat de la PECAM-1 présente sur les bords latéraux des cellules endothéliales et aussi des leucocytes.

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Qu'est-ce que l'opsonisation?

• Les cellules à phagocyter peuvent être opsonisés d’immunoglobulines (IgG) ou du complément (C3).
• Ce lien établit une interaction avec les protéines membranaires des phagocytes et facilite la phagocytose.
• La phagocytose est la secondaire propriété essentielle des cellules granulocytaires
• La capacité d’ingestion de particules dépend de la nature des interactions d’adhésion sur la surface cellulaire
• Certains particules comme les bactéries ont naturellement à leur surface des substances qui favorisent cette adhésion, d’autres en sont naturellement dépourvues et ne sont captées par les phagocytes que si elles sont recouvertes par des anticorps ou du complément.

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Comment les phagocytes/cellules granuleuses se débarassent-ils des envahisseurs?

1. Le phagocyte absorbe par phagocytose le matériel étranger (bactérie, fungi, cellule endommagée) facilité par l’opsonisation.
2. Après ingestion, les particules sont incluses dans des vacuoles phagocytaires qui forment des phagolysosomes en fusionnant avec les lysosomes cytoplasmiques → destruction par oxydation et dégradation enzymatique
*Il faut aussi savoir que sous une stimulation chimique, les neutrophiles peuvent aussi dégranuler leur contenu dans le milieu extra-cellulaire, mécanisme impliqué dans les maladies inflammatoires. (Lorsque le facteur stimulant est soluble).

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Que contiennent les granules?

Selon la nature des cellules, ces grains contiennent des enzymes hydrolytiques ou protéolytiques et des médiateurs de l’inflammation
La digestion se fait par :
o Radicaux libres (O2-, H2O2, -OH- et réaction de la myélopéroxidase : H2O2 + Cl- → hypochlorite
o Protéines microbicides (cathepsine)
o Lactoferrine (séquestre le fer pour l’enlever aux bactéries)
o NO
o Lipases et enzymes protéolytiques
**** Il s’agit notamment de facteurs chimiotactiques, d’activateurs de la cascade du complément, de la coagulation et de la fibrinolyse, toutes substances ayant pour effet de modifier la perméabilité vasculaire et le flux sanguin, et d’enzymes capables de dégrader les protéines des matrices extracellulaires

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FACTEURS DE CROISSANCE: voir tableau imprimé :)

Voir notes/tableau

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Quel est le processus de maturation des neutrophiles?

Myéloblaste (large noyau et cytoplasme basophilique) PUIS
Promyélocytes → Myélocytes → Métamyélocyte → Neutrophiles juvéniles (peuvent se trouver dans le sang périphérique) → Neutrophiles matures (caractérisés par de fins filaments reliant les différents lobes nucléaires).
• Les lignées neutrophiles – éosinophiles – basophiles se suivent jusqu’au stade myélocyte où des cellules distinctes se perçoivent.
→ Maturation : Retenir qu’il y a des mitoses jusqu’au stade myélocyte. Après, à partir du métamyélocyte, les cellules maturent, mais ne se divisent plus.
→ Réserves : 90% des neutrophiles se trouvent dans la moelle, 2-3% dans le sang et le reste dans les tissus (attendent infection, inflammation, etc)

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Quel est le processus de maturation des macrophages?

Myéloblaste (large noyau et cytoplasme basophilique) PUIS
Promonocyte (moelle) → Monocyte (sang) → Macrophage (tissus)
• On les retrouve dans tous les organes du système réticulo-endothélial en plus des tissus endommagés :
Rein : cellules mésangiales du glomérule
Cerveau : microglie
Poumon : macrophages alvéolaires
Foie : cellules de Kupffer
Rate : macrophages des sinus
Peau : histiocytes
Moelle osseuse
Nœuds lymphatiques
Ils y demeurent pour des mois, prêts à réagir si présence d’un antigène.

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Qu'est-ce qui fait augmenter le nombre de neutrophiles circulants?

