UA 5 - Infections fongiques Flashcards
(164 cards)
1
Q
Quelles sont les 3 classes d’antifongiques?
A
- Azoles.
- Échinocandine.
- Polyènes.
2
Q
Quel est le spectre d’action de l’amphotericin B?
A
Couvre tout, sauf Candida lusitaniae.
3
Q
Quel est le spectre d’action du fluconazole?
A
Couvre pas mal tout, sauf;
- Candida krusei.
- Aspergillus fumigatus.
- Mucorales.
- Fusarium spp.
- Scedosporium spp.
4
Q
Quel est le spectre d’action de l’itraconazole?
A
Tout.
Sauf => Mucorales.
5
Q
Quel est le spectre d’action du voriconazole?
A
Tout.
Sauf => Mucorales.
6
Q
Quel est le spectre d’action du posaconazole et de l’isavuconazole?
A
Tout.
**Similaire à l’amphotericin B.
7
Q
Quel est le spectre d’action du caspofungin, du micafungin et du anidulafungin?
A
Surtout candida (tous les candidas) +
un peu Aspergillus fumigatus.
8
Q
Les imidazoles et les triazoles sont membres de la classe des…
A
azoles.
9
Q
Quels sont les 3 imidazoles?
A
- Ketoconazole.
- Clotrimazole.
- Imidazole.
10
Q
Quels sont les 5 triazoles?
A
- Fluconazole.
- Voriconazole.
- Itraconazole.
- Posaconazole.
- Isavuconazole.
11
Q
Quel est le mécanisme d’action des azoles?
A
1- Inhibition de la production d’ergostérol (bloque CYP).
2 - Déstabilisation de la membrane.
3 - Bloque la croissance du champignon.
12
Q
Quelles sont les toxicités communes des azoles? (5)
A
- NVD.
- céphalée.
- rash.
- prolongation QTc (sauf isavuconazole).
- hépatotoxicité.
13
Q
Quelles sont les interactions principales des azoles? (2)
A
- Inhibiteurs CYP (ex.: 3A4).
- mais aussi des victimes d’interactions (comme les inducteurs forts).
14
Q
Le fluconazole se trouve sous quelles formulations?
A
PO et IV.
15
Q
Quel est le spectre d’action du fluconazole plus détaillé?
A
Candida spp.
- CMI plus haut: C. glabrata, C. guilliermondii, et C. rugosa.
- Sauf C. Krusei qui est résistant.
Cryptococcus neoformans.
Champignon dimorphique (haute CMI vs autre azole).
- Ex.: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis et B dermatitidis.
Résistance intrinsèque (ex.: Aspergillus).
Résistance acquise (ex.: C. glabrata).
16
Q
Décrivez les paramètres PK du fluconazole;
A
Absorption: excellente. BioD très bonne (90%).
Distribution excellente (inclut yeux, CNS, et urine). *Un des seuls où on est certain qu’il est dans les urines.
Métabolisme faible.
Élimination rénale → ajustement IRC/dialyse.
17
Q
Est-ce que l’absorption du fluconazole est affectée par la nourriture/acidité gastrique?
A
Non.
18
Q
Quelles sont les interactions principales du fluconazole? (4)
A
- Inhibiteur 3A4, 2C9 et 2C19.
- Substrat 3A4 (faible).
- Prolongation QTc.
- Hépatotoxique.
19
Q
Quelles sont les indications principales du fluconazole? (3)
A
- Candidase invasive et non-invasive.
- Prophylaxie vs Candida.
- Cryptococcose.
20
Q
Dans le traitement de la candidase invasive avec le fluconazole, est-ce qu’il est nécessaire d’avoir une dose de charge?
A
Oui.
21
Q
Si on veut traiter un Candida à glabrata avec le fluconazole, quelle est la recommandation pour la dose?
A
Utiliser une plus haute dose (12mg/kg DIE).
22
Q
Est-ce qu’un ajustement de dose de fluconazole est nécessaire en IR?
A
Oui.
Ajustement de dose si ClCr < 50 mL/min.
Diminution de 50% de la dose habituelle.
23
Q
Quels sont les EIs un peu plus spécifiques au fluconazole? (2)
A
- NVD.
- Hépatotoxicité.
24
Q
Quels sont les formulations disponibles pour le voriconazole?
A
PO et IV.
25
Quelle est la précaution à prendre avec le voriconazole en IV?
Formulation IV peut contenir du cyclodextrin.
C'est donc, à éviter si ClCr < 50 mL/min.
Controverse → car plusieurs études avec peu de patients, et pas de problèmes détectés.
26
Quel est le spectre d'action plus détaillé du voriconazole?
