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PHA 6110 - ATB** > UA7 - VIH > Flashcards

UA7 - VIH Flashcards

1
Q

Quel est l’objectif de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) 2030 quant à l’épidémie du VIH?

A

Fin de l’épidémie (moins de cas, et meilleure gestion des cas actuels).
Pour atteindre l’objectif, il faut prévenir, dépister, et traiter. Diminuer les stigmas, innover et investir bcq d’argent.

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2
Q

Décrire l’histoire naturelle de l’infection par le VIH sans et avec traitement;

A

VIH sans traitement se décline en 4 phases.
Le taux de CD4 diminue graduellement, et la charge virale du VIH augmente.
Phase 1: Primo-infection.
Phase 2: Phase asymptomatique.
Phase 3: Phase symptomatique.
Phase 4: Sida.

VIH avec traitement. 2 phases.
Phase 1: Primo-infection.
Phase 2: Phase asymptomatique.
Au début à la primo-infection, taux CD4 bas, et charge virale VIH élevée. Une fois traitement commencé, taux CD4 élevée et charge virale VIH diminuée (faible ou indétectable).

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3
Q

Quels sont les symptômes d’une infection aiguë par le VIH?

A

Sx apparaissent 2 à 4 semaines après phase incubation.

50-80% des patients auront des Sx:
- apparentés à un syndrome grippal ou mononucléosique.
- Fièvre, perte d’appétit, perte de poids, grande fatigue.
- S’ajoute parfois: éruption cutanée, adénopathies, pharyngite, maux de tête, diarrhées, ulcérations.
- Persistent environ 3 semaines et disparaissent.

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4
Q

C’est quoi des cas de LEVI et pourquoi c’est problématique?

A

LEVI = Long-acting early viral inhibition.

Observation d’une présentation altérée de l’infection aiguë par le VIH en contexte d’une PrEP (prophylaxie pré-exposition) avec CAB-LA (cabotégravir injectable longue durée).

Les cas de LEVI sont caractérisés par:
- Charge virale: taux faible de virémie.
- Anticorps VIH: Production d’anticorps diminuée ou retardée. Tests qui peuvent passer de réactifs à indéterminés ou positifs à non-réactifs ou négatifs et rendent la confirmation du test VIH difficile.
- Symptomatologie: Généralement cliniquement silencieux.

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5
Q

Vrai ou Faux: Avec l’évolution des traitements pour le VIH, les traitements sont maintenant plus efficaces, plus simple et ont une meilleure innocuité. On transforme le VIH en une maladie chronique avec une espérance de vie nettement améliorée.

A

Vrai.

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6
Q

Un patient qui reçoit un nouveau diagnostic du VIH, et qui n’a jamais eu d’ARV auparavant, est-ce qu’on débute une thérapie ARV? Est-ce qu’on préfère retarder le traitement?

A

C’est selon le patient, son désir, son mode de vie, ses caractéristiques individuelles. Vous pouvez être en faveur ou pas.
- Faire un RAPID START.
- Dans un contexte d’une infection VIH aiguë ou chronique.

Il faut se poser des questions, ex.:
- Le patient est-il prêt?
- Est-ce qu’il peut se payer la médication?
- Avantages pour le patient?
- Avantages pour les autres? (transmission).
- Inconvénients pour le patient?
- Interactions médicamenteuses (DSQ-Questionnaire).

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7
Q

Quels sont les objectifs du traitement de la thérapie ARV (antirétroviraux)? (10)

A
  1. Supprimer la réplication virale à long terme.
  2. Améliorer ou maintenir les fonctions immunitaires.
  3. Maintenir la santé le plus longtemps possibles.
  4. Diminuer la morbidité et la mortalité causées par le VIH.
  5. Améliorer la qualité de vie.
  6. Prévenir la résistance du virus aux médicaments.
  7. Éviter la toxicité médicamenteuse.
  8. Éviter les interactions médicamenteuses dans la mesure du possible.
  9. Conserver des options thérapeutiques pour l’avenir.
  10. Prévenir la transmission du VIH.
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8
Q

C’est quoi le test TAAN ?

A

Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN).
Le TAAN détecte l’ARN du VIH chez la personne vivant avec le VIH.
Ce test permet de détecter l’infection par le VIH de 7 à 14 jours après l’exposition.
Habituellement, le TAAN est utilisé comme test de confirmation.

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9
Q

Quelles sont les 2 technologiques de dépistage du VIH?

A
  1. Test standard (4e génération). À privilégier
    - Comment: prise de sang.
    - Quand: 95% fiable > 18 jours après l’exposition. 99% fiable > 44 jours.
    - Quoi: Anticorps (VIH 1 et 2) + antigènes p24.
    - Résultat: Quelques jours à quelques semaines (envoi au laboratoire).
  2. Test rapide (3e génération)
    - Comment: Ponction sur le doigt.
    - Quand: 50% fiable > 22 jours après l’exposition. 99% fiable > 3 mois.
    - Quoi: Anticorps (VIH 1 et 2).
    - Résultat: Sur place en quelques minutes.
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10
Q

Un patient qui reçoit un nouveau diagnostic du VIH, et qui n’a jamais eu d’ARV auparavant, quand est-ce qu’on débute une thérapie ARV?

A

Débuter rapidement (en dedans de 7-14 jours) est la règle.
Faire un RAPID START (le jour même) est possible. Éducation rapide sur la gestion de la thérapie ARV, le jour du diagnostique. Plus de rétention auprès des patients.

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11
Q

Quel est l’objectif ultime de débuter un traitement ARV rapidement chez un patient nouvellement diagnostiqué?

A

Améliorer la cascade.
Rendre l’individu indétectable pour lui et les autres.

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12
Q

Vrai ou Faux: La mise en route rapide (RAPID START) de la thérapie ARV a été associée à une plus grande rétention dans les soins de santé, à un meilleur contrôle virologique et de meilleurs résultats globaux dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. On voit aussi des avantages dans les pays à revenu élevé.

A

Vrai.

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13
Q

Quand faut-il débuter le traitement de VIH chez un patient en primo-infection?

