VL3: Gesundheitsökonomie Gesundheitssystem Deutschland Flashcards
(42 cards)
Definition Gesundheit P
Gesundheit ist ein Zustand des vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht bloß die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen.
WHO 1946
„Gesundheit ist der Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums, für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben für die es sozialisiert worden ist.“
–> umfassendes Verständnis
–> vollständige Leistungsfähigkeit
Gesundheitsausgaben nach Trägern P
Sozialversicherungen 70%
- GKV
- GRV
- GPV
- GUV
Private Haushalte: von Bürgern ausgegeben PKV Arbeitgeber Öffentliche Haushalte ---> erhebliche summe 387 Mrd
Ausgaben für Gesundheit, Anteil am BIP P
Die Gesundheitsausgaben steigen kontinuierlich an.
Die Kostensteigerung ist höher als der Anstieg des BIP
- überproportionaler Anstieg, BIP nicht ausreichend
- ansteigende Zahlen in Relation zum BIP
Ausgaben für Gesundheit und Lebenserwartung: OECD Staaten 2018 P
In den OECD-Ländern (30 Industrienationen) korrelieren hohe Ausgaben für Gesundheit nicht mit steigender Lebenserwartung.
Nur in Ländern mit geringen Gesundheits- ausgaben ist die Lebenserwartung niedriger.
- Ab bestimmter Ausgaben keine Veränderung in der LE
Gesundheitswesen - Beschäftigte
Anzahl Beschäftigte im deutschen Gesundheitswesen 2000 - 2017 P
Bedarf ist extrem gestiegen, extrem stark wachsender wirtschaftlicher Bereich
Die Gesundheitswirtschaft wächst überproportional
Immer mehr Leute arbeiten im Gesundheitssystem
Private Ausgaben Gesundheitsversorgung P
Private Ausgaben 2014: 43 Mrd (davon 3,8 Mrd. € über Zuzahlung GKV) Nach Leistungen: - Prävention/Gesundheitsschutz 1,3 Mrd.€ - ärztliche Leistungen 6,4 Mrd€ ! -pflegerisch/therapeutische Leistungen 6,1 Mrd. € ! - Unterkunft/Verpflegung 6, 4 Mrd ! - Arzneimittel 7,2 Mrd ! - Hilfsmittel 6,1 Mrd - Zahnersatz 2,8 Mrd
Probleme der sozialen Gesundheitsversorgung P
Medizinischer Fortschritt → steigende Leistungsinanspruchnahme
Gesellschaftliche Überalterung →wachsender Finanzierungsbedarf
begrenzte Ressourcen→ Budgetzwänge
Verteilungsprobleme → Rationierungszwänge
Leistungsausgrenzungen→ Festlegung eines Mindestkataloges
↓↓↓↓
Konsequenz:
zunehmende staatliche, gesundheitspolitische Interventionen
- nicht alles vom Sozialstaat zahlbar
- Dilemma möglicher Umgang damit
- Sozialstaat im Dilemma , Bedarf höher als was finanziert werden kann
GKV-Prinzipien I - Pflichtversicherung P
Pflichtversicherungsprinzip wie für alle Sozialversicherungen:
- dem Einzelnen wird Entscheidung abgenommen, ob und wie er für Krankheitsfall vorsorgen muss
- der Staat legt fest welcher Personenkreis als schutzbedürftig angesehen wird, Definition über Einkommen
- paritätische Finanzierung (Arbeitgeber und Arbeitnehmer)
• Befreiung von Versicherungspflicht, wenn
- Jahreseinkommen > 60.750 € p.a. für > 1 Jahr (Versicherungspflichtgrenze) - Selbstständige (Ausnahme Land- und Forstwirtschaft)
- Beamte (Beihilfeberechtigte)
- Richter, Soldaten, Geistliche
- weitere Personengruppen (z.B. geringfügig
Beschäftigte)
GKV – Versichertenkreis P
1.Pflichtversicherte (§5 SGB V)
2.Freiwillig Versicherte (§9 SGB V)
Personen, die nicht der Versicherungspflicht unterliegen, aber freiwillig in der GKV versichert sind (Alternative: PKV, keine Versicherung)
3.Familienversicherte (§ 10 SGB V)
beitragsfrei mitversichert sind
- Ehegatten
- Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft) mit Wohnsitz Deutschland, wenn keine eigene Mitgliedschaft in GKV oder PKV besteht und das Monatseinkommen < 406 € ist
- eigene Kinder (< 18 J, < 23 J ohne Erwerbstätigkeit, < 25 J in Schul- oder
Studienausbildung)
Anmerkung: Ausgeschlossen sind Patchworkfamilien, wenn leiblicher Elternteil in PKV bzw. nicht versicherungspflichtig
Versicherungspflicht - Konsequenzen
• Bei Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze: freiwillig in der GKV , Versicherung in PKV oder keine Versicherung
• Bei Versicherung in der PKV ist bei erneutem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (z.B. Teilzeit) die Mitgliedschaft in GKV wieder Pflicht
Aber:
- bei Einkommen dauerhaft über Versicherungspflichtgrenze Rückkehr in die GKV nicht möglich
- je älter der Arbeitnehmer, um so schwerer ist die Wiederaufnahme in der GKV
- ab 55 LJ kein Wechsel von PKV zur GKV mehr möglich
(Altersrückstellungen verbleiben bei der PKV, GKV hat das finanzielle Problem: höheres Alter = höhere Ausgaben)
Mitglieder und Versicherte GKV/PKV
GKV Versichert 56,51 zahlen ein 16,27 % familienversicherte beitragsfrei = 72,79 %
PKV Vollversicherte = 4,44 %
Beihhilfempfänger (Beamte die die hälfte vom Staat erhalten) = 4,33 %
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) P
- ca. 73 Mio Versicherte (85% der Bevölkerung)
davon 16 Mio beitragsfrei über Familienversicherung
Private Krankenversicherung (PKV) P
- ca. 8,8 Mio Versicherte (11% der Bevölkerung), davon ca. 4,3 Mio (50%) Beamte
staatliche Heilfürsorge P