Candida spp (inclus C. glabatra et C. krusei).
Aspergillus spp (autres champignons filamenteux).
Certains champignons dimorphiques (ex.: Histoplasma capsulatum, coccidioides immitis, et B dermatitidis).
27
Quelles sont les indications principales du voriconazole? (2)
1. Aspergillose invasive (1e ligne).
2. Candidose (2e ligne sauf si espèce résistante à la fluconazole).
28
Quant aux doses de voriconazole pour une infection fongique, est-ce qu'il faut des doses de charge?
Oui.
29
Décrire la cinétique du voriconazole;
Cinétique non-linéaire = Cp non-prévisible.
30
Décrire les paramètres PK du voriconazole;
Absorption bonne (meilleure à jeun) *Mais pas obligé d'être à jeun, car goûte pas bon.
Distribution bonne (adéquate dans SNC et les yeux, mais pas dans l'urine).
Métabolisme:
- CYP 2C19 > 2C9 et 3A4.
- Polymorphisme CYP2C19 (lent, modéré, et rapide): asiatique/pacifique métabolisateurs lents → souvent besoin de diminuer la dose.
Élimination:
- Hépatique → ajustement en insuffisance hépatique.
- Rénal (métabolite inactif).
31
Si on a un patient asiatique, et on donne du voriconazole, est-ce qu'on doit diminuer d'emblée la dose, car il y a un risque qu'il soit un métabolisateur lent?
Non.
Donner la dose standard.
TDM.
Diminuer la dose si besoin.
32
Quels sont les EIs plus spécifiques au voriconazole? (4)
1. Hépatotoxicité (corrélation avec Cp incertaine). *un qui a le plus de risque.
2. Rash et Photosensibilité (cancer peau = suivi long terme).
3. Trouble visuel réversible (vision perturbée, ex.: tâche jaunâtre au plafond). *Dose-dépendante et transitoire.
4. Neurotoxicité (confusion, hallucinations, et myoclonus. Ex.: voir des araignées, enfants qui ne sont pas là en réalité). *Dose-dépendante et transitoire. Se résorbe après arrêt.
33
Quelles sont les interactions spécifiques au voriconazole? (3)
- Substrat 2C19, 3A4, 2C9.
- Inhibiteurs: idem!
- Hépatotoxique et/ou prolonge QT.
34
Quelles sont les formulations disponibles pour l'itraconazole?
Orale (Caps ou solution).
35
Quel est le spectre d'action plus détaillé de l'itraconazole?
Candida spp.
Aspergillus spp.
Champignon dimorphique.
36
Décrivez l'absorption des capsules d'itraconazole;
Absorption plus faible.
Améliorée avec acidité gastrique (jus d'orange, coca-cola) et nourriture (prendre avec boisson acide + repas).
37
Décrivez l'absorption de la solution d'itraconazole;
Absorption meilleure.
Non affectée par acidité gastrique et nourriture (prendre à jeun).
*Prise à jeun recommandée selon monographie. Pas obligé en réalité, car ne goûte pas bon.
→ Formulation à favoriser. Absorption plus prévisible.
38
Vrai ou faux: Il est recommandé d'éviter autant que possible l'itraconazole, car ses paramères PK ne sont pas bons.
Vrai.
39
Décrivez la distribution de l'itraconazole;
Distribution bonne (sauf SNC, yeux, urine).
- Fortement lié protéine plasmatique.
- Accumulation importante dans les ongles.
40
Décrivez le métabolisme de l'itraconazole;
3A4 → métabolite actif mesurable lors du TDM.
41
Décrivez l'élimination de l'itraconazole;
Rénale (métabolite inactif) et hépatique.
→ Ajustement en insuffisance hépatique seulement.
42
Quelles sont les indications principales de l'itraconazole? (7)
Agent de 2e intention dans la plupart des indications.
1. Candidose invasive et non-invasive (2e ligne).
2. Aspergillose invasive (2e ligne).
3. Aspergillose bronchopulmonaire allergique.
4. Aspergillose pulmonaire chronique.
5. Histoplasmose, blastomycose et cryptococcose.
6. Onychomycose (2e ligne).
7. Prophylaxie.
43
Est-ce qu'il faut une dose de charge pour un traitement d'itraconazole?
Non.
44
Quels sont les EIs spécifiques à l'itraconazole? (5)
Similaire à Fluconazole.
