Tuto 8 - Coagulation partie 2 (thrombophilie) Flashcards Preview

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Flashcards in Tuto 8 - Coagulation partie 2 (thrombophilie) Deck (44):
1

Quels sont les désordres de l'hémostase menant à un état hypercoagulant?

Désordres de l’hémostase conduisant à la thrombose :
o mutations de facteur (Facteur II, Facteur V Leiden);
o déficience des inhibiteurs physiologiques (protéine C, protéine S, antithrombine III);
o désordres du système fibrinolytique/dysfibrinogénémie
o activation excessive de la coagulation (CIVD), cancer;
o anticorps antiphospholipides
CALMSHAPE
C: Déficience en protéine C
A: Abs antiphospholipides
L: Facteur V Leiden
M: Malignancy
S: Déficience en protéine S
H: ↑ homocystéine
A: Déficience en antithrombine
P: Prothrombine G20210A
↑ facteur VIII (et autres facteurs coagulation)

2

À l'examen comment distingue-t-on...
thrombose veineuse superficielle?
thrombose veineuse profonde?
thrombose artérielle?

Signes physiques d’une thrombose veineuse superficielle : cordon érythémateux et douloureux le long d’une veine
Signes physiques d’une thrombose veineuse profonde : œdème, douleur et chaleur
Signes physiques d’une thrombose artérielle, signes d’ischémie : pâleur, froideur, douleur, absence de pulsation

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Inhibiteurs de la coagulation: caractéristiques de l'antithrombine III?

• Cette molécule circule dans le sang et lie de façon irréversible la thrombine, ce qui l’inhibe. → inactivation → vidange de la circulation
• ↑ pouvoir si lié à heparan-sulfate des ¢ endothéliales (wannabe héparine)
• Lorsque combinée à l’héparine, elle neutralise également les facteurs IIa, IXa, Xa, XI, XII (Inactive les sérines protéases en se combinant avec elles par un lien peptide → formation de complexes stables)
• L’antithrombine inactive aussi la protéine C (rétro-inhibition)

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Caractéristiques de la protéine C et S?

Les protéines C et S sont synthétisées dans le foie (vitamine K dépendants)
• L’endothélium possède à sa surface la molécule thrombomoduline. Celle-ci lie la thrombine. Le complexe thrombomoduline – thrombine active la protéine C (produit hépatique K-dépendant) liée au récepteur endothélial de la protéine C, ce récepteur facilitant son activation (permet de maintenir la protéine C près du complexe thrombine-thrombomoduline)
• La protéine C activée détruit dans le sang les co-enzymes facteurs V et VIII → empêche génération supplémentaire de thrombine. Elle détruit aussi les inhibiteurs du t-PA, ce qui ↑ la fibrinolyse.
Protéine S: ↑ l’effet de la protéine C en l’attachant à la surface des plaquettes.

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Qu'est-ce que le facteur V de Leiden? (pathophysio)

Mutation du gène du facteur V de Leiden (résistance à la protéine C activée, qui limite la coagulation)
État d’hypercoagulation par (1) ↑ coagulation (par ↓ inactivation du Va) et (2) ↓ anti-coagulant (résistance à la protéine C)
• Cause la plus fréquente de thrombophilie héréditaire, avec 3-7% de la population caucasienne qui est atteinte.
• Les femmes qui sont porteuses du facteur V Leiden sont plus à risque de perte fœtale, due à un infarctus placentaire.
PCR pour trouver la mutation est simple

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Toutes les thromboses s'expliquent par la triade de Virchow. Quels sont les 3 facteurs?

