VALVULOPATIAS

Question 1

Estenosis Aórtica Caracteristicas:

Answer 1

*Soplo eyectivoen el foco aórtico que irradia hacia carótidas.
*Muchos pacientes no presentan síntomas en el momento de su descubrimiento

Anamnesis:
▪Angina
▪Síncope
▪IC(Disnea)

*Histórico de coartación aórtica= puede indicar la existencia de una válvula aórtica bicúspide

*Histórico de fiebre reumática en la = indica la etiología probable

Question 2

Estenosis Aortica Síntomas:

Answer 2

*La presencia de síntomas habitualmente denota severidad de la estenosis.

a) Angina: Aum de las demandas miocárdicas de oxígeno, así como la dism del aporteo por CAD asociada.

b) Síncope: Obstruc fija del TSVI y bajo GC, Los pcts pueden presentar hipotensión severa.

c) IC: Disfunción sistólica y diastólica A la progresión la fibrosis miocárdica deteriora la contractilidad, Aum de la presión: (PTDVI) - (PCP) ocasionando congestión - (EAP).

Question 3

Estenosis Aortica Exploración física:

Answer 3

○Examen del pulso arterial:
▪Hallazgo característico de la EA = pulso parvus tardus
▪Un frémito sistólico carotídeo puede palparse en casos de EA severa.

○Palpación:
▪latido del ápex es sostenido y difuso
▪Puede haber frémito en el foco aórtico

○Auscultación:
▪Soplo eyectivo sistólico
▪auscultación en el foco aórtico
▪irradia el cuello (carótidas)
▪puede haber un clic eyectivo precediendo al soplo
▪S1 habitualmente es normal en la EA
▪Componente aórtico de S2 disminuyea medida que progresa EA
▪Desdoblamiento paradójico de S2
▪La presencia de un S3sugiere deterioro importante de la función ventricular izquierda.
▪El S4 representa el vaciamiento auricular en un ventrículo no distensible y sugiere también severidad de la EA.

Question 4

Etiologias Estenosis Aortica:

Answer 4

○EA congénita:
▪Válvula aórtica bicúspide= causa + frec anomalíaConllevan a una degeneración y calcificación valvular prematuras
▪Válvula trivalva anormal con función de las cúspides
▪Válvula unicúspide: obstrucción-lactantes-estenosis aórtica mortal en menores.

○EA adquirida:
▪EA calcificada degenerativa
□Causa + frec en países desarrollados
□Calcificación anormal de la válvula
Suele descubrirse a los 70-80 años
▪EA reumática:
□Es rara sin valvulopatía mitral coexistente
□Típicamente se presenta com fibrosis, calcificación, comisuras aórticas, con engrosamiento de los velos.

Question 5

Historia natural Estenosis Aortica:

Answer 5

• PCTES ASINTOMATICOS:
  ▪ Largo período de latencia
  ▪ Una mortalidad casi normal
  ▪ Riesgo de muerte súbita < 2 % al año
• PCTES CON SINTOMAS:
  ▪ Area valvular es < 1 cm²
  ▪ Supervivencia:
  □Angina - 5años
  □Síncope - 3años
  □IC(Disnea) - 2años
  ▪ Muerte súbitaen pcts con EA sintomática: arritmias ventriculares HVI o IAM
  ▪Síncope de esfuerzo= manifestación frecuente de esta cardiopatía
• DISFUNCION SISTOLICA - IC:
  ▪Aprox 50% de los pcts con EA presentan síntomas de IC:
  *Falla sistólica (+Posgarga )
  *Falla diastólica: engrosamiento parietal,colágeno del ventrículo izq.

Question 6

Estenosis Aortica Hallazgos de Exámenes complementarios:

Answer 6

• ECG:
  ▪ Alteraciones auriculares izquierdas(85%)
  ▪ Arritmias como FA son habituales.
• RX DE TX:
  ▪ Puede ser normal
  ▪ La silueta cardiaca puede tener forma de bota (hipertrofia concéntrica izquierda).
  ▪ Existirá cardiomegalia en casos de disfunción VI ó Insuficiencia Aórtica (IA) coexistente.
  ▪ Pueden apreciarse la calcificación valvular aórticaen pcts con EA +Perfil
• ECO-DOPPLER:
  ⚫Método de elección para la valoración diagnóstica Y gradación de su severidad.
  ▪ Eco-estrés con dobutamina
  ▪ Estudio hemodinámico y cinecoronariografía
  ▪ Los criterios ecocardiográficos para cuantificar la magnitud de la EA:
  □ Gradiente máximo instantáneo > 80 mmHg
  □ Gradiente medio > 50 mmHg
  □ Área < de 0,75 cm² ó < de 0,45 cm² / m² de superficie corporal

Question 7

Tratamiento Medico de la Estenosis Aortica: INDICADOS y CONTRAINDICADOS

Answer 7

• Las drogas indicadas son:
  ▪ Digitálico (digoxina):Ionotrópico positivo y Cronotrópico negativo, Antiarrítimico.
  ▪ Diuréticos (furosemida): con cautela ya que dism la presión de fin de diástole pueden provocar hipotensión ortostática
  ▪ IECA (enalapril): recurso válido para evitar la hipotensión ortostática.
• Las drogas contraindicadas son:
  ▪ Betabloqueantes:Dism el inotropismo y producen mayor deterioro de la función sistólica ventricular izquierda .
  ▪ Nitritos: Clásicamente contraindicados en los tratados de Cardiología

Question 8

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la EA:

Answer 8

✓ Pcts sintomáticos con EA moderada a severa.
✓ Pcts con EA moderada a severa, con síntomas a baja carga en la ergometría.
✓ Pcts con EA moderada a severa, que deban ser sometidos a cirugía cardiaca por otras causas.
✓ Pcts con EA severa, < de 20 años.

Question 9

Procedimientos quirúrgicos en la EA:

Answer 9

✓ Valvuloplastía aórtica percutánea(VAP)
 En los jóvenes los resultados son algo mejores que en los adultos mayores, por la alta la tasa de reestenosis a mediano y largo plazo
□ Se considera un procedimiento sólo paliativo, reservado actualmente sólo para enfermos muy sintomáticosen quienes la cirugía no puede llevarse a cabo o debe ser diferida.

✓ Indicaciones de prótesis mecánica:
* Clase 1
 Pacientes adultos < 70 años
 Sin contraindicación de tto anticoagulante
 Con un estado social y un lugar de residencia que permitan un control óptimo de la anticoagulación.
 Pacientes jóvenes sin posibilidad de efectuar operación de Ross y con las mismas condiciones que el punto anterior en cuanto a la anticoagulación.