1. Hépatotoxique.
2. Triade: hypertension, hypoK et œdème.
3. Effet inotrope négatif.
4. Exacerbation IC → prudence à long-terme.
5. Solution: ES GI (dose-dépendant) et mauvais goût.
45
Quelles sont les interactions spécifiques à l'itraconazole? (5)
1. Antiacides (IPP et anti-H2) et capsules → éviter de combiner. (Tout ce qui modifie l'acidité gastrique).
2. Prolonge QTc.
3. Autres médicaments hépatotoxiques.
4. Inhibiteurs 3A4, 2C9 et PGP.
5. Substrat 3A4.
46
Quelles sont les formulations disponibles pour le posaconazole?
- Orale (comprimé et suspension).
- IV (contient cyclodextrin → attention si ClCr < 50 mL/min).
47
Quel est le spectre d'action plus détaillé du posaconazole?
Candida spp (CMI + haute: C. krusei, C glabrata, et C guilliermondii).
Aspergillus spp.
Cryptococcus spp.
Champignon dimorphique (ex.: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis et B. Dermatitidis).
Mucorales (mucormycose).
48
Décrire l'absorption du posaconazole;
Absorption variable selon formulation.
- Saturable.
- Suspension: Absorption augmentée avec nourriture grasse et acidité.
- Comprimé 24h: meilleure grâce à libération 24h et non affectée par la nourriture/repas = formulation à favoriser.
49
Décrire la distribution du posaconazole;
Distribution est bonne sauf SNC, yeux, urine.
- Fortement lié protéine plasmatique.
- Concentration intracellulaire/alvéolaire +++.
50
Décrire le métabolisme du posaconazole;
Substrat: UDP (glucoronidation).
51
Décrire l'élimination du posaconazole;
Bile/selle.
52
Quelles sont les interactions du posaconazole? (2)
1. Inhibe 3A4 et PGP.
2. Suspension: éviter IPP/anti-H2.
3. Prolongation QTc.
53
Quelles sont les indications du posaconazole? (4)
1. Prophylaxie Aspergillus/Candida (1e ligne).
2. Candidose (2e ligne).
3. Aspergillose (2e ligne).
4. Mucormycose (step-down/2e ligne).
54
Pour quelles formulations on a besoin d'une dose de charge? (2)
IV et comprimé.
55
Quelles sont les EIs spécifiques du posaconazole?
Similaire fluconazole.
Hypertension et hypoK = pseudohyperaldostéronisme.
56
Quelles sont les formulations disponibles pour l'isavuconazole?
Orale (capsule).
IV.
57
Quel est le spectre d'action plus détaillé de l'isavuconazole?
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mucorales.
Cryptococcus.
Champignon dimorphique (ex.: B. dermatitidis, Coccidioides immitis et H. capsulatum).
58
Quelles sont les indications de l'isavuconazole? (2)
1. Aspergillose invasive.
2. Mucormycose.
59
Est-ce que l'isavuconazole est un prodrogue?
Oui.
(Isavuconazium → isavuconazole).
60
Décrire l'absorption de l'isavuconazole;
Absorption bonne.
Pas affecté par la nourriture/acidité.
61
Décrire la distribution de l'isavuconazole;
Distribution bonne.
- Fortement lié aux protéines plasmatiques.
- Cp probablement faible dans SNC/yeux/urines.
- Très peu de composé actif dans les urines.
62
Décrire le métabolisme de l'isavuconazole;
Substrat CYP3A4.
- Ajustement en insuffisance hépatique.
63
Décrivez l'élimination de l'isavuconazole;
Fécès.
64
Quelles sont les interactions de l'isavuconazole? (3)
1. Inhibiteur CYP3A4, PGP, OCT2.
2. Substrat 3A4.
3. Hépatotoxicité.
65
Est-ce qu'il faut une dose de charge avec un traitement d'isavuconazole?
Oui, pendant 48h. Ensuite, la dose de maintien commence 12-24h post la dernière dose de charge.
66
Quels sont les EIs spécifiques à l'isavuconazole? (2)
1. Raccourcit Qtc = CI si QT court (et non prolonge comme les autres).
2. Hépatotoxique (moindre degré).
67
Quels azoles demande un suivi des concentrations? (4)
1. Voriconazole.
2. Posaconazole.
3. Itraconazole.
4. Isavuconazole (dépend du centre hospitalier).
68
Dans quelles situations il est favorable de faire un TDM? (8)
1. Début de traitement/prophylaxie.
2. Après un ajustement de dose.
3. Population spéciale/paramètre dynamique (Ex.: poids extrême, âge, dysfonction hépatique, soins critiques et fonction GI altérée).
4. Suspicion échec ou toxicité.
5. Suspicion non-compliance ou malabsorption/diarrhée.
6. Introduction/retrait interaction.
7. Transition IV → PO.
8. Espèces plus résistantes (ex.: C. glabrata).
69
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM du voriconazole dans un contexte de traitement?
