UA 6 - Vancomycine/Aminoglycosides PK/PD Flashcards
(94 cards)
1
Q
Vrai ou faux: La vancomycine est un glycopeptide avec une activité bactéricide sur les bactéries Gram positif.
A
Vrai.
2
Q
Décrivez le spectre d’activité de la vancomycine;
A
Couvre surtout Gram +.
Cocci gram + ; Staphylocoques, entérocoques, streptocoques.
Bacille gram + ; Listeria, C. Difficile, Bacillus spp.
2
Q
Vrai ou Faux: La vancomycine est bactériostatique lorsqu’utilisé en monothérapie contre l’entérocoque.
A
Vrai.
3
Q
Vrai ou Faux: La vancomycine est un traitement de 2e ligne après les B-lactams contre les Gram + (sauf pour C. Difficile où c’est 1e ligne).
A
Vrai.
4
Q
La vancomycine est principalement utilisée pour; (2)
A
- Allergie aux bêta-lactams.
- Résistance suspectée ou démontrée.
5
Q
La vancomycine a une bonne ou faible biodisponibilité?
A
Faible biodisponibilité.
< 5% PO.
6
Q
Décrivez les particularités du volume de distribution de la vancomycine;
A
- Grande variabilité selon la population traitée (obèse, patient en soins critiques, gériatrie) et le type de modèle.
- Il est difficile de prédire le Vd avec précision en empirique.
- Vd population générale = 0.7 L/kg.
- Vd entre 0.4 et 1 L/kg pour modèle traditionnel (à 1 compartiment).
- Liaisons aux protéines plasmatiques: 30-55%.
7
Q
Est-ce que la vancomycine a une bonne ou mauvaise distribution?
A
Bonne distribution dans la plupart des tissus, os et liquides (urine, ascites, liquide pleural).
8
Q
Quelles parties du corps la vancomycine a une faible pénétration? (2)
A
- SNC en absence de processus inflammatoire.
- Pulmonaire.
**La vanco est une grosse molécule, alors faible pénétration SNC et pulmonaire.
9
Q
Décrire le métabolisme de la vancomycine;
A
- Aucun métabolite actif ou inactif.
- Aucune interaction pharmacocinétique.
10
Q
Quel est le mécanisme d’action de la vancomycine?
A
- Inhibe la synthèse du peptidoglycan au niveau de la paroi bactérienne.
- Activité inférieure à celle des bêta-lactams.
11
Q
Décrivez les particularités de l’élimination de la vancomycine;
A
- Principalement par filtration glomérulaire. Élimination non rénale correspond à 5 à 30% de la clairance totale. Élimination biliaire.
- Clairance proportionnelle à la filtration glomérulaire. Moins prévisible en présence d’IRC ou d’IRA.
12
Q
Pourquoi c’est nécessaire de faire le TDM de la vancomycine?
A
En raison de la grande variabilité interindividuelle.
Grande variabilité entre le Vd, la fonction rénale et la clairance de la vancomycine.
Doses standards associées à une grande variabilité interindividuelle des concentrations.
13
Q
Qu’est-ce qui est important de retenir quant à la formule à utiliser pour la PK de la vancomycine?
A
Utiliser une formule qui est adaptée pour votre population locale.
14
Q
Quels sont les EI de la vancomycine? (5)
A
- Néphrotoxicité (10-40%). Risque augmenté avec haute dose/exposition, durée de traitement, agents néphrotoxiques concomitants.
- Red-Man syndrome. Réaction idiopathique reliée à la vitesse d’infusion. Faible incidence avec vitesse d’infusion de 1g/heure. Répond bien aux antihistaminiques. Peut être réexposé à un débit de perfusion inférieur (max 10 mg/min).
- Thrombocytopénie, neutropénie, anémie hémolytique.
- Réaction anaphylactique.
- Ototoxicité.
** Créatinine, électrolyte, FSC comme suivi.
15
Q
Quels aminoglycosides sont les plus utilisé en pratique?