✓ Indicación de bioprótesis:
* Clase 1
 Pacientes adultos > 70 años.
 Si el diámetro del anillo es < 21 mm se aconseja una válvula sin soporte.
 Pacientes adultos por < 70 años con contraindicación o imposibilidad de tto anticoagulante.
 Pacientes con alguna enfermedad asociada cuya expectativa de vida sea inferior a 10 años.

✓ Indicaciones de autoinjerto de válvula pulmonar: (operación de Ross)
* Clase 1
 Pacientes jóvenes, hasta los 40 años.

✓ Indicaciones de homoinjerto:
* Clase 1
 Pacientes con endocarditis activasobre la válvula aórtica .

✓ Indicaciones de descalcificación valvular:
* Clase 2
 Pacientes añosos con estenosis moderada y necesidad de otros procedimiento de cardiocirugía concomitantes

Question 10

Etiologia da Insuficiencia Aórtica:
* Anomalías de las sigmoideas aórticas
* Patología de la raíz aórtica y aorta ascendente

Answer 10

• ANOMALIA DE LAS SIGMOIDEAS AORTICAS:
• Congénitas:
   Bicúspide +F
   CIV supracristalis
• Enfer. del Tejido Conectivo:
   Válvula aórtica mixomatosa
   Sme de Marfan(ectasia anuloaórtica)
   Sme de Ehler-Danlos, Lupus, artritis reumatoidea, sindrome de Reiter, Espondilitis anquilosante
• Inflamatorias
   Fiebre reumática
   Endocarditis(sobre válvulas sanas, deformada previamente o protésica)
• Traumatismos
• Pos-quirúrgicos
• PPATOLOGIA DE LA RAIZ AORTICA Y AORTA ASDENDENTE:
• HTA
• Aortitis (Ej.: sifilítica)
• Espondilitis anquilosante
• Traumatismo
• Aneurisma disecante
• Osteogénesis imperfecta
• Seudoxantoma elástico
• Ectasia anuloaórtica

Question 11

Clasificación de la Insuf. Aortica:

Answer 11

• CRONICA:
• Déficit de coaptación entre los velos valvulares
• Enfermedad a nivel de:
  □ Las cúspides valvulares
  □ Dilatación de la raíz aórtica
  □ Ambas
• AGUDA:
• Se asocia a:
  □ Traumatismo torácico contuso
  □ Endocarditis
  □ Disección aórtica

[ Es una EMERGENCIA QX en la mayoría de las ocasiones ]
▪ Puede ser debida a una:
□ Perforación de los velos
□ Prolapso o dilatación aguda de la raíz aórtica

Question 12

FisioPatologia insuficiencia Aortica

Answer 12

• La IA crónica supone una sobrecarga de volumen para el ventrículo izq que ocasiona:
  ○ Hipertrofia excéntrica
  ○ Dilatación ventricular
  ○ Incremento de los volúmenes telediastólicos
  *La sobrecarga combinada de presión y volumen ocasiona :
  ○ Hipertrofia Ventricular concéntrica y excéntrica
  [ Clásicamente los síntomas aparecen en este momento ]

Question 13

Exploracion Fisica - Exame General y Arterial Inicial:

Answer 13

• EXPLORACION FISICA:
  ○ Hallazgo inicial más habitual =
  ▪ soplo diastólico en el foco aórtico
  ○ En todo pct con IA + dolor precordialdebe sospecharse de una disección aórticahasta que no se demuestre lo contrario.
  ○ Los pacientes con traumatismos cerrados del tórax deben explorarse para descartar IA.
  ○ En el contexto de una endocarditis se debe descartar la existencia de IA, así como otras lesiones valvulares asociadas.
• EXAMEN GENERAL:
  ○ Hábito marfanoide, luxación del cristalino, paladar ojival, pectus excavatum y aracnodactilia [(en pcts jóvenes con IA)]
  ○ Los signos periféricos de una endocarditis = IA de origen infeccioso.
  ○ La inspección del precordio y el hallazgo de un ventrículo izquierdo hiperquinéticocon prominente latido de la puntapueden encontrarse en pcts con IA
  ○ Progresión:
• Según se dilata el ventrículo y empeora la insuficiencia
• La PD(presión diferencial) aum, PAS elevada y PAD anormalmente baja
• Pulso saltón, amplio asociado a un estado circulatorio hiperdinámico.
• EXAMEN ARTERIAL:
  ○ La amplitud y dinámica del pulso carotídeo ayuda a establecer la severidad de la IA.
  ○ Pulso en “martillo de agua” ó de Corrigan, con distensión y colapso súbitos

Question 14

Hallazgos físicos INSUF. Aortica
* Signos: Musset-Müller-Hill-P.CorriganYQuincke-Duroziez-Traube
* Palpacion
* Auscultacion

Answer 14

• SIGNOS:
• Signo de Musset: Cabeceo con cada latido cardiaco (Signo del “buen día”)
• Signo de Müller: Pulsación sistólica de la úvula
• Signo de Hill: Presión arterial poplítea mayor de 60 mmHg que la de la arteria braquial
• Pulso de Corrigan(en martillo de agua): Pulso arterial celer (colapsante)
• Pulso de Quincke: Pulsación capilar del lecho ungueal
• Signo de Duroziez: Soplo crescendo-decrescendo femoral cuando se comprime dicha arteria
• Signo de Traube (“pistoletazo”): Sonido sistólico y diastólico prominentes a nivel de la arteria femoral
• PALPACION:
• Latido de la punta diagonal directo amplio y desplazadolateralmente hacia la línea medioclavicular en el quinto espacio intercostal debido a la dilatación ventricular
• El impulso puede ser sostenido e Hiperdinámico.
• Puede haber frémito diastólico
• AUSCULTACION:
• Característico de IA Soplo diastólico decreciente después de A2 (compon. aórtico)
• Severidad de la IA Se relaciona más con la duración del soplo que con su intensidad, Según avanza la IA se va tornado mayor hasta hacerse pandiastólico.
• Un segundo soplo diastólico puede escucharse en el ápex en IA severa.SOPLO DE AUSTIN-FLINT es un retumbo diastólico mitral que debido a la vibración del velo anterior mitral por un jet de regurgitación aórtico o por turbulencia de entrada del VI ocasionado por el cierre parcial mitral a causa de dicho jet.
• En los estadios iniciales de la IA S1 es normal
• A2 normalmente es débil
• Cuando existe un S3= ventrículo no distensible.
• Un S4 se encuentra presente habitualmente y representa la contracción auricular en un ventrículo no distensible.

