VT 2021 Flashcards
Katerina Papageorgiou, 29 år, kommer till Vårdcentralen för att göra en utredning om hon kan ha diabetes. Hon är överviktig (längd161 cm, vikt 78 kg, BMI 30,1) och har nyligen känt sig växelvis ”seg i skallen” och omotiverat irriterad. Hon har dessutom känt av ett ökad sug för godis och att dricka läsk eller juice. Blodproven visar att Katarina har lätt hyperglykemi, och hon kallas därför till ett nytt besök. Du träffar Katarina på ett läkarsamtal i samband med besöket där Katarina har många frågor gällande blodsockerreglering och diabetes.Du berättar bland annat att diabetes uppkommer om kroppen inte klarar av att absorbera tillräckligt med glukos från blodet. Glukos absorberas främst via aktiv transport genom GLUT-transportörer i cellernas plasmamembran. Fråga A1 (3p) Beskriv de två huvudsakliga mekanismerna som reglerar insulin-beroende och insulin-oberoende glukosupptag genom GLUT-transportörer.
(1) : Insulinreceptorsignalering leder till fosforylering av insulin-receptorsubstrat (IRS)-1 som i sin tur aktiverar PI3K, AKT och leder till exocytos av vesiklar som innehåller GLUT4. På så vis ökar mängden av GLUT-4 på cellytan och mera glukos kan tas upp av cellen.
(2) : Låga sockar-halter intracellulärt kan ge förhöjd AMP/ADP kvot och leda till ökad transkription och translation av GLUT-transportörer via AMPK-aktivering. Detta är oberoende av insulin.
Ny forskning visar att många som debutera med diabetesymptom som vuxna, fel diagnostiseras med typ 2 diabetes när de i själva verket har utvecklad typ 1 diabetes. Du undrar därför om Katarina kan ha typ 1 eller typ 2 diabetes, vilket i sintur påverkar valet av behandling.Fråga A2 (4p) Vad beror diabetes typ 1 oftast på? Beskriv mekanismerna på cellnivå för detta i detalj.
Diabetes typ 1 beror på minskad insulinproduktion oftast genom att beta-cellerna i pankreas bryts ned. Nedbrytningen orsakas av en auto-immun mekanism där autoantigen från beta-cellerna tas upp av dendritiska celler. Både cytotoxiska CD8-positiva T-celler och antikropsproducerande B-celler aktiveras vilket leder till T-cells-och antikropps-medierad celldöd, komplement-aktivering, generaliserad inflammation med efterföljande vävnadsskada och stöd av T-hjälpar celler (främst Th1-celler)
Diabetes typ 2 är ofta kopplat till utvecklandet av insulin-resistens vilket ytterligare kan försvåra glykosupptaget och därmed hyperglykemin för Katarina. Fråga A3 (3p) Beskriv på ett övergripande sätt tre vanliga mekanismer för hur insulin-resistens kan vara kopplad till utvecklandet av diabetes typ 2.
- 1) Metabola syndromet och höga nivåer av blodfetter.
- 2) Kronisk låggradig inflammation inklusive kronisk förhöjda kortisolnivåer eller avsaknad av dygnsrytm i kortisolnivåerna.
- 3) hormonella mekanismer i samband med exempelvis polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)eller graviditet.
Blodsockernivåerna kan hos patienter med typ 2 diabetes regleras/normaliseras genom livsstilsförändringar, obesitaskirurgi eller medicinsk behandling.Fråga A4 (3p) Beskriv tre olika familjer av insulin-oberoende läkemedel som kan erbjudas för reglering av blodsockernivåerna hos diabetes typ 2 patienter och dess verkningsmekanismer. Du kan välja att beskriva ett specifikt läkemedel från varje familj, eller det som är gemensamt för alla läkemedel inom de tre olika familjerna.
- Metformin–minskar glukoneogenesen i levern (bland annat).