A
- Gentamicine.
- Tobramycine.
- Amikacine.
16
Q
Quel est le MA des aminoglycosides?
A
Se lient à la sous-unité 30s des ribosomes bactériens => interfèrent avec la traduction de l’ARN messager en protéines.
17
Q
Est-ce que les aminoglycosides ont un effet bactéricide ou bactériostatique?
A
Bactéricide.
Avec effet post-antibiotique (dose dépendant).
18
Q
Décrivez le spectre d’activité des aminoglycosides;
A
- Plusieurs bactéries Gram négatif aérobiques.
- Synergie pour certaines bactéries gram positives.
19
Q
Est-ce que les aminoglycosides ont une bonne biodisponibilité?
A
Non.
Faible biodisponibilité.
< 10% PO.
Bonne biodisponibilité IM.
20
Q
Décrivez les particularités du volume de distribution des aminoglycosides;
A
- Vd = 0.26 L/kg (utiliser poids ajusté si poids actuel > poids idéal 120%).
- Vd augmenté en présence d’ascites, d’IC, de fibrose kystique.
- Vd semblable pour tous les aminoglycosides.
21
Q
Décrivez la distribution des aminoglycosides;
A
- Bonne distribution dans les liquides extracellulaires.
- Faible pénétration SNC => Non utilisés pour traiter la méningite chez les adultes.
- Faible pénétration pulmonaire.
- Moins bonne pénétration au niveau des tissus adipeux.
22
Q
La liaison aux protéines plasmatiques des aminoglycosides est ….
A
Négligeable.
23
Q
Vrai ou Faux: Les aminoglycosides perdent leur efficacité en milieu anaérobique et acide.
A
Vrai.
24
Qu'est-ce qu'il faut faire à la dose des aminoglycosides en présence d'infection respiratoires et abcès?
Augmenter la dose.
25
Décrivez le métabolisme des aminoglycosides;
- Aucun métabolite actif ou inactif. Presque qu'entièrement excrétés sous forme inchangée dans l'urine.
- Aucune interaction pharmacocinétique.
- Possible métabolisme intracellulaire n'affectant pas la pharmacocinétique.
26
Décrivez l'élimination des aminoglycosides;
- Principalement éliminés par filtration glomérulaire.
- Clairance bien corrélée avec la clairance à la créatinine.
- Élimination non-rénale marginale.
27
Quels sont les EI des aminoglycosides? (2)
1. Néphrotoxicité (10-25%). FR; Autres néphrotoxines, durée de traitement et hautes doses, IRC, âge.
2. Ototoxicité. Relié à la dose, la durée de traitement et les concentrations sériques.
** Créatinine, électrolytes et +/- évaluation audiométrique comme suivi.
28
Quelles sont les indications de la Vancomycine?
Empirique:
- Bactériémie en présence de pathogène Gram +.
- Infections peux et tissus mous chez patients à risque de SARM.
- Infections nosocomiales.
- Infections du SNC.
- Présence d'allergie aux B-lactam.
Ciblé:
- Infections à SARM nosocomial.
- Coagulase negative staphylococcus (CoNS).
- Entérocoque résistant à l'ampicilline.
- Autres organismes résistants aux agents B-lactams.
29
Quelles sont les indications des aminosides?
Empirique:
- Infections urinaires hautes/compliquées.
- Prophylaxie fracture ouverte (Plusieurs centres ont passé à la ceftriaxone plutôt que la tobramycine pour la prophylaxie de fracture ouverte).
- Exacerbation de fibrose cystique.
- Double couverture en présence de Pseudomonas avant susceptibilité (double couverture du pseudomonas demeure controversée).
Ciblée:
- Infections Gram négatif en présence de multirésistance ou allergie aux B-lactams. (Aminosides sont rarement utilisés en monothérapie pour infections autres que génito-urinaires).
- Synergie pour cocci-gram + (streptocoque, entérocoque, staphylocoque) pour endocardite infectieuse.