5 jours après le début du traitement, puis q7j si admis et/ou lors de situation clinique pertinente.
70
Dans un contexte de traitement, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de voriconazole?
Mesurer la concentration 30 minutes avant la prochaine dose.
Concentration cible > 1.5 mg/L.
Tx chez mauvais pronostic et transplanté hématologique: > 2 mg/L.
71
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM du voriconazole dans un contexte de prophylaxie?
Si cliniquement pertinent.
72
Dans un contexte de prophylaxie, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de voriconazole?
> 0.5 mg/L.
73
Quelle est la cible de concentration de voriconazole pour assurer la sécurité du traitement?
< 5.5 mg/L.
74
Pour le posaconazole, quelle formulation a la meilleure absorption?
Absorption comprimé > solution.
75
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM du posaconazole dans un contexte de traitement?
7 jours après le début du traitement, ensuite q7j si admis et/ou lors de situation clinique pertinente.
76
Dans un contexte de traitement, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de posaconazole?
> 1 mg/L.
77
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM du posaconazole dans un contexte de prophylaxie?
Si cliniquement pertinent.
78
Dans un contexte de prophylaxie, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de posaconazole?
> 0.7 mg/L.
79
Quelle est la cible de concentration de posaconazole pour assurer la sécurité du traitement?
Aucune association claire entre niveau et toxicité.
80
Pour le itraconazole, quelle formulation a la meilleure absorption?
Absorption solution > capsule
81
Quant aux concentrations mesurées pour l'itraconazole, qu'est-ce qu'il faut tenir en compte?
Avec la méthode utilisée en laboratoire, soit l'HPLC, on mesure le métabolite actif aussi.
Alors, on a la concentration du métabolite actif + non-actif.
82
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM de l'itraconazole dans un contexte de traitement?
7 jours après le début du traitement, ensuite q7j si admis et/ou lors de situation clinique pertinente.
83
Quand est-ce qu'il faut faire le TDM de l'itraconazole dans un contexte de prophylaxie?
Si cliniquement pertinent.
84
Dans un contexte de traitement, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de l'itraconazole?
> 1 mg/L.
85
Dans un contexte de prophylaxie, quelle est la cible de concentration (pour l'efficacité) de l'itraconazole?
> 0.5 mg/L.
86
Quelle est la cible de concentration de l'itraconazole pour assurer la sécurité du traitement?
< 4 mg/L.
87
Suite à un TDM, qu'est-ce qu'il faut faire avec le résultat?
Si sous-thérapeutique;
- Optimiser l'absorption si oral, l'observance et/ou modifier la formulation.
Ajustement dose est une recommandation faible selon des études.
88
Les échinocandines sont des...
lipopeptides
89
Quelles sont les molécules qui appartiennent à la classe des échinocandines? (3)
1. Caspofungine (+ utilisé).
2. Micafungine.
3. Anidulafungine.
90
Quel est le mécanisme d'action des échinocandines?
- Inhibe synthèse B-1,3 glucan => inhibe synthèse paroi cellulaire.
- Fongicide vs candida.
- Fongistatique vs Aspergillus.
91
Décrire les paramètres PK des échinocandines;
Absorption: absorption orale très mauvaise (IV seulement).
Distribution bonne sauf SNC, yeux et urines.
Métabolisme: Mica et Caspo (diminution dose Caspo si dysfonction hépatique).
- Caspo: transporteur OATP = interaction (ex.: inducteur: rifampin). Dans ce cas, il faudra augmenter la dose de Caspo.
Élimination: hépatique.
92
Décrie le spectre d'action des échinocandines;
Similaire entre eux.
Candida spp (certaines espèces CMI plus haut).
Aspergillus spp (2e - 3e intention).
93
Quelles sont les indications pour les échinocandines? (3)
1. Candidose invasive (1e ligne).
2. Aspergillose invasive (2e ligne et sauvetage).
3. Prophylaxie post-greffe (Micafungine).
94
Quelles molécules des échinocandines nécessitent une dose de charge?
- Caspofungine.
- Anidulafungine.
95
Quels sont les EIs des échinocandines?
Bien toléré!
96
Quelles molécules appartiennent à la classe des polyènes? (2)
- Amphotéricine B (AmB).
- Nystatin.
97
Quelles sont les formulations disponibles pour l'AmB?
- AmB deoxycholate IV (formulation originale).
- AmB lipidique IV (formulation liposomale ou complexe lipidique) *Pas beaucoup de centres utilisent le complexe lipidique.
98
Quel est le mécanisme d'action des polyènes?
- Produit des streptomycetes.
