Tuto 3 - Anémie hémolytique Flashcards Preview

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Flashcards in Tuto 3 - Anémie hémolytique Deck (69):
1

De quoi est composée la membrane du globule rouge?

Composition :
o Protéines : 50%
o Phospholipides : 20%
o Cholestérol : 20%
o Hydrocarbures : 10% (seulement sur la surface externe)
• Cytosquelette
tétramères de spectrine (α et β) qui se lient à des filaments d’actine.
• Membrane externe : Carbohydrates et protéines périphériques

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Quelles sont les deux voies métaboliques du globule rouge?

1. Voie d’Embden-Meyerhof (glycolyse anaérobique)
Glucose → Pyruvate → Lactate + 2 ATP + NADH
ATP fournit l’énergie, NADH est utilisé pour réduire la méthémoglobine. Cette voie produit aussi 2,3-DPG.
2. Voie de l’hexose monophosphate
Glucose-6-P → Ribulose-5-P + NADPH
NADPH qui réduit le glutathione. Le glutathione protège contre le stress oxydant. NADPH sert aussi à la réduction de la méthémoglobine.
*Si anomalie héréditaire des GR avec déficience en glucose-6-phosphate déshydrogénase, les GR sont très susceptibles au stress oxydatif

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Quelle est l'utilité des deux voies métaboliques du globule rouge?

La forte concentration en protéines du GR fait un appel d’eau et sa membrane est partiellement fuyante au Na et au K, ce qui pourrait causer un déséquilibre osmotique (existence de pompe Na-KATPase). Pour maintenir tous ces processus, le GR a besoin d’énergie.

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Quelles sont les modifications lors du vieillissement des GR?

Machinerie dysfonctionnelle ne peut pas être remplacée, parce que le GR mature n’a pas d’ADN.
o il y a une diminution des enzymes de la glycolyse (moins énergie, mort)
o une diminution du 2-3DPG
o une perte des lipides de la membrane
o une augmentation de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène en raison de la diminution du 2-3DPG

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4 phénomènes durant le vieillissement (détaillés)

Énumérez 4 phénomènes qui surviennent lors du vieillissement du globule rouge.
Changement au niveau de la membrane.
• Diminution des lipides.
• Diminution de la perméabilité membranaire.
• Diminution de la charge négative à la surface membranaire.
• Diminution du potassium intracellulaire
• Augmentation du sodium intracellulaire.
Changement au niveau de la glycolyse
• Diminution de l’ATP
• Diminution du G6PD
• Diminution du 2-3-DPG
Changement au niveau de l’hémoglobine
• Augmentation de la methémoglobine oxydé maintenu bas pas NADH
• Augmentation de l’affinité pour l’oxygène
Changement au niveau des propriétés physiques du globule rouge.
• Augmentation de la densité de l’hématie
• Diminution de la déformabilité

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Comment se fait la formation de l'hb ("rappel")?

L’hémoglobine est formée dans les mitochondries des précurseurs des globules rouges (du proérythroblaste au réticulocyte) qui contiennent de l’ARN et la machinerie cellulaire nécessaire.
o Glycine + succinyl-CoA + Vitamine B6 → Protoporphyrine
o Protoporphirine + Fer → Hème
• 4 Globines + 4 Hèmes → Hémoglobine

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Qu'est-ce qui affecte la courbe de dissociation de l'hémoglobine?

Facteurs qui déplacent vers la droite : perte d’affinité et plus grande libération :
o ↑ H+
o ↑ 2,3-DPG (lorsque l’O2 est déchargé, le chaine bêta sont séparés et il y a entré de 2,3-DPG)
o ↑ CO2
o HbS : anémie falciforme
Facteurs qui déplacent vers la gauche : gain d’affinité et moins grande libération :
o ↓ H+
o ↓ 2,3-DPG
o ↓ CO2
o HbF : hémoglobine fœtale

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Comment se passe l'oxygénation et la désoxygénation? Quel est le rôle du 2,3-PBG?

• Les liens α1β1 et α2β2 servent à stabiliser la molécule.
• Les liens α1β2 et α2β1 permettent un glissement pendant l’oxygénation et la désoxygénation.
• Pendant la désoxygénation, les chaînes β s’éloignent et permettent l’entrée du 2,3-DPG entre elles. Celui-ci vient diminuer l’affinité pour l’oxygène de l’hémoglobine, phénomène responsable de la forme sigmoïde de la courbe de dissociation de l’hémoglobine.
• Les échanges d’O2 surviennent à une SaO2 entre 70(veineux)-95(artériel)%, entre des PaO2 de 40-95 mmHg.

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Qu'est-ce qu'une anémie hémolytique?

On la définit comme une destruction prématurée, où les GR vivent moins de 100 jours alors que la norme est 120.
On l’envisage si :
➢ une baisse rapide de l’hémoglobine en l’absence de spoliation
➢ une réticulocytose
➢ cellules aux formes anormales
➢ ictère
➢ s’accompagne souvent d’une hyperplasie compensatrice de la moelle
L’hyperplasie érythroïde peut mener à une déplétion en acide folique, d’où la nécessité de le supplémenter.

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Qu'est-ce que l'haptoglobine?