1) Dommage endothélial : perte d’endothélium exposant MEC ou débalancement anti/procoagulant appelée dysfonction endothéliale) par inflammation, trauma local, turbulence
• Surtout pour les thromboses ARTÉRIELLES
o Athérosclérose , Endocardite, Vasculite (Maladie de Behçet)
o Traumatisme aux vaisseaux : anévrysme, dissection…
o Tabagisme, hyperlipidémie, hyperhomocystéinémie, hypertension, valves cicatrisées, tabac, toxine bactérienne

2) Stase: surtout pour les thromboses VEINEUSES.
diminue le flot, + de contact plaquette-facteur
➢ Immobilisation : fracture, paralysie, post-opératoire de hanche ou cheville ou voyages prolongés en avion – voiture
➢ Pression locale (plâtre, syndrome du compartiment)
➢ Obstruction veineuse, insuffisance veineuse
➢ ICD, FA,
➢ Choc, hypovolémie, déshydratation, veines varicosées
➢ Anesthésie (myorelaxants)
➢ AVC
➢ Syndrome néphrotique
➢ Hyperviscosité (myélome multiple, Waldenstrom, leucémies, polycythémie)

3) Hypercoagulabilité
Artériel et veineux, voir les thrombophilies (Mutation gène facteur V Leiden ou prothrombine, Polycythémie(↑ viscosité sanguine), Cancer (relâchement cytokines inflammatoires, surtout adénocarinome), Tx cancer (chimio, hormones), Grossesse, post-partum, Contraceptifs oraux (œstrogènes ↑ coagulabilité) )

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Quel groupe sanguin est plus à risque de thrombose?

Les groupes non-O sont plus à risque de thrombose veineuse ou artériel (ont un niveau plus élevé de facteur VIII et de VWF)

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Autres facteurs de risque de thrombose! (pertinent)

Néoplasie
• Surtout carcinome de l’ovaire, du cerveau et du pancréas, mais risque élevé avec tous les cancers
• Les tumeurs produisent du facteur tissulaire et un pro-coagulant qui active directement le facteur X
• Les adénocarcinomes qui produisent de la mucine peuvent être associés au CIVD

Inflammation
• Up-régule les facteurs pro-coagulants
• Down-régule les voies anti-coagulantes (protéine C)
• Thrombose est particulièrement à risque lors de maladie inflammatoire de l’intestin, lors de la maladie de Behçet’s, TB, LES, DM (diabète)

Désordres sanguins
• Polycythémie vraie, thrombocytémie essentielle : ↑ viscosité, thrombocytose, récepteur membranaire des plaquettes altérés sont des facteurs possibles pour ↑ de l’incidence de thrombose
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne → ↑ thrombose des grosses veines (veines hépatiques)
• Anémie sickle cell
• Thrombocytose post-splénectomie *tout ce qui augmente le niveau de plaquette

Thérapie aux œstrogènes
• Associée à des taux élevés de facteurs II, VII, VIII, IX et X et taux diminués d’anti-thrombine et de tPA
• ↑ incidence de thrombose veineuse post-chx chez les F sous hautes doses d’œstrogène ou de contraceptifs oraux à hautes doses (risque beaucoup plus bas si contraceptifs oraux à doses faibles)
• Remplacement hormonal augmente le risque de thrombose

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Quelles sont les caractéristiques du syndrome anti-phospholipide?

Combinaison de thrombose avec anticorps anti-phospholipides.
On retrouve les anticorps suivants à l’immunoessai :
o Anticoagulant lupique
o Anticardiolipine
o Anti-β2-glycoprotéine
Conditions associées (étiologies) : Lupus, SLE (lupus érythémateux ou systémique), Syndromes lymphoprolifératifs (MM, LLC, Lymphome), Collagénoses (PAR), Médicaments, Infections (virales, bactériennes et parasitaires), Idiopathique, Prof : pré-éclampsie
• On pense aussi à un rôle pour un « second-hit », comme le tabagisme, la dyslipidémie, la grossesse, la néoplasie, l’immobilisation, les contraceptifs…
On reconnaît donc un rôle anticoagulant aux anticorps par leur effet anti-prothrombine, mais aussi un effet PROCOAG sur la protéine C, les plaquettes et la fibrinolyse.
• TTPa prolongé causé par l’anticoagulant lupique.
• Traitement : Coumadin (anticoagulation à vie parce que risqué de récidive ++ grand)(pendant grossesse : héparine et aspirine)

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Par quels marqueurs la maladie coronarienne augmente risques de thrombose?

