UE 3.2.2 Flashcards
(158 cards)
1
Q
Critères prédictifs de VMD
A
VMD = 2 critères : barbe Age > 55 ans ronflement BMI ≥ 26 Édentation capacité de protrusion mandibulaire
VMD multiplie par 4 le risque d’IOT difficile
2
Q
Facteurs favorisants la VMD
A
niveau d’anesthésie insuffisant : première cause d’échec
manque d’expérience de l’opérateur
3
Q
Critères prédictifs de VM impossible
A
ronflement
DTM < 6 cm
4
Q
Contre-indication de la ventilation au masque
A
Estomac plein
5
Q
Pré-requis à la ventilation au masque
A
masque étanche de taille adaptée
ne pas soulever le masque durant ces 3 min
3 min FiO2 100%
6
Q
Définition de la ventilation au masque difficile
A
Si :
impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un VT>volume de l’espace mort (ml/kg), un capnogramme suffisant, maintenir une SpO2 > 92 %
il est nécessaire d’utiliser le by-pass d’oxygène à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur
la pression d’insufflation est > à 25 cmH2O
7
Q
Eléments de techniques de la ventilation au masque
A
position du masque :
au dessus de la houpe du menton
étanche
position de la table :
proclive chez l’obèse
sur circuit principal (mieux que circuit accessoire) :
ventilation à 2 mains plus efficace qu’à une seule
VNI : Aide inspiratoire : 4-6, Pep 4-8
mode pression contrôlée
patient ventilable avant curarisation : pratique non démontrée scientifiquement
la curarisation avant la ventilation au masque peut faciliter une VM difficile : indication : laryngospasme
signe d’IOT difficile : pas de curarisation préalable si radiothérapie cervicale ou si plusieurs facteurs de risques d’IOT difficile
8
Q
Définition IOT difficile
A
Si nécessite :
2 laryngoscopies
et/ou la mise en oeuvre d’une manoeuvre alternative après optimisation de la position de la tête
avec ou sans manipulation laryngée externe
9
Q
Facteurs d’IOT difficile en urgence
A
état du patient : pronostic vital engagé environnement physique manque de personnel choix limité de la technique d’intubation non spécialisation des personnels
10
Q
CAT après échec d’IOT
A
Maintenir l’oxygénation est toujours la priorité après échec de la première tentative
1ere situation : VM efface : utiliser les petits moyens :
position de la tête
guides
pression laryngée externe
changement de lame
2ème situation : VM inefficace :
solution d’attente : ML ou Fastrach
mais : risque d’inhalation, problème de l’obstruction
11
Q
Matériel d’IOT difficile
A
Matériel doit être regroupé : Chariot ou valise facilement identifiable et accessible dans chaque secteur intéressé, vérification quotidienne (traçabilité) et avec fiche explicative d’utilisation.
pince de Magill Sondes tailles différentes lames métal toutes tailles mandrins longs béquillés LMA Fastrach, vidéo laryngoscope dispositif d’abord trachéal direct et d’oxygénation trans-trachéale guide échangeur creux masque adapté à la fibro et canule d’aide à la fibro fibroscope
12
Q
Particularités du chariot d’IOT difficile en pédiatrie
A
matériel doit être adapté à la taille et au poids de l’enfant
lame de Miller
MLI (fastrach) pour les enfants > 30 kg
Masque laryngé de tailles différentes pour enfant < 30 kg
la ventilation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant
13
Q
Principe d’utilisation des algorithmes face à une IOT difficile
A
= stratégies de prise en charge avec étapes décisionnelles :
le maintien de l’oxygénation est le point central
la première étape est l’élaboration de la stratégie anesthésique en fonction des risque inhérents au patient : le choix se porte alors sur AL ou ALR, sédation vigile, AG avec maintien ou on de la VS
le réveil du patient ou le rapport de l’intervention doit être envisagé à chaque étape
désignation d’un leader
appel à l’aide
passer la main après 2 échecs
maintien de l’oxygénation entre 2 tentatives
une laryngoscopie d’évaluation d’IOT difficile n’est pas recommandée
14
Q
CAT avant une IOT difficile prévue
A
désigner un leader
évaluer le risque de VMD
prévoir maintien de l’oxygénation : ML, Fastrach, abord trachéal possible
choix de la technique d’anesthésie : apnée ou ventilation spontanée
15
Q
CAT IOT difficile prévue avec VM efficace
A
Appel à l’aide + chariot IOTD Apnée : laryngoscopie 2 essais → optimisation exposition → mandrin long béquillé IOT échec = réveil échec → MLI (fastrach) IOT échec → fibro IOT échec → réveil ou abord trachéal si réveil impossible Ventilation spontanée : MLI fastrach IOT échec → réveil échec → fibro IOT échec → réveil ou abord trachéal si réveil impossible
16
Q
CAT VM inefficace + échec IOT
A
Appel à l’aide + christ IOTD MLI fastrach IOT réveil échec ou CO O2 transtrachéale (CI nourrisson) succès : réveil, autres techniques d’IOT échec : réveil ou cricothyroïdotomie, trachéotomie échec : réveil ou cricothyroïdotomie, trachéotomie
17
Q
CAT IOT difficile imprévue
A
Appel à l’aide + chariot IOTD
VM facial :
efficace : laryngoscopie 2 essais - optimisation position - long mandrin béquillé
IOT
échec : MLI fastrach (ML si enfant < 30 kg)
ventilation fastrach efficace = IOT
inefficace = algorithme de l’oxygénation
18
Q
Qu’est-ce que le ML Fastrach
A
dispositif d’intubation difficile à l’aveugle
nécessite une OB > 20 mm
sonde IOT taille 8 max
apprentissage
19
Q
Indications du Fastrach
A
Quand l’IOT est nécessaire, il doit remplacer le ML standard
20
Q
Indications de la fibro-intubation en situation prévue :
A
Intubation difficile : technique de référence
Intubation impossible : 1er choix
21
Q