Ce capteur de l’hémoglobine libre en circulation est diminué dans une hémolyse intravasculaire, par la libération de l’hémoglobine dans le sang.
Quand l’haptoglobine est saturée, l’hémoglobine est excrétée par le glomérule et cause une hémoglobinurie pouvant causer une nécrose tubulaire aigue.
Dans l’hémolyse extravasculaire, l’érythrophagocytose empêche l’hémoglobine libre d’augmenter, donc l’haptoglobine reste normale.
***L’haptoglobine, comme la ferritine, est un marqueur d’inflammation et peut s’élever dans l’inflammation.
De plus, étant un produit de synthèse hépatique, la maladie hépatique peut causer sa diminution.

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Quelle est le mécanisme de l'hémolyse INTRAvasculaire?

Hémolyse intravasculaire : causée par le complément (activé par IgM) directement dans la circulation → donne de l’hémoglobine libre qui sature les haptoglobines (présentes quand inflammation) et se fait filtrer par le glomérule → hémoglobinurie. On retrouve aussi une hémosidérinurie (capacité de réabsorption rénale de l’hémoglobine est saturée) + une methaemalbuminémie.
• Le complexe haptoglobine/hémoglobine se fait capter par le système réticuloendothélial, puis phagocyter.
• Typiquement une anémie aiguë brutale avec fièvre, ictère, troubles digestifs.
• L’hémoglobinurie pourra mener à une déplétion du fer avec composante ferriprive.

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Quelle est le mécanisme de l'hémolyse EXTRAvasculaire?

Hémolyse extravasculaire : destruction excessive par les macrophages RE, qui phagocytent les GR opsonisés par les IgG et IgM en liant le site Fc.
• Souvent une anémie progressive avec subictère et splénomégalie.
• Dans ce cas, on peut parfois assister à une accumulation de fer et une hémochromatose. Le fait que la lyse survienne dans la rate donne une splénomégalie et parfois un hypersplénisme avec une thrombopénie et neutropénie.

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Quels sont les 4 mécanismes étiologiques de l'hémolyse?

o Défauts de la membrane
o Défauts du métabolisme des globules rouges (donnant atteinte de la membrane ou des ions)
o Atteinte immunitaire
o Fragmentation des globules rouges

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Facts sur la rapidité d'installation?

Ainsi, une anémie autoimmune pourra donner un tableau aigu et sévère alors qu’une sphérocytose légère donnera une petite anémie presque asymptomatique.

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Outre les signes traditionnels d’anémie (pâleur des muqueuses, faiblesse, fatigue, tachycardie, dyspnée…) quels sont les signes reliés à l'anémie hémolytique?

o Installation soudaine en l’absence de saignement.
o Ictère (par hyperbilirubinémie non conjuguée, produite en excès par la dégradation de l’hème)
o Urine foncée (urobilinogène) mais absence de bilirubine dans l’urine
o Risque de cholélithiase par pigment (hyperbilirubinémie)
o Splénomégalie (surtout si composante extravasculaire +).
**Risque de crise aplastique : crise anémique précipitée par l’infection à parvovirus ou la déficience en acide folique. On parle alors de « turn-off » de l’érythropoïèse avec une anémie sévère et des réticulocytes qui diminuent.

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Que voit-on au bilan du labo lors d'une anémie hémolytique?

o Anémie normochrome, normocytaire ou macrocytaire (la réticulocytose cause VGM augmenté) (mais si combinée avec ferriprive, VGM normal...)
o Hyperbilirubinémie indirecte (ou non conjuguée)
o Stercobilinogène fécale et urobilinogène urinaire augmentée
o Haptoglobines sériques diminuées : elles lient l’hémoglobine libre
o Réticulocytose : érythropoïèse fonctionne bien
o Hyperplasie érythroïde (ratio myéloïde:érythroïde diminué (1:1 au lieu de 2:1-12:1)

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Pourquoi les patients peuvent-ils développer un choc (hypotension sévère)?

Les patients peuvent aussi être hypotendus voire en choc, car le contenu des globules rouges lysés peut induire une vasodilatation.

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Quelles sont les trouvailles au frottis dans anémie hémolytiques?

Anisocytose, poïkylocytose, sphérocytes, érythroblastes
élyptocytes et fragments.

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Quelles sont les facteurs témoignants de ...
- augmentation de la destruction des GR
- augmentation d’érythropoïèse
- dommage aux GR

Facteur d’augmentation de la destruction des GR :
• Billirubine sérique augmenté (non-conjuguée et lié à l’albumine)
• Urobilinogène/Stercobilinogène augmentés
• Haptoglobines absents (saturé avec l’Hb et retiré de la circulation par les cellules RE)

Facteur d’augmentation d’érythropoïèse :
• Ratio myéloïde : érythroïde est réduit à 1 : 1 (normalement 2 à 12 : 1) → Démontrant l’hyperplasie érythroïde
• Réticulocytose

Dommage aux GR
• Morphologie (ex : microsphérocyte, elliptocytes, fragments)
• Fragilité osmotique, autohémolyse, etc.
• Test ADN, de protéine ou d’enzyme spécifique
• durée de vie des GR diminuée (démontré par un marqueur au Cr en étudiant les sites de destruction des GR)