- Infection à Mycobactérium en présence de facteurs de risque de résistance/échec.
30
Pourquoi faire du TDM? (3)
1. Corrélation entre paramètres PK cibles et issues cliniques (PD/PK).
- Vanco: Ratio ASC 0-24h/CMI (diminue mortalité, augmente réponse clinique et éradication bactérienne).
- Aminoside; Pic/CMI (augmente réponse clinique).
2. Index thérapeutique étroit vs grande variabilité PK inter/intraindividuelle.
- Vd Vanco: 0.4-1 L/kg.
- Vd Amino: 0.26 à >/= 4 L/kg.
- Kel varie significativement selon ClCr.
3. Suivi TDM améliore les issues cliniques.
- TDM basé sur ASC diminue néphrotoxicité vs TDM basé sur creux (15-20 mg/L).
31
Quelles sont les étapes/approche du TDM? (1)
1. Identifier la cible (PK/PD).
2. Choisir la dose/régime posologique (dosage populationnel).
3. Vérifier l'atteinte des cibles et autre suivi (dosage individualisé).
32
Quelles sont les deux approches pour le TDM de la vancomycine?
- ASC.
- Creux.
33
Le ratio ASC 0-24h/CMI > 400 est prédicteur de...
succès thérapeutique (diminue mortalité, augmente réponse clinique et éradication bactérienne).
34
Nommez des infections sévères; (5)
1. Pneumonie.
2. Bactériémie.
3. Ostéomyélite.
4. Endocardite.
5. Méningite.
35
Selon l'IDSA-ASHP, quelles sont les cibles recommandées pour le suivi d'ASC de la Vancomycine?
Infection sévère à SARM: ASC 24h/CMI = 400 - 600.
36
Selon l'IDSA-ASHP, quelles sont les cibles recommandées pour le suivi du creux (Cmin) de la Vancomycine?
En 2009:
- Infection sévère à S. aureus: 15-20 mg/L.
- Toute infection à S. aureus: >/= 10 mg/L.
Depuis fin 2020:
- Infection sévère à SARM: Éviter de viser systématiquement 15-20 mg/L, à moins de corrélation avec ASC 24h = 400-600.
37
Quelles sont les rationnelles et bénéfices du suivi de l'ASC de la vancomycine? (3)
1. ASC 24h/CMI >/= 400: Meilleur marqueur d'efficacité clinique pour la vancomycine.
2. TDM avec ASC 24h 400-600 diminue risque de néphrotoxicité vs TDM avec creux 15-20 mg/L.
3. Disponibilité de programme de prédiction et outil clinique simplifiant l'estimation d'ASC.
38
Quels sont les désavantages et inconvénients du suivi de l'ASC de la vancomycine?
Plus de niveaux à prélever et interpréter:
- Augmentation organisation et risque d'erreur.
- Augmentation coûts associés avec augmentation ressource de laboratoire et augmentation expertise pour interprétation/programme de prédiction.
39
Quelles sont les rationnelles et bénéfices du suivi du creux de la vancomycine? (3)
1. Faiblesse méthodologique des preuves menant à ASC 24h/CMI >/= 400 et supériorité d'ASC 400-600 vs d'autres cibles de creux.
2. Plus simple et moins coûteux.
3. Selon l'approche d'ajustement, ne nécessite pas d'expertise approfondie en PK.
40
Quels sont les désavantages et inconvénients du suivi de l'ASC de la vancomycine?
- Absence de preuve pour bien identifier une cible de creux.
- Sans outils clinique de prédiction, le suivi du Creux peut être peu précis surtout considérant la grande variabilité inter/intraindividuelle des paramètres PK (différentes courbes de concentration).
41
Vrai ou Faux: Il y a un manque de consensus chez les cliniciens sur l'approche de suivi et la cible idéale de PK/PD (pour la vanco) à adopter dans la pratique.
Vrai.
L'approche à adopter dépend du centre, de la pratique locale et du clinicien.