Indications de la fibro-intubation en situation imprévue
A
après la mise en place d’un ML classique ou LMA Fastrach, quand l’intubation est obligatoire
en fonction des algorithmes personnels
22
Q
Préalables à la technique de la fibro-intubation
A
information du patient et des intervenants préparation du matériel choix de la technique d’anesthésie aide expérimentée obligatoire monitorage adapté (VVP, SpO2, ECG, TA)
23
Q
Objectif pendant la fibro-intubation
A
maintien de l’oxygénation pendant toute la durée de fibroscopie est indispensable
objectif : maintien d’une ventilation spontanée
24
Q
Contre-indications à la fibro-intubation
A
anomalie de l’hémostase
tumeur, geste chirurgical
25
Différentes étapes de la fibro-intubation par voie nasale
étape 1 : « nez-pharynx » :
sonde petit calibre, lubrifiée et fixée sur le tube d’insertion
technique 1 ou 2 : sonde ou fibroscopie première
étape 2 : « pharynx-trachée » : vers les cordes vocales :
passage du fibro entre les cordes vocales
repère carène → IOT
26
Différentes Techniques de la 1ere étape de la fibro-intubation par voie nasale
```
technique 1 : « sonde première » :
insertion de la sonde IOT dans le pharynx
aspiration
début e la fibroscopie
technique 2 : « fibroscopie première »
sonde IOT lubrifiée et fixée sur tube d’insertion
passage du fibroscope dans la glotte
introduction de la sonde par glissement
```
27
différentes complications de l’intubation
```
laryngées : déchirure, lacération cordages, dysphonies, trauma des arythénoïdes
pharyngées et trachéales
labié-buccales : dents
nasales
luxation ATM
```
28
Complications du masque laryngé
maux de gorge
traces de sang dans 1-22 %
rares cas de paralysie des récurrents et luxation des arythénoïdes
langue : paresthésie nerf lingual
29
Mesures de limitation des complications du masque laryngé
6 mesures :
choix du ML vs sonde IOT si possible
compétence de l’opérateur (force, durée)
niveau d’anesthésie insuffisant (+/- curare)
taille appropriée de la lame, choix du guide
calibre de la sonde
monitorage de la pression du ballonnet ou du coussinet
30
Facteurs prédictifs et circonstances favorisantes de l‘extubation difficile
```
Facteurs :
VMD
laryngoscopie difficile
IOT difficile
intubation impossible
incidents traumatiques constatées
```
```
Circonstances favorisantes :
chirurgie ORL : thyroïde, biopsie laryngée, chirurgie du cou
chirurgie maxillo-faciale : blocage maxillaire
chirurgie du rachis cervical
autres :
durée de l’intubation
remplissage per-opératoire
position déclive
obésité
sonde IOT gros diamètre
```
31
CAT face à un échec d’extubation non-prévue
Situation à risque maximum : Une ré-intubation dans ces conditions est plus difficile qu'au moment de l'induction
Les algorithmes de maintien des voies aériennes, doivent être appliqués : l’oxygénation du patient est la priorité (SFAR 1996) •
La laryngoscopie d’évaluation fait le diagnostic de l’obstruction
La place du masque laryngé est limitée compte tenu de la fréquence, des obstructions des voies aériennes
Les techniques de ponction transtrachéale vont permettre d'assurer l'oxygénation de secours
Une fois l'oxygénation assurée, la ré-intubation peut être tentée
En solution ultime, la trachéotomie chirurgicale sera réalisée sous couvert d'une oxygénation correcte
32
Quelles sont les différentes Stratégies préventives de l’extubation difficile
extubation ne doit pas être un test d’évaluation
critères habituels doivent être respectés
niveau de conscience : niveau d’éveil le plus complet possible
« toux passive »
test de fuite
corticothérapie
guide échangeur creux
33
Critères d’extubation
```
Critères Respiratoires :
respiration régulière pas de tirage
volume courant 5 à 8 ml.kg-1
ventilation minute < 10 L/min-1
fréquence respiratoire 12 à 25 c/min-1
pression inspiratoire négative < -20 à -30 cmH2O
Bloc Neuromusculaire :
TOF 4 réponses (DBS 2 réponses
Gaz du sang en air :
SpO2 >95 %
PaCO2 < 50 mm Hg
PaO2 > 60 mm Hg
ou retour à l'état antérieur préopératoire
```
34
Manoeuvre de « toux passive » lors de l’extubation
est une manoeuvre qui limite l'inhalation des sécrétions situées au dessus du ballonnet.
Après 4 à 5 min. de ventilation en O2 pur, et aspirations bucco-pharyngées et endo-bronchiques,
la manœuvre se déroule en trois temps :
• Obtenir 2 à 3 larges inspirations
• Maintenir une insufflation pulmonaire soutenue jusqu'à 5 - 10 cm H2O
• Dégonflage du ballonnet et retrait de la sonde
35
Test de fuite lors de l’extubation à risque
Il permet le dépistage d'un œdème de la région glottique -
Il consiste à faire respirer le patient sonde trachéale
bouchée et ballonnet dégonflé : Il est positif
lorsque la respiration est possible
Lorsqu'il est négatif, prudence: réaliser une laryngosc directe d'évaluation et utiliser un guide échangeur
Il est très sensible mais peu spécifique
- Le coefficient de fuite: prédictif si< 10% du Volume Courant avant dégonflage avec une spécificité de 96%
36
La corticothérapie dans les stratégie préventive de l’extubation difficile
- revue systématique de 251 études: 7 études de niveau 1 (3 adultes, 2 en néonatologie, 3 en pédiatrie)
- dexaméthasone IV dose unique la plus utilisée
- en néonatologie: taux réintubation réduit seulement chez patients
à haut risque et après plusieurs injections
- en pédiatrie: stridor réduit, réintubation inchangée - adultes: taux de stridor et réintubation inchangé
37
Le guide échangeur creux dans la stratégie préventive de l’extubation difficile
Le principe est simple.