Question 15

Examenes Complementarios Insif. Aortica:

Answer 15

• ECG:
• El registro ECG típico muestra:
  ○ HVI con T picudas(sobrecarga diastólica) y
  ○ Crecimiento auricular izquierdo
• La arritmia más frec = FA
  ○ En especial si coexiste valvulopatía mitral
  ○ Debido a la proximidad del anillo aórtico con el nodo AV y el has de His, puede desarrollarse un bloqueo de alto grado si se forma un absceso del anillo en casos de endocarditis aórtica.
• RX DE TX:
• En casos de IA crónica
  ○ Puede demostrar una cardiomegalia dramática[cor bovinum]
  ○ Puede apreciarse dilatación auricular izquierda
• ECOCARDIOGRAFIA:
• La eco-2D es útil para determinar la causa de IA y evaluar la raíz aórtica, así como estudiar los diámetros y funciones ventricular izquierda.
• ESTUDIO DOPPLER permite detectar el jet de regurgitación y estimar su severidad.
  ○ Existen numerosos métodos para su cálculo mediante Doppler-color, pulsado y continuo
• ESTUDIO TRANSESOFAGICO ( ETE ):
• Es más útil en pacientes con sospecha de endocarditis bacteriana, para descartar la existencia de vegetacionesa nivel valvular o abscesosdel anillo.
• Con la mejoría de la resolución frente al estudio transtorácico puede ser útil en la determinación de anomalías congénitas valvularesy para descartar la existencia de disección aórtica.
• CATETERISMO CARDIACO:
• En varones mayores de 40 años con IA severa y mujeres mayores de 50 debería realizarse coronariografía previa a la cirugía definitiva para descartar CAD coexistente.
• Aortografia:
  ○ En todo paciente cateterizado por IA se debe llevar a cabo una aortografía para evaluar el grado de regurgitación

Question 16

Prioridades terapéuticas Insificiencia Aortica

Answer 16

• El objetivo ante un pcte con sospecha de IA:
  ○ Establecer el diagnóstico
  ○ Conocer la causa
  ○ Asegurase de la estabilidad hemodinámica
  ○ Determinar la necesidad y el momento quirúrgico.
• Todo eso depende:
  ○ Si la IA es:
• Aguda
• Crónica
  ○ Si el pct está:
• Compensado
• Descompensado
• La cirugías es El tratamiento de elección en casos de:
  ○ IA aguda, severa, de cualquier causa, especialmente si cursa con IC.

Question 17

Tratamiento Medico Insuficiencia Aortica:

Answer 17

• INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA:
• Profilaxis ATB:
  ○ Para evitar complicaciones infecciosas
• El objetivo principal para el tratamiento médico consistirá en detener el progreso de la disfunción ventricular.
• La terapéutica consistirá en:
  ⚫ Vasodilatadores (Nifedipina):
  ○ Detiene la progresión de la disfunción VI
  ○ Retrasando la necesidad de una cirugía hasta 2 años
  ○ Cauteloso a la hora de indicar calcioantagonistas (nifedipina)
  ⚫ Los IECAy la hidralazinason de semejante eficacia
  ○ Aunque los IECA son algo menos eficaces, su tolerancia es mejor
  ⚫ La modificación de los factores de riesgo
  ○ Es muy importante en el tratamiento de los pacientes con IA crónica
• INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA:
• Control agresivo de la PA&raquo_space;> Betabloqueantes (Atenolol)
  □ Si la IA se debe a la existencia de una disección aórtica y la hemodinámica es estable
• Evaluación quirúrgica:
  □ Pct con sospecha de IA secundaria a disección aórticao traumatismo torácico
  □ El objetivo farmacológico consistirá en maximizar el GC anterógrado y minimizar la propagación de la disección, si existe.
• a) En pacientes críticos el objetivo terapéutico se intenta conseguir mediante BETABLOQUEADORES y VASODILACTADORES (NITROPRUSIATO) vía parenteral, si es bien tolerado.[unidades de cuidados intensivos]
• b) Si la IA se asocia a endocarditis, debería iniciarse tratamiento antibiótico empírico una vez que los hemocultivos hayan sido obtenidos.
• c) Si la IA se debe a endocarditis o traumatismo, debe plantearse la implantación de un marcapasos auricular o ventricular que acorte el período diastólico y pueda mejorar así el GC.
• Pct no crítico:
  □ Se puede valorar el inicio del tratamiento vía oral, por ejemplo con NIFEDIPINA, IECA o hidralacina para diminuir la postcarga y mejorar de este modo el GC.
• Tratamiento percutáneo:
  □ La colocación de un balón de contrapulsación intraórtico (IABP) en pacientes con IA mayor de moderada o si existe disección aórtica se encuentra contraindicada
  □ En casos de doble lesión aórtica (IA+EA) son malos candidatos para la realización de valvuloplastia percutánea debido a la posible progresión de la IA tras el procedimiento.
• Tratamiento quirúrgico:
  □ La IA aguda severaconstituye habitualmente una emergencia quirúrgica. La presencia de signos de insuficiencia cardiacay cierre precoz de la mitral [ son de pronóstico ominoso en casos de IA aguda. ]

Question 18

TRATAMIENTO QX INSUFICIENCIA AORTICA
* El momento de la cirugía está determinado por:
* Selección del tipo de procedimiento quirúrgico

Answer 18

• El momento de la cirugía está determinado por:
• ESTADO CLINICO DEL PCTE
• FUNCION CARDIACA
• DIAMETTROS VENTRICULARES IZQ.
• Selección del tipo de procedimiento quirúrgico
• PROTESIS MECANICA : CLASE I
  □ Tiene buena durabilidad
  □ Preferentemente bivalva
  □ En todos los pacientes < 70 años
  □ Sin contraindicaciones para anticoagulación oral crónica.
• PROTESIS BIOLOGICAS: CLASE I
  □Pcts con enfermedad o diátesis hemorrágicas.
  □ Enfermos que se nieguen al uso de anticoagulación crónicamente, o que habiten en lugares en donde no puedan realizarse los controles adecuados.
  □ Pcts con alguna enfermedad asociada, cuya supervivencia sea inferior a 10 años.
• PLASTICA VASCULAR: CLASE II
  □ Queda como alternativa de tratamiento en aquellos pcts con IA cuyo mecanismo incluye la afectación de otras estructuras que secundariamente genera regurgitación como: dilatación de raíz de aorta o disección o prolapso valvar.
  □ Empleándose para algún caso Banding y/o anuloplastía, resuspensión valvular por cúspide prolapsante (todas son técnicas alternativas y de segunda elección).
  □ Clase I - Homoinjertos: Pcts con endocarditis infecciosa en actividad
• OPERACION DE ROSS:
  □ Es una cirugía técnicamente muy exigente que requiere amplia experiencia quirúrgica.
  □ Útil para el reemplazo electivo.
  □ No es aconsejable en pacientes con dilatación extrema de la raíz aórtica.
  □ En cuanto a la endocarditis infecciosa en actividad su indicación es controvertida.

