UE 3.3.2

Question 1

Définition hyperthermie maligne

Answer 1

Maladie génétique : état d’hypercatabolisme du muscle strié induit par l’association d’une anomalie des récepteurs à la ryanodine + facteur déclenchant (AVH) entrainant une ouverture précoce des canaux et augmentation massive de Ca++ intracellulaire.

Question 2

Qu’est-ce qui déclenche la contraction musculaire au niveau intra-musculaire ?

Answer 2

Potentiel d’action entrainent libération du Ca++ intracellulaire par le réticulum sarcoplasmique, ce qui permet la fixation de l’actine à la myosine et le déplacement des myofibrilles nécessaires à la contraction.

Question 3

Qu’est-ce qui entrainent le relâchement au niveau intra-musculaire ?

Answer 3

Récepteur à la ryanodine déclenche la recaptation du Ca++ par le réticulum et donc le relâchement musculaire

Question 4

Quels sont les facteurs déclenchants de l’hyperthermie maligne ?

Answer 4

tous les AVH
succinylcholine
conditions aggravantes : stress, masse musculaire importante, médicaments adrénergiques, inhibiteurs calciques

Question 5

Quelles sont les conséquences physiopathologiques de l’hyperthermie maligne ?

Answer 5

Hypermétabolisme cellulaire et destruction aiguë et généralisée du muscle squelettique, ce qui entraine
contraction musculaire permanente
➚ VO2 = ➚ CO2
acidose respiratoire
hyperthermie
épuisement des réserves en ATP :
anomalie recapture du Ca++
anomalies perméabilité membranaire avec fuite H+ et K+= acidose et hyperkaliémie
anaérobie et acidose métabolique
rhabdomyolyse, hyperkaliémie et arythmie
défaillance multiviscérale

Question 6

Quels sont les signes précoces d’une hyperthermie maligne ?

Answer 6

Précoces :
augmentation de la PetCO2
tachycardie malgrès profondeur d’anesthésie adaptée
polypnée chez le patient vigile

Question 7

Quels sont les signes tardifs d’une hyperthermie maligne ?

Answer 7

Plus tardif :
troubles du rythme : ESV, TV, FV
collapsus
cyanose, désaturation modérée
rigidité musculaire inconstante, spasme des masséters
hyperthermie : +1°C/5min, sueurs

Question 8

Quel est l’impératif dans la prise en charge de l’hyperthermie maligne ?

Answer 8

Le diagnostic précoce car le pronostic est dépendant de la précocité de la PEC : mortalité spontanée = 80% et avec traitement précoce par Dantrolène =1-5%

Question 9

Quel est le délai d’apparition de l’hyperthermie maligne ?

Answer 9

Insconstant : de quelques minutes à quelques heures (donc en SSPI).

Question 10

V/F : l’hyperthermie maligne survient toujours dès la première AG.

Answer 10

Non : peut survenir alors qu’il y a déjà eu une AG.

Question 11

V/F : l’hyperthermie maligne est toujours fulminante.

Answer 11

Faux : il existe des forme infra-clinique à fulminantes

Question 12

Quels sont les différents grades des spasmes de masséters lors de l’hyperthermie maligne ?

Answer 12

grade I et II : contracture passagère et modérée ne gênant pas l’intubation : surveillance température et PetCO2, test in vitro recommandés
Grade III et IV : difficulté ou impossibilité d’intubation

Question 13

Quels sont les signes biologiques d’une hyperthermie maligne ?

Answer 13

Rhabdomyolyse :
hyperkaliémie
élévation des CPK, myoglobinémie et myoglobinurie
acidose respiratoire puis mixte

Question 14

Quelles sont les complications de l’hyperthermie maligne ?

Answer 14

arythmies ventriculaires et troubles de la conduction
arrêt cardiaque
IRA
CIVD
défaillance multiviscérale

Question 15

Comment confirme-t-on le diagnostic d’hyperthermie maligne ?

Answer 15

Diagnostic rétrospectifs :
test de contracture in-votro
analyse ADN

Question 16

Diagnostics différentiels de l’hyperthermie maligne.

Answer 16

thyrotoxicose 
sepsis
anesthésie trop légère
phéochromocytome
troubles neurovégétatifs
résorption de CO2 en coelioscopie

Question 17

Quel est le traitement de l’hyperthermie maligne ?

Answer 17

Dantrolène : diminution de la libération de Ca++ par le réticulum sarcoplasmique.
Efficace si utilisation précoce et inefficace au stade tardif (une fois les réserves énergétiques épuisées)

Question 18

Quelles sont les différentes modifications physiologiques liées à la grossesse ?

Answer 18

respiratoires : 
cardio-vasculaires
sanguines
rénales
hépatique
gastro-intestinal
métabolique et endocriniennes
système nerveux
pharmacologiques

Question 19

Quelles sont les différentes modifications physiologiques respiratoires liées à la grossesse ?

Answer 19

➚ métabolisme = ➚ vO2 20%
➚ Vt = ➚ VM 40-50 % + ➘ CRF 20 % (CPT inchangée)
➘ VRI par compression diaphragme de l’utérus gravide
modification des GDS

Question 20

Quelles sont les modifications des GDS liées à la grossesse?

Answer 20

pH : plus alcalin
➘ PaCO2 (30 mmHg)
PO2 inchangée

Question 21

Quelles sont les conséquences d’une diminution de la CRF chez la femme enceinte ?

Answer 21

CRF proche du volume de fermeture alvéolaire = shunt en DD :
hypoxie et hypercapnie rapides si apnée prolongée, obstruction des VAS, inhalation de mélange riche en O2
atélectasies

Question 22

Quels sont les facteurs de modification du volume de fermeture alvéolaire ?

Answer 22

âge
tabac
pathologies pulmonaires

Question 23

Quels sont les facteurs de diminution de la CRF ?

Answer 23

trendelenburg
AG
obésité

Question 24

Quelles sont les implications anesthésiques des modifications respiratoires de la grossesse ?

Answer 24

risque d’IOT difficile X 8 (mallampati + Wilson)
risque d’hypoxie et hypercapnie rapide en DD par CRF/VF :
pas de DD strict (+ compression VCI par utérus gravide) : DLG à privilégier
pré-oxygénation +++
monitorage SaO2
induction rapide
➘ MAC

Question 25

Quelles sont les conséquences de l’hyperventilation chez la femme enceinte ?

Answer 25

Hypocapnie = vasoconstriction vaisseaux ombilicaux et acidose foetale

Question 26

Quelles sont les conséquences de la péridurale sur la fonction respiratoire de la femme enceinte ?

Answer 26

Diminue la VM et la mVO2

Question 27

Quelles sont les implications de la grossesse sur l’intubation ?

Answer 27

``` Risque d’IOT difficile +++ augmentation du poids : mallampati augmentation vascularisation muqueuse trachéale oedème des cordes vocales Estomac plein = ISR ```

Question 28

V/F : La grossesse multiplie par 8 le risque d’IOT difficile.

Answer 28

Vrai : la prise de poids modifie le Mallampati

Question 29

Quelles sont les différentes modifications cardio-vasculaires liées à la grossesse ?

Answer 29

``` ➚ volume sanguin = anémie de dilution ➚Qc : ➚ FC 15% et VES 35% ( dès la 8-10 SA) ➘ PA : par diminution des RVS ECG : déviation gauche ```

Question 30

De combien sont les pertes sanguines pendant l’accouchement ? Doit-on transfuser ?

Answer 30

200-500 ml accouchement 500-1000 ml césarienne Généralement pas de transfusion car auto-transfusion physiologique de 500 ml à partir de l’utérus et du placenta

Question 31

Quelles sont les conséquences du DD chez la femme enceinte ?

Answer 31

hypoxie et hypercapnie par diminution rapport CRF/VF (shunt) | compression VCI = ➘ pré-charge = ➘ Qc

Question 32

Quelles sont les conséquences cardio-vasculaire de l’anesthésie péridurale chez la femme enceinte ?

Answer 32

Aggravation de la compression cave : CAT expansion volémique et DLG, +/- catécholamines Diminution de l’espace péridurale par dilatation des veines péridurales = risque d’effraction vasculaire, augmentation de l’étendue du bloc = diminution doses d’AL

Question 33

Quelles sont les modification sanguines liées à la grossesse ?

Answer 33

➚ volume sanguin total = anémie de dilution ➘ P oncotique par hypo-albuminémie = oedèmes ➚ fraction libre des médicaments ➚ GB ➚ risque thromboembolique : état d’hypercoagulabilité : ➚ fibrinogène VII, VIII, X, XII, PDF; ➘ fibrinolyse

Question 34

V/F : le risque hémorragique est augmenté pendant la grossesse ?

Answer 34

Faux : état d’hypercoagulabilité par augmentation fibrinogène et facteurs de coagulation + diminution fibrinolyse = risque thromboembolique +++

Question 35

Quelles sont les différentes modifications physiologiques rénales liées à la grossesse ?

Answer 35

``` Dilatation rénale et urétérale par compression des vaisseaux et utérus. FSR et FG par ➚ Qc et volume sanguin ➚ aldostérone = rétention hydro-sodée glycosurie protéinurie ``` = ➘ 30-60% créatine, urée, acide urique

Question 36

Quelles sont les différentes modifications physiologiques hépatiques liées à la grossesse ?

Answer 36

➘ 30 % cholinestérases plasmatiques = bloc prolongé possible (rare) à la célocurine

Question 37

Quelles sont les différentes modifications physiologiques gastro-intestinales liées à la grossesse ?

Answer 37

Estomac plein dès la 16ème SA : ralentissement de la vidange gastrique (progestérone) pyrosis fréquent + augmentation de l sécrétion acide augmentation de la pression intra gastrique et modification de l’angle cardiotubérositaire (utérus) baisse du tonus du sphincter inférieur de l’oesophage

Question 38

Quelles sont les différentes modifications physiologiques métaboliques et endocriniennes liées à la grossesse ?

Answer 38

hydrates de carbones : la grossesse est potentiellement diabétogène : hypersécrétion insuliniques associées à une résistance périphérique à l’insuline P et Ca baissent de 10% : augmentation des taux de PTH et calcitonine hypophyse : augmentation x 10 du taux de prolactine thyroïde : augmentation de 25 % du métabolisme

Question 39

Quelles sont les différentes modifications physiologiques nerveuses liées à la grossesse ?

Answer 39

progestérone = effet sédatif augmentation de la sensibilité nerveuse aux AL compression cave = veines épidurales engorgées

Question 40

Quelles sont les différentes modifications pharmacologiques liées à la grossesse ?

Answer 40

Modifications de la cinétiques des médicaments : résorption : vitesse d’absorption augmentée pendant les 2 premiers trimestres distribution : augmentation volume de distribution, Qc, fixation protéique baisse albumine et alpha 1 glycoprotéine acide métabolisme : maternel : augmentation de la clairance métabolique des médicaments augmentation de la FG donc de l’élimination rénale passage transplacentaire : selon influx sanguin, épaisseur et surface placenta liposolubilité : plus elle augmente plus l’équilibre mère-foetus se fait vite liaison protéique : passage plus facile des fractions libres plus la substance est ionisée moins elle passe

Question 41

✴︎✴︎Quelle conduite anesthésique de la femme enceinte après 16 SA ?

Answer 41

``` Privilégier ALR +++ AG : - Prémédication : anti-H2 - DLG 10-15° +++ - Pré-O2 ++ (attention hyperventilation) - Matériel IOT difficile : lame métal + manche court direct, Eichmann prêt - Induction : ISR : - Propofol ou thiopental - + célocurine - + Sellick - Entretien : - AVH - morphiniques au choix - curares au choix si besoin - Objectifs PA > 100 mmHg : - Ephédrine (ou néosynéphrine) - remplissage 3ml/kg/h - monitorage classique + : - RCF + CU ```

Question 42

Quelles modifications pharmacologiques des AVH chez la femme enceinte ?

Answer 42

diminution de la MAC 30% | accélération de l’induction car concentration alvéolaire atteinte plus rapidement

Question 43

Quelles modifications pharmacologiques des AL chez la femme enceinte ?

Answer 43

passage placentaire péri et rachi plus compliqués diminuer doses d’AL car augmentation de la fraction libre

Question 44

Quels sont les problèmes généraux liés à l’accouchement ?

Answer 44

syndrome de compression des gros vaisseaux estomac plein IOT difficile : score de Wilson + Mallampati qualité du foetus et du NN : toute diminution du débit sanguin ➘ O2 foetal = hypoxie besoins métaboliques de la femme : prévention acidose et déshydratation (3 ml/kg/h) + éviter hypoxie et hyperglycémie (glucose : 50mg/kg/h)

Question 45

Qu’est-ce que le syndrome de compression des gros vaisseaux lors de l’accouchement ?

Answer 45

Dès la 16ème SA : utérus gravide : compression VCI en DD : ➘ VES, IC, PA = pâleur, sueurs, lipothymie, hypoTA CAT = mettre en DLG compression de l’aorte descendante au cours du travail : arrêt du flux fémoral à chaque contraction (syndrome de Poseiro) = ➘ flux sanguin utérin = bradycardie foetale CAT = DLG ou DLD

Question 46

Quelle est la complication anesthésique la plus redoutée lors de l’accouchement ?

Answer 46

Estomac plein = Syndrome de Mendelson. Facteurs : travail long, médications, terme ➚ volume utérin : déplacement des viscères vers le haut hypotonie gastrique et intestinale liée à laprogestrone ➚ pression gastrique par les contractions ➚ sécrétions, ➘ vidange CAT = prévention régurgitations et V par association anti H2 + citrate (Tagamet, Azantac)

Question 47

Qu’est-ce que le score de Wilson ?