Le GEC est introduit dans la sonde d'intubation puis celle-ci est retirée
Le GEC permet :
- d'oxygéner le patient
- de faciliter une éventuelle ré intubation
C’est une technique potentiellement dangereuse (barotraumatisme) nécessitant un apprentissage
38
Utilisation des guides échangeurs creux
FiO2 = 1
Choix du calibre du GEC proportionnel au diamètre de la sonde I.T
Après introduction et test de butée prudent, retrait obligatoire
du GEC de 2 - 3 cm
Positionnement fixe aux arcades dentaires du repère du GEC pendant le retrait de la sonde
Fixation identique à celle de la sonde d'intubation < 23 cm Surveillance SpO2
Capnographie recommandée
39
Conduite à tenir en cas de désaturation artérielle avec guide échangeur creux en place
Débit continu d’O2 limité (maxi 2 l/min) sur le GEC positionné à < 23 cm aux arcades dentaires
Expiration toujours assurée ;
- Canule oro-pharyngée
Canule naso-pharyngée
Luxation mandibulaire
La ré-intubation sur GEC est faite sous laryngoscopie (rotation anti horaire de 90° de la sonde d’I.T si obstacle)
40
Quelles sont les 3 techniques principales d’auto transfusion (transfusion autologue) ?
transfusion autologue programmée (TAP)
hémodilution normovolémique intentionnelle (HNVI)
récupération de sang péri-opératoire
3 techniques d’auto transfusion = prescription médicale
41
Qu’est-ce que la transfusion autologue programmée ?
Technique d’autotransfusion où la transfusion per et post-op se fait avec son propre sang déposé au site transfusionnel dans les semaine précédant l’opération
42
V/F : la transfusion autologue programmée ne peut se faire que chez des patients ayant une sérologie négative
Faux : possible même si très très peu fait
43
Où peuvent-être prélevés les PSL dans le cadre d’une TAP ?
prélevés soit en milieu hospitalier (enfant et + 70 ans) ou EFS
44
V/F : la TAP ne se fait pas si Hb ≤ 12 g/dl
Vrai
45
Dans quels délai se fait le prélèvement de PSL dans la TAP .
3 semaines avant intervention programmée = 2 GRD + 2 plasma
46
Quels délai pour débloquer PSL dans la TAP ?
peuvent être débloqué du per-op jusqu’à + 42 jours post-prélèvement pour CGR, 1 an pour plasma
47
V/F : Le test de contrôler ultime n’est pas nécessaire dans la TAP ?
Faux : obligatoire aussi
48
Qu’est-ce que l’hémodilution normovolémique intentionnelle ?
Technique d’autotransfusion : soustraction délibérée de sang total immédiatement avant l’intervention chirurgicale, accompagnée de l’administration simultanée de cristalloïdes et/ ou colloïdes de façon à respecter une volémie constante. En fonction de l’hématocrite et on complète par du remplissage (max 800ml)
49
V/F : On peut utiliser du ringer pour une HNVI
Faux
50
V/F : le délai de transfusion dans le cadre d’une HNVI est de 4h
Faux : 6h
51
V/F : le contrôle pré-transfusionnel n’est pas obligatoire dans le cadre d’une HNVI
Faux : obligatoire
52
Qu’est-ce que la récupération de sang péri-opératoire (RSPO) ?
Technique d’autotransfusion qui consiste à récusée le sang épanché, soit dans le champ opératoire au cours d’une intervention, soit dans un système de drainage pendant les premières heures post-opératoires. Permet de transfuser un patient avec ses propres hématies et de réduire ainsi les risques liés à l’utilisation de PSL homologues.
53
Quelle est la seule technique d’autotransfusion disponible pour traiter un choc hémorragique ?
RSPO : récupération de sang péri-opératoire
54
Quels sont les différents système de récupération sanguine per-opératoire ?
système simple de transfusion autologue, avec filtration passive, sans lavage ni concentration : classification type I. Limite : 1500ml de produit récupéré.
système de transfusion autologue informatisés avec lavage. Classification type II. Pas de limite.
55
V/F : la RSPO n’est pas considéré comme un produit sanguin.
Vrai : c’est un acte de soin, pas de déclaration à l’hémovigilance, que de la matériovigilance
56
Quel est le texte qui régit la transfusion autologue en chirurgie ?
circulaire 97-57 du 31 janvier 1997 : recommandations sur les 3 techniques d’autotransfusion.
57
Quelles sont les obligations concernant le compte rendu écrit lors de la RSPO régit par la circulaire du 31 janvier 1997 ?
circulaire 97-57 du 31 janvier 1997 : encadre la récupération de sang : obligations lors de la récupération de sang :
compte rendu écrit qui doit figurer dans le dossier transfusionnel
nom, prénom, date de naissance, médecin, opération, volume transfusé, volume de la solution anticoagulante utilisée
début d’ l’intervention, fin de l’intervention
6h entre le début de la récupération et la transfusion : l’heure de début de récupération doit être la même que celle de l’incision
58
Quel est le délai recommandé pour la transfusion de sang lors de la RSPO ?
si au bout de 6h après le début de traitement sang non utilisé : le jeter. On a jusqu’à 6h pour transfuser
59
Quelles sont les contre-indications de la RSPO ?
```
chirurgie carcinologique
infections
perforation organes creux
ascite
métallose (chrirugie orthopédique)
utilisation de colles biologiques
bétadine, eau stérile, eau oxygénée dans le champ
```
60
Quels produits peuvent-être utilisés dans le champ opératoire en cas de RSPO ?
Sérum physiologique, exomédine, rifadine
61
De combien est le taux d’hématocrite du produit obtenu des dispositifs de RSPO de type I et de type II.
type I : 30 %
| type II : 50-60 %
62
V/F : la RSPO est autorisée en cas de sérologies positives ?
Vrai
63
V/F : il est obligatoire d’avoir une aspiration perdue dans le champ opératoire en plus de celle pour le RSPO.
Vrai
64
Donnez les étapes de la RSPO de type II (avec lavage).