- DPP-4 inhibitorer–DPP-4 inaktiverar GLP-1,och inhibitorerna ökar därför GLP-1 aktiviteten, vilket leder till minskad glykogenproduktion och minskat blodsocker
- GLP-1 agonister–Se ovan
- SGLT2-inhibitorer–blockera återupptag av glukos i njurens tubuli vilket leder till att en del av blodsockret kissas ut.
Fråga A5 (1P) Vilket av följande alternativ av kombinationer av symtom uppfyller INTE diagnos-kriterierna för PCOS enligt Rotterdam-kriterierna.
- Polycystiska ovarier på ultraljud och hirsutism
- Polycystiska ovarier på ultraljud och fetma
- Polycystiska ovarier och oligomenorré
- Oligomenorré och hirsutism
- Oligomenorré och polycystiska ovarier på ultraljud.
2.
Fråga A6 (4P) Beskriv hur regleringen av könshormon-produktionen kan samverka med regleringen av thyreoideahormonoch blodsockernivåerna normalt. Beskriv ocksåden/de mekanism(er) som kan tänkas leda till dessa co-morbiditeten hos PCOS patienter.
LH-receptorn använder insulin-receptor-substrat (IRS) som intracellulär signaleringsväg. Ökad signalering genom denna receptor kan leda till minskad insulin-signalering (vilket ger insulinresistens), hyperglykemi och ytterligare rubbingar i steroid/könshormon produktionen som även den regleras till vis del av insulin. Förhöjt insulin och blodglukos utövar negativ feedback på tyreoidea som därmed minskar produktionen av tyreoideahormon.
Ytterligare undersökningar visar att Katarina även har förhöjd TSH och Prolaktin. Du undrarom det finns något samband mellan dessa värden, och om det kan vara kopplat till Katarinas amenorré.Fråga A7 (3P) Förklara de patofysiologiska mekanismerna, så noggrant du kan, för hur en hypotyreos kan leda till hyperprolaktinemi.
Vid en hypotyreos är feedbacken från T3 (trijodtyronin) och T4 (tyroxin) på adenohypofysen och hypotalamus kraftigt minskad vilket leder till att hypotalamus ökar sin bildning av TRH (tyreotropinfrisättande hormon) och adenohypofysen sin bildning av TSH (TyreoideaStimulerandeHormon) för att påverka tyreoidea att producera mer T3 och T4, vilket ju inte kommer att ske.
TRH har, förutom att påverka adenohypofysen att bilda mer TSH även en direktpåverkan på de sk TIDA-cellerna i hypotalamus som utsöndrar DA (Dopamin). DA bildningen minskar då och mindre DA kommer att frisättas till portakretsloppet. DA binder till de laktotrofa cellerna i adenohypofysen och pressar ner Prolaktinbildningen. Prolaktinbildning står normalt sett under hämning av DA. Såom DA minskar kommer hämningen av de laktotrofa cellerna att minska och mer Prolaktin att frisättas. På så sätt kan en hypotyreos leda till hyperprolaktinemi.
Fråga A8 (3p)Beskriv och förklara på vilket sett ökad prolaktinproduktion kan påverka menscykeln.
Prolaktin har en direkt hämmande effekt på GnRH-neuronen i hypotalamus vilket kan leda till olika mensrubbningar beroende på hur stark hämningen är. Exempelvis påverkar en mindre hämning av GnRH lutealfasen, lite starkare hämning kan leda till anovulation och ytterligare starkare hämning av GnRH kan ge amenorré.
För att det ska kunna bildas östrogen (i huvudsak östradiol) i en kvinnas ovarier krävs att två celltyper samarbetar. Hos anovulatoriska kvinnor med PCOS fungerarinte detta optimalt.Fråga A9 (4p) Förklara hur bildningen av könshormoner från ovariet påverkas på cellnivå vid PCOS, hur detta styrs och vilka celltyper som är involverade.