Answer 47

``` Score d’IOT difficile utilisé chez la femme enceinte : Si > 2 = détecte 75 % des IOT difficile : poids : 0 = < 90 1 = 90-110 2 = > 110 mobilité tête et cou : 0 = > 90° 1 = 90° +/- 10 2 = < 90° OB et subluxation : 0 = OB > 5cm et subluxation > 0 1 = OB < 5 et subluxation = 0 2 = OB < 5 et subluxation < 0 rétrognatie : 0 = 0 1 = modérée 2 = sévère proéminence des dents supérieures : 0 = 0 1 = modérée 2 = sévère ```

Question 48

Quelle PEC anesthésique pour une révision utérine à distance ?

Answer 48

AG + IOT

Question 49

Quelle anesthésie pour la femme enceinte en dehors de l’obstétrique ? Pourquoi ?

Answer 49

``` Risques de souffrance foetale par hypoxémie liée aux difficultés de contrôler des VA et du syndrome de Mendelson, et au syndrome de compression aorte-cave : Privilégier l’ALR. DLG (billot sous fesse droite) Sinon ISR dès 16 SA car estomac plein + monitorage RCF + CU ```

Question 50

Quelle CAT lors du bilan pré-anesthésique de la femme enceinte ?

Answer 50

risque d’IOT difficile : Mallampati + score de Wilson risque de compression cave bilan biologique maternel : NFS, groupage, RAI bilan foetal : écho, Rythme cardiaque foetal, monitorage des CU

Question 51

Quels sont les impératifs anesthésiques per-opératoire de la femme enceinte en dehors de l’obstétrique ?

Answer 51

maintien PA > 100 mmHg : CAT : DLG, table basculée, remplissage par cristalloïdes ou albumine, éviter hyperventilation assurer une oxygénation maternelle correcte : CAT : pré-O2 + FiO2 > 50 % ; manche court + matériel d’IOT difficile + pas d’hyperventilation per-op (PaCO2 30) prévention de l’inhalation du liquide gastrique : CAT : anti H2 effervescent ; ISR + Sellick (donc pas de ventilation au masque après induction) surveillance du rythme cardiaque foetal si possible : bradycardie foetale peut signifier une hypertonie (➚AVH), hypoxémie ou hypotension

Question 52

Que peut signifier une bradycardie foetale en per-opératoire en dehors de l’obstétrique ?

Answer 52

hypertonie : ➚ AVH hypoxémie : ➚ FiO2 hypotension : cristalloïde + éphédrine/néosynéphrine

Question 53

Quels sont les éléments de surveillance en post-opératoire de la femme enceinte en dehors de l’obstétrique ?

Answer 53

En SSPI : monitorage foetal : rythme cardiaque + contractions utérines surveillance maternelle : analgésie : privilégier ALR prévention du risque thromboembolique : HBPM ou HNF prévention IFM si mère Rh- antibioprophylaxie si justifiée par chirurgie

Question 54

Quels sont les antalgiques contre-indiqués chez la femme enceinte ?

Answer 54

AINS (risque de fermeture de la circulation foetale) et aspirine

Question 55

V/F : on peut administrer du protoxyde d’azote chez la femme enceinte ?

Answer 55

Faux : surtout pas à doses élevées

Question 56

V/F : les BZD en administration chronique sont à proscrire chez la femme enceinte ?

Answer 56

Vrai

Question 57

Quels sont les moyens de prévention de l’hypoxie foetale en per-opératoire ?

Answer 57

Maintien de l’HDM et oxygénation maternel.

Question 58

Quelle prémédication chez la femme enceinte après 16 SA ?

Answer 58

Anti-H2 effervescent

Question 59

V/F : il ne faut pas mettre la parturiente en DD dès 10 SA ?

Answer 59

Faux : à partir de 16 SA

Question 60

Quels monitorage per-opératoire de la femme enceinte en dehors de l’obstétrique ?

Answer 60

Avant 16 SA : monitorage classique. | Après 16 SA : monitorage classique + RCF et CU

Question 61

Quelles position privilégier chez la femme enceinte dès 16 SA ? Pourquoi ?

Answer 61

DLG de 10-15° (billot sous la femme droite) pour prévention du risque de compression aorte-cave

Question 62

Quelle AG pour la femme enceinte dès 16 SA en dehors de l’obstétrique ?

Answer 62

``` ISR : pentothal ou propofol célocurine Sellick intubation morphinique ```

Question 63

Peut-on réinjecter du curare chez la femme enceinte après 16 SA hors obstétrique ?

Answer 63

OUI si la chirurgie le nécessite

Question 64

Quels AA pour l’entretien per-op chez la femme enceinte après 16 SA ?

Answer 64

AVH : prévention de l’hypertonie utérine : effet utérorelaxant

Question 65

V/F : la plupart des AA présentent un risque tératogène.

Answer 65

Faux : proscrire : AINS, Aspirine, BZD chroniques et protoxyde d’azote à forte dose

Question 66

V/F : il est possible d’utiliser un ML chez la femme enceinte après 16 SA pour un geste court sous AG ?

Answer 66

Faux : IOT systématique

Question 67

Quel traitement en cas de menace d’accouchement prématuré (MAP) ?

Answer 67

Agonistes B2-mimétiques ou IC

Question 68

Quelle particularité lors de la pré-oxygénation de la femme enceinte après 16 SA ?

Answer 68

hyperventilation donc dénitrogénation est rapide mais augmentation de la VO2 donc temps d’apnée sans hypoxie plus court

Question 69

V/F : la coeliochirurgie n’est pas envisageable chez la femme enceinte.

Answer 69

Faux : envisageable au cours des 2 premiers trimestres

Question 70

V/F : une intervention chirurgicale au cours de la grossesse augmente le risque de menace d’accouchement prématuré ?

Answer 70

Vrai

Question 71

Selon les recommandations, à quels moments de la grossesse doit-on faire une RAI ?

Answer 71

au premier examen pré-natale pour toutes | renouvelé lors des 4è, 6è, 7è examens chez les femmes Rh- et transfusées

Question 72

V/F : il n’est pas possible de pratiquer une transfusion autologue programmée chez la femme enceinte ?

Answer 72

Faux : possible mais peu utilisé : que groupes sanguins rares et immunisations

Question 73

Quels sont les 3 objectifs de l’anesthésie de la femme enceinte ?

Answer 73

sécurité et confort maternel développement harmonieux du foetus éviter avortement ou accouchement prématuré

Question 74

A quelle période de la grossesse le risque tératogène est-il le plus élevé ?

Answer 74

Au premier trimestre : période de différenciation des organes

Question 75

Doit-on baisser ou augmenter la MAC des AVH chez la femme enceinte ?

Answer 75

Baisser

Question 76

Doit-on augmenter ou diminuer les doses d’AL chez la femme enceinte ?

Answer 76

Diminuer car augmentation de la sensibilité aux AL

Question 77

Quelles particularité pharmacodynamiques de la célocurine et du mivacurium en post-partum chez la femme enceinte ?

Answer 77

Durée action prolongée car élimination par baisse de l’activité des pseudocholinestérases plasmatiques et taux élevé d’oestrogènes.

Question 78

V/F : l’utilisation de l’adrénaline est à privilégier chez la femme enceinte.

Answer 78

Faux : à limiter car vasoconstriction utérine mais à utiliser si choc anaphylactique

Question 79

Définition et Physiopathologie de la myasthénie

Answer 79

Maladie auto-immune : atteinte de la jonction neuro-musculaire : diminution du nombre de récepteurs post-synaptiques à l’acétylcholine de la plaque motrice : Si moins de 70 % = fatigabilité à l’effort

Question 80

Etiologies de la myasthénie

Answer 80

Maladie auto-immune

Question 81

Diagnostique de la myasthénie

Answer 81

Clinique : fatigabilité à l’effort, améliorée au repos atteintes oculaires (ptosis, diplopie), voie aériennes : tb déglution, respiration Paraclinique : tests au anticholinestérasiques dosage Ac

Question 82

Quelle est la Première cause de mortalité chez les myasthénies

Answer 82

complications respiratoires par troubles de la déglutition : dépression des VAS

Question 83

Facteurs de gravité de la myasthénie

Answer 83

troubles de la déglutition : détresse respiratoire (1er cause de décès) crises : cholinergiques (surdosage en anticholinestérasiques) myasthénique (poussée évolutive : classification d’Osserman) (2eme cause de décès)

Question 84

Quelle est la cause de la crise cholinergique de la myasthénie ?

Answer 84

Surdosage en anticholinestérasiques = bloc nicotinique : paralysie musculaire : polypnée, cyanose, hypoxémie, hypercapnie encombrement, paralysie respiratoire fièvre, sudation diarrhée, douleurs abdominales

Question 85

Quels sont les éléments de l’évaluation pré-opératoire du patient myasthénique ?

Answer 85

``` clinique : classification d’Osserman paraclinique : EFR, bilan hydro-électrlytique (corticoïdes) traitement : poursuivre si forme grave ciné respiratoire +++ échanges plasmatiques +/- ```

Question 86

Qu’est-ce que la classification d’Osserman ?

Answer 86

Classification de la gravité de la myasthénie : Stade I : atteinte localisée (oculaire) Stade II : faiblesse généralisée (A sans atteinte bulbaire, B avec atteinte : ex tb déglutition) Stade III : début aigu et/ou troubles respiratoires Stade IV : myasthénie évoluée grave progression des stades précédents avec troubles de la déglutition ou de la ventilation

Question 87

Quelle anesthésie choisir pour un patient myasthénique ?

Answer 87

ALR à privilégier AG : éviter les curares : interaction avec le traitement ; résistance à la célocurine; sensibilité aux CND éviter les AVH : potentialisation dose-dépendante des curares, ➚ puissance et durée d’action éviction des facteurs favorisants : hypothermie, acidose, dyskaliémie, médicaments (aminosides, quinidiniques)

Question 88

Quelles précautions lors de l’utilisation des curares chez le patient myasthénique ?

Answer 88

éviter si possible résistance à la célocurine (+ 2x la DA95) bloc prolongés aux CND CAT : monitorage curarisation +++ titration pour l’antagonisation par anticholinestérasiques (néostigmine)

Question 89

Quelles vont être les répercussions respiratoires de l’AG chez un patient myasthénique ?

Answer 89

Risque de ventilation prolongée

Question 90

Quels sont les signes cliniques de la maladie de Parkinson

Answer 90

- Triade du syndrome extra-pyramidal : Tremblements : unilatéral ++, asymétrique, de repos, régulier, respectant la tête Akinésie : difficulté d’initiation, lenteur d’exécution Hypertonie = rigidité : plastique, roue dentée Atteintes respiratoires : carrefour pharyngo-laryngé, VAS, muscles thoraciques (s restrictif), muscles abdominaux (toux) troubles neuro psychiques : dépression, démence, délire, hallucinations, attaques de paniques dysautonomie : hypotension orthostatique troubles ventilatoires : SAS hypersialorrhée hypersudation,, troubles de la thermorégulation gastroparésie, constipation, troubles mictionnels

Question 91

Evaluation pré-opératoire du patient atteint de la maladie de Parkinson

Answer 91

Co-morbidités stade de la maladie : symptômes, cycle nycthéméral troubles de la déglutition, hypersialorrhée dysautonomie (hypotension orthostatique) traitements : implant d’électrodes, médicaments (produits, rythme, efficacité)

Question 92

Quels sont les signes de gravité et d’alerte de l’atteinte de la déglutition dans la maladie de Parkinson ?

Answer 92

``` signes de gravité : toux pendant les repas, lors de test de déglutition, peu ou pas efficace pneumopathies récidivantes durée de repas supérieure à 1h perte de poids signes d’alerte : tremblements de la langue blocage du bol alimentaire au niveau des voies aérodigestives, stagnation salivaire et alimentaire hypersalivation et incontinence salivaire hypertonie des masséters déglutition fractionnée, dysphagie reflux buccal et nasal pyrosis perte d’appétit ```

Question 93

Faut-il arrêter ou maintenir les traitements dans la PEC anesthésique d’un patient atteint de la maladie de Parkinson ?

Answer 93

Les maintenir

Question 94

Quels médicaments sont interdits en cas de maladie de Parkinson ?

Answer 94

Neuroleptiques interdits

Question 95

Qu’est-ce que la sclérose en plaque ?

Answer 95

Maladie chronique du SNC provoquant l’inflammation et la démyélinisation du SNC. Elle évolue par poussées.

Question 96

Evaluation pré-opératoire d’un patient atteint de sclérose en plaque?

Answer 96

programmation de l’acte en phase de rémission déficit neurologique : bien noter les lésions présentent en pré-opératoire insuffisance respiratoire restrictive traitements en cours : corticothérapie, mitoxantrone (toxicité cardiaque) : les reprendre rapidement en post-op information sur le risque (non prouvé) de poussée évolutive de la maladie

Question 97

PEC per-opératoire patient atteint de sclérose en plaque

Answer 97

AG : éviter : célocurine : risque d’hyperkaliémie si para ou tétraplégie substance anticholinergiques (Atropine, atarax) : risque d’élévation de la T° centrale Monitorage systématique de la T° centrale ALR : privilégier APD à la rachianesthésie doses toxiques de AL plus faible = titrer et diminuer les doses attention au interaction médicamenteuses : corticoïdes : risque d’insuffisance surrénalienne interféron : attention IC, risque d’angor, risque de surdosage par diminution cytochrome P450 et activité enzymatique

Question 98

Quelles sont les différentes crises épileptiques

Answer 98

crises partielles : simples : avec signes moteurs, sensitifs, sensoriels, végétatifs, psychiques complexes : simples + troubles de la conscience crises généralisées : excitatrices : tonico-cloniques, toniques, cloniques, myocloniques inhibitrices : absences, atoniques autres : pseudo-crise épileptiques, crises non épileptiques

Question 99

Evaluation pré-opératoire chez le patient épileptique

Answer 99

maintenir le traitement le plus proche possible de son protocole habituel bilans sanguins : NFS, Iono, BH : évaluation des effets hématologiques de certains médicaments antiépileptiques Arrêt du Stitipentol (Diacomit) avant la chirurgie car risque de retard de réveil important (seul médicament antiépileptiques à arrêter)

Question 100

Quels sont les AA potentiellement épileptigènes ? sont-ils formellement contre-indiqués ?

Answer 100

``` Leur utilisation reste possible selon leur bénéfice par rapport aux alternatives. étomidate propofol kétamine sévoflurane alfentanil rémifentanil fentanyl ```

Question 101

Quels sont les AA non-épileptogènes ?