A

Idéalement maintenant

Malgré l’absence d’essais cliniques à répartition aléatoire portant sur le traitement de la primo-infection, un traitement est recommandé aux personnes présentant une séroconversion au VIH depuis moins de 6 mois.
- Miter la diversification virale et le réservoir.
- Intervenir précocement avant la diffusion du virus et la destruction des lymphocytes CD4 périphérique et tissulaire (particulièrement digestif).

S’il existe des risques de transmission du virus, le traitement est recommandé pour faire diminuer ce risque, après avoir discuté avec le patient des avantages et des inconvénients d’une telle approche.

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14
Q

Quand débuter la thérapie ARV chez un patient Asx?

A

Aussitôt que possible.
Études Temprano et START ont démontré des bénéfices pour le patient.
Étude HTPN 057 et PARTNER 1-2, ont démontré des bénéfices pour les autres.

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15
Q

Quels sont les antirétroviraux recommandés lors d’un RAPID START?

A
  • Combinaison de 3 antirétroviraux.
  • Un avec une haute barrière génétique.
  • La combinaison doit avoir le ténofovir DF ou ténofovir AF pour couvrir le virus de l’hépatite B.

Choix (avec remboursement RAMQ et pas abacavir):
1. Biktarvy (ténofovir AF/emtricitabine/bictégravir). Meilleur choix pour adhésion car 1 pilule
2. Truvada + Tivicay (Ténofovir DF/emtricirabine + dolutégravir).
3. Truvada + Prezista/Norvir (Ténofovir DF/emtricitabine + darunavir/ritonavir).

*Ceci est la recommandation officielle.
Si un autre choix est fait, p-e Dovato (dolutégravir + lamivudine), un changement de la thérapie ARV devra être fait une fois les labos reçus si présence d’une hépatite B qui doit aussi être traitée.

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16
Q

Selon les lignes directrices, quelle molécule est recommandée dans le régime RAPID START d’ARV? et pourquoi?

A

Ténofovir DF (TDF) ou Ténofovir AF (TAF).
Pourquoi? On a déjà une couverture contre l’hépatite B.

Si on a du ténofovir, l’incidence de résistance médicamenteuse durant une hépatite B est nulle (0%).

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17
Q

Pourquoi le Dovato n’est pas un médicament recommandé dans le régime RAPID START?

A

Dovato : dolutégravir + lamivudine.

Pas recommandé dans les lignes directrices, car pas de TDF ou TAF pour couverture hépatite B.

L’incidence à une résistance médicamenteuse pendant une hépatite B est près de 80% à 5 ans, avec la Lamivudine seule.

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18
Q

Quels sont les labos recommandés pour le suivi des patients avec le VIH?

A

Général:
- FSC.
- Créatinine et DFGe.
- Na/K.
- Analyse d’urine ou bandelette d’urine.
- Tests de fonction hépatique.
- HbA1c et/ou glycémie à jeun.
- Bilan lipidique.
- Test de grossesse si requis.

Liées au VIH:
- Sérologie du VIH pour confirmation d’un premier test si non fait antérieurement.
- Décompte lymphocytaire (CD4).
- Charge virale (ARN-VIH).
- Test de résistance pour la protéase et la transcriptase inverse, si la charge virale est plus élevé que 50 copies/mL: génotype de base, peu importe l’intention de prescrire ou non les ARV (entre 40 et 1000 copies/mL, les tests de détetion de la résistance peuvent être moins fiables).
- Test de résistance pour l’intégrase en cas d’échec antérieur aux intégrases.
- Sérologies. Ex.: hépatites (anti-VHA, AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC), IgG anti-toxoplasma gondii, anti-cytomégalovirus, anti-varicelle, anti-rubéole, Syphilis.
- Détection de l’allèle HLA-B*5701 (ne pas recevoir abacavir).
- Hémoculture pour mycobactéries.

Dépistage:
- ITSS
- Tuberculose (à faire chez les individus sans ATCDs de tuberculose ou de test positif dans le passé).
- Cytologie du col de l’utérus pour les femmes de 21 à 65 ans.

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19
Q

Quels sont les régimes d’ARV recommandés pour la majorité des patients avec le VIH?

A

INI + 2 INTI
1. Biktarvy (Bictégravir, Emtricitabine, Ténofovir AF).
2. Triumeq (Dolutégravir, Lamivudine, Abacavir) - si HLA-B*5701 négatif.
3. Tivicay (Dolutégravir) + Truvada (Emtricitabine + Ténofovir DF) ou Descovy (Emtricitabine + Ténofovir AF).

Ou

INI + 1 INTI
Dovato: Dolutegravir + Lamivudine.

(Sauf pour les patients avec un VIH avec un ARN > 500 000 copies/mL, coinfection du virus de l’hépatite B, et pour ceux que le traitement ARV doit être commencé avant les résultats des tests de résistance génotypique du VIH ou d’hépatite B sont disponibles).

Les lignes directrices Européennes (EACS) suggèrent: Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF).

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20
Q

Vrai ou faux: L’abacavir a montré un risque cardiaque.

A

Vrai.
Augmente de 40% risque cardiaque.

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21
Q

Quels sont les avantages du Biktarvy comme tx de 1e ligne?

A
  • Pas d’importance pour l’allèle HLAB5701.
  • Ok si HbsAg+.
  • Ok pas génotype.
  • Charge virale élevée.
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22
Q

Quels sont les désavantages du Triumeq comme tx de 1e ligne (Dolutégravir/lamivudine/abacavir)?

A
  • Faire attention allèle HLAB5701 (abacavir).
  • Augmente risque de 40% risque cardiaque.
  • Si HbsAg+ (lamivudine): 35% de résistance à 1an.
  • Grosseur du comprimé.
  • Un peu moins de prise de poids que Biktarvy (à cause de l’abacavir).
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23
Q

Comment gérer l’interaction entre la Metformine (OCT2) + dolutégravir ou bictégravir?

A

Dolutégravir 50 mg die augmente de 79% la surface sur la courbe (SSC) de metformine.
Dolutégravir 50 mg bid augmente de 145% la SSC de la metformine.
→ Si le patient débute ou arrête le dolutégravir en recevant la metformine, un ajustement de la dose peut être nécessaire.
Exercer un suivi étroit des EI de la metformine et des effets potentiels d’une hyperlactatémie particulièrement chez les patients âgés, dénutris ou avec une fonction rénale altérée.
Et suivi de l’efficacité clinique.