Noter l’heure d’incision sur le réservoir filtrant
1er temps = filtration : sang récupéré dans réservoir filtrant relié à une solution anticoagulante
2ème temps = récupération : sang dans kit de lavage (3 tailles selon le poids du patient) :
1. concentration : par centrifugation séparation GR - plaquettes - plasma - liquide de rinçage : tout est jeté sauf GR :
2. phase de lavage des hématies au RL ou sérum physiologique 1L sauf en orthopédie : volume de lavage 1,5L (car chirurgie graisseuse); césarienne minimum 2L de solution de lavage (sinon liquide amniotique); bol pédiatrique 1l; bol néonat 300ml
3. Vidange :
mode urgence = traite 1L de sang par minute mais perte de GR, réduit le volume de lavage de 25 %
récupération de compresses : quasiment que en orthopédie
65
De quoi est composée la solution anticoagulante du réservoir dans les dispositifs de RSPO de type II ?
pour 1L sérum : 60 ml citrate + 25000 UI héparine : toujours étiqueter
66
V/F : il est possible de transfuser le produit de récupération d’une RSPO en unité conventionnelle
Faux : dernier rempart de transfusion = SSPI
67
V/F : la valve de surpression des dispositif de RSPO de type II doit être toujours ouverte.
Vrai
68
Quels sont les risque potentiels des techniques de RSPO sans lavage (type I) ?
```
coagulopathie
risques de réinjection de :
substances pro-inflammatoires
graisse et de fragment osseux
ciment
risque d’IRA si sang hémolyse
risque infectieux faible mais systémique
```
69
Intérêt de l’ALR par rapport à l’AG ?
Conscience et réflexes protecteurs préservés : IOT présumée difficile, estomac plein (femme enceinte, urgences)
répercussion respiratoires minimes
analgésie per et post opératoire :
épargne morphinique
réhabilitation précoce : mobilisation et kinésithérapie
reprise rapide de l’alimentation
70
Quels sont les accidents toxiques à redouter avec les AL ? Quelle CAT ?
Intoxications systémiques aux AL par injection accidentelle en IV ou par résorption :
Neurotoxicité :
sensation ébrieuse, désorientation
vertiges, troubles visuels
acouphènes
gout métallique dans la bouche
paresthésie péri-buccales
puis : crise convulsives généralisées
stade ultime : coma avec dépression cardio-respiratoire
Cardiotoxicité : bupivacaïne
trouble de l’excitabilité ventriculaire : TDR : ESV, FV,
trouble de la conduction : bradycardie , asystolie
toxicité cardiaque : potentialité par acidose, hyperK+, hypoxie,
puis neurotoxicité : crise convulsive et coma
71
Quelle CAT face à un accident toxique aux AL
non spécifique :
appel à l’aide, stop chirurgie
arrêt injection des AL
Oxygénation en O2 pure → IOT
RCP de base :
avec doses d’adrénaline moindre (injections moins souvent)
MCE et CEE : attention pas de Cordarone si TV
spécifique :
intra lipide 20 % 3 ml/kg en bolus ou Medialipide 20% 6-9 ml/kg ; à répéter si symptomatologie persistante
BZD si convulsions prolongées
surveillance monitorage pendant minimum 6h
dosage du toxique
72
Principales différences entre rachianesthésie et APD ?
Lieu injection :
rachianesthésie :
injection dans espace sous arachnoïdien : intrathécal :
pas d’injection au dessus de L2
APD :
injection espace épidurale = sus arachnoïdien
injection possible à tous les niveaux : bloc segmentaire cervical, thoracique, lombaire, sacrée
durée d’installation :
rachi : rapidité d’installation
APD : installation lente de l’anesthésie
type de bloc : (sauf sympathique présent dans les 2)
rachi : bloc rachidien complet « section pharmacologique » de la moelle
APD : bloc différentiel (sensitif et/ou moteur)
possibilité de pose de cathéter et de réinjection :
rachi : non
APD : oui
Moins d’échec sur la rachis :
rachi : réalisation simple et facile
APD : technicité requise
quantité d’AL :
rachi : anesthésie et relâchement parfait avec de faibles doses (2-4 ml)
APD : concentration et volume d’AL importante pour avoir un bloc complet (15-20 ml)
toxicité :
rachi : pas de toxicité systémique
APD : risque de toxicité plus élevé
retentissement HDM :
rachi : important et brutal
plus progressifs
céphalées :
rachi : possibles
APD : non sauf si brèche mérienne
73
Citez le matériel nécessaire à la mise en place d’une rachianesthésie
salle fonctionnelle, matériel de réanimation en salle et disponible, drogues : éphédrine, atropine
matériel d’asepsie :
champ, gants, compresses, pansement, antiseptique alcoolisé
pas de casaque si pas d’introduction de KT
matériel d’anesthésie locale cutanée :
aiguille sous cut, seringue 5 ml, lidocaïne 10mg/ml
matériel de ponction rachidienne :
aiguille PL fine bout crayon : 25-30 G
seringue 5 ml pour AL
matériel pour évaluer le bloc sensitif :
glace ou pic touch pour test prise de la rachi
Matériel d’installation :
tabouret, coussin
74
Citez le matériel nécessaire à la mise en place d’une APD
salle fonctionnelle, matériel de réanimation en salle et disponible, drogues : éphédrine, atropine, intralipide, échographie
matériel d’asepsie :
champ, gants, compresses, pansement, antiseptique alcoolisé
tenue stérile pour l’opérateur
matériel d’anesthésie locale cutanée :
aiguille sous cut, seringue 5 ml, lidocaïne 10mg/ml
matériel de ponction :
aiguille de Tuohy 16-20 G, seringue 20 ml, AL , filtre anti-bactérien
seringue 10 ml basse pression + sérum physiologique
solution anesthésique pour dose test : lido 20 mg/ml adrénaline
matériel pour évaluer le bloc sensitif :
glace ou pic touch pour test prise de la rachi
Matériel d’installation :
tabouret, coussin
75
Techniques de pose d'une APD
2 techniques pour APD :
perte de résistance à la traversée du ligament jaune : méthode de mandrin liquide au sérum physiologique
recherche d’une pression péridurale négative : ballonnet de Mac Intoch
76
Donnez l’ordre de l’installation du bloc induit par les AL.