Answer 101

``` thiopental BZD desflurane, isoflurane sufentanil N2O curares : effets diminués ```

Question 102

PEC per-opératoire d’un patient épileptique

Answer 102

monitorer et augmenter les doses des curares (résistance) éviter l’hyperventilation per-opératoire car l’hypocapnie facteur de risque épilepsie effet inducteur ou inhibiteur enzymatique au niveau hépatique

Question 103

Quelle induction en pédiatrie pour l’enfant épileptique ?

Answer 103

Au sévoflurane même si épileptogène. CAT : prémédication par BZD associer N2O et sufentanil ne pas dépasser 1,5 MAC prévention de l’hypocapnie (facteur de risque convulsions) entretien par hypnotiques IV une fois la VVP posée

Question 104

PEC post-opératoire patient épileptique

Answer 104

reprendre dès que possible le traitement oral relais par voie IV si impossible (ex : chirurgie digestive) penser à une crise per-opératoire en cas de retard de réveil ou confusion

Question 105

V/F : il faut privilégier l’ambulatoire pour le patient atteint d’Alzheimer

Answer 105

Vrai, si possible

Question 106

V/F : l’ALR est contre-indiquée chez le patient Alzheimer

Answer 106

Faux

Question 107

V/F : la célocurine est contre-indiquée pour le patient Alzheimer

Answer 107

+/- : si grabataire = risque d’hyperkaliémie

Question 108

Définition Insuffisant Moteur Cérébral

Answer 108

= maintenant appelé Paralysie Cérébrale | Ensemble de troubles permanents du mouvement et de la posture responsables de lalimitations d’activités.

Question 109

Implications anesthésiques dans la PEC du IMC

Answer 109

communication contrôle de l’épilepsie management des spasmes musculaires et rétractions tendineuses optimisation de la fonction respiratoire, gestion du RGO NVPO prise en charge multidisciplinaire

Question 110

Etiologies des IMC

Answer 110

``` anténatales : AVC infection foetale ou foetopathie néonatales : prématurité ictère nucléaire souffrance néonatale postnatales : infection traumatisme traitement de tumeur maladie métabolique ```

Question 111

Principaux désordres cliniques du IMC

Answer 111

Présentation cliniques très variées : troubles sensoriels, perceptifs (vision, ouïe) troubles cognitifs, de la communication et du développement épilepsie troubles viscéraux respiratoires, digestifs problèmes musculo-squelettiques secondaire

Question 112

Implications anesthésiques dues aux atteintes neurologiques chez l’IMC

Answer 112

épilespie déficits visuels et auditifs, tb du comportement et déficit intellectuel TDAH chez les enfants labilité émotionnelle approche douce et calme, rassurante avec une communication verbale et corporelle adaptée sera nécessaire pour prendre en charge ce type de patient

Question 113

Implications anesthésiques dues aux atteintes cardiovasculaires chez l’IMC

Answer 113

HTA HTAP HVG ou D, IC accès veineux parfois difficile : du fait des attitudes rétractées, veines peu apparentes…

Question 114

Implications anesthésiques dues aux atteintes respiratoire chez l’IMC

Answer 114

risque de complications graves toux inefficace, rétention de sécrétions, pneumonies d’inhalation maladie chroniques pulmonaires scolioses, déformations du rachis avec syndrome restrictif CAT : en rpé-opératoire : évaluation, préparation respiratoire (bronchodilatateurs, fluidifiants, antibiotiques, kinésithérapie parfois nécessaire

Question 115

Implications anesthésiques dues aux atteintes gastro-intestinale chez l’IMC

Answer 115

RGO plus fréquents, anomalie du sphincter oesophagien inférieur salivation importante et difficultés à avaler alimentation et hydratation parfois insuffisante : risque de troubles hydro-électrolystiques et anémie : SNG, GPO pour alimentation parfois nécessaire

Question 116

Implications anesthésiques dues aux atteintes allergiques chez l’IMC

Answer 116

Peut être prédisposition aux allergies aux latex… vigilance dans le doute

Question 117

Traitements chroniques de IMC

Answer 117

``` anti-épileptiques anti spathiques anti reflux constipation troubles de l’humeur ```

Question 118

Préparation pré-opératoire de l’IMC

Answer 118

anxiété dès la consultation d’anesthésie : compréhension et communication limitée attitude bienveillante, calme, apaisée, rassurante équipe informée du contexte maintien traitements anti épileptique prémédication : à discuter car effets indésirables paradoxaux : anticholinergiques ? anti reflux anti H2 si RGO crème EMLA

Question 119

Choix des AA chez l’IMC

Answer 119

AG vs ALR : selon les cas IOT ou ML : si hypersalivation éviter le ML pas de célocurine si alitement prolongé : donc esméron si ISR éviter kétamine et étomidate, privilégier propofol : car risque d’abaissement des seuils épileptogène induction au sévoflurane si abord veineux difficile monitorage curarisation +++ température monitoré et réchauffement adapté risque de difficultés d’intubation installation peut être difficile : minutieuse ++ points d’appui en respectant les contractures afin d’éviter les lésions neurologiques

Question 120

Particularités en post-opératoire des IMC

Answer 120

si hypersalivation : extubation prudente évaluation douleur peut être difficile : échelles de score adaptée si possible : proche présent en SSPI PCA son capacité d’utilisation kinésithérapie, orthèses, attelles à remettre précocement

Question 121

Complications post-opératoire chez l’IMC

Answer 121

``` spasmes musculaires sévères syndrome de compartiment exacerbation de douleurs chroniques constipation chronique aggravée par la morphine sur infection bronchique pulmonaire ```

Question 122

3 catégories des maladies psychiatriques

Answer 122

névroses psychoses troubles de l’humeur

Question 123

Implication des maladies psychiatrique pour l’anesthésie

Answer 123

Challenge : management des traitements chroniques de leurs effets secondaires et de leurs interactions avec les AA et des risques de surdosage. PEC au bloc : communication et retentissements HDM, respiratoire et neurologiques spécifiques et une attention particulière durant la phase de réveil avec des réactions d’agitation.

Question 124

Interaction des antidépresseurs et des AA

Answer 124

Tricycliques : effets secondaires : anticholinergiques risque de surdosage : sévère +++ : effets cardio-vasculaires (tachycardie sinusale, QRS élargis, QT long, arythmie ventriculaire…. cf ne pas les arrêter interactions : amines vasopressives : diminuer et titrer AD SSRIs : syndrome sérotoninergique

Question 125

Syndrome sérotoninergique

Answer 125

Excès de sérotonine dans la moelle et le tronc cérébral : souvent cause d’interaction médicamenteuse (IMAO, péthidine, tramadol, neuroleptique, antiparkinsoniens, antimigraineux..) Clinique : début brutal avec trouble du comportement (agitation et confusion) hyperactivité musculaire (rigidité, mycologie, tremblements) signes de dysautonomie : hyperthermie, tachycardie, frissons, dilatation pupillaire, hypertension labile convulsions rhabdomyolyse insuffisance rénale arythmie coma mort

Question 126

Syndrome malin des neuroleptiques

Answer 126

C’est une manifestation inhabituel et redouté des antipsychotiques se caractérisant par une augmentation rapide de la température corporelle, une rigidité musculaire avec rhabdomyolyse, des troubles dysautonomiques (instabilité tensionnelle, sueurs, salivation, nausées vomissements, diarrhée...) augmentation des GB Le traitement est symptomatique en milieu spécialisé. Le dantrolène peut être proposé.

Question 127

PEC globales des patients psychiatriques au BO

Answer 127

Attitude calme, gestion de l’anxiété du patient par une attitude calme et une neutralité émotionnelle. Les agents anesthésiques peuvent être utilisés mais une attention particulière aux constantes hémodynamiques. En post opératoire il faudra être vigilant sur les réactions d’agitation possibles. L’ambulatoire est à privilégier pour ces patients prompts à décompenser pas arrêter le lithium en pré-opératoire ALR versus AG chez le patient Alzheimer Pas de preuves de la supériorité de l’ALR sur l’AG. Mais peu de données sont disponibles à ce jour.
ALR en complément pour l’analgésie post op recommandée.

Question 128

Prise en charge en péri opératoire du patient Alzheimer

Answer 128

Le patient fragile.
Prise en charge multidisciplinaire nécessaire pour permettre un retour à domicile dès que possible.
Passage en gériatrie versus chirurgie « classique » est bénéfique pour la réduction de l’hospitalisation, le taux de réadmission et le pronostic fonctionnel.
Préférer l’ambulatoire autant que possible. La réhabilitation précoce et structurée, avec un retour rapide au milieu habituel doit être une obsession de tous les acteurs de soins sans restriction, afin de réduire les dysfonctions cognitives, les pertes fonctionnelles et les risques d’altération définitives de la vie de relation.

Question 129

PEC Pré opératoire du patient Alzheimer

Answer 129

Evaluation tient compte de très nombreux facteurs tels que l’état physiologique préopératoire, l’histoire clinique, le traitement du patient, l’acte chirurgical en lui-même et les objectifs en termes de réhabilitation.
Fonction rénale La mise en place de programme de réhabilitation précoce doit être envisagé en pré opératoire (préhabilitation ) et doit inclure : Analgésie multimodale, optimisation du bilan nutritionnel et de l’ hydratation et oxygénothérapie adaptée, kinés, .... Adaptation du traitement de fond du patient :
Souvent polymédiqué notamment par des anticholinestérases, les médicaments du patient sont poursuivis jusqu’en préop immédiat. Bradydardie possible mais pas de conséquences sur morbi mortalité.

Question 130

PEC Per opératoire du patient Alzheimer

Answer 130

Approche rassurante et calme de l’équipe du fait de la difficulté de communication et l’anxiété. AG principes similaire à l’anesthésie du sujet âgé : « Start slow and go slow »
Tenir compte en permanence de la grande fragilité et vulnérabilité au stress, en particulier cardio-vasculaire. Sensibilité accrue aux agents anesthésiques, monitorage, BIS, réchauffement... En cas d’anesthésie générale, privilégier le monitorage invasif cardio-vasculaire, neurologique et de la curarisation afin de réduire les risques d’instabilité péri-opératoire et de retard de réveil. Privilégier la titration, la réduction des doses, voire l’augmentation de l’intervalle entre les injections.

Question 131

PEC Post opératoire du patient Alzheimer

Answer 131

Analgésie multimodales (avec ALR) Morphine titration ou PCA si compréhension ok Echelle de douleur adaptée. Gestion de l’agitation ou délirium post op prévenir si possible. Si agitation, toujours rechercher une cause organique comme douleur, globe vésical, fécalome... Médicaments comme halopéridol peuvent aider mais effets secondaires et effets paradoxaux

Question 132

Facteurs aggravant la confusion en milieu hospitalier Hospital Elder Life Program) HELP :

Answer 132

1. Altération cognitive préexistante
 2. Immobilisation passive ou active (rôle délétère de la contention mécanique)
 3. Déshydratation (freq ++ 40% des > 80 ans sous diuretiques)
 4. Privation sensorielle visuelle 5. Privation sensorielle auditive

Question 133

Appellations en fonction de l’âge de l’enfant

Answer 133

``` prématuré : < 37 SA période néonatale : naissance à 1 mois : adaptation à la vie extra-utérine et autonomisation des grandes fonctions NN : < 28j Nourrisson : 1-23 mois Enfant : 2 ans à puberté (11-13 ans) Adolescent : puberté à 18 ans ```

Question 134

✴︎Quelles sont les particularités anatomiques de la circulation foetale ?

Answer 134

1 veine ombilicale : apport O2 depuis le placenta Ductus venosus : shunt veine ombilicale/VCI dans le foie Foramen ovale : communication OD/OG canal artériel (Ductus artériosus) : shunt AP/aorte 2 artères ombilicales : sang « veineux » vers le placenta

Question 135

Quelles sont les particularités physiologiques de l’appareil cardio-circulatoire foetale ?

Answer 135

Anatomie : circulation foetale hypertrophie du coeur droit HTAP foetale physiologique meilleure oxygénation du haut du corps

Question 136

Qu’est-ce que la phase de circulation transitionnelle ?

Answer 136

Phase de transition entre la circulation foetale et la circulation extra-utérine : de la naissance aux premiers jours de vie extra-utérine jusqu’à la fermeture des shunts : c’est une situation instable et réversible pendant la première semaine de vie environ. Toute agression du NN pendant cette période est susceptible d’entraîner une ré-augmentation des RVP, responsable d’une inversion des shunts et d’un retour en circulation foetale. Ce dernier est caractérisé par une HTAP entrainant une hypoxie réfractaire.

Question 137

✴︎Quel est le principal risque lors de la phase de circulation transitionnelle ? Quels en sont les facteurs de risque ?

Answer 137

Hypoxie réfractaire par Le retour à la circulation foetale : une augmentation des RVP entraine la réouverture des shunts (FO et CA) (= HTAP entrainant une hypoxémie réfractaire) Facteurs de risques : hypoxie acidose hypovolémie hypothermie autres : élévation des pressions d’insufflation, infection, malformations congénitales…

Question 138

Quand se ferment les shunts de la circulation foetale après la naissance ?

Answer 138

FO reste perméable jusqu'à 3 mois puis se ferme (entre 3mois et 1 an; 20-30 % FOP) CA se ferme entre 4-6 semaine de vie

Question 139

Quelles sont les modifications cardia-circulatoire lors de la naissance ?

Answer 139

``` clampage du cordon ombilical = augmentation des RVS baisse du débit droit augmentation de la pression gauche fermeture foramen ovale oxygénation pulmonaire baisse des RV pulmonaires inversion du flux du CA ```

Question 140

Pendant combien de temps peut-on utiliser la veine ombilicale comme voie d’urgence chez le NN ?