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Formule sanguine complète

Formule sanguine complète (la majorité des anémies hémolytiques sont normochromiques normocytaires)
o La bilirubine non conjuguée et le LDH seront augmentés

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Comment se fait la détection d'une hémolyse INTRAvasculaire?

o Hémoglobinémie : Niveau d’hémoglobine plasmatique (> 50 mg/dL) hémoglobine libre rapidement relâché
o Hémoglobinurie : Hémoglobine urinaire (saturation de la capacité de réabsorption des reins lorsqu’hémolyse importante)
o Hémosidérinurie : Hémosidérine urinaire (l’hémoglobine urinaire est réabsorbée par les cellules tubulaires rénales, et elle est brisée pour former de l’hémosidérine) est un pigment insoluble du corps humain contenant de l'hydroxyde ferrique
• 25-35 % du fer total de l'organisme est contenu dans ces pigments.
o Haptoglobine sérique diminuée (car se lie à hémoglobine libre)
o Methemalbumine sérique (formé dans le processus)

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Comment se fait la détection d'une hémolyse EXTRAvasculaire?

o Tests de stabilité de l’hémoglobine (dont présence de corps de Heinz)
o Tests de structure membranaire (fragilité osmotique et autohémolyse)
o Tests de la machinerie métabolique :
• Test pour la déficience en G6PD
• Test pour la déficience en GSH
o Tests de destruction immune
• Test d’antiglobuline direct (DAT) (Coombs direct)
• Test de Coombs indirect
• Test d’agglutinines « froides »
• Mesure du niveau de complément sérique

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Quelles sont les caractéristiques de la sphérocytose héréditaire (extravasculaire)?

Défaut dans les protéines liant le cytosquelette à la membrane des GR = sphérocytes sont trop gros pour passer dans la microcirculation splénique où ils meurent prématurément (extravasculaire)
Donne manifestations: ictère fluctuant, splénomégalie, cholélithiases (bilirubine accumulée)
• Frottis : microsphérocytes (+ dense et de diamètre plus petit que les GR normaux). Les réticulocytes sont élevés
• Investigation : Typiquement, CCMH augmenté.
• Traitement : Splénectomie dans les cas plus graves (Crise hémolytique répétées ou lithiase). On s’assure de donner la vaccination adéquate avant de procéder à la splénectomie. On ne la fait pas systématiquement chez tous les pt à cause du risque de sepsis post-splénectomie.

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Quelles sont les caractéristiques de l'elliptocytose héréditaire (extravasculaire)?

• GR de forme ovale plutôt que sphérique.
• Cliniquement, est beaucoup moins sévère que la sphérocytose
échec des hétérodimères de spectrine de s’auto-associer pour former des hétérotétramères
• Les patients homozygotes présentent une anémie hémolytique sévère avec microsphérocytes, poïkilocytose et splénomégalie.

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Quelles sont les caractéristiques de l'anémie hémolytique de cause médicamenteuse?

1. Anticorps dirigé contre un complexe médicament- membrane GR (PÉNICILLINE – AMPICILLINE) → IgG → Hémolyse extra-vasculaire
2. Anticorps dirigé contre un complexe antigène – médicament → déposé sur/ absorbé par GR → Active IgM + COMPLÉMENT → Hémolyse intravasculaire. (QUINOLONE-RIFAMPICINE-ASPIRINE)
3. Stimulation d’une réponse auto-immune par le médicament (MÉTHYLDOPA)
*Le cas spécifique de la pénicilline nécessite de fortes doses.
*L’autoanticorps produit par le méthyldopa persiste pour quelques mois.

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Quelles sont les caractéristiques d'une anémie hémolytique causée par un déficit enzymatique en G6PD?

- Maladie transmise par le chromosome X; Noir, asie du sud est, méditéranéens
- Elle empêche la formation de NADPH et donc de glutathione et ceci entraîne une susceptibilité au stress oxydatif
- En présence d'un facteur précipitant oxydatif (infection – médicament), il se développe une anémie hémolytique intravasculaire aiguë.
- L’hémoglobine oxydée dénaturée est présente dans les globules rouges, donnant naissance aux corps de Heinz
GR fragmentés et contractés
- La diminution de la G6PD au niveau sérique confirmera la déficience en G6PD
- Traitement : on retire/traite la cause de la crise.
*Ça sert a rien de doser G6PD en crise parce que ++ formation de réticulocyte (dans certain type) = dosage normale en crise ne veut rien dire

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Quelles sont les caractéristiques d'une anémie hémolytique causée par un déficit enzymatique en pyruvate kinase?

Défaut dans le métabolisme des GR
- Rend les GR plus rigides du à la réduction de la formation d’ATP et les font lyser dans la rate
• Transmission autosomale récessive; europe du Nord
• L’ictère et les cholélithiases sont fréquents (sx d'anémie légers)
• Saillies des bosses frontales peut être présent (hyperplasie de la moelle)
• Frottis sanguin : poikilocytose

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Qu'est-ce qui donne des corps de Heinz?

L’hémoglobine oxydée dénaturée est présente dans les globules rouges, donnant naissance aux corps de Heinz
GR fragmentés et contractés

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Qu'est-ce qu'une anémie hémolytique autoimmune?