1. sympathique
2. sensitif
3. moteur
Le bloc s’installe de la taille vers les pieds
Du à la myélinisation des fibres : les moins myélinisées (plus fine) seront atteintes en premier
77
En pratique, comment appréciez-vous l’efficacité du bloc sensitive-moteur ?
Bloc sensitif = bloc thermo-algique : froid, toucher
utilisation pack glacé, compresses alcoolisées
pique touche
Contrôle régulier du bloc sensitif pour ré-injection en APD : lorsque régression de 2 métamère
Bloc moteur : Score de Bromage :
bloc nul : flexion complète des hanches, genoux, pieds
bloc partiel : flexion partielle
bloc quasi-complet : plus de flexion des genoux et flexion partielle des chevilles
bloc complet
Sous APD il faut apprécier la bilatéralité et l’homogénéité du bloc
78
Que traduisent nausées, bâillements, somnolence au cour d’une rachianesthésie et quelle sera votre CAT ?
= bloc sympathique : Signes de bas débit cérébral : donc d’une hypotension
```
CAT :
conserver O2
prise pression artérielle
appel MAR
éphédrine : 6-9 mg
remplissage
```
79
APD : principe et intérêt de la dose test ?
Dose test : injection de faible volume de lidocaïne 20 mg adrénaline pour vérifier le bon positionnement du cathéter
on va donc injecter de l’AL adrénaliné :
si réponse HDM = passage en intra-vasculaire (brèche vasculaire) :
FC + 30bpm que la FC de base en 30 secondes et s’épuise en 30 secondes
PAS + 20 mmHg
- si paresthésie des MI = passage dans l’espace sous-arachnoïdien
80
A quel niveau métamérique correspond une hypoesthésie située au niveau de l’ombilic, de l’apophyse xiphoïde, de la ligne mamelonnaire ?
ombilic : T10
apophyses xiphoïde : T6
ligne mamelonnaire : T4
```
Métamère = niveau où se situe l’émergence de la racine nerveuse
Dermatome = territoire sensitif
```
81
Quelle sera la conséquence d’une augmentation du volume d’AL injecté ?
Augmentation du nombre de métamères bloquées.
| Détermine le niveau supérieur du bloc.
82
quelle sera la conséquence d’une augmentation de la concentration de l’AL injecté ?
Détermine la durée et profondeur du bloc.
| Détermine type de bloc : sensitif, moteur
83
Qu’est-ce qu’une rachianesthésie totale ?
Accident rare lors d’une APD : injection accidentelle d’une volume important dans le LCR (brèche dure mère passée inaperçue) avec extension excessive des blocs sympathiques sensitif et moteur.
Passage en intrathécal du volume d’AL prévu pour une APD = surdosage :
blocage du diaphragme
collapsus sévère
Y penser si utilisation prolongée d’un cathéter péridural.
84
CAT devant une rachianesthésie totale lors d’une APD ?
```
Signes : dans les minutes qui suivent l’injection :
collapsus cardio-vasculaire sévère
apnée , perte de conscience
appel à l’aide
Suppléer à la ventilation : ventiler puis intuber
Rétablir l’HDM :
expansion volémique
adrénaline ++
retrait cathéter péridural
reporter la chirurgie
surveiller jusqu’à récupération totale
```
```
Moyens de prévention :
toujours maintenir le contact
monitorer
O2
dose test et aspiration
```
85
Critères de sortie de SSPI après un bloc médullaire ?
absence de bloc moteur résiduel : bouge correctement les MI (si pas de levée : peut être signe d’une complication neurologique : hématome compressif péridural)
état cardiovasculaire stable : au moins 2 prise de PA satisfaisante à 30 min d’intervalle
reprise de la miction ou absence de globe vésical : signe de bloc sympathique
absence de complications chirurgicales
ventilation : FR > 14
état de conscience normal
absence d’hypothermie
analgésie post-opératoire EVA < 3 : débutée systématiquement avant la levée du bloc sensitif
récupération du bloc sensitif après rachianesthésie
86
Enoncez les règles de sécurité en ALR
Consultation d’anesthésie obligatoire
Respect des contre-indications à l’ALR
Patient à jeun
Pratiquer toujours dans une salle adaptée, opérationnelle, avec matériel de réanimation vérifié et à disposition; antidote disponible
échographie, neurostimulateur
Disposer de :
éphédrine, atropine, adrénaline
penthotal, hypnovel
Intralipide 20 %
Succinylcholine si IOT en urgence
solutés de remplissage
Mise en condition du patient :
VVP sûre et de bon calibre
expansion volémique avec cristalloïde : 10 ml/kg (500 ml Ringer)
conscient, consentant et coopérant
monitoré : ECG, PNI, SpO2
oxygénothérapie (capnomasque)
maintenir un contact verbal permanent
Respect de la technique et asepsie rigoureuse
identification de l’espace péridural, intrathécal ou péri-nerveux
test aspiratifs itératifs avant toute injection
injections lentes, fractionnées : APD ou bloc péri-nerveux
dose test pour APD et en péri-nerveux
si cathéter avec administration continue d’AL : identification avec tubulure spécifique clairement identifiée (jaune)
surveillance rapprochée avec maintien d’un contact verbal, FC, ECG, PNI SpO2, signes d’intoxication
contrôler et surveiller le niveau du bloc
sédation après le début de l’intervention afin de ne pas masquer les signes neurologiques d’appel
passage en SSPI avec sortie selon les critères
87
Quelles sont les contre-indications à l’ALR ?