Answer 140

Jusqu’à 5 jours de vie

Question 141

✴︎Quels sont les paramètres de mesure de les plus utiles en pédiatrie ?

Answer 141

poids taille IMC surface corporelle

Question 142

✴︎Formules importantes pour remplissage vasculaire per-opératoire et autre pharmaco :

Answer 142

``` IMC = poids/taille² surface corporelle (m²) = (taille cm x poids kg)/3600 ```

Question 143

Comment calcule-t-on le poids théorique d’un enfant de 1 à 12 ans ?

Answer 143

(âge+4)x2

Question 144

✴︎Quelles sont les spécificités anatomiques de la tête et du cou en pédiatrie ?

Answer 144

``` tête volumineuse cou court macroglossie : diminution vers l’arrière et le pas par l’allongement cf… filière nasale étroite hypertrophie amygdalienne jusqu’à 6 ans ```

Question 145

✴︎V/F : la croissance staturo-pondérale est rapide pendant les 4 premières années puis ralentit

Answer 145

Vrai

Question 146

✴︎V/F : le NN peut avaler et respirer en même temps ?

Answer 146

Vrai : puis croisement des voies aéro-digestives chez l’adulte

Question 147

V/F : la respiration du NN est exclusivement buccale ?

Answer 147

Faux : elle est exclusivement nasale

Question 148

V/F : il ne faut pas mettre de PEP lors de la ventilation chez l’enfant de moins de 6 ans ?

Answer 148

Faux : il faut TOUJOURS mettre une PEP (3-6) car auto-PEP due au rétrécissement cricoïdien entrainant un frein expiratoire.

Question 149

V/F : le larynx chez le NN est situé plus bas que chez l’adulte.

Answer 149

Faux : il est situé plus haut : en C3-C4 et descend à la croissance en C5-C6 chez l’adulte

Question 150

V/F : le risque de laryngo-trachéomalacie est plus important chez le jeune enfant.

Answer 150

Vrai : du à la souplesse des cartilages trachéaux souples

Question 151

Pourquoi le risque de laryngo-spasme est-il plus important chez l’enfant ?

Answer 151

cartilages trachéaux souples : peuvent se collaber lors de l’AG sous glotte sensible aux stimuli

Question 152

Comment lutter contre le risque de survenu d’un laryngo-spasme périanesthésique chez l’enfant ?

Answer 152

anesthésie profonde pour l’intubation pas de stimulation nociceptive au stade 2 de guedel à l’induction et au réveil : mettre brassard à tension après induction et avant le réveil extubation soit encore endormi soit bien réveillé

Question 153

Pourquoi est-il indispensable de calculer la longueur de la trachée en pédiatrie ?

Answer 153

La brièveté de la trachée entraine une majoration du risque d’extubation accidentelle et d’intubation sélective (bronchique) lors de la mobilisation de la tête = fixation ferme et minutieuse de la sonde IOT

Question 154

Quelles sont les particularités des VAS chez le nourrisson ?

Answer 154

respiration exclusivement nasale /déglutition et respiration possibles en même temps larynx haut situé épiglotte longue et rigide sous-glotte étroite sensible aux stimuli : laryngospasme rétrécissement cricoïdien cartilages trachéaux souples longueur de la trachée brève

Question 155

Quelles sont les particularités de la cage thoracique et des muscles respiratoires chez l’enfant de moins de 10 ans ?

Answer 155

cotes horizontales = mauvais rendement diaphragmatique molles, déformables couplage thorax/poumons faible = rôle majeur du diaphragme dans la ventilation : fatigabilité très rapide donc détresse respiratoire rapide masse musculaire faible, fibre peu résistante à la fatigue

Question 156

V/F : il existe une HTAP foetale physiologique

Answer 156

Vrai : HTAP foetale qui va disparaitre à la naissance avec clampage cordon + premier cri

Question 157

Pourquoi existe-t-il une tachypnée physiologique chez le jeune enfant ?

Answer 157

Permet de maintenir une auto-PEP empêchant un collapsus du à une CRF très proche du volume de fermeture

Question 158

Pourquoi le temps d’apnée est-il plus court chez le nourrisson ?

Answer 158

CRF très faible donc proche du volume de fermeture (pas de réserve) + QC important = temps d’apnée < 20 secondes

Question 159

Quel est le risque majeur chez le prématuré ?

Answer 159

Apnée : fréquente et majeure chez le prématuré

Question 160

✴︎V/F : le rapport VT/espace mort est moins élevée chez l’enfant ?

Answer 160

Faux : il est identique mais la ventilation mécanique l’augmente +++ : donc attention à l’espace mort.

Question 161

V/F : la PEC ventilatoire en pédiatrie lors de l’anesthésie est proche de celle de l’obèse et du bronchitique adulte ?

Answer 161

Vrai

Question 162

V/F : on peut poser une SNG chez l’enfant à partir de 3 mois.

Answer 162

Faux : pas de sonde par le nez avant 6 mois car respiration exclusivement nasale: si oedème, même minime = obstruction

Question 163

Quelle est la particularité des voies aériennes distales avant 5 ans ?

Answer 163

La conductance des voies aériennes est rapidement modifiée du fait du calibre limité des bronches (4 mm) : le moindre oedème, même minime entraine une augmentation des résistances voire une obstruction dès 1 mm d’oedème.

Question 164

A combien doit-on régler le volume courant et la PEP en ventilation mécanique chez l’enfant ?

Answer 164

``` Vt = 10 ml/kg PEP = 3-6 ```

Question 165

A combien doit-on régler le rapport I/E chez le NN

Answer 165

1/3 à 1/4

Question 166

✴︎✴︎Pourquoi la survenue d’une hypoxie est-elle plus fréquente et plus grave en pédiatrie ?

Answer 166

Gravité des détresses respiratoire du petit enfant : rapport VA/CRF = 5/1 (1,5/1 chez l’adulte) CRF proche du volume de fermeture VO2 augmentée = 6-8ml/kg/min (adulte = 3-4) R des VAS élevées compliance thoracique basse CRF passive basse, CRF active rapport ventilation/perfusion : grande hétérogénéité donc mauvais au début fatigabilité musculaire

Question 167

Quelles sont les conséquences d’une hyperoxie chez le prématuré ?

Answer 167

dysplasie bronchopulmonaire | fibroplasie rétrolentale de la rétine

Question 168

Quels sont les moyens de prévention de l’hyperoxie chez le NN ?

Answer 168

FiO2 la plus basse (max 80%) PaO2 < 90 mmHg (hypoxémie à 75 mmHg) SpO2 < 95 % (92-98%)

Question 169

Quelle est la première cause d’ACR chez l’enfant

Answer 169

L’hypoxie

Question 170

✴︎✴︎Quelles sont les normes de la FR, FC et de la respiratoire chez le NN, le nourrisson et le petit enfant ?

Answer 170

``` FR : NN : 40-50 + respiration nasale, abdominale, irrégulière Nourrisson : 20-40 + respiration bucco-nasale, thoraco-abdominale, régulière Petit-enfant : 20 FC : NN : 130 Nourrisson : 140 Petit-enfant : 100 ```

Question 171

Quelles sont les particularités de la circulation et de l’oxygénation foetale ?

Answer 171

meilleure oxygénation du haut du corps | hypertrophie du coeur droit

Question 172

Quelles sont les modifications cardio-vasculaire à la naissance ?

Answer 172

``` clampage du cordon augmentation des RVS baisse débit droit augmentation pression gauche fermeture FO : reste perméable pendant 3 mois oxygénation pulmonaire baisse des RVP ```

Question 173

Quels sont les facteurs d’hypoxie réfractaire lors de l’adaptation cardia-circulatoire à la naissance ?

Answer 173

En phase transitionnelle : hypoxie, acidose, hypovolémie, hypothermie ⟹ augmentation des RV pulmonaire ⟹ réouverture des shunts, retour à la circulation foetale ⟹ hypoxie réfractaire

Question 174

Quelle est la spécificité de la croissance staturo-pondérale chez l’enfant ?

Answer 174

Rapide durant les 4 premières années puis ralentit.

Question 175

Quels sont les paramètres de mesure les plus utiles en pédiatrie ?

Answer 175

poids taille indice de masse corporelle surface corporelle$

Question 176

Donnez la formule de calcul de la surface corporelle.

Answer 176

SC (m2) = (taille (cm) x poids (kg)) / 3600

Question 177

Quelles sont les spécificités anatomiques tête et cou chez le nourrisson ?

Answer 177

``` Tête volumineuse cou court macroglossie filière nasale étroite hypertrophie amygdalienne jusqu’à 6 ans ```

Question 178

Quelles sont les particularités des VAS chez le nourrisson ?

Answer 178

filière nasale et buccale étroite respiration nasale exclusive position haute du larynx épiglotte longue et rigide particularités de l’intubation (lames, appui sur le larynx) augmentation progressive du diamètre antéropostérieur du nasopharynx descente du larynx : l’épiglotte séloigne du voile du palais = allongement de la cavité pharyngée diminution de la taille de la langue qui se déplace vers l’arrière et le bas par l’allongement du pharynx = meilleur dégagement du larynx lors de l’intubation à mesure que l’enfant grandit sous-glotte étroite et sensible au stimuli (laryngospasme) rétrécissement cricoïdien : frein expiratoire auto PEP sonde : étanchéité, perte de l’auto PEPcartilage trachéo souples cartilage trachéo souples : laryngo-trachéomalacie collapsus lors de l’AG longueur de la trachée courte : calculer pour repère : brièveté : risque d’extubation accidentelle et intubation bronchique lors de la mobilisation de la tête rigidité des anneaux trachéaux augmentant avec la croissance

Question 179

Donnez 2 spécificités aéro-digestive chez le nourrisson ?

Answer 179

respiration nasale uniquement | peut avaler et respirer en même temps

Question 180

Jusqu’à quelle âge le risque apnéique est-il très élevé ?

Answer 180

Jusqu’à 60 SA.

Question 181

Comment est le rapport ventilation/perfusion chez l’enfant comparé à l’adulte ?

Answer 181

``` Identique mais il faut se méfier de l’espace mort au cours de la ventilation mécanique : sondes filtres capnographe rotules raccords annelés ```

Question 182

Quel est le risque majeur lié à la conductance des voies ariennes chez le nourrisson ?

Answer 182

Résistance importante des voies aériennes distales avant 5 ans : en moyenne diamètre de 4 mm (8 mm chez l’adulte) = un oedème de 1 mm peut entrainé une obstruction bronchique totale.

Question 183

Quels sont les facteurs physiologiques d’hypoxie en pédiatrie ?

Answer 183

rapport VA/CRF : enfant 5/1 (adulte = 1,5/1) consommation d’oxygène augmentée : enfant = 6-8 ml/kg/min (adulte = 3-4 ml/kg/min) volume de fermeture : enfant : CC > CRF (adulte CC < CRF)

Question 184

Quelles sont les répercussions d’une hyperoxie en pédiatrie ?

Answer 184

poumon : dysplasie bronchopulmonaire | rétine : fibroplasie rétrolentale

Question 185

✴︎Quelles sont les spécificités physiologiques de la ventilation en pédiatrie ?

Answer 185

``` Elles sont facteur de gravité des détresses respiratoires du petit enfant : résistance des VA élevées compliance thoracique basse CRF « passive » basse - CRF « active) grande homogénéité VA/Q VO2 élevée fatigabilité musculaire ```

Question 186

Quelles sont les valeurs normales de la FR, FC et PAS chez l’enfant normal ?

Answer 186

NN : FR = 40-50; respiration nasale, abdominale irrégulière; FC = 130; PAS < 59 mmHg Nourrisson : FR = 20-40; respiration naso-buccale, thoraco-abdominale, régulière; FC = 140; PAS < 75 Petit enfant : FR = 20; FC = 100

Question 187

De quoi dépend le QC chez le NN ?

Answer 187

hypertrophie VD à la naissance et mauvaise compliance myocardique : pas de dépendance du VES QC fortement dépendant de la FC = bonne tolérance à la tachycardie très mauvaise tolérance à la bradycardie : 60/min = ACR; 90 = bradycardie

Question 188

✴︎Quelles sont les valeurs normales de la FC chez le NN ?