• Production d’anticorps par le corps dirigés contre ses propres globules rouges. Causes de cette production d’auto-anticorps : déficit en lymphocytes T suppresseurs, activation de lymphocytes autoréactifs et événements déclencheurs (virus – médicaments).
• Caractérisé par une test Coombs positif

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Quelles sont les caractéristiques d'une anémie hémolytique autoimmune Type froid (les anticorps réagissent plus à 4°C)?

+ IgM, + extrémités (réagissent uniquement

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Quelles sont les caractéristiques d'une anémie hémolytique autoimmune Type chaud (Les anticorps réagissent plus à 37°C (80% des cas))?

IgG, GR phagocytés par les macrophages RE qui ont des récepteurs pour les fragments Fc des Ig → la partie de la membrane recouverte d’IgG est perdu (se détache) et la cellule devient progressivement plus sphérique pour maintenir le même volume et est ultimement détruit prématurément (surtout dans la rate = splénomégalie/extravasculaire)
- Pattern avec rechutes et rémissions.
Causes
- Méthyldopa : antihypertenseur induisant auto-immunisation
- Maladies autoimmunues : lupus (souvent IgG et complément), PAR, périartérite noueuse…
- Syndrome d’Evans : associé au PTI
- Cancers : leucémies et lymphomes, tumeurs digestives, rénales, ovariennes
- Idiopathique (50% des cas)
Manifestations cliniques: une sphérocytose, des réticulocytes (cellules large polychromatique) et Coombs positif aux IgG. Les anticorps, sur la surface cellulaire et libre dans le serum sont mieux détectés à 37 degré Celsius.

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Quels sont les traitement de l'anémie hémolytique autoimmune de type chaud?

o Adresser la cause (ex : méthyldopa)
o Corticostéroïdes (prednisone)
o Splénectomie (si nécessaire)
o Immunosuppression (si les cortico et la splénectomie n’ont pas fonctionné)
o Anticorps monoclonaux (ex : anti-CD20 (rituximab))
o Grande doses d’immunoglobuline
o Traiter la maladie sous-jacente (ex : leucémie lymphocytique chronique ou lymphome)
o Acide folique
o Transfusions si anémie sévère (et si la spécificité de l’autoanticorps est connu, le sang du donneur est choisi pour ne pas avoir cet antigène)

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Quelle est la pathophysio de l'anémie hémolytique du nouveau-né (Érythroblastose fœtale)?

Quand une mère RhD – a un fœtus RhD +, les globules rouges du fœtus peuvent traverser le placenta vers la circulation sanguine de la mère, dans un processus appelé hémorragie foetoplacentaire. Ces hémorragies surviennent plus souvent vers la fin de la grossesse, et maximalement dans 50% des cas à l’accouchement. Elles entraînent une formation d’anti-D par la mère.
• Un deuxième incident doit survenir ensuite, soit un deuxième bébé (ou transfusion) où encore une attaque des IgG maternels à l’accouchement suite à une sensibilisation pendant la grossesse. Ceux-ci peuvent passer dans le placenta et ils recouvrent les GR du fœtus. Ce type d’anémie ne peut être causé que par des IgG, ce sont les seuls à traverser la membrane placentaire. Ils peuvent alors induire une phagocytose des GR par les macrophages réticulo-endothéliaux. Il en résulte une anémie hémolytique avec ictère.

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Quels sont les 3 degrés de gravité de l'érythroblastose foetale?

1. Maladie sévère : hydrops foetalis ou anasarque foetoplacentaire = mort fœtale
• La pathophysio de cette maladie, comme de l’α-thalassémie = érythropoïèse extramédullaire dans le foie et la rate, qui nuit à la circulation porto-ombilicale, causant une hypertension portale avec dysfonction hépatique, hypoalbuminémie et œdème généralisé, d’où l’anasarque.
2. Maladie modérée : bébé nait anémique avec un ictère.
• L’ictère est d’autant plus fréquent que la machinerie hépatique du bébé naissant n’est pas tout à fait fonctionnelle.
• Risque de kernictère : bilirubine cause encéphalopathie avec spasticité, retard mental, surdité et épilepsie.
3. Maladie légère : anémie légère avec ou sans ictère.

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Comment se fait le diagnostic de l'érythroblastose foetale? Quel est le traitement?

• On dénote une élévation des réticulocytes, avec anti-RhD positif pour le bébé.
• Il y a hyperbilirubinémie non conjuguée, érythroblastes au frotis sanguin
- Prévention : Donner des anti-D en petite quantité, qui vont prévenir la formation des anti-D massive par la mère en neutralisant les GR du fœtus en circulation dans la mère. On les donne à toutes les mères Rh – à 28 semaines de gestation (genre vaccin)
• L’évaluation est faite par un Coombs indirect qui détermine un titrage d’anti-D dans le sang maternel, qui est corrélé avec le potentiel de dangerosité de la maladie. Ce dépistage est fait systématiquement pour toutes les grossesses. Un titrage élevé pourrait alors causer une anasarque foetoplacentaire.
• Pour évaluer la maladie foetale, l’amniocentèse peut permettre de doser la bilirubine et la cordocentèse donne directement accès à l’hématocrite du fœtus, en plus de son Coombs direct et sa réticulocytémie.
Traitement :
o Avant la naissance, si fœtus anémique :
• Transfusion intra-utérine
o Après la naissance :
• Photothérapie : dégradation par photooxydation de la bilirubine.
• Une hyperbilirubinémie qui se développe dans les 24 heures post-partum ou qui dépasse 17 mg/dL mérite une investigation hématologique.
• Transfusion d’échange

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Quelles sont les caractéristiques de l'anémie hémolytique de type microangiopathie (anémie microangiopathique)?