**On essaie de ne pas dépasser 1000 mg (mais selon tolérance du pt).

Bictégravir augmente de 39% la SSC de la metformine.
=> Aucun ajustement de dose nécessaire, car cliniquement non significatif.

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24
Q

Le Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF), est préférable pour quels patients?

A
  • Pas efficace contre HIV-2.
  • Trithérapie, dont l’efficacité a été comparée à l’éfavirenz et darunavir/ritonavir. Si échec, résistance probables aux 2 classes => INNTI+INTI.
  • Ok HBsAg+ (+ DF).
  • Risque de toxicité rénale? Bien toléré. Présence TDF donc vigilance.
  • Génotype: nécessaire avant de débuter.
  • Moins de gain de poids.
  • Peu d’interactions médicamenteuses.
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25
Dans l'étude Molina Lancet HIV 2020, quelles étaient les conclusions quant au bilan lipidique avec l'usage de doravirine?
- Bilan lipidique amélioré vs IP/r ou Efavirenz (EFV). - Amélioration du bilan lipidique lorsque IP/r ou EFV modifié pour doravirine.
26
Dans l'étude de Orkin C et al, 2021, quelle était la conclusion quant à l'effet SNC de la doravirine?
Profil SNC plus favorable avec la doravirine vs efavirenz.
27
Quant au profil rénal du Delstrigo, quelles sont les conclusions?
Présence ténofovir DF. Aucun arrêt en lien avec la toxicité rénale. Diminution DFG observée relativement faible et similaire aux réductions observées avec bictégravir et dolutégravir. En lien avec la sécrétion tubulaire de la créatinine.
28
Pour quels patients le Dovato (dolutégravir + lamivudine) est recommandé?
- Bithérapie. Efficacité (96 sem), étude Gemini. Dovato (1.5%) = Dolutegravir + TDF + emtricitabine (1%). Pas de résistance bithérapie vs trithérapie, car dolutegravir dans les 2 traitements. - HbsAg+ (lamivudine). On veut TDF ou TAF si hépatite B. - CV > 500 000 (non recommandé). - Pas génotype (non recommandé). - Amélioration des marqueurs rénaux.
29
Selon les lignes directrices du MSSS, le Dovato est un régime....
ayant une efficacité non prouvée pour les charges virale supérieures à 500 000 copies/mL.
30
Quelles sont les conclusions quant à l'innocuité entre la bithérapie (Dovato, dolutégravir + lamivudine) et la trithérapie (Tivicay, dolutegravir et Truvada, emtricitabine+TDF)?
Pas de différences pour les EI observés à plus de 5%. Amélioration niveau des marqueurs rénaux avec dolutégravir/lamivudine (vs ténofovir DF).
31
Dans quelles circonstances on veut modifier la thérapie d'ARV? (4)
1. Réduire et prévenir la toxicité reliée aux ARV. 2. Diminuer les interactions médicamenteuses. Diminuer toxicité des médicaments concomitants. Éviter perte d'efficacité les médicaments concomitants et ARV. 3. Faciliter l'adhésion du patient à son traitement. 4. Améliorer le contrôle de la réplication virale en cas d'échec.
32
Comment on peut modifier la thérapie ARV chez un patient avec une charge virale indétectable? (2)
1. Substitution ou transfert (Switch): remplacement d'un médicament (EI, interactions médicamenteuses). 2. Simplification: modification qui consiste en une réduction du nombre de prises, de comprimés, restrictions alimentaires. Ex.: Thérapie avec comprimé unique, bid à die.
33
Comment on peut modifier la thérapie ARV chez un patient avec une charge virale détectable (échec virologique)?
Thérapie de relais: nécessite une révision du traitement avec changement des médicaments. → Intensifier n'est pas une option. Voir risqué.
34
Quelles sont les informations nécessaires pour pouvoir modifier la thérapie ARV?
Il faut connaître la raison du changement. Objectif charge virale < 20 copies/mL (pour avoir aucun compromis sur l'efficacité). - Bilan actuel CV et CD4. Indétectable ou non. Si indétectable x combien de temps? - Patient VIH + (date? nadir de CD4), début ARV? - Historique des ARV: quels agents (efficacité, tolérance), échecs antérieurs (génotypes cumulés). - HLB5701. - Hépatite B* (nécessitant traitement?), hépatite C qui devra être traitée? - Capacité d'adhésion et de persistance (type de non-adhésion et cause). - Comorbidités: rénale, osseuse, cardiaque, psychiatrie, toxicité mitochondriale antérieure, stéatose hépatique). - Allergies/intolérances en général. - Médications prescrites ou non. - Habitudes de vie. - Désir de grossesse.
35
Si mon patient a un anti-HBs+, qu'est-ce que ça veut dire?
Immun pour l'hépatite B. Aucun problème à donner un régime sans ténofovir.
36
Si mon patient a la sérologie suivante: HBs-Ag(-), Anti-HBc(+), Anti-HBs (-), qu'est-ce que ça veut dire?
Possibilité d'une infection occulte. Rare mais possible. Anti-HBs+ (actuellement ou antérieurement) considéré immun pour HBV. Régime sans ténofovir possible. HBV DNA + (hépatite B active): traiter avec TDF ou TAF. HBV DNA - : traitement sans ténofovir possible +/- suivi étroit selon histoire et confort de l'équipe traitante.
37
Pour un patient qui veut simplifier son traitement ARV, qui a une charge virale indétectable depuis le début et qui n'a pas eu d'échecs antérieurs, quels sont ses choix de modification?
Nombreux choix disponibles pour ce patient. Tous les choix sont disponible: - Choix patients naïfs traitement + Combinaisons ARV étudiées en SWITCH. *Il faudrait être beaucoup plus prudent si échecs antérieurs*
38
Quelles sont les bithérapies étudiées en SWITCH (chez les patients avec CV indétectable depuis au moins 6 mois)?