Answer 188

``` N = 120-160 bpm ACR = 60 bpm = MCR + adrénaline ```

Question 189

De quoi dépend la PA chez le NN ?

Answer 189

PA = R x QC QC élevé (dépend de la FC) R basses En grandissant le rapport s’inverse : les R augmentent et le QC diminue

Question 190

Quel paramètre HDM est le reflet de la volémie chez l’enfant ?

Answer 190

La PAS

Question 191

Quelle est la PAM minimum chez le NN ? Et chez l’enfant ?

Answer 191

NN : PAM mini = âge gestationnel en semaines | enfant : PAS < 70 + (âge en année x 2)

Question 192

De quoi dépend essentiellement le QC chez l’enfant ?

Answer 192

Fortement dépendant de la FC.

Question 193

A partir de quelle valeur de FC est-on en ACR chez le NN ?

Answer 193

60 bpm = ACR = MCE + adré

Question 194

Quel est le signe précoce d’une hypovolémie chez l’enfant ?

Answer 194

Tachycardie +++(attention inhibition du baroréflexe) La chute de la PA est un signe tardif (- 50% du VST pour chute PA) Hypoperfusion périphérique : temps de décoloration cutané > 2-3 s

Question 195

Quels est le volume sanguin estimé (VSE) en fonction de l’âge chez l’enfant ?

Answer 195

``` prématuré : 95 ml/kg NN : 90ml/kg Nourrisson : 80 ml/kg Enfant : 75 ml/kg Adulte : 70 ml/kg ```

Question 196

Quelle est la particularité de l’hémoglobine chez le NN ? Quelle est l’évolution ?

Answer 196

Normes : Hb 16-21 g/L; Ht 45-65 % Majoritairement de l’HbF : 60-80% Hb A majoritaire à 3 mois anémie physiologique entre 2-4 mois (Hb = 12 g/l; Ht = 35 %) A à 6 mois répartition de l’Hb identique à l’adulte : HbA = 98%, HbA2 = 2%, HbR = traces

Question 197

Quelles sont les normes de l’Hb et de l’Ht chez le nourrisson ?

Answer 197

Hb = 12 g/l; Ht = 35 %

Question 198

Quels sont les principes de la transfusion en pédiatrie ?

Answer 198

``` Prévoir la transfusion dès la consultation par le calcul des pertes sanguines acceptables : VSE X (Ht initiale - Ht désirée)/ Ht initiale ``` ``` transfusion si : PSA > 20 % du VSE pas de transfusion si : perte prévisibles < 20 % du volume sanguin estimé (VSE) pas d’antécédent cardio-respiratoires pas d’anémie préopératoire ```

Question 199

Combien apporte la transfusion de 1ml/kg de CGR ?

Answer 199

1% Ht | 3 ml/kg = 1g Hb (ou 10 ml/kg = 3g Hb)

Question 200

Quelle quantité de plasma transfuser chez l’enfant ?

Answer 200

10-20 ml/kg

Question 201

Quelle quantité de plaquettes transfuser chez l’enfant ?

Answer 201

1 unité/ 10 kg de CUP = + 50 000/mm3

Question 202

Que doit-on transfuser chez le nourrisson < 3 mois ?

Answer 202

GRD : 0 Rh -

Question 203

Quelles particularités dans la transfusion chez le prématuré et le NN < 1,5 kg ?

Answer 203

groupe 0, Rh - CMV - irradiés (NN, immunodéprimés, exsangino-transfusion, greffes)

Question 204

Quelles sont les spécificités physiologiques du transport de l’O2 chez le nourrisson ? ✴︎Quels sont les mécanismes compensateurs ?

Answer 204

``` Transport O2 altéré : consommation O2 élevé (6-8 ml/kg/min) hypoxémie physiologique (VA/Q) anémie physiologique au deuxième mois de vie Mécanismes compensateurs : ventilation alvéolaire élevée HbF, affinité élevée pour l’O2 QC élevé ```

Question 205

Donnez les valeurs de la volémie chez le prématuré, NN, nourrisson, enfant.

Answer 205

prématuré : 95ml/kg NN : 90-85 ml/kg (=demi) nourrisson : 80 ml/kg ( = 1 canette de coca pour 4 kg, 1 pinte pour 7 kg) enfant : 70-75 ml/kg

Question 206

Comment calcule-t-on le remplissage au bloc chez l’enfant à partir de 3 jours de vie ?

Answer 206

Règle de Berry : durant la 1ère heure : < 20 kg : 25ml/kg ; > 20 kg : 15ml/kg puis heures suivantes : 4 ml/kg/h (ou selon chirurgie : 6ml (extrémités), 8ml (abdo), 10 ml (thoracique et neuro) Règle de Holliday & Segar = règle des 4-2-1 (ml/kg/h) : < 10 kg : 4 ml/kg/h 10-20 : 40ml + 2 ml/kg/h par kilos au dessus de 10 > 20 : 60 ml + 1 ml/kg/h par kilos au dessus 20

Question 207

Quels solutés pour le remplissage chez l’enfant ?

Answer 207

solutés isotoniques : glucose + Nacl : RL, isofundine, (+/- sérum phi)

Question 208

Pourquoi ne jamais administré de soluté glucose seul en pédiatrie ?

Answer 208

G5% seul = hyponatrémie

Question 209

Quelles sont les répercussions de l’hypothermie chez l’enfant ?

Answer 209

favorise réouverture des shunts diminue la P50 de l’Hb (augmente la fixation mais diminue le relargage) accroit la viscosité sanguine : risque thromboembolique diminue la fréquence ventilatoire, FC, QC diminue la consommation d’O2 majoration du risque infectieux

Question 210

Quelle est la particularité de la thermorégulation chez l’enfant ?

Answer 210

absence de frisson production de chaleur métabolique ; graisse brune déperdition plus élevée : peau fine surface corporelle rapportée au poids 2 fois plus importante que l’adulte tête = 20 %

Question 211

Par quels moyens lutter contre l’hypothermie au bloc ?

Answer 211

``` monitorage de la température chauffer la salle ++ chapeau, bandes matelas chauffant, soufflant réchauffement des solutés incubateur radiant ```

Question 212

Quelle sont les particularités de l’hémostase chez le NN et le nourrisson ?

Answer 212

fonction plaquettaire perturbée chez le NN et jusqu’à 4 semaines de vie TCA légèrement allongé chez le NN jusqu’à 6 mois pas de risque hémorragique accru

Question 213

Quelles sont les particularités physiologique modifiant la pharmacologie chez le NN ?

Answer 213

➘ albuminémie = ➚ fraction libre des médicaments | ➚ volume de distribution = posologies élevée, élimination lente : doses initiales élevée mais réinjections moindres

Question 214

La codéïne est-elle autorisée en pédiatrie ?

Answer 214

Non, pas avant 12 ans.

Question 215

Quelles sont les posologies maximales pour l’anesthésie caudale chez l’enfant ?

Answer 215

Il faut adapter le volume au niveau métamérique à atteindre : schéma d’Armitage pour anesthésie caudale : 0,5-1 ml/kg ou 2 mg/kg de ropivacaïne 2mg/ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/ml

Question 216

Quelles sont les posologies maximales pour l’anesthésie péridurale chez l’enfant ?

Answer 216

Volume par métamère à bloquer : schéma de Schulte Steinberg : ml = 1/10eme de l’age en année ou 1,7 mg/kg de ropivacain 2mg/ml ou lévobupivacaine 2,5 mg/ml

Question 217

Quelles sont les posologies maximales pour la rachianesthésie chez l’enfant ?

Answer 217

Bupivacaïne 0,5% : < 5 kg : 1mg/kg 5-15 kg : 0,4 mg/kg > 15 kg : 0,3 mg/kg

Question 218

Quelles sont les posologies maximales pour un bloc du tronc et des membres chez l’enfant ?

Answer 218

Ropivacaïne 2mg/ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/ml : 0,5 mg/kg

Question 219

L’anesthésie est-elle toxique pour l‘enfant ?

Answer 219

Les anesthésiques doivent être considérés comme toxiques

Question 220

Doit-on se passer le l’AG en pédiatrie ? Peut-on le faire ?

Answer 220

Oui : principe de précaution avant 2 ans, report si non urgent, ALR ++ Non : tout acte douloureux doit s’accompagner d’une prise en charge de la douleur, y compris chez le NN prématuré. Info parentale objective et rassurante

Question 221

Quelles sont les règles du jeun pré-opératoire en pédiatrie ?

Answer 221

Biberon : 6h ou 4h sein : 4h ou 3h autres : à jeun 00 puis à 6h jus de pomme, sirop ou eau sucrée : liquide non particulaire

Question 222

Quelle prémédication en pédiatrie ?

Answer 222

< 6 mois : pas de BZD car risque d’apnée et dépression respiratoire ++ > 6 mois : midazolam IR : 0,3 mg/kg à l’appel > 8 ans : atarax 1 mg/kg

Question 223

Quelle est la particularité de l’utilisation de la célocurine chez le nourrisson ?

Answer 223

Absence de fasciculations

Question 224

V/F : il est possible d’utiliser la VS lors de la ventilation mécanique sur sonde IOT chez le nourrisson ?

Answer 224

Faux

Question 225

Comment choisir la sonde IOT en pédiatrie ?

Answer 225

Formule du choix du diamètre interne du tube : (Age + 16)/4 1/2 taille en dessous si sonde à ballonnet

Question 226

V/F : il est recommander de maintenir une fuite de 20-25 cmH2O autour de la sonde endotrachéale en pédiatrie

Answer 226

Vrai

Question 227

✴︎Où sont situés les centres régulateurs de la température corporelle ?

Answer 227

thermorécepteurs périphériques (cutanés et muqueux) Hypothalamus : induits réponses biologiques thermolyse : hypothalamus antérieur → SN sympathique → vasodilatation et sudation thermogenèse : stimulation fibres nerveuses sympathiques → noradrénaline activation centres régulateurs tonus musculaire → frisson hypothalamus : TRH → hypophyse : TSH → thyroïde : thyroxine → ➚ métabolisme ➚ glycogénolyse et ➚ VO2

Question 228

✴︎Décrire les mécanismes mis en oeuvre pour lutter contre l’hypothermie

Answer 228

thermogenèse : stimulation fibres nerveuses sympathiques → noradrénaline activation centres régulateurs tonus musculaire → frisson hypothalamus : TRH → hypophyse : TSH → thyroïde : thyroxine → ➚ métabolisme ➚ glycogénolyse et ➚ VO2

Question 229

Quels sont les différents mécanismes thermorégulateurs ?

Answer 229

``` Thermogenèse : vasoconstriction périphériques frissons Thermolyse : vasodilatation sudation ```

Question 230

Quelle doit-être la température d’une pièce pour obtenir une neutralité thermique pour un NN ?

Answer 230

32°C pour un NN, 35° pour un prématuré (neutralité thermique = température ambiante pour laquelle le sujet n’éprouve aucune sensation de chaud ou de froid et pour laquelle les mécanismes thermorégulateurs n’interviennent pas)

Question 231

Quelles températures centrales extrêmes peuvent être létales ?

Answer 231

T°C > 42-43° | T°C < 25°

Question 232

Quelles sont les particularités de la thermorégulation du NN et du nourrisson ?

Answer 232

lutte contre l’hypothermie : thermogenèse sans frissons : graisse brune lutte contre l’hyperthermie : vasodilatation et à la sudation

Question 233

Quels sont les différents mécanismes de la thermolyse ?

Answer 233

radiation (60%) : ≠ T° entre la peau et surfaces à distance évaporation (22%) : pertes insensibles et sudation convection (15%) : circulation de l’air en contact avec la peau ou les bronches conduction (3%) : ≠ T° du corps et matériaux en contact

Question 234

Quels sont les conseils à donner aux parents face à une hyperthermie chez le jeune enfant.

Answer 234

``` traitement médicamenteux ++ dévêtir complètement l’enfant recommander un bain si pic de T° très élevé en + des antipyrétiques ventilation du visage boissons +++ ```

Question 235

Quelles sont les normes de la T° centrale ?

Answer 235

``` 35-37°C : normothermie 34-35° : hypothermie modérée 32-34° : hypothermie moyenne 32-25° : hypothermie grave < 25° : hypothermie majeure ```

Question 236

Pourquoi le NN est-il sujet à l’hypothermie ?

Answer 236

surface cutanée importante (SC/Px2 par rapport à l’adulte) panicule adipeux sous cutané fin neutralité thermique élevée (NN 32°) T° critique = 23°C (1°C pour l’adulte) : perte de -0,25°/min à 24° thermogenèse faible (pas de frisson) immaturité des centres régulateurs

Question 237

Quelles sont les conséquences de l’hypothermie chez le NN ?

Answer 237

Bradycardie : aggrave l’immaturité cardiaque Hypoxie : ➚ RVP par sécrétion de noradrénaline = risque de retour à la circulation foetale par HTAP → hypoxémie réfractaire ➚ VO2 Apnée (surtout prématuré) Hypoglycémie autres : ➘ synthèse de surfactant favorise hémorragies périventriculaires (prématuré)

Question 238

Quels sont les moyens de lutte contre l’hypothermie en pédiatrique ?

Answer 238

monitorage de la T° centrale obtenir la neutralité thermique : couveuse, table radiante, bonnet jersey, Velbande (bandes pour entourer les membres), vêtements à l’arrivée humidification et réchauffement des gazs inhalés

Question 239

Quels sont les facteurs déclenchants de l’hyperthermie maligne ?