Vid PCOS har man en så kallas obalans mellan teka-och granulosacellernas funktion. Tekacellerna stimuleras av LH från hypofysen och vid PCOS har man en ökad stimulans av LH på tekacellernas LH-receptorer vilket leder till att ett överskott av androgener (viktigast testosteron) bildas i tekacellerna. Testosteronet diffunderar sedan in i granulosacellerna för att där ombildas till östradiol via aromatas, via stimulering av granulosacellernas FSH-receptorer av FSH från hypofysen. Vid PCOS är ofta folliklarna omogna och uttrycker inte alltid aromatas, eller enbart små mängder, vilket leder till att det inte kan bildas lika mycket östradiol. En annan mekanism är att överskott av testosteron in i granulosacellen leder till ombildning av testosteron till dihydrotestosteron DHT (via5-alfa-reduktas). DHT i sin tur hämmar aromatas. Alltså får man ett överskott av testosteron i folliklarna som slutar att tillväxa och östradiol kan inte stiga på det sätt som krävs för att ovulation ska kunna ske.
Katarina påbörjarbehandling för att få igång mensen med gott resultat. Efter 13 månader kommer hon dock tillbaka då hon igen inte har fått sin mens på två månader. Det visar sig att Katarina har blivit gravid.Fråga A10 (2p) Beskriv den hormonella regleringen som leder till att menstruationen uteblir vid graviditet.
Menstruationen uppkommer normalt genom att progesteronnivåerna minskar vilket leder till att kärlen i endometriets slemhinna kontraherar, det blir ischemi och endometriet stöts ut. Efterbefruktningen bildar embryot hCG som stimulerar LH-receptorerna på corpus luteum (corpus gravidarum) så att progesteron och östrogen fortsätter bildas och endometriet bibehålls.
Henrietta är 34 år, är tidigare frisk. Hon har dock känt sig tröttare än normalt under lång tid, och känt sig frusen och haft lite feber senaste 2 veckorna. Hon nämner även viss viktnedgång senaste tiden. Inga aktuella luftvägssymptom. Hon nämner att hon ibland känner sig yr när hon använder vänster arm och försöker i huvudsak använda höger arm.
Du är ansvarig läkare på VC där Henrietta söker för sina besvär. Du undersöker Henrietta med kroppsundersökning och hittar inget anmärkningsvärt vid hjärt-lungstatus. BT höger arm 142/90 mm Hg. Fråga B1 (2p) Vad ingår i kärlstatus i Henriettas fall? Ange två viktiga moment.
Pulspalpation armar, ben, BT-mätning armar bilateralt.
Allmänstatus u.a men Henrietta verkar stressad vid undersökningen. Hon beskriver även att hjärtat ibland kan slå oregelbundet. BT höger arm 142/90 mm Hg. BT vänster arm 118/ 85 mm Hg. Puls i arteria radialis palperas svagare vänster sida jämfört höger sida med långsammare uppgång vänster sida.Vid noggrann undersökning av vänster arm hittas inget avvikande (ingen konsistenökning/ svullnad/ rodnad eller kyla). Rörelsemönster u.a. Neurologstatus u.a.Fråga B2 (2p) Ange två möjliga förklaringar till Henriettas BT-skillnad mellan armarna.
Blodtrycksskillnad mellan armarna bero på stenosering till vänsterarmt.ex. subclaviastenos, coarctatio aortae med lokalisation som påverkar vänster a. subclavia eller tidigare operation av coarctation med användande av vä subclavia.
Det låga trycket i vä arm indikerar att sidoskillnad kan föreligga vilket bekräftas med bilateral pulspalpation i a radialis (vä puls klart svagare än hö) samt BT-mätning (hö arm 142/90 mm Hg, vä sida 118/85 mm Hg).Svar på blodprover har nu kommit. CRP 22 (ref <10 mg/l),SR 34 (ref <13 mm)ochLPK10 (ref 3.5-8.8) x10^9/l). Blodstatus samt elektrolyter u.a. Thyroideaprover u.a. Du ringer upp och rådfrågar en kärlkirurgkollega som rekommenderar ultraljudsundersökning av artärer inom 1-2 veckor men också föreslår att du överväger någon underliggande grundsjukdom.