Question 19

Generalidades Anatomo Patologica Estenosis Mitral:

Answer 19

• INTRODUCION:
• La fase aguda de la fiebre reumática:
  □ Ocurre con mayor frecuencia entre los 6 -15 años.
  □ Luego de un período de latencia(10 -20 años)
  □ Hay la aparición de los síntomas de forma gradual
• ANATOMOPATOLOGIA:
• Fase aguda:
  □ Daño del tejido conectivo de las valvas como consecuencia de una reacción inmunológica.
  □ En 1/3 de los pcts se produce una estenosis pura
  □ En los 2/3 restantes se asocia con insuficiencia mitral
  □ Producción de una valvulitis con engrosamiento fibroso de las comisuras
  □ La enfermedad avanza por Ataques repetidos de fiebre reumática Y Daño producido por las alteraciones hemodinámicas generadas por la lesión original
• Fase crónica:
  □ Hay fibrosis de ambas valvas, con rigidez de las mismas
  □ Finalmente, las valvas y cuerdas tendinosas pueden calcificarse.
  □ Estos cambios generan una deformación del aparato valvular y una reducción del orificio de apertura.

Question 20

CLINICA ESTENOSIS MITRAL

Answer 20

• CLINICA:
• Disnea
• Hemoptisis
• Ronquera
• Astenia
• SeudoAnginas

○ Largo período asintomático
○ Cuando aparece la clínica Lo más habitual es la disnea
○ Al principio = disnea de ejercicio
○ Progresión = disnea paroxística nocturna (DPN)y la ortopnea lo que refleja una presión venosa pulmonar elevada
○ Hemoptisis: Suele representar la rotura de pequeñas venas bronquiales, debido a la elevada presión auricular izquierda
○ Puede aparecer ronquerasi el crecimiento auricular izquierdocomprime el nervio laríngeo recurrente(síndrome de Ortner)
○ La dilatación auricular izquierda y la estasis, particularmente en el contexto de la FA
○ Pueden ocasionar la formación de trombos
○ Aparición de acontecimientos embólicos
○ Puede aparecer astenia secundaria a bajo GC
○ La válvula malformada puede predisponer al desarrollo de endocarditis
○ Los pacientes con presión venosa pulmonar elevada pueden presentar dolores precordiales seudoanginosos reflejo de un aumento de la demanda de oxígeno ventricular derecho

Question 21

Hallazgos físicos Estenosis Mitral
* Inspección y palpación:
* Auscultación:

Answer 21

• INSPECCION Y PALPACION:
• Pulso venoso yugular:
  □ Onda “a” prominente, en casos de resistencia vascular pulmonar elevada, siempre que el paciente se encuentre en ritmo sinusal.
• En casos avanzados con bajo GC, puede aparecer cianosis periférica
• El pulso carotídeo suele ser normal, aunque de baja amplitud
• Latido de la punta NO se encuentra desplazado ni sostenido
• puede palparse un thrill en la posición de decúbito lateral.
• En el caso de existir hipertensión pulmonar puede ser palpable el ventrículo derecho, así como el segundo ruido pulmonar.
• AUSCULTACION:
• Chasquido de apertura, fenómeno auscultatorio más representativo de la EM.
• según aumente el grado de calcificación e inmovilidad valvular, pueden llegar a desaparecer chasquido.
• La auscultación tras un breve período de ejercicio puede acentuar el soplo de la EM,Debido al aumento del gradiente transvalvular secundario al incremento en el GC y FC.
• La IC, la HTP, la EA-estenosis aórtica, pueden enmascarar el soplo diastólico, siendo el primer ruido fuerte la única pista que haga sospechar la existencia de una EM, en especial en casos de hipertensión pulmonar.
• Otras entidades que pueden imitar una EM, incluyen el mixoma auricular izquierdo y el cor triatriatum
• Otras condiciones que cursan con la existencia de retumbos diastólicos incluyen las comunicaciones auriculares y ventriculares, la insuficiencia aórtica (soplo de Austin—flint), y la estenosis tricúspide (se ausculta el soplo en el borde para esternal izquierdo y aumenta clásicamente con la inspiración).

Question 22

ETIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL:

Answer 22

[ ENFERMIDAD REUMATICA ] +F
○ El engrosamiento de los velos valvulares con fibrosis comisural hallazgo más característico
○ Muchos casos = son debidos a enfermedad reumática, aunque en más del 50 % de los casos los pcts no presentan historia previa de fiebre reumática
○ En la fase aguda la fiebre reumática puede ocasionar insuficiencia mitral
○ Sin embargo, la estenosis tardará en desarrollarse de 2 años hasta décadas, aunque los síntomas se demoren mucho más en el tiempo.
○ El acortamiento de las cuerdas tendinosas y su fusióncontribuyen al desarrollo de estenosis.
○ El depósito de calcio puede producirse en las cúspides, cuerdas y en el anillo [ orificio en boca de pez ]

• OTRAS CAUSAS RARAS DE EM:
• Congenitas:
  ○ Válvula mitral en paracaídas, Produce estenosis y/o insuficiencia mitral
• Enfermedades sistémicas (que pueden ocasionar fibrosis:
  □Síndrome carcinoide
  □ LES
  □ AR
  □ Mucopolisacaridosis
  □ Endocarditis curada

Question 23

FisioPatologia de la Estenosis Mitral

Answer 23

[ El área normal del orificio valvular es de 4 –6 cm² ]
○ La severidad de la estenosis se define por el tamaño del orificio valvular
* EM severa = áreas < 1 cm²
* EM moderada = 1 -1,4 cm²
* EM leve con áreas entre 1,4 -2 cm²
○ Cuando el orificio disminuye < 2 cm² el llenado ventricular izquierdo se altera, apareciendo un gradiente diastólico entre la aurícula y el ventrículo izquierdos
○ El gradiente y la presión auricular izquierda aumentan según disminuye el orificio valvular y aumenta el flujo a través de la válvula
○ El aumento del flujo a través de la válvula resulta en un incremento del gradiente de forma exponencial, dado que éste es función de la raíz cuadrada del flujo, por ello el ejercicio y el embarazo (debido a un incremento de la volemia) pueden ocasionar un aumento de las presiones auriculares izquierdas.
○ Una disminución del período de llenado ventricular con la taquicardia (menor tiempo para el vaciamiento auricular izquierdo) también incrementa los gradientes y la presión auricular izquierda.
○ La presión auricular izquierda se transmite a la vasculatura pulmonar = síntomas de congestión
○ El incremento pasivo de la presión venosa pulmonar eleva las resistencias vasculares pulmonares (HTP reactiva, a menudo reversible si la estenosis se alivia)
○ El incremento pasivo de la presión venosa pulmonar en casos de EM severa de larga duración, pueden aparecer cambios obliterativos del árbol vascular pulmonar.