Facteurs de risque : histoire familiale positive, être un homme, âge, dyslipidémie, HTA, diabète, tabagisme
• Marqueurs inflammatoires prédictifs de la maladie coronarienne : fibrinogène, protéine C réactive, phospholipase A2 et IL-6.

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Quelles sont les principales classes de médicaments utilisés pour traiter la maladie thrombo-embolique?

o Anticoagulants
o Fibrinolytiques
o Antiplaquettaires

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Quelles sont les veines du réseau superficiel?
Du réseau profond?

Réseau superficiel
• Grande saphène : partie médiale du mollet et de la cuisse → veine fémorale
• Petite saphène : partie externe du mollet → grande saphène
• Veine saphène externe : en haut du genou → veine poplitée

Réseau profond
• Veine tibiale postérieure
• Veine péronière
• Veine tibiale antérieure

• Veine poplitée

• Veine fémorale superficielle
• Veine fémorale profonde (est + superficielle)
• Crosse de la saphène (amène grande saphène)
• Veine iliaque interne

• Veine fémorale

• Veine iliaque commune

• Veine cave inférieure

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Quelles sont les caractéristiques de la CIVD?

Il s’agit d’une activation généralisée du système de coagulation dans tout le système. Il en résulte 2 conséquences :
o Thrombose occlusive (dépôts de fibrine) des petits et moyens vaisseaux → ischémie et nécrose
o Déplétion par consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation → risque de saignement
- Médiée par des cytokines inflammatoires (IL-6 et TNF surtout). Celles-ci engendre une hyperexpression des pro-thrombotiques (facteur tissulaire) sur les monocytes et l’endothélium, et aussi une dégradation inflammatoire de la protéine C, S, de l’antithrombine III et aussi une surproduction d’anti-t-PA = augmentation de l’activité de la thrombine qui surpasse son taux normal de dégradation.
o Par consommation excessive, on retrouve alors une déplétion en plaquettes et en facteurs de coagulation, ce qui peut causer des saignements
o Saignements fulminants : plaies, digestif, poumons, oropharynx, urinaire
o Microthromboses : gangrène, IRA, angine, claudication, AVC…
o Anémie hémolytique microangiopathique (avec schistocytes et réticulocytes augmentés

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Quelles sont les causes de CIVD?

- Infectieuse : Septicémie (surtout à infections bactériennes gram -, méningocoque, VIH…) → déclenché par LPS, endo ou exotoxine
- Trauma (embolies graisseuses, blessures cérébrales, musculaire) → Libération de lipides, dommage endothélial
- Cancer (néoplasie myéloprolifératives- lymphoprolifératives, tumeurs solides surtout adénocarcinomes mucineux, leucémie aiguë et autres néoplasies) : 15% des LA et 15% des néos métastatiques → tumeurs expriment le tissue factor: LMA M3 promyélocytaire, Adénocarcine sécrétant la mucine
- Décollement placentaire : CIVD avec risque de décès en quelques minutes
- Obstétricales (Embolie de liquide amniotique pendant la grossesse : activateur de coagulation, hématome rétroplacentaire, rétention fœtus mort, Pré-éclampsie)
- Brûlure
- Médicaments et toxines (amphétamines, quinine, etc.)
- Pancréatite ou insuffisance hépatique grave
- Vasculaire (choc, hémangiome géant, anévrisme aortique, Dissection aortique, Anémie hémolytique microangiopathique : PTT, SHU… les dommages à l’endothélium activent la coagulation)
- Immunologique (allergie grave, réaction transfusionnelle, rejet de greffe)

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Qu'est ce qu'un thrombus?

Un thrombus est une masse solide de constituants sanguins, surtout des plaquettes et de la fibrine.
Le thrombus veineux est un thrombus rouge toujours occlusif

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À quels endroits surviennent les plus les thromboses veineuses profondes?

Site de formation
1) Veine mollet (+++)
Faible importance clinique car font – d’embolie
- SI EP, surtout silencieuse car caillot très petit
Danger 20 à 30% si progresse aux veines poplités (+++ EP)
2) Veines proximales
3) Veine poplités
 Majorité des EP
4) Veine iliaques, fémorales

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Quelles sont les manifestations cliniques d'une thrombose veineuse profonde?