Le nombre de neutrophiles en circulation peut augmenter très rapidement en réponse à une INFECTION par mobilisation du secteur marginale ou par l’expulsion rapide de neutrophiles du secteur de réserve médullaire
- L’administration de GLUCOCORTICOIDE provoque un effet similaire et limite également la diapédèse des neutrophiles en dehors des vaisseaux
- Un EXERCICE physique intense reproduit cet aspect par la libération de CATHÉCOLAMINES.
Il faut bien réaliser que, lors d’une numération sanguine, seule la portion circulante peut être appréciée.

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Quel est le rapport E : M normal (érythroide : myéloide)?

Globalement, la densité des cellules myéloïdes est 3x celle des cellules érythroblastiques (rapport E : M = 1 : 3)

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Quelle est l'architecture générale d'un ganglion lymphatique?

... voir images

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Que se passe-t-il dans un ganglion lymphatique lors de l'arrivée d'un antigène?

Antigène qui provient de la circulation lymphatique entre dans le ganglion lymphatique → Reconnu par lymphocyte T qui mène à la différenciation et prolifération des lymphocyte B, ce qui forme un follicule secondaire → Création d’un centre germinatif à cause de la stimulation antigénique continue → ¢ dendritiques folliculaires loadées d’antigène, des lymphocytes B et des lymphocytes T activés. Les plasmocytes migrent alors dans la moelle osseuse et produisent des immunoglobulines à haute affinité pour l’antigène présenté.

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Quelle est la fonction des organes lymphoides secondaires?

En tant qu’organes lymphoïdes secondaires, les ganglions lymphatiques sont responsables de générer la réponse immunitaire SPÉCIFIQUE.

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Quelles sont les caractéristiques générales de la rate?

Sous le rebord costal gauche, mesure entre 5-13 cm. Palpable si > 14 cm. •
Vascularisation afférente : artère splénique → artères trabéculaires → artérioles centrales → cordes.
****Les cordes sont des vaisseaux sans endothélium, qui sont ni plus ni moins qu’un réseau de tissus conjonctifs contenant des macrophages. On pourrait imager ça comme un filtre****
Vascularisation efférente : cordes → sinus veineux → veine splénique → veine porte.
• Les cordes et sinus forment la pulpe rouge qui constitue environ 75% de la rate: Rôle essentiel dans le monitoring de l’intégrité des GR
• Les artérioles centrales sont entourées de la pulpe blanche, organe lymphoïde arrangé comme un ganglion lymphatique. On distingue : Feuille lymphatique péri-artériolaire : équivaut à la zone T péri-folliculaire, Follicule : lymphocytes B, Zone marginale : macrophages et cellules dendritiques. Système sanguin ouvert
Les lymphocytes migrent de la pulpe blanche à partir des sinus de la pulpe rouge

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Quelles sont les fonctions de la rate?

1. Principale fonction = filtration et destruction des GR sénescent ou anormale (pulpe rouge)
2. capture des pathogènes du sang + prolifération, différenciation et programmation des lymphocytes B en réponse aux antigènes qui proviennent du processus de filtration (pulpe blanche). Immune adaptative (très efficace contre les bactéries encapsulée (pneumocoque, méningocoque, HiB)
3. Séquestration des éléments figurés du sang
o En situation normale, 30-40% des plaquettes sont stockées dans la rate. Des neutrophiles et globules rouges y sont également stockés. En situation de saignement ou infection, ils sont disponibles.
o En situation de splénomégalie, ce chiffre monte à 80-90%.
4. Hématopoïèse extra-médullaire: période fœtale de 3-7 mois, Myélofibrose, thalassémie, Anémie mégaloblastique, Hémolyse sévère chronique.

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Caractéristiques éosinophiles?