Question 24

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESTENOSIS MITRAL

Answer 24

• Examenes complementarios:
• ECG:
  ○ La dilatación auricular izquierda = (P Mitrale) se encuentra presente en caso de ritmo sinusal
  ○ Con el desarrollo de hipertensión pulmonar = datos de hipertrofia ventricular derecha
  ○ Es habitual la existencia de FA
• RX de TORAX:
  ○ Dilatación auricular izquierda:
  : Existencia de un doble contorno en el borde cardiaco derecho
  : Puede existir una convexidad debajo de la arteria pulmonar, representa la orejuela izquierda
  : El crecimiento auricular izquierdo se manifiesta por elevación del bronquio principal izquierdo, esplazamiento esofágico posterior observando el esofagograma
  ○ Líneas B de Kerley, Debido a un incremento de la presión capilar pulmonar (PCP).
  ○ Crecimiento ventricular derecho se mostrará como, disminución del espacio aéreo retroesternal en la radiografía lateral
  ○ Calcificaciones mitrales, incluso en raras ocasiones evidencias de calcio a la altura de la pared auricular.
• ECOCARDIOGRAMA:
  ○ Juega un papel fundamental en la evaluación de la EM. Los hallazgos modo-M:
  : Mayor ecorrefrigencia mitral
  : Disminución de la movilidad valvular
  : Apertura diastólica reducida
  : Desplazamiento anterior del velo posterior
  : Pendiente EF disminuida de la valva anterior
  ○ Eco bidimensional: Pone de manifiesto:
  : Una apertura restringida de los velos valvulares
  : Una apertura en cúpula de las mismas (signo del palo de hockey)
  : Presencia de calcificación valvular. L
  ○ Se emplea también para estimar el área valvular
  ○Evaluación de las características morfológicas tratamiento quirúrgico o valvuloplastía mitral percutanea
  ○ Ecocardiograma transtorácico Útil para guiar la punción transeptal auricular Descartar trombos intracavitarios
  ○ Eco-Doppler cuantificación de la severidad.
  ○ Ecocardiografía de estrés:
  1. Interrogatorio dificultoso para valorar la capacidad funcional.
  2. Marcada incapacidad con bajos gradientes.
  3. Hipertensión pulmonar desproporcionadamente alta en relación con el gradiente transmitral.
  : Valoración de pacientes con síntomas
  : Se puede obtener mediciones de los gradientes durante el ejercicio
  : Si por eco-Doppler hay un aumento del gradiente a 15-20 mm Hg ó de la presión sistólica pulmonar a 60mm Hg, o por cateterismo aumenta la presión arterial capilar pulmonar a 30 mm Hg, la estenosis mitral es la causa de los síntomas.
• CATETERISMO CARDIACO :
  ○ Evaluar la anatomía coronaria antes de la cirugía cardiaca o para estudiar la patología valvular cuando hay dudas de importancia clínica y terapéutica que no fueron aclaradas con la evaluación no invasiva.
  ○ Es la técnica que permite luego de la valoración clínica y ecocardiográfica para practicar la valvuloplastía percutánea
  ○ Indicaciones de cateterismo:
  : Pacientes con estenosis mitral con indicación de cirugía, mayores de 40 años o con probabilidad de tener enfermedad coronaria, para realizar cinecoronariografía.
  : Cuando haya dudas en los estudios ecocardiográficos o discordancia entre estos y la clínica

Question 25

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ESTENOSIS MITRAL

Answer 25

• FINALIDAD:
  ▪ Dism los síntomas
  ▪ Evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar
• MEDIDAS GENERALES:
  1) Restricción salina
  2) Tratamiento de causas secundarias de taquicardia (anemia, infecciones, etc.) o de aumento del VMC (hipertiroidismo, beriberi, etc.)
  3) Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del tratamiento anticoagulante
  4) Profilaxis de endocarditis
  5) Profilaxis de fiebre reumática
  □ Menores de 40 años o durante los 10 años posteriores al último episodio de fiebre reumática.
  □ Indefinidamente en pacientes con riesgo alto de infección estreptocóccica
  6) Limitaciones de la actividad física.

-PACIENTES CON SINTOMAS AL EJERCICIO:
▪ Pueden tratarse con diuréticos
□ Para disminuir la presión auricular izquierda
▪ Los betabloqueantes
□ Frenan el cronotropismo cardiaco y pueden mejorar la capacidad de ejercicio
▪ Los vasodilatadores arteriales deberían evitarse

• LA FA AMENUDO EXARCEBA LOS SINTOMAS
  ▪ Se debe llevar a cabo medidas destinadas al control de la respuesta ventricular para prolongar el tiempo de llenado diastólico
  ▪ La digital y los betabloqueantesson los agentes de elección
  ▪ La anticoagulación con warfarina es obligada en caso de existir FA y EM
  □ Debido al gran riesgo tromboembólico
  □ El INR deseado oscilará entre 2,0 y 3,0
  ▪ El tratamiento antiarrítmico
  □ Puede utilizarse para restaurar el ritmo sinusal
  □ Pero la eficacia a largo plazo dependerá más de la corrección de la EM.
• RIEZGO TROMBO EMBOLICO Y ANTICOAGULACION:
  ▪ Alto riesgo de embolia sistémica en pcts con FA y estenosis mitral
  ▪ Se debe realizar profilaxis con anticoagulantes orales (clase1)
  ▪ También se recomienda anticoagulación oral (clase I) cuando se detectan trombos en la aurícula izquierda, aunque el paciente esté con ritmo sinusal.