Answer 239

``` AVH célocurine conditions aggravantes : stress masse musculaire importante médicaments adrénergiques inhibiteurs calciques ```

Question 240

Quels sont les terrains à risque d’HTM ?

Answer 240

antécédents familiaux ou personnels d’HTM | maladies musculaires : myopathies, myatonies, dystrophies…

Question 241

Quels sont les moyens de prévention de l’HTM chez le patient à risque connus ?

Answer 241

CI AVH et succinylcholine, et inhibiteurs calciques 1er patient du programme opératoire changement des tuyaux, chaux sodée retirer les cuves d’AVH faire fonctionner respirateur en O2 pur 10-15 min avec un DGF à 10L/min

Question 242

V/F : l’HTM peut se manifester en SSPI ?

Answer 242

Vrai : délai d’apparition parfois de plusieurs heures

Question 243

V/F : l’HTM peut apparaître après plusieurs AG ?

Answer 243

Vrai : en moyenne à la troisième exposition

Question 244

Quels sont les signes cliniques de l’HTM ?

Answer 244

``` délai d’apparition : quelques minutes à quelque heures, parfois en SSPI signes précoces : tachycardie malgré profondeur d’anesthésie polypnée (patient vigile) ➚ EtCO2 > 50 mmHg signes plus tardifs : TDR (ESVn TV, FV) collapsus désaturation, cyanose rigidité musculaire (spasme des masséters) hyperthermie : + 1°C/5min sueurs ```

Question 245

Quels sont les signes biologiques de l’HTM ?

Answer 245

``` rhabdomyolyse : hyperK+ hypoCa++ ➚ CPK myoglobinurie GDS : acidose respiratoire ```

Question 246

Quels sont les complications de l’HTM ?

Answer 246

``` arythmies ventriculaires et troubles de la conduction ACR IRA CIVD défaillance multi-viscérale ```

Question 247

Quelles est la CAT face à une HTM ?

Answer 247

appeler à l’aide arrêt des AVH changer les tuyaux, chaud sodée, enlever cuve hyperventilation : 2-3 fois la VM à FiO2 1 et DGF élevé (circuit ouvert) Dantrolène : 2,5 mg/kg puis 1mg/kg/5min jusqu’à diminution des signes (dose max 10mg/kg) refroidir le patient : lavage gastrique, vésical, site opératoire avec sérum physiologique glacé… corriger l’acidose : bicarbonate de sodium 4,2 % : 1-2 ml/kg prélèvements sanguins : GDS, K+, CPK transfert en réanimation : poursuite Dantrolène 1mg/kg/6h surveillance : CPK, GDS, fonction rénale, K+, Ca++

Question 248

Que contient un flacon de Dantrolène ? Comment doit-on le préparer ?

Answer 248

1 flacon contient 20mg de Dantrolène + 3g de mannitol à diluer dans 60 ml d’EPPI agiter +++

Question 249

Quels sont les traitements des effets induits par l’HTM au cours de la crise ?

Answer 249

hyperkaliémie : gluconate de Ca++ : 0,5 ml/kg | acidose : bicarbonate de sodium 4,2 % : 1-2 ml/kg

Question 250

Que doit-on faire à distance d’une HTM ?

Answer 250

adresser le patient et sa famille au centre référent pour BNM

Question 251

Quelles techniques d’induction possibles en pédiatrie ?

Answer 251

``` Selon le choix de l’anesthésiste et de l’enfant induction inhalatoire par sévoflurane IOT difficile prévue ++ : maintien d’une VS induction IV : urgence VVP déjà en place CI AVH : HTIC risque d’HTM dystrophie musculaire ```

Question 252

Quelles sont les indications de l’induction par inhalation en pédiatrie ?

Answer 252

choix de l’enfant +++ (peur de la piqure) choix de l’anesthésiste : IOT difficile prévue ++ : maintien d’une VS réversibilité et maniabilité intubation sans curares

Question 253

Quelles posologies pour induction par inhalation ?

Answer 253

O2 + sévoflurane : palier de 2-8 % tous les 5 cycles respiratoires 02 + N2O : rapport 30%/70% délai d’induction (perte du réflexe ciliaire) : 1,7 min

Question 254

Décrivez la technique d’induction rapide au sévoflurane en pédiatrie.

Answer 254

``` mélange N2O/O2 : 70/30% sévoflurane : 8% délai d’induction : 1 min voie veineuse : 2 min ML : 3 min IOT : 4 min ```

Question 255

Quels sont les effets des AVH sur le SNC ?

Answer 255

➚ PIC par ➚ DSC (desflurane ++, sévoflurane non entre 0,5-1,5 MAC) épileptogène si sévoflurane Fi > 1,5 MAC neurotoxicité aiguë en pédiatrie : agitation au réveil, tb du comportement post-opératoire

Question 256

Quels sont les effets du desflurane en pédiatrie ?

Answer 256

faible dépression cardiovasculaire : IC préservé, vasodilatation, inotrope - dépresseur respiratoire dose dépendant : ➘ Vt, VA, réponse au CO2; ➚ FR; aîné pour MAC > 1 ➚ R VAS +++ réveil rapide +++

Question 257

Quels sont les effets du sévoflurane en pédiatrie ?

Answer 257

dépression cardiovasculaire : FC stable (tachycardie si > 3 ans), hypoTA, ➘RVS, inotrope - dépression respiratoire : chute Vt, FR si MAC > 1

Question 258

Quel AVH pour induction en pédiatrie ?

Answer 258

Sévoflurane : AVH le moins irritant

Question 259

Quels sont les objectifs de MAC du sévoflurane en pédiatrie ?

Answer 259

``` IOT : 2,6-2,8 extubation : 1,7-2,3 insertion ML : 2 retrait ML : 1,84 réveil : 0,3 ```

Question 260

Quels sont les AA hypnotiques utilisables pour une induction IV en pédiatrie ?

Answer 260

Propofol (> 1 mois) : 3,5-5 mg/kg Kétamine : 2 mg/kg Thiopental : 4-8 mg/kg (seulement en réa pour HTIC) Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg midazolam : 0,2-0,4 mg/kg (pour prémédication)

Question 261

Quels sont les AA adjuvants utilisables pour l’induction en pédiatrie ?

Answer 261

morphiniques : sufentanil, alfentanil, remifentanil curares : atracurium, cis-atracurium, rocuronim si estomac plein : succinylcholine propofol

Question 262

Quelles sont les cibles de concentration plasmatiques du propofol en AIVOC en pédiatrie ?

Answer 262

sédation : 2-3 µg/ml induction : 6-8 µg/ml entretien : 6-10 µg/ml

Question 263

Quels sont les intérêts de la Prémédication de l’enfant ?

Answer 263

``` Midazolam : réduit l’anxiété de séparation à l’entrée du bloc sédation calme et tranquille élimination rapide amnésie rétrograde ```

Question 264

Quelles sont les posologie du midazolam dans la prémédication chez l’enfant ?

Answer 264

IR : 0,3 mg/kg dilué IN et sublingual : 0,2 mg/kg pur IV : 0,1-0,2 mg/kg dilué

Question 265

Quels posologies pour les morphiniques à l’induction en pédiatrie ?

Answer 265

fentanyl : 2-3 µg/kg sufentanil : 0,2 µg/kg alfentanil : 10-20 µg/kg remifentanil : 1-3 µg/kg (administration préalable atropine)

Question 266

Quel morphinique choisir pour une intervention de courte durée en pédiatrie ?

Answer 266

Fentanyl : 2-3 µg/kg

Question 267

Quelle précaution particulière de l’utilisation de rémifentanil à l’induction en pédiatrie ?

Answer 267

Administration préalable d’atropine

Question 268

Quels AA pour l’entretien de l’anesthésie ?

Answer 268

AVH : sévoflurane ou desflurane N2O Propofol (attention modèles AIVOC non validés chez le jeune enfant)

Question 269

Quelle quantité de soluté pour une expansion volémique en pédiatrie ?

Answer 269

10-20 ml.kg de soluté isotonique (RL, isofundine, Nacl 0,9%)

Question 270

Quels sont les effets secondaires de la succinylcholine en pédiatrie

Answer 270

``` fasciculations, myaligies spasmes des masseters, trismus myoglobinurie, hyperkaliémie TDR HTM ```

Question 271

Quelles sont les indications de la succinylcholine en pédiatrie ?

Answer 271

urgence : estomac plein laryngospasme IOT difficile

Question 272

Posologie succinylcholine en pédiatrie

Answer 272

IV : 2 mg/kg | IM : 4-5 mg/kg

Question 273

Quelle est la particularité des CND en pédiatrie

Answer 273

Chez le NN et le nourrisson : grande variabilité de réponse : monitorage obligatoire Durée du bloc prolongé délai d’action plus rapide

Question 274

Posologie rocuronium en pédiatrie

Answer 274

0,6-0,9 mg/kg | Délai d’action pour IOT : 60 secondes

Question 275

Indication rocuronium en pédiatrie

Answer 275

Alternation à la succinylcholine pour ISR

Question 276

Posologie atracurium en pédiatrie

Answer 276

0,5-0,6 mg/kg

Question 277

Posologie cisatracurium en pédiatrie

Answer 277

0,15 mg/kg

Question 278

Posologies antagonisation CND par néostigmine en pédiatrie

Answer 278

Idem adultes : 20 µg/kg atropine 40 µg/kg néostigmine

Question 279

Posologie antagonisation rocuronium par suggamadex en pédiatrie

Answer 279

2 mg/kg | 2-17 ans

Question 280

Quelles sont les modifications pharmacocinétiques des AL prédisposant à la toxicité en pédiatrie ?

Answer 280

➚ volume de distribution ➘ clairance ➚ 1/2 vie d’élimination

Question 281

Quels sont les AL à privilégier en pédiatrie ?

Answer 281

Ropivacaïne et lévobupivacaïne : toxicité moindres mais concentration faible à privilégier

Question 282

Remplissage per-opératoire en pédiatrie

Answer 282

1. Compensation du jeun : Règle de Berry : en fonction de l’âge < 3 ans = 25ml/kg sur 1h > 3 ans = 15 ml/kg sur 1h 2. Compensation des pertes chirurgicale à parti de la 2ème heure : règle des 4-2-1 : < 10 kg : 4 ml/h 11-20 kg : 40 ml + 2 ml/kg/h pour chaque kg de 11 à 20 kg > 20 kg : 60 ml+ 1ml/kg/h pour chaque kg> 21 kg

Question 283

A partir de quel âge fait-on la prémédication

Answer 283

ne se fait pas avant 8 mois

Question 284

Objectifs principaux de la Prémédication en pédiatrie

Answer 284

anxiolyse amnésie diminution du pH gastrique (anti-H2) facilite acceptation du masque ou ponction diminution agitation SSPI réduction des troubles du comportement post-opératoire

Question 285

Posologie hypnovel en prémédication en pédiatrie

Answer 285

orale : 0,3-0,5 mg/kg (Cpmax 30 min) IR 0,3 mg/kg (Cpmax 16 min) IN 0,2 mg/kg (Cpmax 10 min)

Question 286

Posologie antidote Hypnovel en pédiatrie

Answer 286

Flumazenil : 10 µg/kg (max 0,2 mg) toutes les 1-3 min jusqu’aux effets désirés

Question 287

Risque de la prémédication aux BZD en pédiatrie ?

Answer 287

Réaction paradoxale

Question 288

Quelles prémédications possibles en pédiatrie ?

Answer 288

``` hypnovel intra rectal : 0,3 mg/kg : 1/2 vie courte, amnésie, ➘ réponse au stress atarax : 1-2 mg/kg per os lyrica hyponose, RESC ```

Question 289

Règles de jeun pré-opératoire en pédiatrie ?

Answer 289

grand et moyens : à jeun 00h = 6h avant liquides clairs non particulaires 2h avant pour tous petit déjeuner léger si intervention prévue l’AM allaitement artificiel 4-6h avant le bloc allaitement maternel 3-4h avant le bloc chirurgie en urgence : IDEM ou ISR

Question 290

Accueil au bloc pédiatrique

Answer 290

c’est une famille que l’on accueille si NN ou nourrisson : habillé, dans es bras des parents : ne pas l’arracher bracelet ID ne pas laisser seul en SSPI vérification dossier (autorisation d’opérer, bilans, Cs A, sang…) vérification douche, jeun rassurer +++

Question 291

Qui décide protocole d’induction inhalatoire ou IV en pédiatrie ?

Answer 291

L’enfant : se décide à la consulte d’anesthésie, mais si v-choix IV +/- N2O pour éviter agitation et douleur liés à la piqûre

Question 292

Que peut signifier une bradycardie à l’induction par inhalation en pédiatrie ?

Answer 292

Surdosage en sévoflurane

Question 293

Formule poids théorique selon l’âge en pédiatrie

Answer 293

=(âge+4) x 2

Question 294

Normes de la volémie chez l’enfant en fonction de l’âge ?