Éosinophiles (#4 dans le sang)
Cellules similaires aux neutrophiles, sauf que :
o Granules plus rouges
o Rarement plus de 3 lobes nucléaires
Fonctions :
o Idem neutrophiles
o Surtout destruction des parasites (lyse des helminthes) car lorsque les organismes sont trop gros, les éosinophiles peuvent assurer la sécrétion de granules cytotoxiques directement au contact du parasite : de la même façon que les CD8+ cytotoxiques
o Réactions allergiques immédiates: détoxification des médiateurs d’inflammation et des complexes immuns pour limiter les dommages (neutralise les médiateurs comme l’histamine)
o Retrait de la fibrine dans l’inflammation
o Rôle modulateur dans les réactions

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Caractéristiques basophiles?

Pas toujours présents dans la circulation périphérique.
Structure :
o Granules mauve foncé sur le noyau
o Site d’attachement pour les IgE
Fonctions : Ce sont les futurs mastocytes.
o Libération d’héparine et d’histamine dans les hypersensibilités de type 1, après sensibilisation des IgE.
o Allergie immédiate
➢ Fixation aux Ige entraine la sécrétion du contenu granulaire (à l’orgine des manifestations d’urticaire, de rhinite, d’asthme, d’anaphylaxie)
** Mastocytes interviennent aussi dans ces réactions

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Caractéristiques monocytes?

Ces cellules circulent 20-40 heures dans le sang et quittent vers les tissus où ils maturent en macrophages et accomplissent leur fonction pour des mois ou des années.
Structure :
o Cellule la plus large du sang périphérique
o Noyau central ovale ou indenté
o Cytoplasme abondant coloré en bleu contenant des vacuoles fines
Fonctions :
o Idem que neutrophile +
o Les monocytes circulants sont capables de migration, chimiotactisme, phagocytose, cytotoxicité et relâchement de granule.
o Rôle dans les processus immunitaires : rôle essentiel dans le processus de présentation de l’antigène (Relié structurellement à cellule dendritique)
o Interactions avec les plaquettes.
o Fibrinolyse
o Destruction agents pathogènes intraC (Listeria monocytogenes sur bactéries et levures) de façon plus efficace que les neutrophiles et activité anti-tumorale

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Caractéristiques lymphocytes?

• Ces cellules sont dotées d’une spécificité antigénique et d’une mémoire immunitaire.
• Les lymphocytes sont formés dans la moelle ou le thymus puis envoyés dans les tissus lymphoïdes (rate, ganglions, plaques de Peyer, amygdales…) où ils sont stockés en forme dormante. Le stimulus d’un antigène entraîne leur prolifération et maturation en cellules actives.
• Les lymphocytes T forment 80% des lymphocytes du sang, les CD4>CD8.
• Dans la moelle, c’est le contraire, il y a plus de B que de T et CD8>CD4.

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Caractéristiques Lymphocytes B?

Les lymphocytes B matures sont synthétisés par la moelle osseuse et circulent dans le sang à la recherche de leur antigène spécifique.
• Localisation : nœuds lymphatiques (centre germinal), rate, intestin, voies respiratoires, régions médullaires et subcapsulaires des nœuds lymphatiques.
• Le récepteur membranaire du lymphocyte B est une immunoglobuline (IgM et IgD) et une fois activé, le lymphocyte B peut se différencier en 2 types de cellules :
o Plasmocyte : usine d’immunoglobulines
o Cellule mémoire
Les immunoglobulines produites sont de 5 types :
o IgA : principale immunoglobuline dans les sécrétions digestives, résultat du chain switch
o IgD : résultat du chain switch
o IgE : résultat du chain switch
o IgG : 80% des anticorps, produits juste après l’IgM
o IgM : produits en premier

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Rôle anticorps?

Rôle des anticorps :
o Neutraliser l’antigène
o Agglutiner – précipiter
o Lyse cellulaire
o Opsonisation
o Activation du complément

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Caractéristiques lymphocytes T?