GR va être endommagé mécaniquement, notamment en passant dans des vaisseaux anormalement petits, peuvent être causé par:
o Coagulation disséminée intravasculaire (trop coag)
o Purpura thrombotique thrombocytopénique
o Vasculite (périartérite noueuse)
o Hypertension maligne
o Pré-éclampsie
o Valve cardiaque prothétique, surtout si régurgitation paraprothétique.
o Malformation artério-veineuse
Ceux-ci causent une fragmentation des globules rouges, typiquement des schistocytes au frottis.

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Qu'est-ce que l'anémie falciforme (hémoglobinopathie)?

• Anomalie génétique de l’hémoglobine la plus prévalente, causée par une substitution d’un acide aminé (valine → glutamate) sur la β-globine.
• On parle le plus souvent d’une atteinte homozygote (Hb SS), bien qu’on retrouve parfois des atteintes hétérozygotes (Hb SC ou Hb Sβthalassémie).
• On la retrouve aussi souvent que chez 1 africain de l’Ouest sur 4. La raison de cette prévalence est que le gène sert de protection contre la malaria.

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Quelle est la pathophysiologie de l'anémie falciforme (hémoglobinopathie)?

- L’Hb S est insoluble et forme des cristaux dans les situations d’hypoxie où elle est désoxygénée. Il faut dire qu’elle a peu d’affinité pour l’O2 et donc une facilité pour le donner. Elle polymérise alors en longue fibre et forme des liens croisés. Le globule rouge prend alors une forme de faucille / croissant (sickle) et il bloque la microcirculation causant des infarctus de divers organes.
- Ces gens ont des globules rouges normaux au quotidien, jusqu’à ce qu’une stimulation fasse « falciformer » l’hémoglobine (Ex : Altitude, maladie pulmonaire, exercice intense…) et alors, le patient présente l’une des 4 crises décrites plus bas.

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Quelles sont les crises qui peuvent survenir chez un patient atteint d'une anémie falciforme?

1. Crises vaso-occlusives: plus fréquente
- Précipitées par l’infection, l’acidose, la déshydratation, la désoxygénation (ex : altitude, opération, accouchement, stase dans la circulation, froid, exercice intense, etc.)
Donne des infarctus à plusieurs endroits: Os, Poumons, Rate, Cerveau , Moelle épinière * Peut être prévenue par transfusion sanguine régulière
2. Crises de séquestration viscérale: Pooling de sang dans les organes à cause de la formation de faucilles (sickling), souvent accompagnée d’exacerbations de l’anémie
o Syndrome aigu du thorax falciforme: dyspnée, PaO2 ↓, douleur thoracique et infiltrats pulmonaires au rayon X, Séquestration hépatique, Séquestration splénique
3. Crises aplastiques: causée par le parvovirus ou le manque d’acide folique.
• Chute soudaine dans les réticulocytes et dans l’Hb nécessitant souvent une transfusion
4. Crises hémolytiques
• Hémolyse augmentée avec réticulocytes élevés et baisse de l’Hb

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Quelles sont les autres manifestations (que les crises) qui peuvent survenir chez un patient atteint d'une anémie falciforme?

• Ulcères du membre inférieur résultant de stase vasculaire et ischémie
• Splénomégalie à l’enfance → Petite rate à cause d’infarctus en vieillissant
• Hypertension pulmonaire
• Rétinopathie
• Priapisme (Érection interminable = urgence médicale!)
• Dommage au foie (microinfarctus) et lithiase pigmentaire fréquente
• IRC (infarctus) : rein vulnérable à l’infarctus dans la région de la médulla – nécrose papillaire : incapacité de concentré les urines aggraves la tendance à la déshydratation et aux crises (énurésie nocturne commune- miction involontaire)
• Ostéomyélite à Salmonella

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Comment diagnostiquer anémie falciforme?

- Au frottis : Drépanocytes et cellules cibles dans les périodes de crises seulement, Corps de Howell-Jolly
- Signes d’atrophie splénique
- Électrophorèse de l’hémoglobine : absence d’HbA avec HbF ↑ (5-15%) (atteinte de la β-globine), même hors des crises (HbSS)

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Qu'est-ce qu'un trait falciforme?

• On retrouve aussi des gens avec un trait falciforme, c'est-à-dire sans anémie, avec des GR normaux, mais de petits infarctus rénaux tubulaires qui donnent une hématurie. Ces gens doivent quand même faire attention à l’altitude, la grossesse, l’anesthésie.

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Quels sont les tx de l'anémie falciforme?