42
Pour le suivi de la vanco, si on choisit l'ASC, quelle cible il faut viser?
ASC 400-600 lorsque infection sévère à S. aureus.
Mais, si infection non-sévère à S. aureus, ou autres organismes?
43
Pour le suivi de la vanco, si on choisit le Creux, quelle cible il faut viser?
10-15 mg/L serait raisonnable.
Mais dépendra du clinicien et du cas clinique (certains opteront pour 5-15 mg/L).
44
Est-ce qu'il y a un ECR en cours pour la vanco, pour faciliter le suivi?
Oui.
45
Quant au suivi des aminosides, quel paramètre serait optimal pour prédire l'efficacité clinique?
Pic/CMI.
46
Vrai ou Faux: L'effet bactéricide et l'effet post-antibiotique des aminoglycosides est concentration-dépendant.
Vrai.
47
Quel ratio Pic/CMI des aminosides augmente la probabilité de résolution clinique pour les bacilles à Gram négatif?
>/= 8-10.
48
Vrai ou Faux: Quant au suivi des aminosides, le Creux (Cmin) sera aussi à considérer dans les cibles pour assurer l'innocuité du traitement.
Vrai.
Le suivi du creux permet de minimiser l'accumulation et réduire le risque de toxicité et EI.
49
Comment choisir notre dose de départ de la vancomycine ou des aminosides? (3)
1. Monographie. Général (peu adapté à la situation clinique).
2. Nomogrammes. Cibles spécifiques + considération pour caractéristiques cliniques.
3. Calculs PK. Cibles et posologies personnalisées + adaptées pour les patients extrêmes.
50
Si on utilise la méthode par monographie pour choisir la dose de vanco ou des aminosides, quelles sont les doses de la vanco et des aminosides?
Vanco:
- 15-20 mg/kg IV q8-12h.
Tobramycine/Gentamicine:
- 3-5 mg/kg/24h (divisé 1-3 doses) ou 5-7 mg/kg IV q24h.
Amikacin:
5 mg/kg IV q8h ou 15-20 mg/kg IV q24h.
51
Vrai ou Faux: Tous les outils disponibles pour les calculs PK de la vancomycine ont recours à des données populationnelles et doivent être validés avec des données locales.
Vrai.
52
Quelles sont les deux approches pour les calculs PK de la vancomycine?
1. Équations PK de 1er ordre.
2. Approche bayésienne.
53
Quelles sont les particularités des équations PK de 1er ordre pour les calculs PK de vanco?
- Calculs peuvent être fait à la main ou logiciel simple. Assume un modèle à 1 compartiment.
- Évaluation statique des paramètres PK (ClCr ne change pas avec le temps, Vd ne change pas).
- Ne peut pas tenir compte du risque d'erreur.
54
Quelles sont les particularités de l'approche bayésienne pour les calculs PK de vanco?
- Nécessite recours à un logiciel.
- Peut tenir compte de différents modèles multi-compartimenteux et des différentes variables cliniques.
- Les doses initiales et ajustements dépendent grandement du choix de modèle PK (Bayesian Prior).
*Les logiciels VancoCalc et ClinCalc utilisent ce modèle.
55
Quelles sont les 2 méthodes pour calculer la cible ASC 24h/CMI 400 - 600 ?
1. Méthode par approximation ASC 24h = Dose 24h/ CL vanco.
2. Méthode des trapèzes.
56
Quelles sont les particularités de la méthode par approximation ASC 24h = Dose 24h/ CL vanco, pour calculer la cible?
- Mesure l'ASC d'un bolus IV en assumant un modèle à 1 compartiment.
- Approxime l'ASC des infusions intermittentes (ignore la phase de distribution ou d'infusion).
- Nécessite de calculer Kel et Vd.
- Plus simple et rapide, mais moins précis.
57
Quelles sont les particularités de la méthode des trapézes, pour calculer la cible?
- Tient compte de la période d'infusion (+/- distribution).