• Les lymphocytes T ont la même origine que les lymphocytes B dans la moelle (cellule souche lymphoïde), mais les cellules souches ont migré dans le thymus pour se différencier en lymphocytes T.
• Localisation : régions parafolliculaires des nœuds lymphatiques et rate (région péri-artériolaire).
Ils sont de 2 types :
o Lymphocyte T CD4 helper : prédominent dans le sang périphérique
o Lymphocyte T CD8 cytotoxique : prédominent dans la moelle osseuse
• Rôle important dans la sécrétion de cytokines et l’inflammation
Natural born killer (NK) : Ce sont des lymphocytes T CD8 sans récepteur à cellule T (TCR)

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Qu'est-ce qu'une neutropénie?

Définition : neutrophile plus bas que 2,5 ou 2 x 109 /L chez les caucasiens (sauf chez les personnes noirs et du milieu de l’Est où il s’agit de 1,5 x 109 /L)
• Lorsque le compte tombe sous les 500/μL, le patient a des risques importants de développer des infections récurrentes (entre 500 et 2000/μL, c’est inhabituel)
o Lorsque le compte tombe sous 0,2 x 109 /L, le risque devient ++ sérieux, particulièrement s’il y a également un défaut de la fonction
o Infections bactériennes et fongiques (Aspergillus, Candida), souvent à des pathogènes de la flore NORMALE, contre lesquels on n’a plus de défense.
• La neutropénie peut être isolé ou faire partie d’une pancytopénie

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Quelles sont les manifestations d'une neutropénie sévère?

- Particulièrement associée aux infections de la gorge et de la bouche
- Ulcération douloureuse et non traitable peuvent survenir à la peau, l’anus, la bouche ou la gorge
Septicémie survient rapidement = Fièvre, frissons (si infection)
- Infection par bactérie endogène opportuniste (S.Aureus, grams négatifs GI ou GU)
- Il importe de traiter rapidement, le patient risque de mourir car il n’a pas de défenses.
- Faire preuve de suspicion envers les infections, puisque la réponse immunitaire diminuée peut rendre la maladie moins symptomatique.

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Quelles sont les caractéristiques générales de l'aplasie médullaire?

- Aplasie médullaire: pancytopénie résultant d’une aplasie de moelle (réduction substantielle du nombre de cellules souches hématopoïétiques pluripotentes et défaut des cellules souches restantes ce qui les rend incapable de se diviser et de se différencier pour peupler suffisamment la moelle.
- Idiopathique acquis (40 -70% : auto-immune)
C’est le type le plus commun d’anémie aplasique (jusqu’à 2/3 des cas)
*Dans la majorité des cas, le tissu hématopoïétique est la cible d’un processus immunitaire dominé par la présence de lymphocytes T sécrétant IFN-gamma et TNF*

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Quelles sont les causes secondaires d'aplasie médullaire?

1. Agent chimique:
- Médicaments (chimiothérapie, méthotrexate, azathioprine, chloramphénicol (++ toxique pour MO donc utilisé seulement si danger pour la vie ex : typhoïde), sulfamides, sels d’ord, arsenic, triméthadione, linézolide, anti-TNF, indométhacine, diclofénac, anticonvulsivants... )
- Toxines (Benzène, toluène, insecticides, radiothérapie)
- Radiations
2. Infections: Tuberculose, EBV, VIH, hépatite, CMV, Parvovirus B19
3. Néoplasie (thymomes, carcinomes thymiques, leucémie)
4. Lupus
5. Grossesse
6. Maladie greffon vs hote
7. Hémoglobinurie paroxystique nocturne

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Quelles sont les caractéristiques de l'anémie aplasique?

- L'anémie aplasique (ou aplastique) désigne une atteinte de la moelle osseuse, ou la fabrication des cellules du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes) est très diminuée, en raison d'une destruction des cellules précurseurs dans la moelle osseuse. Il en résulte un manque de toutes ces cellules du sang. Le terme « anémie » est en fait trompeur : il ne s'agit pas seulement d'un manque de globules rouges, mais bien de toutes les cellules du sang.
Congénitale: syndrome de Fanconi est une maladie autosomale récessive.
• Souvent accompagnée de retard de croissance avec défauts congénitaux du squelette (pouces absents), des voies rénales ou de la peau; il y a parfois un retard mental.
• Les cellules montrent une fréquence anormalement élevée de bris chromosomaux
• Habituellement, se présente à 5-10 ans.