Fråga B3 (2p)Vilken underliggande sjukdom misstänkerDu? Motivera!
Insjuknande med viktnedgång samt subfebrilitet samt subclaviastenos hos en ung person leder misstanken till arterit.
Fråga B4(3p) Beskriv vilken typ av kontrastmedel används vid datortomografiundersökning och nämn två kontraindikationer för att utföra undersökningen med kontrast.
Jodkontrastmedel används för kontrastundersökning vid datortomografi. Det är viktigt att känna till kontraindikationer som njursvikt och allergiska reaktioner. Allergiska reaktioner är dock numera sällsynta med den nya generationens kontrastmedel. Jodkontrastmedel kan utlösa akut njursvikt och risken för detta ökar desto sämre njurfunktionen är. Det är viktigt att tänka på att datortomografi innebär strålbelastning jämfört ultraljud som är en non-invasiv metod. Då ultraljudsundersökningen tydligt kunde visa tecken till arterit behövs ingen uppföljande datortomografi.
Fråga B5 (3p) Beskriv Henriettas EKG och gör en sammanfattande bedömning av de viktigaste EKG-fynden.
EKG visar sinusrytm med kammarfrekvens ca 85/min och frekventa SVES.
Stella A, 70 år, med svårigheter att röra höger ansiktshalva (28.5p)
Stella A är en tidigare väsentligen frisk 70 årig kvinna. Sedan 3-4 dagar har hon haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. På bilden nedan försöker patienten blunda med bägge ögonen, le maximalt och röra pannan.
Fråga C1(2p) Vilken typ av ansiktsförlamning (central eller perifer) har Stella drabbats av? Förklara och motivera ditt svar!
Stella kan inte rynka pannan, blunda eller le med mungipan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överenskorsande banor som gör att pannan kan röra sig, och ofta fungerar även blundning.
Identifiera vilken studiedesign (-er)som använts i studien. Ange svaret genom att ange tvåvetenskapliga termer som passar för studiedesignen.
(C8)Systematic review, meta-analys (1 p per term, endast review ger 0,5 p).
Fråga C9 (2p) Förklara begreppen ”risk ratio” och ”95 % CI” som presenteras i abstractet.
Risk ration ger ett mått på effekten av interventionen. Risk ration är ration mellan sannolikheten för ett utfall i en exponerad grupp jämfört med sannolikheten för samma utfall i en oexponerad grupp (1p). 95 % CI står för det 95 % konfidensintervallet för risk ration. Det innebär att man med 95 % konfidens (sannolikhet) kan säga att intervallet innehåller det ”sanna” värdet för risk ration (1p).
Fråga C12 (2p) Abstractet visar att det finns ”high-quality evidence” för att behandla Bells pares med kortikosteroider. Beskriv fyra(och endast fyra) parametrar som påverkar styrkan i evidensgraderingen av en behandlingsrekommendation.
Preliminär evidensstyrka baseras på studiedesign som kan vara mycket stark/måttligt stark (RCT-studier), begränsad (kohortstudier och fall-kontrollstudier) eller otillräcklig (fall-studier). Den preliminära styrkan korrigeras sedan upp (blir starkare) eller ner (blir svagare). Faktorer som höjer styrkan är: stora effekter och inga sannolika confounders, tydligt dos-responssamband, confounders som inte är med i studien borde leda till större/bättre effekt i kontrollgruppen dvs. hög sannolikhet att effekten underskattas. Faktorer som sänker styrkan är: brister i studiekvalitet, bristande överensstämmelse mellan ingående studier, brister i överförbarhet/relevans, hög sannolikhet för publikationsbias. 0,5p för varje parameter (studiedesign, effektstorlek, inga confounders, confounders som påvkerkar effekten negativt, bristande studiekvalitet, heterogenicitet mellan studier, överförbarhet/relevans, publikationsbias).