```
Respect des contre-indications à l’ALR :
refus du patient
troubles de l’hémostase, traitement anticoagulant à gérer en pré-opératoire (arrêt HBPM 24h, calmi 12h, relai AVK)
syndrome infectieux, infection locale
HDM instable, état de choc
chirurgie non compatible, ou nécessitant un niveau sensitif élevé
absence de matériel de réanimation
allergie aux AL (documentée)
cardiopathies décompensées
malformation rachidienne
malformation vasculaire : angiome métamérique
affection neurologique évolutive
antécédents de migraine
épilepsie
```
88
Principes de baricité
Notion utilisée que pour la rachianesthésie (car en fonctions du LCR)
Densité d’une solution = poids pour 1 ml
Densité LCR = 1 mg/ml (1000 µg/ml)
Baricité d’une solution anesthésique = rapport entre la densité de la solution anesthésique/densité du LCR
Isobare = 1000-1010 µg/ml
Hypobare = densité inférieure à celle du LCR donc inférieur à 1000 µg/ml : vont de fixer au site d’injection : peu influencé par la position du patient
Hyperbare = supérieur à 1010 µg/ml : donc plus lourd que le LCR : donc va varier en fonction de la position que l’on va donner au patient (utilisé en rachianesthésie en selle)
89
L’iade peut-il ponctionner la jugulaire externe avec un cathéter court ? Pourquoi ?
Non = veine superficielle du cou
Voie de secours.
Art R-4311-7 : « l’infirmier est habilité… sur PM… ou application protocole écrit… mise en place et ablation d’un cathéter court pu d’une aiguille de perfusion : dans une veine superficielle des membre ou dans une veine épicrânienne
90
L’iade peut-il ponctionner la veine basilique avec un cathéter long ? Pourquoi ?
Non = car cathéter long
Art R-4311-7 : « l’infirmier est habilité… sur PM… ou application protocole écrit… mise en place et ablation d’un cathéter court pu d’une aiguille de perfusion : dans une veine superficielle des membre ou dans une veine épicrânienne. »
91
Quel article infirmier régit la VVP ?
Art R-4311-7 : « l’infirmier est habilité… sur PM… ou application protocole écrit… mise en place et ablation d’un cathéter court pu d’une aiguille de perfusion : dans une veine superficielle des membre ou dans une veine épicrânienne. »
92
Types de points de ponction veineux
superficiel : veines visibles, palpables
| profond :
93
CI à la pose de VVP et zones à éviter
Sauf urgence vitale.
Ne pas perfuser du coté d’un hémiplégie, membre lève, FAV, curage axillaire, à proximité de lésions cutanées infectieuses.
Eviter : zones de flexion, veines des MI (débit plus faible), veines de l’avant-bras chez IRC, veine irritée par cathétérisme antérieur
94
Complications des VVP
perfusion extra veineuse et nécrose cutanée
infection
phlébites superficielles
95
Définition cathéter veineux central.
Extrémité distale du cathéter :
située en VCS 2 à 3 cm avant l’OD pour une ponction en territoire supérieur
Située en VCI au dessus du diaphragme pour une ponction en territoire inférieur
96
Quelles sont les indications de la pose d’une VVC ?
monitorage des pressions de remplissage
administration de médicaments : vasa-actifs ou irritants en VVP; au long cours (ATB, chimio)
nutrition parentérale
remplissage rapide sur désilet fémoral
+/- aspiration d’une embolie gazeuse en neurochirurgie
97
Quelles sont les CI générale à la pose de VVC ?
sepsis au lieu de ponction
| CI relative pour sous clavier : trouble de l’hémostase
98
Complications générales pose de VVC
```
hématome
pneumothorax
lésion nerveuse
TDR
perforation cardiaque
thrombose
risque infectieux : multiples portes d’entrée,
```
99
Quelle est l’indication principale de la VVC par voie fémorale
Voie de l’urgence +++
100
Quel sont les risques de la VVC par voie fémorale ?
immédiate : aucun
| Long terme : thrombogène, septique
101
Quel est le risque principal de la VVC par voie sous-clavière ?
pneumothorax : proximité du dôme pleural
| si échec ne pas retenter de l’autre coté
102
Quel est le coté préférentiel de la VVC en jugulaire interne ? Pourquoi ?
droite car risque de lésion du canal thoracique drainant la majorité des voies lymphatique à gauche.
103
Quels sont les risques principaux de la pose de VVC en jugulaire interne ?
pneumothorax
| ponction de carotide = hématome compressif
104
Citez 2 dispositifs veineux de longue durée
```
Cathéter à site d’injection implantable :
Picc Line :
pas de complication à la pose
pas de pNO
pas de ponction carotidienne
```
105
Donnez les indications du cathéter à site d’injection implantable
```
chimiothérapie itérative ou prolongé
nutrition parentérale
offre l’autonomie du patient
limite le risque infectieux
supprime le risque d’embolie gazeuse
```
106
Différents types de cathéters longs ?
centraux : mono-lumière, multi-lumière (2-5)
| centraux insérés en périphérie : Picc Line
107
Comment s’appelle la méthode de pose d’une VVC
Méthode de Seldinger : pose d’un cathéter avec introducteur
108
Donnez le volume perfusable en ml/min des cathéter veineux périphérique de 18, 16 et 14 G
18 G : 105 ml/min
16 G : 215 ml/min
14 G : 330 ml/min
109
Intérêts de l’abord intra-osseux
ne se collage pas
se réalise en quelques secondes
utilisation identique à la voie IV
tous les solutés et molécules sont injectables
posologies identiques à la voie IV
débit comparable à un CVP de calibre moyen
110
Indications voie intra-osseuse
Voie d’urgence en pré-hospitalier
adulte en ACR ou état de choc décompensé après échec de VVP de plus de 90 s
enfant en ACR ou état de choc décompensé en première intension
alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci nepeut-être pratiqué
patient obèse avec abord veineux immédiat sans VVP facilement accessible
111
CI voie intra-osseuse
fracas/fracture os abordé
infection au site de ponction
prothèse ou matériel d’ostéosynthèse sur l’os abordé
112
Intérêts du la VVC
mesure de pressions : PVC, PAPO
| médicaments: vaso-actifs, hypertoniques, antibiothérapie et chimiothérapie au long cour
113
Sites de pose de la voie intra-osseuse
tête humérale : adulte et enfant de plus de 5 ans ayant des CI aux sites tibial et fémoral
tibial proximal chez l’adulte et l’enfant
tibial chez l’adulte et l’enfant
fémoral distal chez l’enfant
114
Quels sont les facteurs de risques infectieux d’une VVC ?