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Quelles sont les caractéristiques de l'hypersplénisme?

Cytopénie secondaire à splénomégalisme
• En temps normal, la rate contient 5% des GR, 30% des plaquettes et 50% des neutrophiles du corps. Avec la splénomégalie, elle contient jusqu’à 40% des GR et 90% des plaquettes.
L’hypersplénisme peut être causé par toutes les causes de splénomégalie. Il est caractérisé par :
o Splénomégalie
o Réduction d’au moins une lignée cellulaire avec une moelle osseuse normale
Touche les neutrophiles, plaquettes et globules rouges, pas les autres cellules.
o Augmentation de la libération de précurseurs dans le sang : réticulocytose, plaquettes immatures
• Amélioration par la splénectomie
Une atteinte de la rate (splénomégalie) peut donner :
o Douleur : par distension et inflammation de la capsule
o Infarctus de la rate puisque la masse est trop grande pour l’apport sanguin : Sensation de douleur/lourdeur au quadrant supérieur gauche, friction audible
o Compression de l’estomac entraine : sentiment de satiété, inconfort post-prandial

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Quelles sont les causes de splénomégalie?

Pathophysiologie : Congestive, Réactive ou Infiltrative
- Infections : Aigu (Septicémies, endocardite bactérienne, Mononucléose infectieuse) et Chronique (Tuberculose, syphillis, malaria, CMV, toxoplasmose, leishmaniasis et schistosomiasis)
- Hypertension portale (congestion vasculaire) (Cirrhose, Thrombose de la veine splénique, portal ou hépatique, Insuffisance cardiaque droite)
- Maladie lymphohématogène/ hématologique: Lymphomes, Leucémie myéloïde, lymphocytaires/aigues et chroniques, Myélome multiple, Métastase (rare), Syndrome myéloprolifératif avec hématopoïèse extramédullaire) ++ de précurseurs dans la rate et se retrouve dans le sang mais pas de corps de Howell-Joly, Anémie hémolytique (hémolyse splénique) – falciforme – mégaloblastique – thalassémie, Surcharge de travail menant à hypertrophie modeste du système de filtration (donne filtration moins efficace et présence dans le sang de GR anormaux comme corps de howell-Joly), PTI.
- Maladie infiltrative / métabolique: Maladie de Gaucher (infiltre la rate), Sarcoïdose, Amyloïdose, Trouble du collagène (lupus systémique érythémateux, arthrite rhumatoïde), Syndrome de splénomégalie tropicale
- Infection : Mononucléose infectieuse, CMV, toxoplasmose, tuberculose, endocardite, infections mycosique, paludisme..
- Hémorragie
- Maladie inflammatoire (PAR (syndrome de Felty), Lupus)

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Quelles sont les caractéristiques du syndrome de Felty?

SYNDROME DE FELTY
Définition : Syndrome comprenant PAR séropositive compliquée de neutropénie et de splénomégalie

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Quelles sont les causes de neutropénie?

1. Granulopoïèse inefficace/ ↓ production
2. Destruction périphérique (séquestration splénique de cellules opsonisées ou lyse des neutrophiles par les compléments)
3. Margination excessive (neutropénie transitoire)

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Quelles sont les causes de granulopoïèse inefficace/ ↓ production des neutrophiles?

o Maladies hématologiques/ Suppression des cellules souches : anémie aplasique, myélofibrose, infiltration de la moelle (tumeur-fibrose)
o Suppression des précurseurs commis aux granulocytes : +++ MÉDICAMENTS. Toxicité « dose-dépendant » pas toujours limitée à la lignée neutrophile (Chimiothérapie)
• Immuno-allergique (toxicité « dose-INdépendant ») spécifique à la lignée neutrophile (Sulfonamides, antibiotiques bêta-lactam, anti-histamine)
o Anémie mégaloblastique
o Infections
o Congénitale/ Syndrome de Kostmann
o Neutropénie cyclique
o Ethnique