- Liaison à ergostérol dans la membrane cellulaire → formation pores → perte cation → lyse de la cellule.
- Fongicide.
99
Quel est le spectre d'action plus détaillé de l'AmphoB?
Très large spectre.
- Candida spp (majorité).
- Aspergillus spp (majorité).
- Cryptococcus spp.
- Mucorales (mucormycose).
- Champignon dimorphique (ex.: Histoplasma, coccidioides, blastomyces).
- Acquisition de résistance rare (très peu de résistance).
100
Décrire les paramètres PK des polyènes;
Absorption: mauvaise => IV seulement.
Distribution: bonne, sauf liposomale pour urine.
Métabolisme: non métabolisé (aucune interaction PK).
Élimination urine et selles.
101
Quelles sont les indications de l'AmphoB? (3)
1. Candidose et aspergillose invasive (2e ligne).
2. Mucor, cryptococcus, histoplasmose et blastomycose.
3. Infection fongique sévère.
102
Est-ce que les traitements d'AmphoB nécessitent une dose de charge?
Non.
103
Quelle est la particularité de la dose d'AmphoB, si notre patient est obèse?
Utiliser le poids ajusté (ou max 1g).
104
Quelles sont les EIs de l'AmphoB? (5)
Deoxycholate > Liposomale.
1. Néphrotoxicité.
- Ad 50% avec deoxycholate vs 20% avec liposomale.
- Dose dépendant et temps dépendant.
- Prévention: hydratation IV.
2. Désordre électrolytique (hypoK et hypoMg).
3. Réaction site d'injection (fièvre, frisson, etc.).
- Prémeds possible si réaction (tylénol, benadryl et/ou corticostéroïdes).
4. Hépatotoxique.
5. Anémie.
*Liste de toxicité longue.
105
Quelles sont les interactions avec l'AmphoB?
Tout ce qui est néphrotoxique et/ou hépatotoxique.
106
Qu'est-ce qu'une candidose invasive?
- Infection du sang par Candida spp.
- Infection profonde (ex.: Os) par Candida spp.
107
Vrai ou faux: Le Candida fait partie de notre flore normale, donc, tout le monde est à risque.
Vrai.
108
Définir une Candidose invasive (CI);
- Infection de site profond +/- sang (ex.: SNC, Os, Valve cardiaque, Œil, etc.).
- Infection sang.
- Exclut: infection muqueuse (oropharynx, œsophage et vagin).
109
Décrivez la pathophysiologie de la CI;
Candida flore endogène → brèche muqueuse et/ou immunosuppression → infection.
110
Vrai ou faux: La candidémie est la 3-4e cause d'infection du sang nosocomiale.
Vrai.
111
Vrai ou faux: Dans le contexte d'une candidémie, environ 50% sont des C. albicans et 50% non-albicans.
Vrai.
Souvent albicans.
Géographie dépendant (Amérique du Nord = C. albicans).
Chez les > 65 ans, C. glabrata plus fréquent (environ 25% Candidémie).
112
Quels sont les facteurs de risque de développer une CI?
En gros, CI aime tout ce qui est prosthétique, immunosuppression, perforation.
- Cathéter veineux central/matériel prosthétique.
- Nutrition parentérale.
- Utilisation ATB large spectre (surtout derniers 10 jours).
- Score APACHE élevé (score de sévérité, score + haut, + malade).
- Chirurgie récente (surtout GI).
- Perforation GI/fuite anastomotique.
- Immunosuppression (transplantation, chimiothérapie, cancer hématologique, cortico haute dose, neutropénie profonde/prolongée, etc.).
- Utilisateur drogue injectable (UDI).
113
Quelles sont les complications de la CI? (3)
1. Dissémination (Endopthalmite, endocardite, ostéoarticulaire, peau et muscle).
2. Sepsis et choc septique.
3. Décès.
- Mortalité infection nosocomiale (ad 40-55%).
- Risque augmente avec la fragilité du patient et délai dans la prise en charge.
114
Quels sont les signes et Sx de la CI?
- Fièvre ad sepsis.
- Sx similaires à infections bactériennes du même site.
- Dissémination (lésions oculaires, lésions de la peau (pustules érythémateuses n'importe où), abcès muscle).
Ne cause pas des Sx qui sont uniques.
115
Quels sont les éléments utiles pour le diagnostic de la CI? (3)
Gold standard:
- Culture sanguine.
- Culture de site stérile.
B-D glucan: bon adjuvant pour aider au diagnostic, mais pas spécifique, puisque plusieurs champignons ont cette protéine.
116
Quant au diagnostic de la CI, quelle méthode est le gold standard?
Culture positive d'un site stérile.