- ca. 2,3 Mio Menschen (ca. 3% der Bevölkerung): Soldaten, Zivis, Sozialhilfeempfänger, Asylbewerber Strafgefangene, Beamte des Justizvollzugs
GKV – Prinzipien II P
• Solidarität
Risikogemeinschaft steht im Falle der Bedürftigkeit für das Mitglied ein - Abwehr individueller Risiken
- Ausgleich wirtschaftlicher
und sozialer Schwächen
(auf 20% der Versicherten entfallen 80% der Ausgaben)
GKV – Prinzipien II P
• Subsidiarität
- Verantwortung des Einzelnen steht vor Verantwortung des Staates (Risikogemeinschaft)
- Selbsthilfe vor Gemeinschaftshilfe
GKV – Prinzipien III – Sachleistungsprinzip P
• Versicherte erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Leistungen als Sachleistungen
• Versicherter muss keine Geldmittel aufwenden (Ausnahme: vorgeschriebene Zuzahlungen)
• Aus Sachleistungsprinzip folgt:
Krankenkassen müssen ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen
➔ Verträge mit Leistungserbringern
GKV – Rechtsgrundlage der Aufgaben SGB V
§ 1 SGB V:
„..die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen oder ihren
Gesundheitszustand zu bessern…“
„… Versicherte sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich, …gesundheitsbewußte Lebensführung, … frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen, … Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation“
„…durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.“
GKV – Rechtsgrundlage der Leistungen
§27 SGB V
„(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, oder Krankheitsbeschwerden zu lindern …..“
„Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere …. bei der medizinischen Rehabilitation..“
GKV – Rechtsgrundlage der Leistungen P
• nicht konkret definiert im SGB V
• Bedarfsdeckungsprinzip: Versicherte haben gesetzlichen Anspruch auf
medizinisch notwendige Leistungen
• Umfang (SGB V, §11)
• Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung (Prävention)
• Empfängnisverhütung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch
(§20-24b)
• Früherkennung von Krankheiten (§25-26)
• Behandlung von Krankheiten (§27-52)
• Medizinische Rehabilitation, unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen
• Versorgungsmanagement, insbesondere bei Übergang in verschiedene Versorgungsbereiche
Zur Information: GKV – Leistungskatalog
Prävention
• Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
• Prävention und Selbsthilfe
• Gruppenprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
• Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
• Medizinische Vorsorgeleistungen
• Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
• Empfängnisverhütung
• Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
Leistungen zur Behandlung einer Krankheit
• Krankenbehandlung
• ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
• zahnmedizinische Behandlung
• Kieferorthopädische Behandlung
• Versorgung mit Zahnersatz
• Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
• Häusliche Krankenpflege
• Haushaltshilfe (Sozialleistung)
• Krankenhausbehandlung
Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
• Gesundheitsuntersuchungen
• Kinderuntersuchung
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
• Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
• Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Sonstiges
• Künstliche Befruchtung
• Soziotherapie
• stationäre und ambulante Hospizleistungen
• Belastungserprobung und Arbeitstherapie
• Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
• Krankengeld
• Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
• Fahrkosten
GKV - Wirtschaftlichkeitsgebot P
§ 12, SGB V
(1) Die Leistungen müssen:
• ausreichend
• zweckmäßig
• und wirtschaftlich sein; (gesetzliche Verantwortung darauf zu achten)
• sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (nicht vorgesehen, dass wir das beste bekommen)
- wenige Länder wo die Kostenübernahme so deutlich geregelt ist wie in Deutschland
-
GKV - Finanzierung P
Versicherungssystem
- paritätische Finanzierung
Ausnahme: vollständige AG- Finanzierung der GKV bei Auszubildenden, Minijobbern, Personen im freiwilligen sozialen Jahr
- Beiträge nach Solidarprinzip (jeder gibt soviel er kann), GKV- Beitrag wird als % vom Bruttoeinkommen erhoben
2014: 15,5%
2017: 14,6% (+Zusatzbeitrag 100% durch AN)
2019: 14,6% (+Zusatzbeitrag, je 50% durch AG und AN)
Maximalbeitrag: Beitragsbemessungsgrenze
- Beitragssatzstabilität gesetzlich vorgeschrieben (§ 71, §140b SGB V)
- mit Einführung Gesundheitsfond haben alle Krankenkassen denselben Beitragssatz (s.u.)
- Umlageverfahren: Beiträge werden unmittelbar zur Finanzierung der Leistungsausgaben verwendet
Folgen: - Finanzierungslücken wenn laufende Einnahmen unter erwarteten Ausgaben
- kein Aufbau eines Kapitalstocks
- Beitragshöhe & einnahmen abhängig von Zahl der Erwerbstätigen
GKV - Ausgabenentwicklung & Beitragssatz
seit 2010 steigender Beitrag –> wenn Beitrag steigt –> Gesetzes Änderung
letzte Jahre konstant
2013: gleicher Gesamtbeitrag aber aufgeteilt 16% Beitragssatz + Zusatzbeitrag