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Quelles sont les causes destruction périphérique (séquestration splénique) ?

o Auto-immune / anticorps anti-neutrophiles: Lupus, médicaments, déclenché par VIH, lupus érythémateux systémique, idiopathique(peut être auto-immune directement avec antigène)
➢ Syndrome de Felty : triade PAR – neutropénie – splénomégalie.
o Séquestration splénique/ splénomégalie : hypersplénisme causant une phagocytose
o Utilisation périphérique augmentée : infection fulgurante à VIH, influenza, hépatite, tuberculose miliaire, typhoïde… Retenir ces infections, qui sont paradoxalement associées à la neutropénie.
o Granulomatose Wegener (vascularite systémique)
o Médicaments en tant qu’haptène (méthyldopa)

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Quels sont les tests pertinents de la neutropénie?

QUESTIONNEMENT: Neutropénie isolée ou pas?
o Âge du patient. Savoir que congénital ou acquis.
o Formule sanguine antérieure? toujours été comme ça ou pas ?
- Hémogramme
- Évaluation du nombre ABSOLU des neutrophiles
- Vérifier les monocytes aussi (monocytose réactionnelle habituelle lors d’une agranulocytose médicamenteuse ou d’une neutropénie cyclique)
- L’examen de la MO est utile pour déterminer le niveau de dommage dans la granulopoièse
L’aspiration de la moelle et la biopsie trephine peuvent aussi fournir des évidences de leucémie, myélodysplasie ou autres infiltration
- Myélogramme : Rapport E/G et aspect du compartiment de prolifération myéloïde
- Agranulocytose médicamenteuse : blocage de maturation à partir du stade de promyélocyte (alors que myéloblastes, promyélocytes morphologiquement normaux
- Déficit en B12 ou folate

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Quelles sont les caractéristiques de la lymphopénie?

• ↑ Susceptibilité aux infections
• Défaut primaire des lymphocytes T mène à susceptibilité aux infections bactériennes, virales, protozoaires, fongiques et de mycobactéries
• Dans certains cas, le manque de T cell mène à la déplétion secondaire des B cell

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Quelles sont les causes de lymphopénie?

• Insuffisance sévère de la MO : tel qu’avec Immunosuppression et corticostéroïdes
• Lymphocytopénie idiopathique CD4+
• Agents chimiotx
• Radiation
• Médicament * : Corticotx et autres thérapies immunosuppressives (ex :Traitement par l’anticorps monoclonal alemtuzumab (anti-CD52))
• Infection : VIH / Sida, hépatite B, hépatite C
• Maladies auto-immunes (ex : Polyarthrite rhumatoïde)
• Néoplasie ou autres Infiltrats de la moelle
• Insuffisance médullaire

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Quels sont les syndromes d’immunodéficience secondaire/acquise dans lesquels on retrouve une lymphopénie?

En cellules B
- Hypoagammaglobulinémie acquise : chez les jeunes adultes
- Myélome ou syndrome néphrotique
En cellules T
- SIDA (Prof : si lymphopénie isolée toujours pensé à sa ! )
- Lymphome de Hodgkin
- cortico
Mixte : B et T
- Leucémie lymphoïde chronique
- Chimio/Radiothérapie
- Transplantation de moelle osseuse

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Quels sont les bilans à faire lors d'une splénomégalie?

• Hémogramme (= formule sanguine complète) avec numération des réticulocytes, et frottis sanguin : étude morphologique des globules rouges (éliminer hémolyse, leucémie, etc.) et un test de Coombs direct
• Étude de la fonction hépatique
• Échographie abdominale +/- doppler
• Recherche d’hémolyse (frottis sanguin, bilirubine totale et libre, haptoglobine)
• Recherche d’un syndrome inflammatoire (protéine C réactive)
• Au besoin : TDM, scintigraphie hépato-splénique, endoscopie, myélogramme, etc.
• Selon les circonstances, la réalisation d’hémocultures ou une recherche d’infestation paludéenne sera effectuée d’emblée
• Si pas de diagnostique après investigation : splénectomie diagnostique (avec vaccins anti-pneumocoque, hemophilus influenzae et méningocoque pré-op) parfois utile pour Hodgkin, lymphome, sarcoïdose… La procédure peut être thérapeutique pour certaines conditions (ex : lymphome de la zone marginale)