117
L'urine et le sputum (salive et mucus) sont souvent des...
contaminant.
118
Quant au diagnostic de la CI, la culture sanguine est recommandé pour...
tous (q1-2j).
- 50% sensibilité.
- Délai: environ 5 jours pour résultats finaux.
119
Quant au diagnostic de la CI, la culture du site infecté pose les ...
mêmes problèmes que la culture sanguine.
120
Quant au diagnostic de la CI, le B-D glucan et l'antigène Mannan/Anti-Mannan (anticorps), sont des ...
bons assistants (détermine la présence de champignons).
- Peu spécifique => bcq de champignons.
- Risque de faux positif => Faire plusieurs fois.
- Bonne valeur négative prédictive (Si négatif, bonne change qu'on n'a pas de champignons. Ne distingue pas entre la colonisation vs l'infection).
121
Quant au diagnostic de la CI, quelle est la place du PCR?
Peu disponible et non-standardisé.
Pas de test spécifique pour les champignons.
122
Quant au diagnostic de la CI, quelle est la place de l'imagerie selon le foyer infectieux?
Échocardiographie si;
- Candidémie persistante.
- UDI.
- Immunosuppression.
- Valve prosthétique.
- ATCD endocardite.
123
Quant au diagnostic de la CI, quelles sont les particularités en lien avec les laboratoires?
- Élément inflammatoire élevé.
- B-D glucan positif (optionnel).
124
Pourquoi une consultation en ophtalmo est recommandée si candidémie?
Pour regarder si lésions oculaires.
Si non-neutropénique: < 7 jours.
Si neutropénique: résolution neutropénie.
125
Quels agents on peut utiliser pour traiter une CI?
1. Caspofungine.
2. Fluconazole.
126
Décrivez le traitement de la candidémie;
1. Retrait du cathéter central.
2. Culture sanguine DIE ad clairance.
Si non-neutropénique: Échinocandine (Caspofungine 70 mg IV x 1 puis 50 mg IV die)
- Alternative si HD stable et peu de risque Candida fluconazole-résistant: Fluconazole 12 mg/kg IV/PO x 1 puis 6 mg/kg IV/PO die.
Si neutropénique: Échinocandine (Caspofungine 70 mg IV x 1 puis 50 mg IV die).
Alternative moins sécuritaire: Amphotéricine B liposomale 3-5 mg/kg IV DIE.
127
Quelles sont les conclusions des études qui comparent le traitement d'échinocandines vs le fluconazole de la CI?
- Tendance meilleure issue (réponse clinique et microbio) avec échinocandine.
- Non significatif pour mortalité toute cause → bonne tendance.
- Différentes échinocandines sont équivalentes selon IDSA.
- Échinocandines = meilleures issues d'efficacité (vs autres classes) et facteurs prédicteurs de survie.
128
Quelles sont les recommandations quant au retrait du cathéter/lignes IV dans le traitement de la candidémie?
Si non-neutropénique: retirer STAT si suspicion que le cathéter est la source.
Si neutropénique:
- Si source autre suspectée (ex.: mucosite): cas par cas.
- Si aucune autre source: Nécessaire.
Ligne directrice CUSM: retirer peu importe la situation.
Favorise clairance du sang, améliore issue clinique et diminution mortalité
129
Quelle est la durée de traitement pour une candidémie?
14 jours depuis la 1e culture négative.
*Les conditions suivantes s'appliquent: absence de complications métastatiques (candidémie ne doit pas avoir propagé dans d'autres parties du corps).
Si c'est le cas, il faut traiter selon la complication. Neutropénie résolue.
Résolution des Sx de la candidémie.
130
Dans le cas d'une CI, dans quelles situations il serait possible de débuter empiriquement un antifongique (ex.: échinocandine)? (3)
1. Sepsis/choc septique avec fièvre persistante (et aucune autre cause claire!) malgré ATB.
2. Sepsis/choc septique avec facteurs de risques (nutrition parentérale totale, chirurgie, utilisation ATB large spectre, BD glucan positif, colonisation).
3. Neutropénie fébrile: cas par cas (peu fait au CUSM).
131
Dans le cas d'un traitement empirique de CI, qu'est-ce qu'on fait si le Dx work-up est négatif et il n'y a pas d'amélioration en 4-5 jours?
D/C antifongique.
132
Dans quelles situations on peut faire un step-down dans le traitement de la CI, précisément changer pour fluconazole 6 mg/kg IV/PO DIE? (3)
1. HD stable et afébrile.
2. Culture: Candida sensible au fluconazole.
- C. glabrata: Fluconazole 12 mg/kg (ou Vorico) DIE.