1. Dovato (dolutégravir/lamivudine). 2. Juluca (dolutégravir/rilpivirine). 3. Cabenuva (Cabotégravir/rilpivirine IM). *Retenir qu'il y a peu d'échec en switch. Avec Juluca et Cabenuva, résistances possibles INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse), et INsTI (Inhibiteurs nucléosidiques et nucélotidiques de la transcriptase inverse) si échec. J'ai compromis mes 2 classes d'ARV. Va avoir besoin d'un IP dans ce cas. Mais un switch peut être une trithérapie aussi, par exemple si hépatite B positif. - Biktarvy (bictégravir, emtricitabine, ténofovir AF). - Triumeq (dolutégravir, lamivudine, abacavir). - Delstrigo (doravirine, lamivudine, TDF).
39
Que veut dire INI?
Inhibiteurs de l'intégrase.
40
Que veut dire INTI?
Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse.
41
Que veut dire INNTI?
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.
42
Que veut dire IP?
Inhibiteurs de la protéase virale.
43
Quels sont les INI/INTI à retenir?
Biktarvy (bictégravir, emtricitabine, ténofovir AF). die. Triumeq (dolutegravir, lamivudine, abacavir). die. Dovato (dolutegravir + lamivudine). die.
44
Quels sont les INI/INNTI à retenir?
Juluca (dolutegravir + rilpivirine). die. Cabenuva (Cabotégravir + Rilpivirine). injectable IM.
45
Quels sont les INNTI/INTI à retenir?
Delstrigo (Doravirine, lamivudine, ténofovir DF). die. Odefsey (Rilpivirine, Emtricitabine, Ténofovir AF). die. Atripla (éfavirenz, emtricitabine, ténofovir DF). die. EI SNC (car éfavirenz**).
46
Quels sont les INTI seuls à retenir?
Descovy (Emtricitabine, ténofovir AF) die. Truvada (emtricitabine, ténofovir DF). die.
47
Quels sont les INI seuls à retenir?
Tivicay (dolutegravir). die (bid, si résistance, ou interactions Rx).
48
Décrire les thérapies switch aux injections, sans échec antérieur à des ARV;
Étude FLAIR. Cabenuva (qmois) vs Triumeq. → Efficacité échec (48 sem). Échec 2.1% vs 2.5%. Pts satisfaits injectables. Étude ATLAS-2M. Cabenuva q4sem vs q8sem. Phase orale (28 jours) => Injections IM (2 fesses) q4sem vs q8sem. Maintenant possible de passer directement du régime de l'usager aux injectables.
49
Dans l'étude ATLAS-2M, où on a étudié le Cabenuva q4sem vs q8sem, quelles étaient les conclusions quant à l'échec virologique?
Au total sur 152 semaines de traitement, ce serait 1 % (13/1045 participants) avec un échec virologique. 11 des 13 participants ont développé de la résistance à la cabotégravir et/ou rilpivirine. **Personnes qui ont des échecs développent de la résistance aux deux classes. 12 des 13 ont pu resupprimer leur CV avec un régime alternatif (1 non observant à son régime IP).
50
Quels sont les facteurs associés à un risque accru d'échec virologique (avoir >/= 2 de ses facteurs confère un plus grand risque d'échec), avec un traitement de cabenuva (cabotégravir, rilpivirine)?
- Mutations de résistance à rilpivirine (archivées au départ). - IMC plus de 30 kg/m2. - Sous type VIH A6/A1. Autre facteur possible: faible Ctrough (creux) de rilpivirine à la sem 8.
51
Quels sont les EIs principales du Cabenuva?
EI de léger à modérer aux sites d'injections. Chez 99% des patients dans l'étude ATLAS-2M: - Majorité nodules/douleur +/- enflure. - Duré moins de 7 jours. - Grade 1-2. Ne persiste pas dans le temps. - Peu de pts cessent pour EI. - EI autres qu'aux sites injections: très peu et non spécifiques.
52
Quels sont les avantages et désavantages de la Cabenuva IM chez les professionnels de la santé et les patients?
1er injectable => - Professionnel: évaluation, paperasse, communication ++. - Usager: S'ouvre sur stigma, rappel maladie, fatigue (pill), donne de l'espoir.
53
Quelles sont les thérapies de transfert (SWITCH) CV indétectable, même CV détectable?
- Dolutégravir/lamivudine (Dovato). - Biktarvy (Bictégravir, emtricitabine, ténofovir AF). => Peuvent même être données avec échecs antérieurs INTI, car le dolutégravir et le bictégravir = haute barrière à la résistance et seraient efficace.
54
Décrie les traitements switch possibles si présence de mutations;
Mutation M184V: - Résistance lamivudine (Triumeq et Dovato). - Résistance Emtricitabine (Biktarvy). => Pas problématique si mutation date et patient avec charge virale indétectable depuis longtemps. Mutation confère résistance INNTI (ex.: Pt échec antérieur INNTI). - K103N seule = non problématique pour rilpivirine ou doravirine. Mais demande d'être certain de notre histoire. Voir si possibilité d'avoir d'autres mutations.
55
Vrai ou faux; La rilpivirine interagit avec les antiacides.
Vrai.
56
Décrire le risque accru de maladie cardiovasculaire chez les patients avec un VIH;
Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) courent un risque beaucoup plus élevé (1.5 à 2x) de maladies cardiaques, y compris de crises cardiaques et d'insuffisances cardiaques vs les personnes sans VIH. Risque plus élevé même en tenant compte des facteurs démographiques, des facteurs de risque de maladie cardiaque communs et des ARV. L'inflammation: - Un facteur important dans les maladies CV. - Inflammation accrue chez les patients qui développent une maladie cardiaque, en particulier chez les PVVIH. - Persiste même quand le patient a une CV indétectable. - Cause de cette inflammation est incertaine.
57
Le VIH atherosclérose est causé par quoi?
- Infection VIH en soie. - Toxicité des ARV. - Facteurs de risque traditionnels (HTA, anomalies lipidiques, tabac, syndrome métabolique, diabète, maladie rénale chronique). - Autres pathogènes: CMV, hépatite B. Ces facteurs mènent à l'inflammation: - activation des monocytes. - activation des cellules T. - adhésion à l'endothélium. - Dyslipidémie. - hypercoagulation.
58
Comment prendre en charge les facteurs de risque au VIH athérosclérose?