```
densité des soins, fréquence manipulation des lignes
état du patient : immunodéprimé
site d’insertion (fémoral ++)
durée du KT
technique de pose, asepsie
```
115
Quelles sont les moyens de préventions du risque infectieux d’une VVC ?
politique générale de prévention :
limiter les indications de VVC
respect de la check-list et protocoles écrits
ablation précoce
site d’insertion :
préférer la voie sous clavier si durée supérieur à 5-7 jours
tunnellisation jugulaire interne recommandée
technique de pose : asepsie chirugicale, entretien de la ligne, polyuréthane ou silicone
pansement :
occlusif + date de pose du kt
réfection toutes les 48-72h ou si souillé ou décollé
robinet proximal dans pansement séparé
retrait rapide d’un kt posé dans l’urgence sur PM après avoir posé un nouveau kt
préparation stérile des perfusions, injections
désinfections des mains avant manipulation
changement des lignes toutes les 72h ou journalier si parentérale
robinet obturés par bouchons stériles
tenir rampe de perfusion, robinets à distance de toute source de contamination
détection des signes inflammatoires et infectieux : cutanés, température
116
Quelle antisepsie cutanée pour pose voie veineuse
Désinfection hygiénique des mains par friction (SHA) ou lavage antiseptique
Patient macroscopiquement propre: préparation en 2 temps
2 passages d’antiseptique dermique alcoolique laisser sécher entre chaque passage
Patient non macroscopiquement propre: Préparation en 4 temps
Antiseptique détergent / rinçage/ séchage / Antiseptique dermique=> laisser sécher
Même gamme, pas produits iodés chez les Nné
Péremption : 1 mois solution alcoolique
KT maxi 96h : extension possible // Check list pose KT centraux ou dispositif vasculaire
117
Quelle Installation pour pose de VVC ?
Jugulaire interne : DDorsal // Tête tournée côté opposé ponction // TDL ponction => adaptation tubulure
Sous Clavière : DDorsal // Tête tournée côté opposé ponction // Billot sous l’omoplate côté ponction, TDL de la ponction adaptation tubulure
Axillaire : DDorsal // Bras en abduction à 90 °, main en supination // Tête côté ponction++ montée KT; TDL semble prudent
Fémorale : DDorsal // Jambe en abduction, rotation externe // Proclive modéré
118
Quelles sont les vérifications à faire immédiatement après insertion du cathéter ?
```
Contrôle immédiat de la position : Débit, reflux
Ajustement du débit de la perfusion
Réinstallation du patient en DD
Evacuation des déchets
Prévoir radio thorax
Transmission du soin : Traçabilité
```
119
V/F : Une préparation cutanée comprend au moins ?
a. une douche avec un savon
b. une douche avec un savon antiseptique
c. une douche incluant un shampooing avec un savon antiseptique
V : c. une douche incluant un shampooing avec un savon antiseptique
120
V/F : Chez le nouveau né il est fortement recommandé de ne pas utiliser un produit iodé
Vrai
121
V/F : le délai d’utilisation des antiseptiques alcooliques après ouverture est de 2 mois
Faux : 1 mois
122
V/F : il n’est pas nécessaire d’utiliser du gel stérile lors d’une échographie de repérage pour un accès veineux
Vrai
123
V/F : lors de la mise en place d’une CVC vous installez
a. ECG seulement
b. SpO2 seulement
c. PA seulement
d. les 3 monitorages
Les 3 monitorages
124
V/F : Lors de la pose en jugulaire interne vous positionnez le patient en proclive
Faux
125
V/F : La vérification de la position centrale d’un cathéter veineux se contrôle par une radio du thorax
Vrai
126
Recommandation SFAR :
faire un hémogramme 4-8 semaines avant une chirurgie
recherche étiologie anémie :
carence martiale : bilan martiale = ferritine + coefficient de saturation à la transferrine (fer sérique + tranferrine)
127
Carence martiale fonctionnelle
Si coefficient de saturation à la transferrine est < 20%
128
Définition OMS anémie
homme : Hb < 13 g/L
| femme : Hb < 12 g/l
129
V/F : la prévalence de l’anémie pré-opératoire de chirurgie orthopédique majeure est < 10%
Faux = 20-30%
130
V/F : la prévalence de l’anémie post-opératoire de chirurgie orthopédique majeure est < 50%
80-90 %
131
V/F : Anémie est un facteur de risque indépendant de mortalité en post-opératoire
Vrai
132
Complications de l’anémie péri-opératoire
```
cardiaques
respiratoire
infectieuses
cicatrisation
limite la rééducation
coût financier plus élevé
```
133
V/F : la transfusion est un FDR de morbi-mortalité
Vrai
134
Quels sont les principes du PBM/ stratégie d’épargne sanguine ?
Program Blood Management :
corriger l’anémie pré-opératoire
diminuer les pertes sanguines :
optimiser la tolérance à l’anémie
135
Quels sont les Moyens d’épargne sanguine ?
```
pré-opératoire : traiter anémie
EPO
fer
per-opératoire : prévenir le saignement
acide tranexamique
post-opératoire : évaluation du seuil transfusionnel
```
136
Combien de temps dure la maturation des GR
8 jours
137
Intérêt du fer IV pré-opératoire. Délai d’administration.
Augmente le taux d’Hb pré-opératoire : doit être fait minimum 8 jours pré-opératoire
138
Indications de l’EPO en stratégie d’épargne sanguine ? Posologie
chirurgie orthopédique et saignement > 800 ml
Hb comprise entre 10-13 g/dl, sans carence martiale
posologie : 600 UI/KG/semaine à J-21, J-15, J-7, J-0 ou sans dépasser Hb=15 g/dl (Ht 45%)
139
Contre-indications et précautions d’emploi de l’EPO ?