- C. krusei: voriconazole 3 mg/kg bid.
3. Culture sanguine de contrôle négative.
133
Quels sont les éléments de suivi du traitement de la CI?
Efficacité:
- Culture (si sanguine q1-2j).
- Amélioration/résolution signe et Sx.
- TDM (rare cas de voriconazole).
Sécurité:
- E2.
- TDM (rare cas de voriconazole).
134
Le Candida se retrouvent dans la flore normale de l'humain (colonisation), dans quelles parties du corps le candida peut être pathogénique?
Flore respiratoire et urinaire = rarement pathogénique.
Flore buccale, vaginale, GI et cutanée = peut être pathogénique (même si composante normale de la flore).
135
Qu'est-ce qu'une aspergillose invasive (AI)?
Invasion tissulaire par Aspergillus causant des Sx.
136
Définir une AI;
Infection symptomatique causée par l'invasion de tissus par Aspergillus.
- Plus fréquent site infection: Poumon.
- Autres sites: sinus, peau, CNS, cardiaque, GI.
137
Quels sont les 3 types d'infections à AI?
1. Prouvée: Évidence de la pathologie d'invasion fongique OU isolation d'Aspergillus d'un site stérile.
2. Probable: Évidence d'infection en culture, PCP ou galactomannan (GM) et évidence clinique/radiologique et facteur de risque.
3. Possible: Évidence radiologique AI et facteur de risque.
138
Décrire la pathophysiologie de l'AI;
- Inhalation de spore → infection.
- Partout dans l'environnement (Ex.: Sol, poussière, matière en décomposition, travaux de construction, etc).
139
L'infection pulmonaire est la forme d'AI...
la plus fréquente.
140
Quelle espèce est la plus commune d'une AI?
Aspergillus fumigatus.
141
Vrai ou faux: L'incidence et la mortalité liée à l'AI sont variables selon la population.
Vrai.
Incidence:
- Cancer hématologique: 1.6 cas/1000 pts/jour.
- USI: ad 4-6 cas/1000 admissions.
- HIV: 2 cas/10 000 pts/an (rare).
Mortalité:
- HIV: ad 40%.
- Cancer hématologique: ad 60%.
- USI: ad 70%.
USI: unité des soins intensifs.
142
Quels sont les facteurs de risque de l'AI?
Conditions qui affectent le système immunitaire:
- Cancer hématologique => Tx de chimio = neutropénie sévère et prolongée.
- Transplantation cellule souche et GVHD (Graft-versus-host-disease).
- Transplantation organe solide (Poumon et intestin > cœur et foie > rein).
- HIV (CD4 < 100).
- MPOC (haute dose corticostéroïde, ou pt en prend souvent, car souvent des exacerbations).
- USI (MPOC, haute dose corticostéroïde, brûlure, dénutrition, transplantation).
- Grand brûlé.
- Agent immunosuppresseur (ex.: Alemtuzumab).
143
Quels sont les signes et Sx d'une AI?
- Fièvre ad sepsis.
- Sx similaires à infections bactériennes du même site (infections pulmonaires plus fréquentes; toux, dyspnée, hémoptysies, etc.).
- Dissémination: peau, SNC, yeux, foie et reins.
144
Quels sont les éléments de diagnostic de l'AI?
- Présentation selon site infecté.
- Imagerie: CT ou MRI du site infecté (ex.: poumons).
- BAL (bronchoalveolar lavage): culture, cytologie, et galactomannan (GM).
- Biopsie lorsque possible: culture et pathologie.
Biomarqueurs => en série et/ou combiner:
- GM sang ou BAL.
- BD glucan: pas spécifique pour Aspergillus.
- PCR: combinaison avec autre test (ex.: GM).
- Antigène/anticorps.
Il faut une combinaison de tests diagnostics, car aucun test seul est définitif.
145
Dans quelles situations devrait-on obtenir les susceptibilités de l'Aspergillus?
- Suspicion de résistance.
- Suspicion d'échec.
- Raison épidémiologique.
**Aussi pt exposé à des azoles.
146
Comment traite-t-on une AI pulmonaire?
Voriconazole (1e ligne).
2e ligne:
- Isavuconazole.
- Posaconazole.
- Amphotéricine B.
- Itraconazole.
Controverse échinocandine:
- IDSA/Autralie: thérapie de sauvetage.
- ESCMID (europe): alternative en 1e ligne (monoTx/combinaison).
147
Quelle est la durée de tx pour une infection pulmonaire à AI?
6-12 semaines.
Selon évolution clinique et radiologique.
148
Quelles sont des options de traitement adjuvant dans le cas d'une infection pulmonaire à AI?