50% des DVT sont ASx
• Crampe au mollet qui dure plusieurs jours et qui empire au fil des jours
• Œdème à godet unilatéral de la cuisse ou du mollet
•Érythème (due à l’inflammation) et chaleur, douleur (pire à l’effort)
• Réseau superficiel veineux dilaté
• Signe de Homan : douleur à la dorsiflexion

Dx différentiel
Cellulite, étirement ou contusion musculaire, obstruction lymphatique ou artérielle, rupture kyste de Baker, etc.

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Quelles sont les manifestations cliniques d'une thrombose veineuse superficielle?

Symptômes de thrombose veineuse superficielle : ne cause pas l’embolie pulmonaire, souvent associée aux cathéters veineux ou aux varices, grossesse ou post-partum, trauma, etc. :
o Cordon érythémateux chaud douloureux superficiel et localisé, palpable le long de la veine impliqué (veine thrombosée)
o Œdème rare
o Frissons et température suggère une phlébite septique

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Quelles sont les investigations, traitements et complication lors d'une DVT?

• Bilan de base (TVP) : NFS, ionogramme sanguin, INR, TCA, créatinine, bilan hépatique, analyse d’urine, R-X poumons
• D-Dimères
• Échographie/Doppler
• Vénographie de contraste

Initial:
• Héparine (UFH ou LMWH) ou alternatives à l’héparine (Bivalirudin, Fondaparinux)
Long terme
• Coumadin

Les thromboses veineuses profondes peuvent fréquemment donner des embolies pulmonaires, en passant par l’oreillette droite ce qui n’est pas le cas des thromboses veineuses superficielles (du système saphène).
• Rarement, on peut retrouver des AVC si le patient à un foramen ovale patent. Un thrombus a aussi la tendance à se propager dans la direction du flot.
• Syndrome postphlébitique (insuffisance veineuse si thrombophlébite au-dessus du genou)

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Qu'est-ce que le syndrome postphlébitique?

• Syndrome postphlébitique (insuffisance veineuse si thrombophlébite au-dessus du genou)
Dommage aux valves veineuses qui deviennent incompétentes plusieurs années après
• Symptômes de TVP, mais sans évidence de thrombus : Œdème chronique (accumulation de fluide dans les jambes en position debout), pigmentation de stase, ulcération peau, douleur
• L’utilisation de bas compressifs diminue ce syndrome

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Quels sont les facteurs de risque de la DVT?

THROMBOSIS
Trauma, travel
Hypercoagulabilité
Recreational drugs IV
Old (age)
Malignancy
Birth control pill
Obesity
Surgery, smoking
Immobilization
Sickness

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Quels sont les signes et symptômes de l'embolie pulmonaire?

Dyspnée = sx le plus fréquente, Tachypnée = signe le plus fréquent , Douleur pleurétique, hémoptysie, toux, cyanose, hypoxie avec gradient alvéolo-artériel élevé, hypocapnie, fièvr, tachycardie, fébricule (=fièvre modérée), turgescence des veines jugulaires, ↑ B2P
- Risque de dysfonction ventriculaire droite : le septum est poussé vers le VG avec dysfonction VG, les coronaires sont comprimées et on risque un infarctus du myocarde.
Présentation clinique dépend considérablement de la taille de l’embolie et du statut cardio-pulmonaire
• Toujours suspecter embolie pulmonaire lorsque hypotension (

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Quels sont les principaux ddx d'une DVT et d'une embolie pulmonaire?

Thrombose veine profonde TVP
• Rupture d’un kyste de Baker
• Cellulite
• Syndrome post-phlébite/insuffisance veineuse

Embolie pulmonaire EP
• Pneumonie +++ (présentation semblable et parfois dx de pneumonie n’apparait sur radiox 12hrs plus tard)
• Asthme
• MPOC
• IC congestive
• Péricardite
• Pleurésie : costochondrite
• Fracture de côte
• Pneumothorax
• Syndrome coronarien aigu
• Anxiété

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Quelles sont les investigations cliniques d'une embolie pulmonaire?