- Arrêt du tabac - optimisation diététique - incitation à l'exercice. - En cas de dyslipidémie, modification du traitement antirétroviral. - Introduction d'un traitement hypolipémiant si les 2 premières étapes n'ont pas permis d'atteindre l'objectif, en appliquant les recommandations définies pour la population générale, qui intègrent l'existence d'autres facteurs de risque. - Adresser lorsque possible: TU alcool et drogues. ** Maintenant on offre une statine à tous: Étude REPRIEVE.
59
Décrire les adaptations des ARV lors de maladies CV;
- Les avantages de traiter le VIH par des ARV et de rendre la charge virale indétectable dépassent largement les risques de MCV associés à certains ARV. - Éviter les combinaisons d'ARV qui augmentent le risque CV. - Remplacement de l'IP/r ou de l'éfavirenz par un INNTI moins délétère sur les lipides soit INNTI (rilpivirine, doravirine) ou un inhibiteur de l'intégrase (raltégravir, dolutégravir, bictégravir), en l'absence d'ATCD d'échec virologique sous un traitement comportant un INNTI.
60
Quelle est l'interaction entre le rivaroxaban et l'éfavirenz?
Diminution de la concentration plasmatique de rivaroxaban.
61
Quelle est l'interaction entre la quétiapine et l'éfavirenz?
Arrêt éfavirenz peut augmenter la concentration plasmatique de la quétiapine (augmente somnolence).
62
Quels ARV ont un effet sur le SNC? (2)
Éfavirenz, rilpivirine.
63
Quels ARV ont un effet métabolique?
Anciens INTI, IP, éfavirenz, abacavir.
64
Quels ARV ont un effet rénal et osseux?
TDF. Changements proactifs sont préconisés.
65
Quels ARV causent une lipodystrophie?
Anciens INTI. combinés avec ritonavir.
66
Quelle est l'interaction entre le bisoprolol et l'éfavirenz?
Arrêt éfavirenz peut augmenter la concentration plasmatique du bisoprolol.
67
Quel ARV il faut éviter en cas d'infarctus du myocarde?
Abacavir.
68
Quels ARV il faut éviter pour leurs effets métaboliques et interactions médicamenteuses?
Cobicistat ou ritonavir et IP (Darunavir).
69
Quel ARV il faut éviter si présence de pantoprazole dans un dossier?
Rilpivirine (orale).
70
Quelle classe d'ARV ont le plus d'interactions médicamenteuses avec les médicaments cardiovasculaires?
La classe des IP (inhibiteurs de la protéase virale). - Darunavir avec ritonavir/cobicistat. - Atazanavir avec ritonavir/cobicistat.
71
Le ritonavir/cobicistat intéragit avec les statines. Décrire les ajustements de statines à faire;
Simvastatine et Lovastatine = augmentation de 30x, alors CI. (cas de rhabdomyolyse avec décès). Atorvastatine: Diminuer la dose. Max: 20-40 mg die. Rosuvastatine: Diminuer la dose. Max: 10-20 mg die. Pravastatine: Augmentation possible mais moins influencé. Vu comme plus sécuritaire. Ezetimibe: aucune interaction.
72
Le ritonavir/cobicistat intéragit avec les anticoagulants. Décrire les ajustements d'anticoagulants à faire;
Rivaroxaban: CI. Apixaban: Diminuer dose d'apixaban de 50%, selon monographie américaine. Dabigatran: - Ritonavir possible. Aucune interaction cliniquement significative. Augmente peu les concentrations du dabigatran. Alors, serait sécuritaire avec ritonavir. - Cobicistat à éviter. Augmente concentration sérique du dabigatran de 127%, même si espacé de 2 heures. Prudence avec cobicistat (inhibition plus importante P-gp). Solutions de rechanges: Coumadin. Héparine FPM. Edoxaban assez safe.
73
Le ritonavir/cobicistat intéragit avec les antiplaquettaires. Décrire les ajustements à faire;
Ticagrelor (CYP3A4: métabolite inactif): CI. Risque de saignements. Prasugrel (CYP3A4/2B6: métabolite actif). Référence 2018, meilleur choix avec ARV combinés au ritonavir ou cobicistat. Clopidogrel (CYP3A4/2B6/2C19/1A2: métabolite actif). Référence 2018 à éviter. Si AVC, pourrait-être maintenu car pris en association avec AAS.
74
Pourquoi le prasugrel est préféré au clopidogrel lorsqu'associé au ritonavir?
Diminution de 3.2x la concentration sérique du métabolite actif du clopidogrel. - Diminution de l'activité antiplaquettaire chez 44% des patients. Diminution de 2.1x la concentration sérique du métabolite actif du prasugrel. - Sans conséquence sur l'aggrégation plaquettaire. Rapport de cas. Patient sous Darunavir/ritonavir + clopidogrel. Thrombose stent. Modification prasugrel avec succès.
75
Qu'est-ce qu'il faut retenir quant aux interactions en présence d'inducteurs du CYP, comme la névirapine, éfavirenz et étravirine?
Effets inverses aux combinaisons avec ritonavir/cobicistat seront observés sur les médicaments concomitants.
76
Qu'est-ce qu'il faut retenir quant aux interactions en présence d'inhibiteurs de l'intégrase sans cobicistat, comme la raltégravir, dolutégravir et bictégravir?
Pas d'interaction médicamenteuse (sauf avec inducteurs puissants, cations ou metformine pour dolutégravir) avec ses agents. Ils sont des solutions de rechange en présence d'interactions (cardio, onco, transplant).
77
Si on a un patient VIH+ et a une maladie cardiovasculaire, déjà sous thérapie antirétrovirale, quelles sont les recommandations pour la modification de la thérapie ARV?
Abacavir: modifier pour ténofovir (AF si problème rénaux ou osseux). IP/r: modifier pour un inhibiteur de l'intégrase ou un INNTI avec moins de risques cardiovasculaires et d'interactions médicamenteuses. - Si non possible voir à modifier pour un IP/r avec le moins de risques cardiovasculaire (darunavir/ritonavir die) et assurer le management des interactions médicamenteuses. - Contexte de polypharmacie chez une population veillissante. *Les statines se sont révélées efficaces pour réduire le risque de maladies CV chez les PVVIH et doivent être utilisées selon les recommandations usuelles.