```
HTA sévère mal contrôlée
IDM récent
AVC récent
artérite sévère
sténose carotidienne sévère
prudence si EP ou TVP anciens
```
140
Pourquoi associer du fer à l’EPO ?
stimulation de l’érythropoïèse = augmentation des besoins en fer
fer fixé sur la trasferrine est très vite épuisé et le fer de réserve sera mobilisé
la mobilisation ne peut se faire que lentement
le fer n’est pas délivré assez vite et induit une carence fonctionnelle
141
Qu’est-ce que l’exacyl ?
Exacyl : inhibe la fibrinolyse; Pic effet à 3h, durée 6h donc en orthopédie : injection 1g à l’induction, 1g à la fermeture puis 1g/6h toutes les 6h. Injection en IV/30 min sinon risque épileptogène. Per os en post-opératoire
142
Un homme de 60 ans doit se faire changer une PTH droite dans 40 jours. Il présente des antécédents coronariens avec la pose d’un stent actif en 2010 sous plavix 75 mg. Il est également dyslipidémique sous Crestor 5 mg, un ulcère gastrique sous IPP et BPCO post-tabac sous Spriva. Il mesure 1m70 pèse 105 kg. Le plavix est stoppé 5 jours avant l’intervention et relayé par du Kardégic 75 mg. il est ASA III. La perte sanguine chirurgicale est estimée à 900 cc de GR. Son bilan pré-opératoire à J-28 retrouve une Hb 12g/dl, un coefficient de saturation à la transferrine à 18%. Son seuil transfusionnel est à 9 g/dl. Groupe sanguin A+
Besoins transfusionnel prévisible de ce patient (en ml de CGR) ?
Ce patient nécessite-t-il une stratégie d’épargne sanguine ?
Si oui laquelle ?
Proposez vous une transfusion autologue ? Pourquoi ?
1. Calcul des pertes sanguines autorisées : VST x (Ht initiale - Ht seuil) en ml de GR :
VST : en fonction du BMI : ici 36 donc VST = 65 ml/kg = 6825 ml
Ht initial : Hb x 0,03 = 12x0,03 = 0,36
Ht seuil : Hb seuil x 0,03 = 0,27
PSA = (65x105) x (0,36-0,27)
PSA = 614 ml de GR
2. Calcul Besoin transfusionnel prévisible : PSC-PSA
900-614 = 286 ml de GR
```
3. Calcul besoin transfusionnel prévisible en poche de GR : GR/150
333/150 = 1,9 soit 2 poches de CGR
Oui car :
anémie : Hb < 12 g/dl et
carence martiale : CST < 20 %
chirurgie orthopédique
pertes sanguines prévisibles > 800 ml
```
pré-opératoire :
EPO : 600 UI/kg/semaines à J-21, J-15, J-7, J0 ou pour Hb ne dépassant pas 15g/dl
+ fer IV
Acide tranexamique : 1g à l’induction et 1g 30 min avant la fin d’intervention
Pas de récupération sanguine per-opératoire car infection (= contre indication)
143
Qu’est-ce que la règle des 5 de Gilcher ?
```
Calcul du VST en fonction du BMI :
femme :
obèse : 60 ml/kg
normal : 70 ml/kg
maigre : 65 ml/ kg
Homme = + 5ml/kg du VST de la femme
```
144
Seuils transfusionnels :
7 g/dl
8-9 g/dl : antécédents cardiaques
10 g/dl : si coronarien, sous B-bloquant, IC
145
Indications et contre-indications des toute récupération sanguine per-opératoire
indications = saignement > 15% de la volémie, car on récupère la moitié des pertes épanchées seulement
CI : infection, tumeur maligne, colles biologiques, produits antiseptiques
146
Quelle est la particularité de l’ALR en pédiatrie ?
Quasiment toujours associée à une AG
147
Quelles sont les modification pharmacologiques du NN et nourrisson sur les AL ?
➘ concentration et posologie :
➘ tx protéines plasmatiques et fixation = ➚ fraction libre donc toxicité
➚ distribution tissus richement vascularisés = ➚ neurotoxicité
➚ FC → ➚ cardiotoxicité
➚ volume de distribution
➚ 1/2 vie : métabolisme hépatique immature : ➘ clairance et cytochrome p450
148
Quels sont les AL utilisés en pédiatrie ?
Ropivacaine et Levobupivacaine
| ➘ cardiotoxicité
149
Quels sont les ALR centrales possibles en pédiatrie ?
rachianesthésie
péridurale
anesthésie caudale
150
Particularités de la rachianesthésie chez le prématuré ou ancien prématuré ?
âge < 60 SA
chirurgie sous ombilicale
possible sans AG surtout si FDR
ponction basse (L4-S1) car moelle plus basse (L3)
pas d’expansion volémique pré-rachis car effet CV moindres chez prématuré
pas d’adjuvants
151
La rachianesthésie morphine est-elle possible chez l’enfant ?
```
oui, à tout âge
en complément de l’AG
posologie : 1-3 µg/kg
surveillance post-opératoire prolongée
relai morphine iV
```
152
Quelles sont les indications de l’anesthésie péridurale caudale ?
enfant < 20 kg
| chirurgie des MI ou sous ombilicale
153
Comment se pratique une anesthésie péridurale caudale ?
sous AG
en DL ou DV
aiguille spécifique graduée mandrinée
154
Quelles sont les précautions à prendre lors d’une APD caudale ?
injection lente après dose test de 1/1à de la dose totale
| test d’aspiration
155
Quel est le niveau d’installation d’une APD caudale ? Durée ?
En D10 pour dose de 1ml/kg
délai 15-20 min
durée 4-6h
156
Quelles sont les posologies d’AL pour APD caudale ?
0,5-1 ml/kg de ropivacaïne 2mg/ml ou levobupivacaïne 2,5 mg/ml
dose max 20 ml
157
L’APD par infusion continue est-elle possible en pédiatrie ?
Oui
158
Quels sont les différents types de blocs périphériques possibles en pédiatrie ?
A faire sous échographie
bloc pénien (chir prépuce) : bupivacaïne 0,5% 0,1 mg/kg x 2
bloc ilio-inguinal ilio hypogastrique (chir région inguinale) : 0,5 ml/kg x 2
bloc para ombilical
bloc pudendal (chir scrotum)
TAP bloc