- Nécessite de calculer Cmin et Cmx (Cpic) à l'équilibre à partir de Kel et Vd.
- Plus long, mais plus précis. (facilité avec le recours à des calculateurs en lignes).
58
Quelles sont les formules de Vd de la vancomycine pour les populations spéciales (L/kg) ?
Obésité (>/= 30% supérieur au poids idéal):
- 0.56 x poids réel.
- 0.89 x poids idéal.
Obésité sévère (>/= 40 kg/m2):
- 0.51 x poids réel.
Gériatrie:
- 0.59 x poids réel.
Soins critiques + obésité (>/= 30 kg/m2):
- 0.78 x poids réel.
59
Quels sont les unités de Kel?
h^-1
60
Vrai ou Faux: Pour la méthode des trapèzes de la vancomycine, il est nécessaire de calculer le Cmin et Cpic à l'état d'équilibre.
Vrai.
61
Qu'est-ce qui faut retenir quant à la méthode par monographie pour choisir la dose de départ de vancomycine?
- Rapide et simple à appliquer.
- N'est pas associée à une cible PD/PK spécifique.
- Peu précis.
62
Qu'est-ce qui faut retenir quant à la méthode par nomogramme pour choisir la dose de départ de vancomycine?
- Permet de rapidement calculer les doses à utiliser.
- Ne devrait pas remplacer le jugement clinique.
- Doit être ajusté selon le contexte clinique et les cibles visées.
- Fonctions rénales et poids extrêmes sont mal représentés.
63
Qu'est-ce qui faut retenir quant à la méthode pharmacocinétique pour choisir la dose de départ de vancomycine?
- Utilisation des données populationnelles afin de prédire le creux d'ASC.
- Permet: Meilleure compréhension de la cinétique de la vancomycine. De s'adapter à des populations particulières.
- La méthode des trapèzes serait la plus précise (si nous excluons la méthode Bayésienne).
64
Quels sont les 2 types de régimes posologiques des aminoglycosides?
1. Régime à dose standard ( = 1-2 mg/kg IV q8h).
2. Régime à haute dose et intervalle étendu (>/= 5 mg/kg IV q24h).
65
Chez quels patients, le régime à haute dose d'aminosides est déconseillé? (4)
1. Femme enceinte.
2. Patient avec ascite.
3. Patient IR (ClCr < 20 mL/min).
4. Patient avec endocardite à entérocoque (selon guidelines IDSA), mais permis/proposé par guidelines ESC 2023).
66
Quelles sont les particularités du régime à dose standard des aminosides?
- Applicable pour toute indication et toute population.
- Nécessite ajustement selon la fonction rénale.
- Cibles PK/PD déterminées à partir des régimes à dose standard.
67
Quelles sont les particularités du régime à haute dose des aminosides?
Issu de la comparaison entre les régimes uniquotidiens vs régimes standards.
- Diminution néphrotoxicité avec régime uniquotidien à dose journalière égale.
- Augmentation théorique d'efficacité.
Effet bactéricide et effet post-antibiotique concentration-dépendant.
Diminution résistance adaptive.
En pratique, régime uniquotidien était non-inférieur au régime standard à dose journalière égale.
68
Quels sont les formules de Vd pour les populations spéciales, pour les aminosides?
- Obésité: Vd = 0.26 L/kg x poids ajusté.
- Population avec surcharge liquidienne: Vd = (0.26 L/kg x poids ajusté) + (poids réel/actuel - poids usuel sec).
- Gériatrie: même formule que population générale.
- Fibrose kystique: Vd >/= 0.35 x poids ajusté.
- Grands brûlés: Vd = 0.40 x poids ajusté.
- Soins intensifs; Vd = 0.30 - 0.40 x poids ajusté.
- IR nécessitant une thérapie de remplacement rénal: Vd = 0.25 - 0.40 x poids ajusté.
69
Habituellement, on administre la vancomycine à 1g/h?
Oui.
70
Combien de temps ça prend pour l'infusion d'un aminoside?