78
Quels sont les ARV qui demandent un ajustement si ClCr < 50 mL/min?
1. Ténofovir DF (50 mL/min). 2. Ténofovir AF (30 mL/min). 3. Lamivudine (30 mL/min). 4. Emtricitabine (30 mL/min).
79
Quels sont les ARV qui ne demande pas d'ajustement en cas d'IR?
Dolutégravir. IP (Darunavir/ritonavir). INNTI (éfavirenz, rilpivirine, doravirine, etravirine). Raltégravir. Abacavir. Cabenuva.
80
Est-ce qu'il faut ajuster le Biktarvy, Triumeq, et Dovato en IR?
Oui. Tous < 30 mL/min.
81
Vrai ou faux: Il y a peu d'interactions médicamenteuses entre les antirejets et les ARV?
Vrai.
82
Quels sont les meilleurs moments/indications pour faire les tests génotypiques?
- Primo-infection (séroconversion). - Lors du diagnostic avant le premier traitement. - Arrêt de traitement et reprise de la thérapie (arrêt depuis une longue période = peu de résultat). - Échec virologique. Augmentation de la charge virale ou diminution sous-optimal. ** Meilleur résultat lorsque charge virale est plus élevée. Toutefois, on peut essayer même si charge virale faible.
83
Quelles sont les stratégies pour débuter ou modifier une thérapie ARV chez un pt expérimenté avec échec actuel ou antérieurs?
Expérimenté avec échec actuel ou antérieurs: - Selon type d'échec thérapeutique, résultats des tests de résistances, histoire des antirétroviraux, tolérance, adhésion, comorbidités. - 2-3 agents actifs pour construire une thérapie ARV efficace. Avec CV indétectable sans échec antérieur (SWITCH: effets indésirables ou simplification): - Mêmes combinaisons que les patients n'ayant jamais reçu d'ARV + combinaisons ARV étudiées en SWITCH comme Juluca ou Cabenuva.
84
Quelles sont les différences entre une PPrE (prophylaxie pré-exposition) vs une PPE (prophylaxie post-exposition)?
PPrE: Qui: personne non infectée. Quand: Avant l'exposition. Comment: En continu ou à la demande. Possible d'arrêter et recommencer. Conditions: L'observance est importante. Quoi: Combinaison de deux médicaments en 1 pilule. Suivi: q3 mois. Protection: Protège contre acquisition du VIH. Ne protège pas contre les autres ITSS. PPE: Qui: personne non infectée. Quand: après l'exposition (72h). Comment: période fixe de 28 jours. Après une exposition à risque. Conditions: observance est importante. Quoi: combinaisons de plusieurs médicaments. Suivi: 2 semaines, 4 semaines et 3 mois. Protection: Protège contre une infection suite à une exposition à risque. Ne protège pas contre les autres ITSS.
85
Est-ce que la PPrE est efficace pour prévenir le VIH?
Oui. 99% efficace pour les HARSAH, si prise die ou au moins 4x/sem. Femme devrait être la même chose si observance optimale (demande 13 jours vs 7 jours pour avoir des concentrations optimales au niveau vaginal vs tissus anal). PPrE à la demande chez les HARSAH efficace, 86-97%. PPrE (patients UDI): efficacité estimée 75-85%. Thérapie ARV comme prévention: 100% efficace (U=U). * U=U: undetectable = untransmittable.
86
Quel est le traitement recommandé en PPrE du VIH?
Pour tous en continue => Truvada (TDF + emtricitabine) 300/200 mg 1 co die. Pour les HARSAH à la demande => Truvada 300/200 mg: - 2 cos prises ensemble de 2 à 24h avant la première exposition sexuelle et - 1 pilule tous les jours jusqu'à 48h après la dernière activité sexuelle.
87
Si tu reprends une activité sexuelle et tu as pris ton dernier comprimé il y a moins de 7 jours, est-ce que tu dois reprendre 2 cos de Truvada?
Non. Si le délai sans traitement est entre 1 et 6 jours, on peut reprendre 1 cos q24h.
88
Comment on arrête un traitement de PPrE?
- Dépistage du VIH avec un test de 4e génération et répéter si possibilité d'exposition récente pendant la période fenêtre. - HARSAH: poursuivre 48h après la dernière exposition. - Autres populations: poursuivre la PPrE 28 jours après la dernière exposition (femmes). Si une infection aiguë au VIH est soupçonnée, il est conseillé de répéter le test de 4e génération de 7 à 21 jours et la PPrE devrait être différée ou suspendue.
89
Si tu reprends une activité sexuelle et tu as pris ton dernier comprimé il y a plus de 7 jours, tu dois prendre combien de comprimés de Truvada?
2 cos, ensuite 1 co q24h. Si le délai sans traitement est de 7 jours et plus, il faut reprendre 2 comprimés.
90
Décrire l'interaction entre le ténofovir DF et les AINS;
Ténofovir DR: toxicité augmentée si ritonavir ou AINS. - Interaction avec ritonavir (inhibition P-gp). - Interaction avec AINS (inhibition MRP4). Interaction AINS et ténofovir DF => Inhibition du transport rénale MRP4 par AINS. Étude prospective patient VIH+ avec ténofovir +/- diclofénac: 15% toxicité rénale. Groupe ténofovir + diclofénac vs 0% avec ténofovir seul. *Pas juste une interaction PD, mais aussi PK.
91
Quels sont les liquides biologiques pouvant transmettre le VIH, VHB et VHC?
- Spécimen de laboratoire concentrés avec ces virus. - Sang ou produits dérivés du sang. - Liquides biologiques. Sperme et sécrétions vaginales. Liquide pleural, amniotique, péricardique, péritonéal ou ascitique, synovial, céphalorachidien, salivaire (seulement si présence de sang).
92
Quels sont les premiers soins post-exposition professionnelle?
- Retirer les vêtements et objets souillés. - Exposition percutanée: Nettoyage avec eau et savon ou antiseptique, bien rincer avec de l'eau ou du NS (ne pas brosser, ne pas utiliser d'alcool ou d'eau de javel). - Exposition sur une muqueuse: Rincer abondamment avec eau ou NS >/= 5 minutes.
93
Quelle est la prophylaxie post-exposition (PPE) du VIH, VHB et VHC?