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Quels sont les principaux marqueurs utilisés dans la cytométrie de flux?

o Lymphocytes T : CD3, CD4, CD8
o Lymphocytes B : CD19, CD20
o NBK : CD16, CD56, CD57
o Tous les leucocytes : CD45
o Monocytes : CD14

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Quel est le but du G-CSF en tant que tx?

L’administration de G-CSF permet en général d’augmenter le nombre de neutrophiles en circulation.

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Quelles sont les indications du G-CSF en tant que tx?

- Post-chimio/radio ou greffe de moelle : accélère la récupération des cellules souches
- Leucémie myéloïde aiguë
- Leucémie lymphoblastique aiguë
- Syndromes myélodysplasiques
- Neutropénie sévère
- Infection sévère
- Lymphomes
- Collecte de cellule souche dans le sang périphérique

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Qu'est-ce que la neutropénie fébrile?

• Définition : La neutropénie fébrile se définit par une fièvre et une importante neutropénie. La température buccale doit être d’au moins 38,3 °C à une reprise ou de 38 °C et plus pendant au moins une heure
Le risque est maximal en cas de leucémie aigue et de greffe de moelle allogène: maladie hématopoïétique
mais aussi les traitements qu’on donne sont plus toxiques pour la MO

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Quelle est la conduite à tenir en cas de neutropénie fébrile?

Admettre tous les patients à haut risque
• Traitement empirique initial : Un patient neutropénique qui contracte une infection peut mourir en quelques heures si la prise en charge n’est pas rapide et adéquate (70% des cas). Après le bilan septique, il faut lui administrer rapidement un antibiotique à large spectre couvrant Pseudomonas æruginosa ainsi qu’un aminoside ou une fluoroquinolone au besoin, selon la situation clinique
1. Bilan septique
2. Antibiotique empirique (qui couvre Gram+ et gram -) (après 48h si encore fébrile élargit le spectre (qui couvre cocci gram+), après 5 jours anti-fongique)
3. Mettre en isolement
4. Faire des cultures à la recherche du pathogène : hémoculture…
5. Envisager de donner du G-CSF
Si cause auto-immune, corticostéroïdes et splénectomie à envisager

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Quelles sont les caractéristiques du SMD?

• C’est un ensemble de trouble de clonage des cellules souches hématopoïétique de la moelle osseuse caractérisées par une diminution de la fonction de la moelle avec des altérations quantitatives et qualitatives touchant les 3 lignées myéloïdes (plaquettes, GR, GB – mais pas la lignée lymphoïde) à cause d’une hématopoïèse inefficace.
• Note : La caractéristique de cette maladie est une prolifération des cellules hématopoïétiques simultanée avec une apoptose (hématopoïèse inefficace) menant paradoxalement à une MO hypercellulaire avec une pancytopénie périphérique.
Moelle anarchique

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Quelles sont les étiologies du SMD?

Dans la majorité des cas primaire (personnes âgées) mais peut être aussi secondaire à la chimio/radiothérapie/exposition à produit toxique tel que benzène. (thérapie-related SMD = t-SMD)
• Il en résulte un dommage génétique aux cellules souches hématopoïétiques CFEGEMM (progéniteur multipotent de l’hématopoïèse) qui sont hyperprolifératives mais qui ont un défaut de maturation-différenciation. Le système immunitaire aurait son rôle à jouer. On observe une apoptose des cellules de la moelle.

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Quand est-ce qu'on suspecte une SMD? Quelles sont les causes transitoires à éliminer?