30 min = 0.5 h.
71
Quel est le (T) délai entre la fin de l'infusion et la fin de la phase de distributive, suite à un régime haute dose d'aminosides?
haute dose >/= 5 mg/kg.
T = 1 à 1.5 heures.
72
Vrai ou Faux: Nous avons tendance à favoriser les régimes à haute et intervalle étendu pour diminuer la néphrotoxicité et augmenter l'efficacité théorique (concentration dépendante) lorsqu'absence de CI à ce type de régime.
Vrai.
73
Pour choisir la dose de départ d'aminosides par la méthode de nomogramme, quel nomogramme est plus fréquemment utilisé.
Le nomogramme de Hartford, car il permet un suivi flexible des concentrations et facile à appliquer.
Le nomogramme de Hull et Sarubbi est peu utilisé en pratique, car il vise un intervalle de Cpic trop large (4 et 10 mg/L) et Cmin trop élevé (
74
La méthode pharmacocinétique pour choisir la dose de départ d'aminosides permet quoi?
Utilisation de données populationnelles afin de prédire le creux et l'ASC.
Permet de s'adapter à des populations particulières et contexte clinique particulier (CMI élevé).
75
Quant à l'atteinte des cibles, nous choisissons des doses initiales et ajustons pour viser...
des concentrations à l'état d'équilibre.
**Car, les concentrations (et ASC) à l'équilibre sont prévisibles et constantes.
76
Après combien de temps de demi-vie on atteint l'état d'équilibre?
4 à 5.
77
Quel est le principe de transposition à l'état d'équilibre?
La règle est applicable à partir du moment où l'équilibre et atteint + 3 autres conditions se doivent d'être remplies:
1. Les doses sont administrées aux heures prévues.
2. Kel et Vd sont demeurés stables depuis l'initiation/dernier changement du régime posologique.
3. Les concentrations sont prélevées après la période d'infusion et de distribution.
Kel est la pente de la courbe.
78
Quant au suivi de l'atteinte des cibles, pourquoi suivre les concentrations sériques plutôt que se fier aux données populationnelles? (2)
1. Données populationnelles sont imprécises. Grande variabilité interindividuelle et intraindividuelle => identifier les paramètres PK spécifiques au patient.
2. Importance de confirmer l'atteinte des cibles (efficacité et innocuité) et ajuster au besoin.
79
Pour s'assurer que les concentrations son prélevées au bon moment, quand est-ce qu'il faut mesurer le Cmin et le Cpic?
Cmin (Creux) /= 5 mg/kg) = 60 à 90 min.
80
Vrai ou faux: Quant au suivi des concentrations, il faut s'assurer que les concentrations sont prélevées à l'état d'équilibre.
Vrai.
81
Comment faire le suivi de l'ASC 24h?
1. Calculer le Kel et Vd spécifiques au patient à partir de >/= 2 concentrations sur une courbe.
2. À partir du Kel et Vd spécifiques au patient, calculer ASC 24h à partir de la méthode des trapèzes ou approximer ASC 24h (avec méthode bolus IV).
82
Quels sont les éléments de suivi de la Vancomycine quant à l'efficacité PK/PD et l'innocuité?
Efficacité PK/PD:
- Selon cible choisi: Pré (+/- post) à l'état d'équilibre (déterminé à partir Kel/t 1/2).
Innocuité:
- Créatinine sérique.
- Leucocytes, neutrophiles, plaquettes.
- Réaction à l'infusion.
83
Quels sont les éléments de suivi des aminoglycosides quant à l'efficacité PK/PD et l'innocuité?
Efficacité PK/PD:
- Régime standard: post et pré à l'état d'équilibre.
- Régime à haute dose et intervalle étendu: Prélever après la 1re dose.
** La mesure du pic demeure controversée puisque hautes doses devraient garantir un pic thérapeutique, mais serait pertinent si suspicion d'une augmentation du CMI (> 2 mg/L) ou cas complexe.