Answer 294

``` En ml/kg : prématuré : 95 NN : 90-85 nourrisson : 80 enfant : 70-75 ```

Question 295

Quelle taille du brassard de PNI

Answer 295

2/3 de la longueur du bras

Question 296

Posologie en pédiatrie : Propofol

Answer 296

Induction : 3-5 mg/kg (jusqu’à 8) | entretien : 9-15 mg/kg/h

Question 297

Posologie en pédiatrie : Sufentanil

Answer 297

induction : 0,2 µg/kg : | durée : 45-60 min = analgésie post-op immédiate assurée

Question 298

Choix des morphiniques selon temps de l’opération en pédiatrie

Answer 298

Rémifentanil : durée 5 min, pas d’analgésie au réveil, IVSE Alfentanil : durée 20-30 min : chirurgie courte Fentanyl : durée 30-45 min : meilleurs queue d’analgésie Sufentanil : durée 45-60 min : analgésie post-op immédiate assurée

Question 299

Posologie antidote des opioïdes en pédiatre

Answer 299

Naloxone 10 µg/kg toutes les 2)3 min jusque’ effets désirés

Question 300

Posologie en pédiatrie : Succinylcholine

Answer 300

2mg/kg

Question 301

Posologie en pédiatrie : Vécuronium

Answer 301

0,1 mg/kg

Question 302

Posologie en pédiatrie : Cisatracurium

Answer 302

0,15 mg/kg

Question 303

Posologie en pédiatrie : Atracurium

Answer 303

0,5 mg/kg

Question 304

Posologie en pédiatrie : Rocuronium

Answer 304

0,3-0,6 mg/kg

Question 305

Posologie en pédiatrie : antidote des CND

Answer 305

Néostigmine : 30 µg/kg + atropine 10-20 µg/kg

Question 306

Choix sonde IOT en pédiatrie

Answer 306

A partir de 2 ans taille pour IOT sans ballonnet = (âge+16)/4 Avec ballonnet = 1/2 en dessous

Question 307

Quel objectif de Vt en pédiatrie ?

Answer 307

10 ml/kg

Question 308

Définition porphyrie

Answer 308

Groupe de maladies génétiques héréditaires liées à un déficit enzymatique partiel de la biosynthèse de l’hème. 7 porphyries différentes, 8 enzymes.

Question 309

Physiopathologie de la porphyrie

Answer 309

Porphyrine = précurseur de l’hème Porphyrie : perturbation de la chaine de biosynthèse de l’hème + accumulation des porphyrines précurseurs toxiques pour les nerfs + rétrocontrôle positif du cytochrome P450 qui par la diminution de l’hème va commander la biosynthèse de l’hème et donc stimuler la production des précurseurs Donc : ➚ besoin hème ➚ production ALA synthétase accumulation précurseurs ALA (acide aminolévulinique) et PGB +++ (porphobilinogène)

Question 310

Tableau clinique porphyrie aiguë

Answer 310

Crise secondaire à un évènement ( = ➘ 50 % activité enzymatique) → Abdomen pseudo chirurgical associé à des signes neurologiques, psychiatriques et/ou cardiovasculaires : Tableau typique de la porphyrie aiguë : Douleur abdominale, iléus, tb digestifs neuro : confusion, éréflexie, atteintes paires iraniennes, atteinte cervelet psychiatrique : dépression, anxiété, insomnie, paranoïa Stimulation sympathique : HTA, tachycardie urines porto, polyurie hyponatrémie, hypokaliémie (déshydratation, SIADH) ➚ ALAu et PBGu

Question 311

Personne les plus touchées par crise de porphyrie aiguë

Answer 311

Femme, prégnante, 30-40 ans

Question 312

Quels sont les facteurs favorisants une porphyrie aiguë ?

Answer 312

médicaments : haute solubilité et inducteur du cytochrome P450, anesthésie substances illicites : cocaïne, amphétamine, cannabis alcool stress, infection, traumatisme, tabac jeun glycérique facteurs hormonaux : contraception, ovulation

Question 313

PEC anesthésique pré-opératoire des patients à risque de porphyrie aiguë ?

Answer 313

Cs anesthésie : histoire de la maladie, examen physique neurologique : neuropathie périphérique, force musculaire, paires crâniennes cardiaque : HTA, tachycardie prémédication : limiter le jeun : sérum physiologique et apports glucidiques anxiolyse par BZD (sauf valium)

Question 314

L’ALR est-elle possible pour patient à risque de porphyrie aiguë ?

Answer 314

possible sauf si neuropathie, agitation, instabilité SNA = balance bénéfice/risque ++ produits autorisés : bupivacaïne, tétracaïne prilocaïne, procaine produits CI : lidocaïne, ropivacaïne, +/- mépivacaïne

Question 315

Quels AA choisir dans l’anesthésie des patients à risque de porphyrie aiguë ?

Answer 315

propofol en induction mais pas en entretien kétamine AVH : tous sauf enflurane curares : succinylcholine ou CND antalgiques : morphiniques ++, Néfopam, +/- AINS

Question 316

Quels sont les AA contre-indiqués pour le patient à risque de porphyrie aiguë ?

Answer 316

``` thiopental Etomidate paracétamol tramadol +/- AINS ```

Question 317

Donnez la PEC post-opératoire d’un patient à risque de porphyrie aiguë.

Answer 317

``` surveiller les urines pendant 5 jours monitorage HDM en fonction du type de chirurgie et du statut clinique du patient surveillance neurologique analgésie port-opératoire : Néfopam, morphiniques, +/- AINS CI : paracétamol, tramadol ```

Question 318

Donnez le traitement de la crise de porphyrie aiguë.

Answer 318

symptomatique : arrêt des facteurs déclenchants hydratation ou restriction hydrique si SIADH SNG +/- dorpéridol, métoclopramide morphiniques B-bloquants : propanolol correction des troubles hydro-électrolytiques (Mg, Na) curatif : apport IV et oral glucose : G10% 20g/h hématine (EI IR, coagulopathie, thrombophlébite) Haem Arginate (normosang) : 3 mg/kg/j pendant 4 jours préventif : prévention, éducation

Question 319

Quelles conséquences peri-anesthésiques chez un transplanté cardiaque ?

Answer 319

dénervation : pas de douleur à l’ischémie, absence de réponse aux vagolytiques (atropine) réponse exagérée aux sympathomimétiques directs : adrénaline et NAD réponse émoussée aux sympathomimétiques indirects : éphédrine Qc très dépendant de la volémie/pré-charge : pas de réponse au baroréflexe pas de réponse au vagolytiques : atropine mais parfois évolution vers réinnervation donc réponse imprévisible : CAT : titrer +++

Question 320

Quelles conséquences péri-anesthésiques chez un transplanté pulmonaire ?

Answer 320

abolition réflexe de toux si anastomose transtrachéale haut risque ‘inhalation et infection pulmonaire vasoconstriction hypoxique bronchiolite oblitérante chez 1/2 greffé

Question 321

Quelles PEC pré-opératoire d’un patient transplanté ?

Answer 321

ne jamais arrêter les immunosuppresseurs = risque d’interférence avec les AA consulter médecin référent du transplanté examens pour évaluation EII traitement, signes de rejet +/- bilan infectieux risque IOT difficile : corticothérapie, diabète risque inhalation par perturbation vacuité gastrique FAV territoire veineux à épargner : ex : JID pour biopsie cardiaque gestion des traitements prévoir : PSL irradiés, déleucocytés, CMV -

Question 322

Quelles PEC per-opératoire d’un patient transplanté ?

Answer 322

Induction : Etomidate ++ (0,3 mg/kg) autres hypnotiques : titrer +++ morphiniques et curares selon chirurgie entretien : AVH : éviter : sévoflurane si F° rénale altérée, tous les AVH si Tacrolimus optimisation HDM : pré-charge adéquate impérative ALR : blocs périphériques ++ privilégier péridurale à l rachianesthésie monitorage : curamètre +++ car interférence curares/immunosupresseurs immunodéprimé = si possible éviter tout monitorage ou équipement invasifs + asepsie rigoureuse surveillance rapprochée car réactions imprévisibles

Question 323

Quelles PEC post-opératoire d’un patient transplanté ?

Answer 323

complications : risque infectieux et rejet +++ : asepsie et poursuite immunosuppresseurs dosage anti-rejets risque ulcère de stress (corticothérapie) : IPP risque maladie thromboembolique risque psychose si association morphine/ciclosporine

Question 324

Quelle examens pré-opératoire d’un patient VIH ?

Answer 324

``` Examens : charge virale et dosage CD4 radio thorax : pneumocystose et tuberculose ECH : HVG, myocardite, TDR, CMD bilan hépatique et rénal recherche thrombopénie troubles de la coagulation déshydratation hyponatrémie neutropénie évaluation état nutritionnel ++ CAT antirétroviraux : poursuivre jusqu’à la prémédication ```

Question 325

AA pour patient VIH ?

Answer 325

``` Privilégier : Etomidate desflurane rémifentanil atracurium, cisatracurium séresta Eviter : propofol N2O BZD sauf Séresta célocurine Vitamie B12 ```

Question 326

Quelle PEC per-opératoire d’un patient VIH ?

Answer 326

risque de RGO : ISR risque d’IOTD (sarcome de Kaposi…) éviter intubation nasale risque de pneumothorax : éviter pressions d’insufflation élevées transfusion PSL irradiés, déleurocytés, CMV - transfusion autologue

Question 327

Quelle PEC post-opératoire d’un patient VIH ?

Answer 327

risque infectieux majoré : extubation retrait VVP… nutrition attention paracétamol si Zidovudine (IH) éviter morphine : inhibe AZT et augmente croissance VIH prévention ulcère gastrique : iPP poursuite anti-rétroviraux surveillance charge virale et CD4

Question 328

PEC patient en sepsis grave

Answer 328

1. affirmer le diagnostic : hémocultures, cultures matériels (VVC, drains, plaies…), imagerie 2. ATB probabiliste ou empirique le plus tôt possible 3. Identifier et éradiquer la source de l’infection : si chirurgie nécessaire : Damage Control : chirurgie écourtée favorisant la source infectieuse et son drainage maintenir HDM : cristalloïdes et NAD, monitorage renforcé (artère, doppler, SvO2, BIS) contrôle glycémie si corticothérapie AA : effets HDM et II minimes + rapidité d’action : ISR : Kétamine +++ : 1-2 mg/kg Etomidate : 0,3 mg/kg célocurine ou Rocuronium sufentanil

Question 329

Définition clinique de l’état de choc

Answer 329

Survenue d’une hypotension définie par : une PAS < 90 mmHg ou une baisse de 30% de la TA du patient hypertendu connu Conséquence = baisse perfusion des organes avec redirection des flux (reins, muscle, meau, intestin) vers le coeur et le cerveau. Insuffisance de perfusion tissulaire, anoxie cellulaire = métabolisme normalement aérobie de la cellule devient anaérobie = acidose lactique

Question 330

Conséquence biologique de l’état de choc

Answer 330

Acidose lactique

Question 331

✴︎Signes de l’état de choc

Answer 331

Signes d’hypoperfusion cérébrale : De la dégradation des fonctions supérieures (agitation, stupeur) jusqu’au coma. cardiovasculaire : tachycardie, pour filant, hypotension, dyspnée, douleur thoracique. ou normal si compensé rénal : oligurie, anurie cutanée-muqueux : peau froide, marbrée, cyanose, temps de recolcration augmenté

Question 332

Quels sont les déterminants du Qc, de la PAM ?

Answer 332

``` Qc = FC x VES PAM = FC x VES x RVS ```

Question 333

Quels sont les déterminants du transport artériel en O2 ?

Answer 333

``` TaO2 = Qc x CaO2 CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,0031xPa02) ```

Question 334

De quoi dépend l’oxygénation tissulaire ?

Answer 334

Extraction en oxygène (EO2) = rapport de la consommation sur le transport en O2 : EO2 = VO2/TaO2 = VO2/(QcxHbX1,34)

Question 335

Intérêt et calcul de la SvO2 ?

Answer 335

Reflet de l’adéquation de l’HDM aux besoin de l’organisme. | SvO2 = SaO2-EO2

Question 336

En pratique que signifie une baisse de la SvO2 < 65 % ?

Answer 336

baisse SaO2 baisse Hb baisse Qc ➚ VO2

Question 337

En pratique que signifie une augmentation de la SvO2 > 75 %

Answer 337

``` ➘ VO2 sepsis (défaut d’extraction périphérique) fistule AV shunt G-D (cirrhose hépatique, CIV) Hypothermie intoxication CN ou CO ```

Question 338

Quelle est la première cause de mortalité chez le traumatisé grave ?

Answer 338

Choc hémorragique

Question 339

Définition du choc hémorragique

Answer 339

Défaillance circulatoire aiguë par diminution sévère du volume circulant (hypovolémie) → trouble de la perfusion tissulaire par hypovolémie + anémie → activation des systèmes inflammatoires et de la coagulation.