• Prophylaxie : Prévenir les précipitants des crises (déshydratation, infection, stase, refroidissement de la peau, etc)
• Acide folique
• Vaccination pneumocoque, haemophilus, méningocoque pour prévenir crises. On donne même de la pénicilline orale en prévention du diagnostic à la puberté. Vaccin hépatite B en raison des transfusions nécessaire.
• Crises : repos, réchauffer, hydratation (orale ou IV), antibio si infection présente, analgésie, transfusions si anémie sévère avec sx, notamment transfusion d’échange si dommage neurologique, crise de séquestration viscérale ou crises douloureuses répétés.
• Transfusion peuvent être donné en prophylaxie si crise fréquente ou atteinte d’un organe, etc.
• Hydroxycarbamine peut augmenter le taux d’HbF (+ amélioration chez personnes avec + de 3 crises douloureuses/année)
• Transplantation de cellules souches dans les cas très sévères.

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En quoi se dégrage l'hb?

o Globine → dégradée en acides aminés
o Fer → exporté par la ferroportine dans le sang où il se lie à la transferrine
Peut donc être réutilisé pour former une nouvelle hémoglobine
o Protoporphyrine → Bilirubine non conjuguée → Foie → Bilirubine conjuguée → Selles → Stercobilinogène (selles) → Réabsorption partielle → Reins → Urobilinogène (urine)

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Quel est le rôle de l'haptoglobine?

Une protéine plasmatique qui lie l’hémoglobine LIBRE et la rapporte aux cellules du système réticulo-endothélial.
• Donc, soit l’haptoglobine (+ en cas d’intravasculaire va reprendre l’Hb intacte) soit les macrophages (via dégradation extravasculaire) vont s’occuper de l’Hb provenant de l’hémolyse.

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Quel est le principe des groupes ABO et Rh et leur proportion relative dans la population?

- Les antigènes A et B contrôlent la production de certaines enzymes pour l’addition de résidus d’hydrocarbures sur la substance H des globules rouges. L’antigène O est amorphe et ne réagit pas avec la substance H. Les antigènes A et B sont aussi retrouvés sur les globules blancs, les plaquettes et sous forme soluble dans les liquides corporels
- Le système Rhésus implique des protéines membranaires des érythrocytes. On en retrouve plusieurs types, le RhD étant le plus important, en termes de problèmes cliniques
Dans la population, 85% sont RhD +.

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Pourquoi se fait-il parfois une réaction transfusionnelle?

Hôte développe des anticorps aux antigène qu'ils n'ont pas à la surface de leurs GR.
1) Anticorps naturels:
o Retrouvés normalement dans le plasma des gens qui n’ont pas l’antigène et qui n’ont pas eu de transfusion/été enceinte.
o Ce sont des IgM réagissant optimalement à 4° C : anti-A et anti-B. (prof : parfois MNSS)
2) Anticorps immuns
o Développés en réponse à l’introduction de globules rouges contenant les antigènes que le sujet n’a pas, soit par transfusion ou par le placenta dans une grossesse.
o Ceux-ci sont normalement absents et ils se développent après l’entrée en contact avec les GR allogènes.
o Ce sont des IgG réagissant optimalement à 37 °C : anti-RhD.
Il n’y a pas d’anti-O, c’est pourquoi on simplifie le nombre de phénotypes sanguins.

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Quelles sont les caractéristiques des culots globulaires?

Culots globulaires
• On enlève le plasma suite à centrifugation et on ne garde que les globules rouges.
• Traitement de choix pour la plupart des transfusions.
• Conservation à 4°C, pendant 35 jours maximum

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Quelles sont les caractéristiques du don de plaquettes?

• Le séparateur de cellules garde les plaquettes et on les garde à température de la pièce.
On retourne le plasma dans le donneur, donc les dons peuvent se faire aux 14 jours.
• Conservation à température pièce.
Indications :
o Thrombocytopénie accompagnée de saignement
o Dysfonction plaquettaire accompagnée de saignement
o Saignement actif : Viser plaquettes > 50 X 109 / L.
o Prévention de saignement chez personne à risque
• Viser plaquettes à 5-10 X 109 / L. Si procédure invasive, viser 50. Si procédure cérébrale ou yeux, viser 100.
• Contre-indiqué pour thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT), pour SHU et PTT, PTI

50

Quels sont les plasmas offerts?

Plasma frais congelé
• Renverser l’effet du coumadin en aigu
• Hémorragie diffuse ou transfusion massive
• Maladie hépatique

Solutions d’albumine
• Réplétion volumique en hypoalbuminémie (syndrome néphrotique ou maladie hépatique)
• Réplétion volumique post-plasmaphérèse

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Quelles sont les caractéristiques/indications d'un cryoprécipité?

• Obtenu de la décongélation lente à froid du plasma frais congelé.
Concentré de facteur VIII et de fibrinogène.
o Hémophilie A
o Maladie de von Willebrand
o Coagulation intravasculaire disséminée

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Quelles sont les complications possibles d'une transfusion?

Hémolyse aiguë et retardée
Réaction fébrile non hémolytique: PLUS fréquente
Infections bactériennes et virales
Allergies
Œdème pulmonaire cardiogénique et non cardiogénique
Surcharge martiale

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Quels sont les sx d'une complication d'une transfusion
Hémolyse aiguë et retardée?