Creux permet de surveiller l'accumulation:
- Cmin cible indétectable.
- Pas accumulation = Toujours à l'équilibre.
Innocuité:
- Créatinine sérique.
- Leucocytes, neutrophiles, plaquettes.
- Ototoxicité (évaluation audiologique de base).
84
Les doses de charge de la vancomycine sont suggérées pour qui?
- Pt dont l'état est critique.
- Pts dialysés, sous thérapie de remplacement rénale, IRC ou infusion continue.
Permet d'atteindre rapidement les niveaux thérapeutiques visés.
N'accélère pas l'atteinte de l'état d'équilibre.
85
Est-ce que les doses de charge des aminosides sont souvent utilisées?
Non.
Rarement utilisé puisque l'atteinte des cibles est atteint rapidement.
Omettre si la dose de maintien >/= 85% la dose de charge.
Ne s'applique pas au régime à haute dose et intervalle étendu.
Rarement utilisé lorsqu'indication pour synergie pour gram +.
86
Le dosage empirique est pour...
Choisir une dose de départ.
Se base sur des paramètres populationnels.
Utilisé pour initier la thérapie ou lorsqu'il est impossible d'obtenir les concentrations sériques.
87
Le dosage individualisé est pour...
Concentrations sériques mesurées dans votre patient.
Se base sur des concentrations sériques prélevées chez le patient.
Plus précis que du dosage basé sur les paramètres populationnels: devrait toujours être favorisé.
88
Quelles sont les valeurs de pic cible pour la gentamicine et la tobramycine selon le site d'infection pour un régime standard?
- Endocardite à Gram (-): 8-12 mg/L. Pour gram négatif, obtenir CMI dès que possible et viser ratio Pic/CMI >/= 8-10.
- Endocardite à Gram (+): 3-4 mg/L pour 1mg/kg IV q8h.
- Pneumonie: 7-10 mg/L.
- Fibrose kystique: Haute dose et intervalle étendu.
- Ostéomyélite: 6-10 mg/L.
- Peau, tissus mous, plaies: 6-8 mg/L.
- Synergie gram (+): 3-5 mg/L (selon le site).
- Pyélonéphrite: 6-7 mg/L.
- Cystite: 4-5 mg/L.
- Sepsis sans focus: 6-10 mg/L.
- Neutropénie fébrile: 6-10 mg/L.
- SNC: 8-12 mg/L.
- Intra-abdominal: 6-8 mg/L.
- Oeil: 6-8 mg/L.
89
Quelles sont les valeurs de creux ciblés selon l'indication des aminoglycosides?
Régime standard, pour la plupart des indications;
- Gentamicine et tobramycine: < 1mg/L.
- Amikacin: < 4 mg/L.
Régime standard, lorsque les pics visés sont très élevés;
- Gentamicine et tobramycine: < 2 mg/L.
- Amikacin: < 8-10 mg/L.
Régime standard, pour la synergie vers gram positif;
- Gentamicine/Tobramycine: < 0.5-1 mg/L.
- Amikacin: Non utilisée.
- Avec gentamicine, pour endocardite à Gram positif, les lignes directrices suggèrent < 1 mg/L.
Régime à haute dose et intervalle étendu;
- Gentamicine/tobramycine: < 0.5-1 mg/L.
- Amikacine: < 1-4 mg/L.
90
Les valeurs cibles de pic pour l'amikacin vs les valeurs cibles pour la gentamicine/tobramycine, sont...
2 à 4 fois les valeurs cibles de pic pour la gentamicine et la tobramycine.
4 x surtout pour les grams négatifs.
91
Lors d'un régime à haute de dose d'aminoglycosides, la cible du pic est...
Pic/CMI >/= 10.
92
Après combien jours de traitement d'aminoglycosides, la néphrotoxicité peut être observé?
5 à 7 jours.
93
Après combien jours de traitement de vancomycine, la néphrotoxicité peut être observé?
4 à 17 jours.