• Scintigraphie V/Q (repérage des régions ventilées mais non perfusées), premier test à faire.
o Réalisé avec un gaz marqué et une solution d’albumine marquée.
o Une scintigraphie totalement normale exclut virtuellement une embolie pulmonaire majeure.
• D-dimère (sensible à 95%, mais très peu spécifique) : permet d’exclure le diagnostic chez les patients avec présentation atypique, mais pas de le poser: C’est le test à faire chez un patient avec une faible probabilité clinique (score de Wells)
• Angiographie pulmonaire : invasif, slm si nécessaire
• CT-spiralé : À prioriser! (visualisation des défauts de remplissage) Alternative à l’angiographie, qui est par contre plus efficace pour détecter les emboles distaux
• ECG et échographie cardiaque : vérification des complications hémodynamiques

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Quels sont les traitements de l'embolie pulmonaire?

• Primaire : si instabilité hémodynamique seulement (TA

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Quelles sont les caractéristiques générales d'un thrombus artériel?

• Le thrombus artériel est un thrombus BLANC habituellement occlusif mais pas toujours, principalement formé de PLAQUETTES avec peu de fibrine. On comprendra donc que les traitements anti-plaquettaires sont ciblés pour les thrombus artériels. Il progresse dans le sens inverse au débit sanguin.
• Les symptômes sont souvent reliés à la sténose créée par l’athérome (6P). La maladie touche surtout les moyens et gros vaisseaux. En ordre préférentiel :
o Artères fémorales et poplitées
o Artères tibiales et fémorales
o Aorte abdominale et artères iliaques

• De plus, les lésions athérosclérotiques sont préférentiellement situées aux embranchements où la TURBULENCE est plus importante.
• La plupart des facteurs de risque sont liés à l’athérosclérose, car la rupture d’une plaque athéromateuse expose le collagène sous-endothélial et le facteur tissulaire au sang, ce qui déclenche l’hémostase. Ces thrombus peuvent ensuite emboliser distalement et obstruer les artères, surtout les carotides (AVC-TIA), les coronaires (infarctus) ou ailleurs.

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Facteurs de risque d'un thrombus artériel (donc de l'athérosclérose)?

• Dyslipidémie
• Tabagisme
• HTA
• Diabète et syndrome métabolique
• Peu d’activité physique
• Stress
• Lupus
• Hyperhomocystéinémie
• ↑facteur VII et I

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Quels sont les 6 "P" caractéristiques d'un thrombus artériel (présentation clinique)?

Les 6 « P »
1. Pain
2. Pallor
3. Paralysie
4. Paresthésie
5. Pulselessness
6. Poikilothermie (froideur)

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Quels sont les traitements d'un thrombus artériel?

• Héparine + Wafarine
• Revascularisation (Si membre à risque)

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Conséquences d'un thrombus artériel ?

Claudication intermittente (gangrène)
Infarctus

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Le coumadin et l'héparine jouent sur quelle "voie" de la coagulation? (TP, TTPa..)

• TP : Coumadin (qui inhibe la vitamine K et donc les facteurs II, VII, IX et X)
• TTPa : Héparine

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Qu'est-ce que l'héparine?

Inhibiteur de la coagulation : cofacteur de l’antithrombine III qui lie irréversiblement la thrombine (IIa) et inactive les facteurs IXa, Xa, XIa en plus des plaquettes. L’héparine induit également la libération de l’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI)

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COMPARER HÉPARINE FRACTIONNÉE ET NON FRACTIONNÉE...
- Mode d'action
- Voie d'administration
- biodisponibilité
- Demi vie, excrétion
- risques

NON-FRACTIONNÉE:
- Inhibe fonction plaquettes +++, Inhibe thrombine +++
- IV
- 50%
- 1-2h, hépatique et rénale + macrophages
- ostéoporose, thrombocytopénie
** réversible par protamine sulfate
FRATIONNÉE:
- Inhibe facteurs de coagulation (Xa) +++
- sous cutané
- 100%
- 2-4h, rénale
- saignements

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Quelles sont les indications de l'héparine non fractionnée VS fractionnée?