Hémolyse aiguë et retardée
• Réaction des IgG ou IgM et du complément du receveur contre les antigènes A et B du donneur → hémolyse intravasculaire massive et soudaine.
• Réaction des IgG sans complément contre les antigènes Rh du donneur → hémolyse extravasculaire moins grave et plus à délai, mais quand même peut causer le décès.
• Phase de choc hémolytique : après quelques millilitres ou 1-2 heures post-transfusion (Surtout ABO): Fièvre, Hypotension, Hémoglobinurie, Douleurs diverses (lombaires, précordiales, céphalées, abdominales), Nausées et vomissements, Dyspnée, Saignements
****TRIADE : dlr au flanc, hématurie et fièvre******
• Phase oligurique : par nécrose tubulaire aigue engendrée par l’hémoglobine, donnant une IRA rénale.
• Hémolyse retardée : dans le mois post-transfusion (Surtout Rh).
• Traitement :On cesse alors la transfusion, on hydrate pour maintenir la pression, on donne de la cortisone et des anti-histaminiques.Dans les chocs sévères → adrénaline.

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Quels sont les sx d'une complication d'une transfusion
- Réaction fébrile non hémolytique
- Infections bactériennes et virales
- Surcharge martiale?

Réaction fébrile non hémolytique
Hypersensibilité causée par les protéines plasmatiques du donneur → choc anaphylaxique possible: Fièvre, Urticaire, Dyspnée, Œdème facial
• On peut donner de la cortisone ou des anti-histaminiques.

Infections bactériennes et virales
• Infections virales dans les états porteurs asymptomatiques
(VIH, HBV, HCV, HTLV = human T-cell leukemia virus, CMV)
• Au niveau des bactéries, la syphillis (Treponema pallidum) ou les commensaux de la peau peuvent être transmis par les plaquettes typiquement (puisque conservation à la température de la pièce).
Fièvre, Tachycardie, Hypotension, Nauséesl Vomissements

Surcharge martiale
Des transfusions répétées non accompagnées de saignements peuvent engendrer des dépositions de fer dans les tissus réticuloendothéliaux, puis dans le foie, le cœur et les glandes endocrines, avec des conséquences cliniques importantes.

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Quels sont les sx d'une complication d'une transfusion
- Allergies
- Oedème pulmonaire cardio et non cardiogénique?

Allergies
• transfusions auparavant (ou qui a été enceinte), il peut se développer une sensibilisation aux leucocytes du donneur. À la seconde exposition, il y a une réaction contre ceux-ci. Il y a d’autres mécanismes inexpliqués
• Réaction majeure : Angio-œdème généralisé, Urticaire, Dyspnée avec sibilances et stridor, Hypotension, Perte de conscience

Œdème pulmonaire
- Cardiogénique: Risque de donner trop de volume, donc surcharge volumique (sx associés: jugulaires, etc.) donnant signes d’IC, particulièrement chez les patients cardiovasculaires d’emblée
- Non-cardiogénique
• Par le transfert d’anti-HLA et antigranulocytes du donneur au receveur et aussi des lipides biologiquement actifs. Ceci amène une réaction au niveau pulmonaire. ARDS
o Détresse respiratoire dans les 6 heures post-transfusion (MAX 6h sinon pas ça)
o Hypoxémie
o Infiltrats bilatéraux à la radiographie

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Quelles sont les causes d'une thrombocytose?

• Déficience en fer
• Inflammation, infection, néoplasie
• Syndrome myéloprolifératif

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Quelles sont les caractéristiques de la polychromatophilie?

Polychromatophilie : érythrocyte à la coloration montrant des teintes bleutées avec du rose souvent un peu plus grande que les hématies environnantes.
o Typiquement des réticulocytes.
On l’observe principalement au cours de :
• physiologique chez le nouveau né
• toutes les anémies régénératives
• les grandes dysérythropoïèses
• les myélofibroses, carcinomes métastasés

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Quelles sont les caractéristiques de schistocytes?

• Schistocyte : fragments à bords déchiquetés de formes variables.
Syndrome de fragmentation : Anémie hémolytique micro-angiopathique, SHU (syndrome hémolytique urémique)
*normale (moins de 1 par champs)

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Corps de Heinz?

• Hémoglobine dénaturée oxydée démontrée par une coloration au bleu de méthyl.
• Hb précipitée (chaînes bêta sans hème) visibles sous la forme d'une petite protubérance qui déforme le GR
o Anémie hémolytique
o Globules rouges avec déficiences enzymatiques.
o Hémoglobines anormales (Hb H)

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Corps de Howell-Jolly?

Petite boule de chromatine = chromosome qui s’est échappé du fuseau mitotique lors d’une mitose et est resté quiescent ensuite dans le cytoplasme de l’érythroblaste.
• Restant d’ADN, normalement retirés par la rate.
Signe d’atrophie splénique (anémie falciforme → infarctus)
o Post-Splénectomie
o Anémie FALCIFORME

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Un petit mot sur le nombre de réticulocytes.