• On le suspecte en présence d’une macrocytose (VGM presque toujours entre 100 fl et 110 fl) avec cytopénie touchant d’autres lignées, si l’on trouve en plus des anomalies au frottis avec une B12 – folate normaux.
• Faire attention d’exclure les causes de dysplasie de la MO (malformation) fréquentes et transitoires avant de conclure à un SMD :
o Infection virale (parvovirus)
o Médicaments / produits chimiques
o Alcoolisme
o Anémie mégaloblastique
o Récupération de la chimiothérapie
o Récupération de thérapie aux facteurs de croissance (G-CSF)
o Prof : VIH

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Épidémiologie du SMD?

• Homme que femme
• La prévalence augmente avec l’âge : Moyenne à 65 ans. On la retrouve plus souvent chez les personnes de plus de 70 ans et, plus rarement, chez celles de moins de 50 ans.

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Quels sont les symptômes du SMD?

• Il en résulte une hypercellularité de la moelle osseuse avec pancytopénie périphérique (ou atteinte isolée d’une ou deux lignées). On remarque une apoptose dans la moelle avec des cellules dysplasiques. C’est important de retenir qu’il y a une variabilité dans la présentation.
• La pancytopénie affiche 3 types de manifestations cliniques :
o Anémie macrocytaire (et parfois normocytaire) : érythropoïèse inefficace.
o Saignements faciles
• Les plaquettes sont moins fonctionnelles.
o Infections opportunistes
• Les neutrophiles et monocytes sont moins fonctionnels (même si le même nombre que normal) et/ou diminués
• Cause importante de décès.
• L’hépatosplénomégalie ou la lymphadénopathie sont rares, sauf dans le cas de certaines myélodysplasies, comme la leucémie myélomonocytaire chronique.

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Quelles sont les caractéristiques du sang périphérique lors d'une SMD?

Sang périphérique :
o Cytopénies variables (fréquemment pancytopénie)
o Réticulocytes bas
o GR : macrocytes ou dimorphiques
o Plaquettes : larges et avec moins de granules
o Neutrophiles : moins de granules, noyaux mono ou bilobés (anomalie de Pelger-Huet) et fonctions altérées (adhésion, chimiotaxie et phagocytose)
o Corps de Dohle
o Présence de blastes dans le sang (moins bon pronostique)

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Quelles sont les caractéristiques de la moelle lors d'une SMD?

o Cellularité habituellement augmenté (Normale ou hypercellulaire)
o Sidéroblastes en anneaux : précurseurs érythroïde(érythroblaste) avec 5 ou + granules de fer encerclant au moins 1/3 du noyau.
o Érythroblastes polychromatiques multinucléés (pont internucléé, etc.)
o Hypogranulation et hyposegmentation des précurseurs granulocytes (difficile à différencier des monocytes)
o Mégakaryoblastes avec moins de noyaux et désorganisés
o Augmentation des blastes

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Complications SMD?

• Tendance à évoluer vers la leucémie myéloïde aigue. Le critère pour parler de LMA est la présence de 20% de blastes dans la moelle.
• Les gens meurent plus souvent des complications de la pancytopénie (infarctus, saignement, infection) que de la LMA.
• Infections multiples dues à la neutropénie qui se développe
• Les transfusions multiples peuvent entraîner une hémochromatose secondaire, par accumulation de fer suite aux transfusions.

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Traitements SMD?

Patient avec moins de 5% de blastes dans la moelle et seulement 1 cytopénie
• On peut donner de l’EPO et du G-CSF
• La cyclosporine sera donnée à ceux qui ont une moelle hypoproliférative (rare)
• On donne des transfusions sanguines répétées, avec antibiotiques pour éviter les infections (chélation peut être nécessaire lorsque ++ de transfusion)
• Chimiothérapie intensive rarement utilisée

Syndrome myélodysplasique à haut risque
• Chimiothérapie!
• Transplantation de cellules souches
• Traitement de support (surtout chez les personnes âgées parce qu’on ne fait pas de transplantation de la moelle)
o Transfusions de culots globulaires et de culots plaquettaires, et thérapie aux antibiotiques et anti-fongus