Revoir immunosuppression+/- Filgastrim si neutropénie.
149
Quelle était la conclusion dans une étude où on a comparé le traitement de Vorico IV/PO vs AmB deoxycholate dans l'AI?
Vorico > AmB de façon significative pour issue efficacité, survie et sécurité.
150
Quelle était la conclusion dans une étude où on a comparé le traitement de Vorico vs Isavu?
Isavu non-inférieur:
- mortalité toute cause.
- succès clinique.
Isavu tendance à moins de toxicité.
151
Dans quelles circonstances un traitement empirique (préemptif) d'une AI est indiqué?
- Neutropénie prolongée et fièvre persistante malgré ATB large spectre.
- Alternative si Asymptomatique: suivi GM et BD glucan (si demeure élevé) → Traitement préemptif.
Agent: Voriconazole, AmB liposomale, échinocandine.
152
Quels sont les éléments de suivi du traitement de l'AI pulmonaire?
Efficacité:
- Sx.
- GM en série: suivre le déclin.
- Imagerie: CT scan q2 semaine.
- TDM.
Innocuité/sécurité:
- E2.
- TDM.
153
Qu'est-ce qu'on fait s'il y a un échec au traitement de l'AI?
1. Confirmer l'échec avec évolution clinique, imagerie et biomarqueur. Comme pharmacien: TDM et observance.
2. Obtenir des nouveaux spécimens. Identifier type Aspergillus et faire test de susceptibilité.
3. PEC:
- Changer de classe (AmB, micafungin et caspofungin).
- Combiner les classes (vorico/isavu + echino).
- Revoir immunosuppression.
- Intervention chirurgicale possible.
154
Décrire la pathogène du mucormycose;
- Mucorales.
- Dans l'environnement (sol et décomposition) → contact/inhalation des spores → infection.
155
Quelle est la présentation du mucormycose?
- Rhinocérébrale (immunosupprimé/transplanté et Db). Peut atteindre les yeux (lésions dans les yeux).
- Pulmonaire (transplanté).
- Gastrique (Ped).
- Cutanée (Trauma/brûlure/chirurgie peau).
- Disséminée (SNC, rate, peau et coeur).
156
Est-ce que la mortalité liée aux infections à mucormycose est haute?
Oui.
40-80% selon comorbidité et site.
157
Quels sont les facteurs de risque d'une infection à mucormycose? (2)
1. Immunosuppression.
2. Db (acidocétose Db).
158
Quels sont les éléments de diagnostic de l'infection à mucormycose?
- Sx (nécrose, purulence noire, fièvre, etc.).
- Imagerie: CT ou MRI selon site.
- Gold standard: biopsie et/ou culture stérile.
159
Décrivez le traitement de l'infection à mucormycose;
1. Débridement/résection chirurgicale (contrôle de source).
2. AmB liposomale 5-10 mg/kg IV q24h (1e ligne). **Donner à forte dose.
- Invasion SNC 10 mg/kg.
- Ne pas augmenter progressivement => dose < 5 mg/kg = plus de risque échec.
Alternatives:
- Isavuconazole (1-2e ligne (échec/toxicité) et relais PO).
- Posaconazole (2e ligne (échec/toxicité) et relais PO et prophylaxie).
- Combinaison = bénéfice non prouvé.
- Contrôle des facteurs de risque (ex.: Db).
Durée: cas par cas (selon évolution et immunosuppression).
160
Décrire le pathogène d'histoplasmose;
Histoplasma spp.
Retrouvé dans le sol qui contient des défécations oiseau/chauve-souris → inhalation spore → infection.
161
Quels sont les signes et sx d'une infection à histoplasmose?
- Asx - léger (résolution < 1 mois).
- Pulmonaire (aigue ou chronique).
- SNC.
- Dissémination.
162
Quels sont les facteurs de risque d'une histoplasmose?
Immunosuppression. VIH et greffe.
163
Quels sont les éléments diagnostics d'une histoplasmose?
- Sx.
- Imagerie: Radiographie ou CT selon site.
- Détection antigène (urine ou sérum).
- Culture et Biopsie.
164
Quel est le traitement de l'histoplasmose?
Forme légère: aucun tx (tx si persistance des Sx > 1 mois).
Forme sévère, pulmonaire, disséminée et CNS:
- AmB liposomale 5mg/kg IV die (1e ligne/phase initiale).
- Itraconazole (relais PO lorsque stable, prophylaxie et maladie moins sévère) => TDM (niveau aléatoire > 1mg/L).
Durée: 3-24 mois (selon sévérité et immunosuppression).
Suivi antigène pendant la thérapie (diminue dans le temps = réponse adéquate).