NON FRACTIONNÉE:
- Quand on risque de devoir l’arrêter (chirurgie, fin de grossesse) (++ arrêté par protamine sulfate)
- Embolie pulmonaire aiguë
- Syndromes coronariens aigus (les 2 sont bons combinés à l’aspirine)
FRACTIONNÉE:
-Prévention ou traitement des thromboses veineuses profondes
- Tx préféré pour EP et angine instable
- Parfois dans les SCA ou CID
- Anticoagulothérapie de choix de la grossesse, car ne traverse pas le placenta.
- Prophylaxie d’une chirurgie orthopédique

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Qu'est-ce que le Coumadin (warfarine)?

- Il s’agit d’un antagoniste de la vitamine K, cofacteur important à la synthèse des facteurs II, VII, IX, X au niveau hépatique (tuto : et protéine C = explique l’effet pro-coagulant dans les 1er jours). La vitamine K est nécessaire à la γ-carboxylation de ces facteurs, qui doit les activer. L’enzyme Vitamine K epoxide reductase qui active la vitamine K est inhibée par le coumadin.
.- La pro-thrombine prend 3 jours à diminuer de 50% dans le sang. On estime donc à 3 jours le délai avant d’avoir un effet au Coumadin (ou 5)
- Après un protocole initial commun de 3 jours, on ajuste les doses en fonction du TP. On vise un INR entre 2-3 ou entre 3-4 dépendant de la condition :
o 2-3 : thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire, FA, thrombophilie génétique, cardiomyopathie, cardioversion.
o 2,5-3,5 : thromboses veineuses profondes alors que sous coumadin, valves prothétiques, syndrome antiphospholipide
- Ne pas utiliser pendant la grossesse, c’est un tératogène qui traverse le placenta.
- Se souvenir qu’il y a de nombreuses interactions avec d’autres médicaments et aussi que la fonction hépatique et l’apport en vitamine K fait varier la réponse (donc interaction avec la nourriture). C’est pourquoi le dosage est délicat.
ANTIDOTE: VITAMINE K! + plasma

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Qu'est-ce que le Dabigatran (pradax)?

o Antithrombine (Dabigatran ou Pradax)
o Inhibiteur directe de la thrombine
o Thrombocytopénie induite par l’héparine est une indication majeure du dabigatran.
o Excrété par les reins, demi-vie de 17 heures
o Donné 2x/jour par la bouche
• Aussi efficace que le traitement conventionnel pour la prévention de thrombus veineux lors de chirurgie générale ou orthopédique sans augmenter le risque de saignement + succès similaire dans le traitement des thrombus veineux aigue et dans la prévention des AVC et des embolie artérielles chez les patients avec fibrillation atriale.
• Aussi efficace que l’héparine pour prévenir des TVP.

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Que sont le Fondaparinux/rivaroxaban?

Anti-Xa (Xarelto)(Fondaparinux – rivaroxaban)
• Se lie à l’antithrombine et inhibe spécifiquement le facteur Xa. Après avoir lié et potentialisé l’action de l’antithrombine, il a la capacité de se désengager et de lier des molécules additionnelles d’antithrombine
• Efficacité similaire ou même supérieure à l’héparine pour prévenir les TVP + efficace pour les troubles thrombo-emboliques veineux et artériel.
• Se donne en sous-cutané (die), Une forme orale est aussi disponible
• N’a pas besoin de monitoring

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Quel est le mécanisme de l'aspirine?

o À petites doses, inhibition de la COX-1 des plaquettes qui synthétise la TXA2.
o À hautes doses, inhibition aussi de la COX-2 de l’endothélium qui synthétise la prostacycline, un anti-agrégant plaquettaire, donc avec l’effet inverse de l’effet désiré.

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Quelles sont les indications et les effets indésirables de l'aspirine?