Question 340

Physiopathologie du choc hémorragique

Answer 340

réduction de la masse sanguine + diminution du transporteur d’O2 → ➘ aiguë et durable de la perfusion tissulaire + réduction des apports nutritionnels aux cellules + métabolisme → hyperlactatémie → inadéquation entre les besoins et les apports métaboliques

Question 341

Facteurs aggravants du choc hémorragique

Answer 341

âge antécédents pathologiques (IC) rapidité et intensité du saignement

Question 342

Définition hémorragie modérée

Answer 342

Si < 30 % de la masse sanguine

Question 343

Retentissement HDM hémorragie modérée

Answer 343

``` ➘ V sang circulant ➘ retour veineux ➘ pressions de remplissages : POD et PAPO (OG) ➘ Qc et du volume systolique ➘ PAS Phase sympatico-excitatrice : SNS + SRAA + levée du tonus vagal Phase sympatico-inhibitrice : ➘ PA, RVS, FC ➚ cathécolamines endogènes (adrénaline) sécrétion ADH activation SRAA mouvements liquidiens ```

Question 344

Définition hémorragie abondante

Answer 344

Si > 30 % de masse sanguine

Question 345

Mécanismes compensateurs du choc

Answer 345

état de veille : vasoconstriction | sous AG : tachycardie (baroréflexe)

Question 346

Conséquence de l’induction et de l’AD dans le choc hémorragie

Answer 346

induction : Altération brutale des mécanismes compensateurs | AG : abolition phase sympatho-excitatrice; PA chute proportionnellement à l’hémorragie

Question 347

Physiopathologie de la Bradycardie paradoxale du choc hémorragique

Answer 347

Liée à la stimulation de mécanorécepteurs cardiaques (VG) = meilleur remplissage diastolique

Question 348

Circonstances de survenue de la bradycardie paradoxale du choc hémorragique

Answer 348

hémorragie massive : traitement bradycardisant : B-bloquant cocaïne chronique AG CAT : Ne pas faire d’atropine = risque de TDR ventriculaire, FV Remplissage rapide et massif, +/- cathécholamines

Question 349

Pourquoi les infections secondaires sont fréquentes chez les polytraumatisés ?

Answer 349

dépression immunitaires induite par l’état de choc : | - dépression des fonctions lymphocytaire, macrophages, Ag

Question 350

✴︎Conséquences physiopathologiques du choc hémorragique et anesthésie

Answer 350

acidose + anesthésie = vasodilatation, dépression myocardique, ➘ baroréflexe (inhibition capacités d’adaptation au choc) = collapsus à l’induction et/ou ventilation mécanique

Question 351

✴︎Facteurs de gravité du choc hémorragique ?

Answer 351

- Triade létale irréversible : coagulopathie :(objectifs: plaquettes > 100 G/L, fibrinogène > 1,5 g/L, Hb 8-10 g/dl, Ca ionisé > 0,9 mmol/l, Acide tranexamique) acidose pH < 7,1 : objectif pH > 7,2 hypothermie : objectif T° > 36

Question 352

Conséquences pharmacologiques du choc hémorragique

Answer 352

CAT : ➘ posologie et vitesse d’injection (titrer +++) car : ➚ fraction libre + effets pharmacodynamiques + EII + concentration par : ➘ volume de distribution : hypovolémie + vasoconstriction initiale ➘ protéine/albumine : hémodilution ➘ perfusion régionales rénale et hépatique acidose

Question 353

Quels AA dans le choc hémorragique

Answer 353

ISR : hypnotiques IV : étomidate et kétamine AVH : desflurane et sévoflurane curares : célocurine ou Esméron pour crush ; nimbex entretien; morphiniques : hypotension car réponse sympathique majorée par le choc : sufentanil ou rémifentanil mais ➘ posologies

Question 354

✴︎Principes de la Réanimation du choc hémorragique

Answer 354

1. Arrêter le saignement : chirurgie damage contrôle pour embolisation 2. Lutter contre la triade létale : coagulopathie + acidose + hypothermie Remplissage vasculaire et amine vasopresseurs : Eviter désamorçage cardiaque Maintien PAM ≈ 60 mm Hg Transfusion: ratio CGR/PFC 1/1 ou 1/2, CUP à partir de 3 CGR objectifs : Hb 7-10 g/dl, plaquettes 100G/L, TP > 50% Correction des troubles associés: Réchauffement (hypothermie = inhibition F de coag et plaquettes) T°>36 acidose (➘ fibrinogène, plaquettes, F de coag) : pH > 7,2 Calcémie 1,1-1,3 mmol/l fibrinogène 1,5-2g/l : Clottafact Antifibrinolytique (Exacyl°) précoce < 3h : 1g IVL ou sur 8h

Question 355

Quel dispositif utiliser en cas d’hémorragie utérine ?

Answer 355

Ballon de Bakri

Question 356

Quelle est la conséquence d’une expansion volémique massive dans le choc hémorragique ?

Answer 356

hémodilution → ➘ GR + plaquettes + facteurs de coagulation → empêche caillot hémostatique

Question 357

Quels solutés de remplissage choisir dans le choc hémorragique ?

Answer 357

Recommandations : Objectif PAS 80-90 mmHg ou PAM 60 mmHg jusqu’à contrôle de l’hémorragie et en l’absence de traumatisme crânien 1. remplissage vasculaire : 1000-1500 ml : balancé cristalloïde 1000/HEA 500 ml 2. vasopresseurs : NAD 0,5 mg/kg SI trauma crânien associé : objectif PAM > 90 mmHg, PAS 120 mmHg : 1. remplissage vasculaire : 1000-1500 ml : balancé cristalloïde 1000/HEA 500 ml 2. vasopresseurs : NAD 0,5 mg/kg

Question 358

Quels sont les objectifs de la PEC d’un polytraumatisé sans traumatisme crânien ?

Answer 358

Maintien HDM : PAM = 60 mmHg, PAS > 80 mmHg Eviter la triade létale (coagulopathie, acidose, hypothermie) Analgésie, ATB prophylaxie

Question 359

Quels sont les objectifs de la PEC d’un polytraumatisé avec traumatisme crânien ?

Answer 359

``` Maintien HDM : PAM > 80 mmHg, PAS > 1200 mmHg Eviter la triade létale (coagulopathie, acidose, hypothermie) Analgésie, ATB prophylaxie éviter les ACSOS : glycémie 4-8 mmol/l capnie 30-45 mmHg PaO2 > 60 mmHg T° > 36 N natrémie PPC = PAM - PIC ```

Question 360

Définition asthme

Answer 360

Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, entrainant des épisodes récidivants : d’essoufflement, d’oppression thoracique, de toux accompagné le plus souvent de sifflement à l’effort, la nuit ou au petit matin

Question 361

Comment se fait le diagnostique de l’asthme aux EFR ?

Answer 361

EFR : diminution du VEMS/CV : Associés à une obstruction bronchique, réversible : l’inflammation entraine une majoration de l’hyper réactivité bronchique à différents stimuli

Question 362

Définition de l’hyper-réactivité bronchique

Answer 362

Capacité qu’ont les bronches de certaines personnes de réagir plus précocement et plus fortement à différents stimuli : physiques : sonde endotrachéale, stimulus chirurgical chimiques : vapeurs, gazs irritants et/ou pharmacologiques : histaminolibération directe ou suite à une réaction Ag-Ac

Question 363

Quels sont les différents stimuli pouvant être responsables d’une hyper-réactivité bronchique

Answer 363

physiques : sonde endotrachéale, stimulus chirurgical chimiques : vapeurs, gazs irritants et/ou pharmacologiques : histaminolibération directe ou suite à une réaction Ag-Ac

Question 364

Quels sont les 3 phénomènes dont l’hyper-réactivité bronchique est la résultante

Answer 364

hypersensibilité : la réponse bronchique constrictive doute à des doses plus faibles hyper-réactivité à proprement parler : la pente de la réponse est plus abrupte amplitude plus grande de la réponse constrictive bronchique

Question 365

Etiologie la plus courante de l’asthme

Answer 365

Allergique +++ : pneumallergènes, trophallergènes, médicaments

Question 366

Dans quelle forme d’asthme l’aspirine et les AINS sont-ils contre-indiqués ?

Answer 366

Syndrome de Widal : asthme + polypes naso-sinusienne

Question 367

Quelles sont les allergies croisées au latex ?

Answer 367

Urticaire de contact et allergie alimentaire (banane, avocat, châtaigne, kiwi)

Question 368

Eléments de l’évaluation pré-opératoire de l’asthmatique

Answer 368

principalement clinique Inspection : degré de distension thoracique mode de ventilation : FR, ampliation abdominothoracique, prédominance thoracique ou abdominale respiration paradoxale ou utilisation des muscles respiratoires accessoires: corrélé à la gravité du syndrome obstructif Auscultation : degré d’encombrement, d’obstruction bronchique, retentissement sur le coeur droit attention : l’asthmatique à tendance à minimiser la sévérité de la maladie évaluer : hyper-réactivité bronchique gravité de l’asthme recherche des facteurs déclenchants

Question 369

Eléments de la maladie asthmatique à évaluer à la consultation d’anesthésie

Answer 369

``` ancienneté caractéristiques sémiologiques profil évolutif : fréquence des crises gravité des crises hospitalisation évolution du DEP traitement de fond et réponse Tolérance à l’exercice état respiratoire inter-critique facteurs déclenchants : froid, allergène, asthénie toux actuelle, productive, sur-infection bronchique tabagisme : ```

Question 370

Répercussions anesthésiques du tabagisme chez le patient asthmatique

Answer 370

tabac entraine une altération de l’épithélium bronchique : augmentation du risque de laryngospasme en période préopératoire compilation respiratoires post-opératoires

Question 371

Quels examens complémentaires possibles pour l’évaluation pré-opératoire de l’asthmatique

Answer 371

EFR : GDS + spirométrie | Mesure du DEP (peak flow)

Question 372

Diagnostic de l’asthme aux EFR

Answer 372

``` Spirométrie : syndrome obstructif (VEMS/CV < 70%) réversible : aux β2 mimétiques : ➚ VEMS ou DEP : ≥ 15 % de la valeur initiale ≥ 12 % valeur théorique > 200 ml du VEMS en valeur absolue aux glucocorticoïdes : ➚ VEMS ou DEP à J10 ≥ 15 % de la valeur initiale ≥ 20 % valeur théorique > 250 ml du VEMS en valeur absolue ```

Question 373

V/F : chez l’asthmatique l’altération du DEP est corrélé aux signes cliniques pour un DEP à 60-70% de la valeur théorique normale

Answer 373

Vrai

Question 374

V/F : chez l’asthmatique l’altération du DEP est corrélé aux signes fonctionnels pour un DEP entre 20-30 % de la valeur théorique normale

Answer 374

Faux : 40-50%

Question 375

A partir de quelle valeur du DEP apparaissent des signes cliniques de gravité de l’asthme

Answer 375

Pour un DEP < 40%

Question 376

Grades de l’estimation de risque péri-opératoire chez l’asthmatique

Answer 376

grade 1 : hyper-réactivité bronchique latente, symptomatique sans traitement : aucun bilan nécessaire grade 2 : pauci symptomatique sous traitement pas de bilan nécessaire sauf si chirurgie pouvant altérer la fonction respiratoire poursuivre et renforcer le traitement grade 3 : symptomatique (dyspnée et DEP < 50%) EFR utiles pour évaluer le traitement discuter du report de l’intervention

Question 377

But de la préparation anesthésique du patient asthmatique

Answer 377

Optimiser la perméabilité et diminuer l’inflammation bronchique

Question 378

Selon quels critères une intervention est envisageable chez un patient asthmatique

Answer 378

stabilisation de la maladie à distance d’un épisode infectieux adaptation du traitement préparation respiratoire

Question 379

Traitement de fond en pré-opératoire du patient asthmatique

Answer 379

poursuivre : corticoïdes et/ou β2 adrénergiques inhalés +/- anticholinergique si traitement corticoïdes par voie générale : ➚ les apports grade 2 et 3 : corticothérapie systémique et β2 adrénergique inhalés

Question 380

Prémédication du patient asthmatique

Answer 380

hydroxyzine : prémédication sédative de choix | β2 adrénergique inhalés (chambre d’inhalation) = au moins 30 min avant

Question 381

V/F : l’ALR met totalement à l’abri du risque de survenu du bronchospasme per-opératoire

Answer 381

Faux

Question 382

Intérêts de l’ALR dans l’anesthésie du patient asthmatique

Answer 382

évite le stimulus de l’intubation trachéale | est préférée à l’AG lorsqu’elle est adaptée au type de chirurgie et acceptée par le patient

Question 383

Limites de l’ALR dans l’anesthésie du patient asthmatique

Answer 383

rachianesthésie avec bloc de haut niveau : ➘ force des muscles inter-costaux → angoisse → crise réduction de l’efficacité de la toux → majoration obstruction bronchique chez hypersécrétant ➘ VRE si bloc moteur au niveau de T7, ➘ 50% au dessus de T5

Question 384

Choix des AA pour l’AG du patient asthmatique

Answer 384

Propofol : ➘ fréquence des sibilants et de bronchospasmes après IOT lorsque l’induction a été réalisée par du propofol versus des barbituriques Kétamine : propriétés bronchodilatatrices puissantes ➘ excitabilité des récepteurs nicotiniques ggl post synaptique modifie les récepteurs muscariniques de la paroi bronchique et/ou de la musculature lisse Morphiniques : fentanyl ou ses dérivés à privilégier : moins histaminolibérateurs que la morphine fentanyl : ➚ résistances respiratoires totales : rigidité thoracique, ➚ résistances bronchiques secondaires à une stimulation vagale effets limités par la curarisation et l’administration d’atropine Curares et antidotes : privilégier les moins histaminolibérateurs : Cisatracurium Néostigmine : peut induire bronchospasme donc prudence AVH : sévoflurane : ➘ tonus broncha-constricteur

Question 385

Quels paramètres ventilatoire pour l’asthmatique ?

Answer 385

I/E : 1/3 : éviter hyper-inflation pulmonaire dynamique ventilation protectrice gazs réchauffés et humidifiés réduction des résistances aériennes (sonde IOT la plus adaptée) gonfler ballonnet doucement à l’intubation pré-O2 : VNI

Question 386

Diagnostic bronchospasme per-opératoire

Answer 386

diagnostique : augmentation des pressions d’insufflation ventilation sifflante aspect ascendant du plateau expiratoire éliminer diagnostique différentiel : aspiration intra-trachéal : pneumothorax, obstruction sonde, hernie ballonet

Question 387

Conduite à tenir face à un bronchospasme per-opératoire ?

Answer 387

Diagnostique (éliminer diagnostique différentiel) assistance ventilatoire manuelle : arrêter tout stimuli et approfondir anesthésie : halogénés (si normotendu) ou kétamine (si collapsus) + curarisation bronchodilatateurs : beta 2 mimétiques de courte durée d’action en aérosol : Ventoline 15 bouffées + anticholinergique aérosol : Atrovent 10 bouffées adrénaline IV : forme très sévère : titration 1mg/ml puis IVSE 0,1 µg/kg/min salbutamol IV : 0,1-0,5 µg/kg/min corticoïdes IV (systématique) (potentialisation des bronchodilatateurs) : 1-1,5 mg/kg thérapeutiques exceptionnelles : Héliox mucolytiques sulfate de Mg IV