**
[ Valvuloplastía percutanea mitral por Balón (VPMB) ]

Question 26

• ESTENOSIS MITRAL:
  Valvuloplastía percutanea mitral por Balón (VPMB)

Answer 26

▪ A menudo es el tratamiento de primera elección para la EM.
▪ La técnica consiste en:
□ Posicionamiento de un catéter–balón en el interior de la auricular izquierda tras realizar una punción transeptal, luego atravesar el orificio mitral
□ El balón se infla y desinfla a volúmenes progresivamente crecientes, hasta obtener el resultado esperado.
▪ Indicaciones:
□ Clase I
* Estenosis o reestenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento médico, moderada a severa.
* Embarazadas con estenosis mitral sintomática a en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico, con estenosis moderada a severa
* Estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico, con estenosis moderada o severa con contraindicación o riesgo alto para cirugía.

Question 27

INSUFICIENCIA MITRAL:
* Hallazgos fisicos

Answer 27

• PALPACION:
  ▪ Con función ventricular izquierda preservada:
  ○ Pulso carotídeo es agudo
  ○ Impulso apical es vigoroso e hiperdinámico
  ○ Puede palparse una onda de llenado precoz diastólico ventricular, a causa del gran volumen de sangre que atraviesa la válvula
  ○ Puede encontrarse un impulso sistólico tardío de localización paraesternal debido a la expansión sistólica auricular izquierda (difícil de diferenciar del originado en VD)
  ▪ Con dilatación ventricular izquierda:
  ○ Desplazamiento lateral del impulso apical
  ○ palpación del VD o la presencia de un P2 fuerte, indica desarrollo de HTP
• AUSCULTACION:
  ○ Un S4 fuerte (no representado) puede apreciarse en ocasiones, sobre todo en casos de IM aguda
  ○ Soplo sistólico breve y precoz, aumento de la presión auricular izquierda (PAI) [ En casos de PAI marcadamente alta, el soplo podría llegar a hacerse inaudible ]
  ○ Disfunción ventricular izquierda avanzada, síntomas de congestión pulmonar
  ○ Disfunción ventricular derecha, hepatomegalia, presión venosa yugular elevada, ascitis, edema periférico

Question 28

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SOPLOS HOLOSISTOLOCOS: IM - IT - CIV

Answer 28

▪ El soplo de la IM:
□ Se ausculta mejor en posición apical
□ Irradiando habitualmente hacia la axila (también hacia la base en casos de jets regurgitantes anteriores)
□ por lo contrario, los soplos de la IT y de la CIV, no.

▪ La insuficiencia tricúspidea:
□ Se ausculta mejor en el borde paraesternal inferior izquierdo
□ Irradiando hacia el borde esternal derecho y línea medioclavicular izquierda
□ Se acentúa con la inspiración.

▪ El soplo de una CIV:
□ También se ausculta en el borde paraesternal izquierdo
□ Puede irradiar por todo el precordio

Question 29

FISIOLOGIA INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Answer 29

• INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA:
  ▪ La IM aguda reconoce múltiples etiologías, las más frecuentes son:
  □ Endocarditis infecciosa
  □ Ruptura espontánea de cuerdas tendinosas en válvulas mixomatosas
  □ Isquemia miocárdica o en el curso del IAM
  □ Fiebre reumática aguda,
  □ Traumática (iatrogénica o de otra causa)
  ▪ En el IM aguda el volumen regurgitante que retorna de la aurícula
  □ ocasiona un aumento súbito del volumen telediastólico ventricular izquierdo.
  ▪Mediante el mecanismo compensador de Frank-Starling
  □ El aumento de la longitud del sarcómero (precarga) aumenta la contractilidad ventricular izquierda (inotropismo).
  □ Ello ocurre a expensas de una elevación de la presión de llenado pueden aparecer síntomas de congestión pulmonar
  ▪ El estrés parietal ventricular izquierdo (poscarga) se reduce al eyectar el ventrículo sangre en una cavidad de baja presión (aurícula izq)
  ▪ El aumento del inotropismo y la disminución de la poscarga ocasionan un vaciamiento ventricular mayor (hiperdinámico)
  ▪ El GC anterógrado disminuye debido a que gran parte del volumen sanguíneo sedirige hacia la aurícula izquierda

[ Si esta agresión inicial se tolera, el paciente puede ir progresando hacia un estado compensado crónico ]

Question 30

ETIOLOGIA DE LA INSIFICIENCIA MITRAL

Answer 30

• CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL:
  [ Las IM habitualmente tiene un origen mixomatoso o isquémicomás que reumático. ]

▪ ANOMALIAS VELOS VALVULARES
: Degeneración mixomatosade los velos con movimiento excesivo (más frecuente).
: Etiología neumática: la cicatrización y retracción llevan a la pérdida de tejido valvular.
: Endocarditis: puede ocasionar perforaciones de los velos y retracciones en su fase de curación.
: Aneurisma: habitualmente por endocarditis aórtica; la IA produce lesiones de jet en la válvula Mitral.
: Congénitas: cleft mitral (aislado o asociado a CIA ostium primum).
: Miocardiopatía hipertrófica: movimiento anormal de la válvula mitral.

▪ ANOMALIAS DEL ANILLO MITRAL
: Dilataciónanular
: Por dilatación ventricular izquierda: Miocardiopatía dilatada, CAD, HTA
: Con dilatación anular hay pérdida de coaptación adecuada.
: Las cuerdas y velos pueden encontrarse restringidos en su movilidad

▪ CALSIFICACION ANULAR
: Enfermedades degenerativas, sobre todo en ancianos.
: Acelerada por la HTA o diabetes mellitus.
: También en la insuficiencia renal hay calcificación
: Reumatismo cardíaco
: Síndrome Marfan, síndrome de Hurler.
: Insuficiencia mitral debida a un anillo inmóvil, sin función de esfínter
▪ ANOMALIA DE LAS CUERDAS:
: Rotura de cuerdas habitualmente junto a degeneración mixoide
: Reumatismo (fibrosis de cuerdas y calcificación
▪ ANOMALIAS PAPILARES:
: Rotura en casos de infarto de miocardio: completa (mortal) o parcial (la más frecuente encontrada).
: Disfunción papilar: isquemia
: Procesos infiltrativos
: Congénita (malposición, válvula mitral en paracaídas).