Indications :
o Prévention secondaire (récidive) des patients avec antécédents cardio-cérébro-vasculaires périphériques
o Prévention primaire de la maladie cardio-cérébrovasculaire chez les patients > 50 ans avec 1 facteur de risque ou > 40 ans avec 2 facteurs de risque.
• On utilise alors de l’aspirine 81mg die.
o Thrombocytose

Effets indésirables :
gastrite, ulcères peptiques, IRA, bronchospasme
• Cesser 1 semaine pré-opératoire, car les plaquettes inhibées par l’aspirine le sont pour toute leur vie, c'est-à-dire 7 jours, le temps qu’on en fabrique d’autres.
o Par contre, une faible dose n’augmente pas le risque de saignement opératoire
o Si le chirurgien veut renverser l’effet de l’aspirine avant l’opération, il peut donner du DDAVP.

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Qu'est-ce que le Clopidogrel (plavix)?

• Antagoniste des récepteurs P2Y12 de l’ADP plaquettaire. Empêche l’agrégation plaquettaire.
• Ce sont des pré-médicaments qui doivent être activés par le CYP-450 hépatique, donc l’effet est retardé de quelques jours. Raison pour laquelle on ne le donne pas en SCA.
• Utilisé pour réduction d’évènement ischémique chez les patients avec AVC, infarctus du myocarde ou maladie vasculaire périphérique
• Mêmes indications que l’aspirine, soit en complément ou en remplacement de l’aspirine dans les intolérances ou allergies. Plus efficace que l’aspirine, mais plus coûteux.

Utilisé en combinaison avec l’aspirine pour
o Post-infarctus pour 4 semaines
o Post-pontage coronarien à long terme
o Angine instable
• Une thérapie au clopidogrel n’est pas une contre-indication à une chirurgie.

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Quel est le mode d’action des fibrinolytiques?

• Ils activent tous le plasminogène.
Ils peuvent être administrés de 2 façons :
o Systémique : Infarctus du myocarde (STEMI), AVC, Embolie pulmonaire massive
o Locale : Thrombus artériel ou veineux périphérique sous cathétérisme.
• La thérapie est la plus efficace dans les 6 premières heures post-thrombose mais peut être efficace jusqu’à 24h.
• Le plasmine activé a aussi la capacité de dégrader le fibrinogène et des facteurs de coagulation, ce qui résulte en un état de lyse systémique avec risque de saignement accru.

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Quelles sont les différentes options de fibrinolytiques?

o rt-PA (Alteplase) : recombinant tissue plasminogen activator : Celui-ci est un peu plus fibrine spécifique, bien qu’un sous-produit de dégradation de la fibrine lui permette d’activer la lyse systémique
o Streptokinase : induit un état de lyse systémique
o Urokinase : induit un état de lyse systémique, plus souvent utilisé par cathétérisme pour lyser les thrombus périphériques.

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Quelles sont les contre-indications absolues et relatives de la fibrinolyse?

Contre-indications absolues :
o Saignement digestif actif
o Dissection aortique
o Traumatisme cérébral, ACV ou neurochirurgie dans les 2 derniers mois
o Anévrysme ou néoplasie cérébrale
o Rétinopathie diabétique proliferative

Contre-indications relatives :
o Chirurgie dans les 10 jours
o Accouchement recent
o Biopsie, ponction artérielle, traumatisme, saignement récent, ATCD de saignement gastro-intestinaux, RCR récent
o HTA sévère (200/110)

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Chez un thrombophile...
Indication de tx?

• Chez un patient thrombophile sans antécédent de thrombose → NE PAS TRAITER
• Chez un patient thrombophile sans antécédent de thrombose en période post-partum → HÉPARINE FRACTIONNÉE 4-6 semaines à cause du risque accru en post-partum
• Chez un patient thrombophile avec antécédent de thrombose → COUMADIN
• Chez un patient thrombophile avec antécédent de thrombose et un cancer → HÉPARINE FRACTIONNÉE parce que les patients cancéreux risquent de développer des thromboses sur le coumadin quand même.
• Chez un patient thrombophile avec antécédent de thrombose et enceinte → HÉPARINE parce que le coumadin est tératogène
• Éviter les oestrogènes