VIH: la PPE anti-VIH consiste en l'administration d'ARV x 28 jours. VHB: la PPE anti-VHB consiste en l'administration d'immunoglobulines et vacciner contre l'hépatite B. VHC: Il n'existe pas de prophylaxie post exposition pour le VHC. Par contre, il existe un traitement curatif.
94
Quel est le traitement de prophylaxie post-exposition VIH?
Administration de 3 ARV: - Biktarvy 1 co die. - Si la source infectée connue, le choix selon histoire ARV, charge virale et génotype. - Donnés dans les 72 h suivant l'exposition. - Idéalement le plus tôt possible (dans les 2 heures suggérés en milieu hospitalier post exposition professionnelle). Durée: 28 jours.
95
Le programme de prévention de la transmission mère-enfant a fait baisser le risque de transmission périnatale du VIH-1 de ____ à moins de ___.
25-30% (10% in utéro, 10-15% accouchement, et 10-15% allaitement) à moins de 1%.
96
Qu'est-ce qui explique la réduction du risque de transmission périnatale du VIH-1?
Cela est dû à de nombreuses interventions comme le dépistage de toute les femmes enceintes: - Le traitement par une association d'antirétroviraux pendant la grossesse. - Un traitement antirétroviral - zidovudine per partum. - Un traitement antirétroviral prophylactique, pour tous les nouveau-né.
97
En présence de VIH, quel est l'objectif principal en préconception?
Suppression soutenue CV VIH en dessous de la limite de détection avant la conception. - Risque de la transmission périnatale du VIH est minimisée (coupe sérodiscordant). U=U. - Indétectable depuis au moins 3 mois (préférablement 6 mois). Dans tous les cas, deux résultats de CV séparés d'au moins un mois.
98
En préconception, la PPrE est recommandée pour qui?
Partenaire séronégatif d'un couple sérodiscordant peut être envisagée si des tentatives de conception sont entreprises lorsque l'adhésion au traitement antirétroviral n'est pas optimale ou lorsque la suppression virale n'est pas confirmée.
99
Quelles sont d'autres recommandations à faire en préconception?
Acide folique 3 mois avant grossesse + 1e trimestre pour aider à prévenir les anomalies du tube neural. Voir pour hépatites B et C (traiter hep C). Modifier la thérapie ARV au besoin, pour optimiser la suppression virologique et minimiser les effets indésirables potentiels. Grossesse non désirée: offrir contraception (tenir compte des interactions médicamenteuses).
100
Quels sont les ARV préférés en préconception/grossesse?
INTIs préférés: - Abacavir/lamivudine. - TAF/emtricitabine. - TAF/lamivudine. - TDF/emtricitabine. - TDF/lamivudine. INIs préférés: - Triumeq (dolutégravir, lamivudine, abacavir). - Dolutégravir avec INTIs préférés. - Raltégravir avec INTIs préférés. IP préférés: - Atazanavir/r. - Darunavir/r (utiliser dose BID).
101
En salle d'accouchement, l'enfant n'est pas considéré à risque si la mère...
- A reçue systématiquement une association d'ARV pendant la grossesse. - A chez une charge virale indétectable (<20 copies) au minimum dans les 4 semaines précédant l'accouchement. - N'a pas de problèmes d'adhésion.
102
En salle d'accouchement, l'enfant est considéré à haut risque s'il est né d'une mère qui...
- N'a pas reçu une association d'antirétroviraux pendant la grossesse (absence de suivi anténatal, faible observance). - A une charge virale détectable (ou inconnue) au cours des 4 dernières semaines ayant précédé l'accouchement. - Fait une possible primoinfection.
103
Quelles sont les prophylaxies recommandées chez une femme enceinte avec une charge virale détectable ou potentiellement détectable (DHHS), durant le travail?
Voie naturelle: Zidovudine intraveineuse pendant l'accouchement (2 mg/kg en une heure en dose de charge, puis 1mg/kg/h ad la naissance) peu importe la CV reste la norme au Canada. Césarienne: zidovudine IV est administré 2 à 3 heures avant une césarienne.
104
Vrai ou faux: Les nouveau-nés qui ont été exposés au VIH pendant la période périnatale devraient recevoir des médicaments ARV post-partum pour réduire le risque de transmision périnatale du VIH.
Vrai.
105
Quel est le traitement chez le nourrisson exposé au VIH?
À FAIBLE RISQUE: Devrait recevoir un traitement prophylactique par la zidovudine orale pendant 4 semaines: - La posologie dépend de l'âge gestationnel. - On peut administrer la zidovudine en IV si le nourrisson ne la tolère pas par la voie orale. Le traitement prophylactique ARV doit commencer le plus tôt possible, soit avant 6, voire 12 heures de vie. - La prophylaxie n'est plus efficace si le traitement est entrepris après 72 heures de vie. Mère avec CV indétectable: Un schéma prophylactique ARV à la zidovudine de 4 semaines peut être utilisé. À HAUT RISQUE: Mère avec CV détectable ou possiblement détectable: Combivir (zidovudine/lamivudine) + névirapine (Viramune) ou Raltégravir (Isentress). Ad x 6 semaines.
106
Quelles sont les recommandations de l'allaitement pour les femmes vivant avec le VIH?
L'allaitement n'est pas recommandé pour les femmes vivant avec le VIH en Amérique du Nord, même si leur charge virale est indétectable. - Thérapie antirétrovirale réduit mais n'élimine pas le risque de transmission par le lait maternel. - U (undetectable) n'égale pas U (untransmittable) - Un risque de moins de 1% persiste. Cette recommandation diffère de celles de l'Organisation mondiale de la santé pour les pays en voie de développement.
107
Si la maman avec le VIH décide d'allaiter, quelles sont les recommandations?