Question 31

FISIOLOGIA INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA
COMPENSADA Y DESCOMPENSADA

Answer 31

• INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA:
  ▪ Existe una dilatación ventricular izquierda con hipertrofia excéntrica
  ▪ El estrés parietal se normaliza con el desarrollo de hipertrofia.
  ○ La reducción de la poscarga por la cavidad auricular izquierda (AI) de baja presión va haciéndose menos evidente.
  ○ La precarga permanece elevada idéntico mecanismo al comentado en la IM aguda.
  ○ La dilatación de la AI ayuda a acomodar este incremento de la precarga
  ○ traduciéndose en presiones de llenado menores
  ○ La función ventricular izquierda no es tan hiperdinámica, como en el caso de IM aguda.
  ▪ Los pacientes pueden permanecer asintomáticos u oligosintomáticos durante años; sin embargo, la disfunción ventricular izquierda progresa de forma silenciosa durante esta fase.
  ○ Esto hace que pueda no ser evidente mediante los índices (tales como la fracción de eyección), que a menudo permanecen normales a expensas de un aumento de la precarga y una poscarga normal o disminuida
• INSUFICIENCIA MITRAL DESCOMPENSADA:
  ▪ Existe Disfunción ventricular izquierda
  ▪ Existe Aumento progresivo de los diámetros ventriculares
  ▪ Existe Aumento del estrés parietal.
  ▪ La dilatación ventricular y la disfunción&raquo_space;> hacen que se incremente la severidad de la insuficiencia»> termina aumentando la disfunción e insuficiencia (círculo vicioso)
  ▪ La disfunción contráctil irreversible puede estar presente en el momento en el que debuta la clínica florida.
  ○ Lo que determinará una insuficiencia cardiaca postcirugía y en un aumento de la morbimortalidad.

Question 32

EXAMENES COMPLEMENTARIOS INSUFICIENCIA MITRAL

Answer 32

: Exámenes Complementarios :
- ECG:
▪ Los hallazgos electrocardiográficos no son específicos
▪ Puede evidenciarse:
○ Dilatación auricular
○ Hipertrofia ventricular izquierda
○ FA en distintas fases de la enfermedad.

• RX DE TORAX:
  ▪ Dilatación de cavidades izquierdas (crónica)
  ▪ Edemas intersticial y alveolar (aguda o con disfunción ventricular)
• ECOGRAFIA:
  ▪ Papel fundamental en el estudio de lA IM.
  ▪ Es útil para diagnosticar la presencia, la causa y la severidad de la insuficiencia
  ▪ Se aceptan cuatro grados de severidad
  ○ + 1 para la leve
  ○ + 2 para la moderada
  ○ + 3 para moderada-severa
  ○ + 4 para la severa
• Eco Doppler-color:
  ▪ Permite el diagnóstico de IM tras la visualización de jet regurgitante penetrando en la AI, permitiendo así cuantificar su severidad.
• Ecocardiografía Doppler:
  ▪ Características anatómicas y funcionales de las diferentes estructuras valvulares
  ▪ Características del chorro regurgitante por Doppler color, ayuda a interpretar el mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia y a evaluar la posibilidad de su reparación quirúrgica.
  ▪ Ante un estudio de transtorácico, insuficiente para establecer el diagnóstico, la severidad o el mecanismo de la insuficiencia
  ▪ La ecocardiografía transesofágica constituye una técnica complementaria con alta calidad de imagen que facilita una interpretación mejor de estas variables
  ▪ El eco-Doppler permite la obtención de parámetros de función ventricular y repercusión hemodinámica que contribuyen a definir el mejor momento quirúrgico de esta enfermedad.
• CATETERISMO CARDIACO:
  ▪ Permite evaluar la severidad mediante la cuantificación de la fracción regurgitante hacia la aurícula izquierda de acuerdo con su opacificación durante el ventriculograma
  ▪ La ventriculografía izquierda permite la cuantificación de la severidad de la IM de la forma siguiente:
  : + 1 (leve): se lava con cada latido, no se opacifica nunca la aurícula completamente.
  : + 2 (moderada) no se lava en un latido; puede opacificar de forma tenue toda la aurícula.
  : + 3 (moderada –severa): opacificación completa de la aurícula, de intensidad igual al ventrículo.
  : + 4 (severa): opacificación completa de la aurícula en el primer latido; reflujo de contraste hacia las venas pulmonares
  ▪ Permite evaluar la severidad mediante la cuantificación de la fracción regurgitante hacia la aurícula izquierda de acuerdo con su opacificación durante el ventriculograma en especial en paciente con hipertensión pulmonar y sospecha de disfunción ventricular derecha.
  ▪ Es posible la evaluación funcional de la IM en forma dinámica con la realización de ejercicio.
  ▪ La coronariografía debe efectuarse para establecer la existencia de enfermedad coronaria asociada con esta valvulopatía, ya sea en pacientes con factores de riesgo o en aquellos en que se sospeche su etiología isquémica.
  ▪ La amplitud de la onda V en los trazados hemodinámicas (reflejo del llenado auricular izquierdo desde las venas pulmonares durante la sístole ventricular) puede dar una pista sobre la severidad de la IM, particularmente en casos de IM aguda.(ver figura anterior)

Question 33

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Answer 33

• TRATAMIENTO MEDICO:
  ▪ Si existe una presión arterial media adecuada se podrían utilizar agentes farmacológicos para disminuir la poscarga, lo que temporalmente mejoraría la hemodinámica de la IM.
  ▪ El nitroprusiato y la nitroglicerinaintravenosos pueden reducir las presiones pulmonares y mejorar por lo tanto, el GC anterógrado
  ▪ Si la cirugía no se precisa inmediatamente Se puede pasar a agentes vasodilatadores vía oral (IECA o hidralacina). Que podrían maximizar el GC anterógrado y reducir la fracción regurgitante
• TRATAMIENTO PERCUTANEO:
  ▪ La sobrecarga aguda de volumen en un ventrículo que no está dilatado ni hipertrófico puede llevar en congestión pulmonar e incluso shock cardiogénico
  ▪ En aquellos pacientes con IM aguda hemodinámicamente mal tolerada sobre todo en los de origen isquémico por rotura de músculo papilar la colocación de un balón aórtico de contrapulsación puede servir para estabilizar temporalmente al enfermo mientras se procede a la cirugía.
• TRATAMIENTO QUIRURGICO
  ▪ IM aguda severa, a menudo precisan de intervención reparación o reemplazo valvularlo más pronto posible, luego de estabilizar si fuera posible el cuadro hemodinámico (ver cuadro siguiente)