Un taux élevé de réticulocytes indique une régénération médullaire. On le retrouve typiquement dans les spoliations sanguines aiguës et dans l’hémolyse, quelle qu’en soit la cause. Un faible nombre de réticulocytes est un signe d’anémie hypoproliférative et est associé à plusieurs problèmes. Différentes anomalies qui touchent les globules rouges peuvent nous aider à cerner plus rapidement le diagnostic (tableau V). On doit donc rester à l’affût d’autres cytopénies (pancytopénie de l’aplasie mé- dullaire ou de l’hypersplénisme, par exemple) ou anomalies des globules blancs (syndromes myéloproliféra- tifs ou lymphoprolifératifs)
Le nombre de réticulocytes est habituellement réduit en cas d’anémie ferriprive, déficience en B12 ou folate et normal en présence de traits thalassémiques

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Quels sont les bilans à effectuer avant un transfusion?

1. On détermine d’abord le groupe sanguin.
2. Le sérum est testé par un Coombs indirect pour déceler la présence d’anticorps.
3. On sélectionne le sang à donner selon le groupe sanguin du receveur.
4. On fait un cross-match pour vérifier la compatibilité entre le sérum du receveur et les globules du donneur :
o Dans la saline à 37°C (Cherche IgM)
o Coombs indirect à 37°C (Cherche IgG)
o Saline hypotonique à 37°C (Cherche IgG)
o GR traités avec enzymes à 37 °C (Cherche IgG)

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Quel est le principe du Test Coombs?

• Aussi nommé test à l’antiglobuline
• On ajoute des Ig anti-globulines à un échantillon de globules rouges. Dans le cas où ces globules rouges seraient recouverts d’immunoglobulines ou de complément, les Ig ajoutées réagiraient avec ceux-ci, causant leur agglutination.

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Quelles sont les particularités du Test Coombs direct?

Anticorps à anticorps à globule rouge.
Direct car les érythrocytes sont directement mis en contact avec l'antiglobuline
• Détecte la présence d’anticorps liée in vivo au GR dans la circulation
• On veut détecter l’anticorps ou le complément sur des cellules recouvertes d’immunoglobulines in vivo, c’est-à-dire des GR qui sont liés avec les Ig dans la circulation
• Il détecte les anti-IgG et les anti-C3d.
- Si pas ATCD transfusion, auto-ac. Sinon, pt allo-Ac
- Identification Ig: l’élution (eluat) des anticorps. On doit ainsi les dissocier de la surface des cellules en milieu acide, puis on les ajoute à un panel de globules rouges contenant des antigènes connus, afin d’identifier à quelle immunoglobuline on a affaire. On peut alors voir s’il est dirigé contre un antigène précis (ABORh) ou contre tous les antigènes.
*Dans un cas d’anémie hémolytique médicamenteuse où l’anticorps réagit contre le médicament, il n’y aurait aucune réaction

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Indications Test Coombs direct et indirect?

Direct: GR opsonisés par Ig (incompatibilité mère-enfant, anémies hémolytiques autoimmunes, transfusions inefficaces...)

Indirect: Ac irréguliers de la mère contre GR enfant,
détermination groupe sanguin: S, s, Fya, etc.

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Quelles sont les particularités du Test Coombs direct?

Test indirect : Indirect, car le premier temps de la réaction consiste à fixer l'anticorps recherché sur des érythrocytes connus, ou à fixer l'anticorps connu sur les érythrocytes dont on veut déterminer un phénotype de groupe sanguin.
- On ajoute le sérum/plasma d’une personne (contenant ses Ig) sur des un panel de GR tests connus puis on nettoie le tout. Ajout des anti-globulines à l’échantillon, ce qui met en évidence la présence ou non des anticorps anti-A ou anti-B qui auraient réagi avec les cellules test in vitro.

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Quels sont les traitements d'une anémieanémie hémolytique?

Hydratation
Transfusions
Stéroïdes: anémie auto-immune idiopathique
Rituximab
Anticorps monoclonaux
Splénectomie: échec de la corticothérapie

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Principe d'une transfusion d'échange? Bénéfices?

On retire le sang du receveur (saignée) et on lui en infuse un qui lui est compatible.
• Avantages :
Retrait des GR incompatibles → limite l’élévation de la bilirubine, Retrait de la bilirubine liée à l’albumine
o Selon le jugement, envisager pour : prématurés, septicémies, hypoxie et acidose, capacité de liaison de la bilirubine diminuée.
• Aussi indiqué dans les cas d’anémie falciforme, d’anémie post-transfusionnelle retardée ou de malaria.
• Dans l’anémie falciforme, le retrait des vieux GR permet d’une part de retirer l’HbS, mais aussi de diminuer la viscosité du sang et d’en diminuer le risque de thrombose.
• Complications potentielles : embolie, vasospasme, thrombose, infarctus, arythmie, surcharge volumique, saignement, infection.

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Quel est le ddx des anémies normocytaires?

Anémies hémolytiques
Anémie inflammatoire
Anémie ferriprive légère
Hémorragie/Perte de sang
Insuffisance rénale chronique
Maladie hépatique
Hypothyroïdie
Insuffisance de la moelle osseuse
Anémie microcytaire et macrocytaire combinée