Pour maman Les ARV maternel pendant l'allaitement ne doit pas être modifié. - Mesures mensuelles de la charge virale ad l'arrêt de l'allaitement. - La charge virale détectable nécessite une consultation urgente. - Durée de l'allaitement: idéalement minimisée (4-6 mois), sevrage sur 2-4 semaines, avant l'introduction des solides (idéalement). Bébé La prophylaxie ARV est recommandée pour les nourrissons allaités : - Les nourrissons allaités doivent rester sous prophylaxie ARV ad 1 mois après l'arrêt complet de l'allaitement tout en surveillant la toxicité. - Test VIH PCR du nourrisson (naissance, 2 semaines, 4 semaines, puis tous les 1 à 2 mois ad 2 mois après la dernière exposition au lait maternel). - Surveillance de la santé buccodentaire et intestinale du nourrisson.
108
Quels sont les traitements prophylactiques recommandés pour les nourrissons allaités?
1e ligne: - combinaison zidovudine + lamivudine + nevirapine pour les premières 4 à 6 semaines, ensuite monothérapie de nevirapine ad 4 semaines après la cessation de l'allaitement. - Alternative si tx prolongé ou si toxicité de la moelle osseuse détectée, considérer changement zidovudine pour l'abacavir si HLAB5701 négatif. - Pour les mères avec une résistance aux INNTI connu ou suspectée, une combinaison zidovudine + lamivudine+ raltegravir est appropriée. - S'il y a des inquiétudes quant à la résistance virale maternelle et/ou des défis anticipés d'adhérence, considérer la triple thérapie pour la durée de l'allaitement. 2e ligne: - Monothérapie avec nevirapine ad 4 semaines après cessation d'allaitement. - Thérapie combinée de zidovudine+lamivudine+nevirapine ad 4 semaines après l'allaitement. - Alternative si tx prolongé ou si toxicité de la moelle osseuse détectée, considérer changement zidovudine pour l'abacavir si HLAB5701 négatif.
109
Quel régime d'ARV, on voit souvent chez les patients pré-greffe rénale?
Lamivudine dose ajustée + abacavir + dolutegravir (+/- doravirine ou rilpivirine chez patients avec résistances au ARV).
110
Quelle charge virale est considérée élevée?
100 000 copies/mL
111
Objectif de la charge virale;
< 20 copies/mL
112
CD4 où est plus susceptibles d'infection:
< 200 cell/mm3. Commence à être immunosupprimé à moins de 500.
113
Ritonavir et cobicistate ont une action ARV?
Non. Pour potentialiser les autres ARV. Beaucoup d'interactions avec 3A4.
114
Quels IP ont le moins d'EI?
Darunavir/ritonavir.
115
Rx avec haute barrière génétique:
Darunavir/ritonavir. Dolutégravir. Bictégravir. Longues demi-vies, et haute barrière génétique (plus pardonnable si pt non-adhérant à son tx).
116
Parmi les nouveaux traitements qui s'enviennent, lequel a eu 0% de transmission chez les jeunes femmes africaines?
Lenacapavir.
117
Quels ARV causent la lipodystrophie?
INTI (zidovudine et autres anciens INTI).
118
Quels ARV causent des complications cardiaques?
Abacavir.
119
Quels ARV causent de la néphrotoxicité/ostéoporose?
TDF > TAF. Ténofovir.
120
Quels ARV causent les effets SNC + dyslipidémie?
Efavirenz. Vivid dreams.
121
Quels ARV causent des effets digestifs?
IP (dyslipidémie + complications métaboliques + cardiaques).
122
Quel combinaison IP/INTI il faut retenir?
Symtuza (Darunavir, Cobicistat, Emtricitabine, Ténfovir AF). die.
123
Le Raltégravir a une barrière de résistance...
plus faible que Dolutégravir et Bictégravir.
124
Quels sont les ARV en format seuls qui sont intéressants si interactions?
Tivicay (Dolutégravir) => INI. bid. Rilpivirine (Édurant) => INNTI. die. Doravirine (Pifeltro) => INNTI. die.
125
La primo-infection est pendant combien de mois?
6 mois.
126
Fréquence des suivis pour la charge virale et CD4:
Charge virale: avant de débuter, 2 à 8 semaines après début ou modification de tx, puis aux 3 à 6 mois ou selon la situation clinique. CD4: Avant de débuter, aux 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement ou selon situation clinique par la suite.
127
À part la metformine, quel autre interaction il faut retenir pour les INI (inhibiteurs de l'intégrase)?
Cations (calcium). 2 façons de contrer: - Prendre les 2 en même temps en mangeant. - Séparer la prise de calcium et INI (mais plus de risque d'échec de traitement).
128
Décrire les interactions des INI;
Bictegravir et Dolutegravir => inhibiteurs OCT2 (metformine). Elvitegravir/cobicistat => Inhibiteur (3A4>2D6, P-gp). Inducteur (2C9). Raltegravir => pas inhibiteur ni inducteur. Surtout des substrats du 3A4, UGT1A1, sauf Raltegravir juste UGT1A1.
129
Décrire les interactions des INNTI;
Surtout des substrats du 3A4. Doravirine: pas inhibiteur/inducteur. Efavirenz: pas inhibiteur. Inducteur: 3A4, 2B6, 2C19. Etravirine: Inhibiteur: 2C9, 2C19. Inducteur: 3A4. Nevirapine: Pas inhibiteur. Inducteur: 3A4, 2B6. Rilpivirine: Pas inhibiteur/inducteur.
130
Décrire les interactions des IP;
Substrats 3A4. Atazanavir/r: Inhibiteur: 3A4, 2D6, OATP, P-gp, UGT1A1. Inducteur: 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19. Atazanavir/c: Inhibiteur: 3A4, 2D6, OATP, P-gp, UGT1A1. Pas inducteur. Darunavir/r: Inhibiteur: 3A4, 2D6, OATP, P-gp. Inhibiteur: 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19. Darunavir/c: inhibiteur: 3A4, 2D6, OATP, P-gp. Inducteur: 2C9.
131
Décrire les interactions des INTI;
Abacavir/lamivudine: aucun. Emtricitabine/TDF ou TAF: substrat P-gp. Pas inhibiteur/inducteur.
132
Quelles sont les étapes pour analyser un cas où l'usager a lourdement expérimenté des traitements?
- Demande une révision de dossier. - Histoire de la thérapie ARV exhaustive. - Avoir tous les génotypes. - Bilan hépatite B. - Comorbidités - Voie pour interactions médicamenteuses. *Prendre une décision sans compromettre la thérapie ARV.

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