Question 34

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA

Answer 34

• ELECCION DEL TRATAMIENTO :
  ▪ Muchos de los pacientes con IM moderada–severa, si se encuentran sintomáticos,serían candidatos para cirugía.
  ▪ El tratamiento de aquellos pacientes asintomáticos o minimamente sintomáticos e IM severa es más complejo.
  ▪ El reemplazo mitral con la resección del aparato subvalvular fue la única alternativa quirúrgica hace años.
  : La reducción de la función ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca postoperatoria eran hallazgos frecuentes documentados
  : Las nuevas técnicas que tratan de preservar el aparato subvalvular intacto,han demostrado reducir los volúmenes ventriculares y el estrés parietal postoperatorio.
  : Una geometría ventricular más elipsoidal resulta en una mejoría de la fracción de eyección izquierda.
  ▪ Los cada vez mejores resultados de las técnicas de reconstrucción mitrales:
  : Han reducido la morbimortalidad asociadas a la IM severa.
  : Tasas de supervivencia a los 5 años superiores al 85 % han sido documentadas, siendo un 10 % los pacientes que precisan reoperarse en esta franja temporal
  : El aumento también de nuevos abordajes minimamente invasivos parece contribuir a una reducción todavía mayor de la morbilidad. (Ver lámina siguiente)
  : En la figura inmediata superior (de la última lámina) válvula tricúspide con dilatación anular e insuficiencia (A) y con agresión reumática (B). En el segmento inferior: distintos modelos de válvulas protésicas

Question 35

PROLAPSO VALVULAR MITRAL
: Presentación clínica
: Signos y síntomas

Answer 35

• PRESENTACION CLINICA:
  ▪ El prolapso valvular mitral, también ha sido conocido con los nombres de síndrome del clic y soplo sistólico, válvula mitral mixomatosa, floppy valve, síndrome de los velos redundantes o síndrome de Barlow.
  ▪ Forma más frecuente de valvulopatía presente (afectando al 3% -5% de la población) con una relación 2:1 a favor del sexo femenino
• SINTOMAS Y SIGNOS:
  ▪ Muchos pcts con prolapso valvular mitral son asintomáticos, diagnóstico mediante un examen de rutina o una ecografía solicitada por otro motivo.
  ▪ Síntomas posibles: Dolor precordial atípico hasta la angina. Una tensión anormal de los papilares y una posible disfunción del tono autonómico se han postulado como mecanismos para explicar este disconfort precordial.
  ▪ Otros síntomas: palpitaciones, fatigabilidad precoz y mareos
  ▪ Una variedad de arritmias han sido documentadas en enfermos con prolapso valvular mitral:
  : Taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, así como bradiarritmias
  : Parece existir asimismo una mayor prevalencia de las vías accesorias en esta población de pacientes.
  : Muerte súbita especialmente entre pacientes con IM severa o anomalías marcadas de los velos valvulares
  ▪ Existencia de ataques isquémicos transitorios en pacientes con este síndrome
  ▪ que podrían ser debido a émbolos de plaquetas y fibrina que se sueltan desde la superficie valvular.
  ▪ Si el prolapso ocasiona IM, podría aparecer las manifestaciones debidas a la misma y descritas previamente

Question 36

HALLAZGOS FISICOS PROLAPSO MITRAL

Answer 36

• INSPECCION:
  ▪ Mayor incidencia de pectus excavatum entre pcts con prolapso, así como escoliosis y síndrome de la espalda recta.
  ▪ Pcts suelen ser de bajo peso corporal y tendencia a la hipotensión.
• AUSCULTACION:
  ▪ El clic mesosistólico= el hallazgo clásico de prolapso
  ▪ Pueden existir un soplo sistólico añadido si se asocia a la existencia de IM
• PROLAPSO PRIMARIO:
  ▪ Consecuencia de una proliferación mixomatosa de los velos valvulares)
  ▪ El prolapso primario puede ser hereditario, transmitido de forma autosómica dominante con un grado de penetrancia variable. Marfán, Ehler –Danlos
• PROLAPSO SECUNDARIO:
  ▪ Las mujeres jóvenes parecen particularmente susceptibles a esta forma de prolapso.

Question 37

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PROLAPSO MITRAL

Answer 37

• ECOCARDIOGRAMA:
  ▪ Desplazamiento mayor de 2 mm de una o ambas cúspides mitral dentro de la aurícula izquierda durante la sístole, en el eje largo paraesternal o apical.
  ▪ Hay que ser especialmente cauteloso en diagnosticar prolapso desde el plano cuatro cámaras, debido a que una válvula normal puede adoptar esta configuración expensas de la forma en silla de montar del anillo mitral
  ▪ En la degeneración mixomatosa el engrosamiento de los velos valvulares (más de 5 mm) y su redundancia pueden ponerse de manifiesto, lo que ayuda al diagnóstico
  ▪ La presencia y severidad de la misma también pueden definirse mediante la ecocardiografía.
• ECG:
  ▪ Si existe IM severa, pueden aparecer los hallazgos reseñados en apartados anteriores.
  ▪ De todas formas el registro ECG puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización o ser incluso normal
• RX DE TORAX:
  ▪ Objetivar la existencia de pectus excavatum o escoliosis si se encuentran presentes
  ▪ Si existe IM severa, podrán aparecer los hallazgos descritos previamente.
  ▪ En el resto de los casos el estudio puede ser absolutamente normal

Question 38

TRATAMIENTO PROLAPSO MITRAL

Answer 38

▪ Para la mayoría de los pacientes con prolapso el pronóstico es bueno, por lo que sólo es necesario un seguimiento periódico, así como una educación sanitaria.
▪ Profilaxis de la endocarditis, Indicada en casos de existencia de IM o engrosamiento de los velos valvulares
▪ Aproximadamente un 10 % -15% de pacientes, particularmente aquellos con válvulas redundantes y velos engrosados, presentan IM progresiva
▪ En pacientes con historia de accidentes cerebrales transitoriosse aconseja la antiagregacióncon aspirina
▪ Las palpitaciones deberían ser evaluadas mediante un Holter ambulatorio
: Los betabloqueantes son útiles en el manejo de la extrasistolia supra o ventricular.
▪ En casos de otros trastornos distintos del ritmo, tratarlos de manera específica habitual.
: La taquicardia ventricular, un raro hallazgo, es una indicación para la realización de un estudio electrofisiológico, para valorar el riesgo de muerte súbita.

[ Los pacientes con resultados anormales deben considerarse candidatos a la implantación de un desfibrilador ]

Question 39

RESUMEN DE TRATAENTOS VALVULOPATIAS
EA - IA - EM - IM : FARMACO : QUIRURGIA :

Answer 39

• EA:
  ▪ Digital, Diurético, IECA
  : Homoinjerto, Operación de Ross, Prótesis mecánica, Bioprótesis
• IA:
  ▪ Nitroprusiato (Vasodilatador), Nifedipina, IECA, hidralacina
  : Prótesis mécanica, biológica, Plástica valvular, Operación de Ross
• EM:
  ▪ Digital, Betabloqueantes, Warfarina
  : VMPB
• IM:
  ▪ Nitroprusiato y Nitroglicerina IV, IECA, hidralacina
  : Cirugía de recuperación o reemplazo