week 1 Flashcards
(90 cards)
1
Q
wat is de definitie van een vasculitis
A
ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van aangedane bloedvaten
2
Q
stadia van vasculitis zijn ingedeeld op basis van
A
grootte van aangedane bloedvaten:
- klein
- middelgroot
- groot
3
Q
waarom indeling naar grootte?
A
- andere klinische presentatie
- ander pathogenetisch mechanisme
- andere behandeling?
4
Q
lagen van bloedvat (buiten naar binnen)
A
tunica adventitia > tunica media > tunica intima
5
Q
pathogenese vasculitis van grote bloedvaten
A
*begint in de adventitia (dus buitenkant)
- DC in adventitia wordt geactiveerd, (normaal gaat hij daarna naar lymfeklier)
- maar nu niet: hij brengt chemokinen(receptoren) tot expressie
- via vasa vasorem gaat lymfocyten juist naar DC toe
- lymfocyten worden geactiveerd in de adventitia:
1 hyperplasie van bloedvat (vernauwing)
2 verzwakking van de vaatwand: aneurysma
!! zie plaatje aantekeningen !!
6
Q
waarom zitten dendritische cellen in adventitia
A
belangrijkste functie: voorkomen dat er een vasculitis ontstaat
7
Q
wat zijn Vasa vasorem
A
bloedvaten die naar het grote bloedvat lopen om deze te ondersteunen
8
Q
problemen die ontstaan door problemen bij grote bloedvaten pathogenese
A
1 hyperplasie: infarct
2 verzwakking vaatwand: aneurysma ruptuur
9
Q
problemen die ontstaan door problemen bij grote bloedvaten pathogenese
A
1 hyperplasie: infarct
2 verzwakking vaatwand: aneurysma ruptuur
10
Q
problemen die ontstaan door problemen bij grote bloedvaten pathogenese
A
1 hyperplasie: infarct
2 verzwakking vaatwand: aneurysma ruptuur
11
Q
pathogenese vasculitis bij kleine bloedvaten
A
- immuuncomplex
- ANCA-geassocieerd (antistof tegen neutrofiele grannulocyten)
12
Q
kleine bloedvaten hebben geen
A
tunica adventitia!!!!
13
Q
pathogenese vasculitis bij kleine bloedvaten: immuuncomplexen
A
bij een infectie worden immuuncomplexen gevormd, normaal gesproken worden die opgeruimd door macrofagen in lever en milt
nu zijn er te veel om op te ruimen dus ze slaan neer:
in kleine bloedvaten want daar is flow langzaam> zorgt voor verdere ontsteking en beschadiging
14
Q
pathogenese vasculitis bij kleine bloedvaten: ANCA-geassocieerd
A
auto-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen
> komen in principe niet bij het cytoplasma van neutrofiele grannulocyt want celwand ertussen
pathogenese:
- als neutrofiele grannulcyt geactiveerd wordt: PR-3 of MPO worden gepresenteerd op buitenkant van cel
- antistoffen kunnen hierop binden
- adhesiefactoren upregulatie
- vasculitis want endotheel gaat hierdoor kapot
15
Q
ANCA-geassocieerd tegen stofjes
A
Proteinase-3 (PR-3)
en
Myeloperoxidase (MPO)
16
Q
symptomen van vasculitide
A
- vrijkomen van inflammatie cytokinen
algemene malaise
koorts
gewichtsverlies - ischasemische schade aan bepaalde weefsels
17
Q
kenmerken vasculitiden
A
- meestal subactuub beloop (weken- maanden)
- pijn
- tekenen van ontsteking prominent (koorts, rash)
- vaak multiorgaan dysfunctie
18
Q
gevolgen van vasculitiden
A
- vernauwing
- trombose
- vaatruptuur
19
Q
diagnose bij vasculitis
A
liefst histologisch bevestigen: met biopt
NIET als: grote vaat vasculitis (want risico)
wel: een angiogram met contrast > je ziet een kralensnoer (want sommige plekken vernauwd, andere plekken verwijd door verwakking)
20
Q
vasculitis van grote vaten (2)
A
- arteriitis temporalis
- ziekte van takayasu
21
Q
vasculitis van middelgrote vaten (2)
A
- plyarteritis nodose (PAN)
- ziekte van Kawasaki
22
Q
vasculitis van kleine vaten (3)
A
- ziekte van henoch-schonlein
- hypersensitiviteit vasculitis
- cryoglobulinemie
23
Q
ziekte van takayasu
A
(grote vaten vasculitis)
- vrouwen van Aziatische oorsprong
- ontsteking van aorta
- < 40 jaar
(slechte prognose)
24
Q
behandeling van grote vaten vasculitis
A
hoge dosis prednison
soms aanvullen met
- tocilizumab (IL-6 remmer)
25
artritis temporalis
(reuscel artritis) (grote vaten)
- verdikte wand a.temporalis
- hoofdpijn
- complicatie: blindheid
26
polyarteritis nodosa (PAN)
(middelgrote bloedvaten)
- Aspecifiek begin
- vasculitis fase:
• huid
• zenuwen
• tractus digestivus
• Hart
- geassocieerd met hepatitis B
Behandeling
• hepatitis behandeling
• prednison + cyclofosfamide
27
ziekte van Kawasaki
(middelgrote bloedvaten)
- kinderen
- kwijlen, afwijkende tong
- meestal middelgrote bloedvaten van hart (coronairen) > gevolg: hartinfarct
behandeling:
- gammaglobuline (antistoffen van gezonde donoren) + aspirine
28
kleine vaten vasculitis gaat vaak gepaard met
huidafwijkingen!! (met name in benen)
29
ziekte van Henoch-schonlein symptomen en kenmerken
(kleine vaten)
- kinderen (gem 6 jaar, 93% <9 jaar)
- purpura
- arteritis
- buikklachten
- nierbetrokkenheid (nefritis syndroom +bloed)
- bloed bij ontlasting
- aansluiting op infectie (in winter/ najaar)
(gaat vanzelf weer over, want antigen concentratie daalt)
30
ziekte van Henoch-schonlein histopathologisch beeld
biopt nemen van benen
- leukocytoclastische vasculitis
- IgA-1 deposities
naast IgA-1 ook belangrijke rol:
- neutrofielen
- endotheelcellen
- complement
31
hypersensitiviteit vasculitis
kleine bloedvaten
- beperkt tot huid
- uitlokkende factor: antibiotica (10-14 dagen na toediening)
- onderscheid van Henoch scholen: geen IgA-deposities
- verdwijnt na 1-4 weken
32
cyclisch patroon van geschiedenis
1 ecologisch evenwicht binnen regio
2 populatie groei tot natuurlijke grens is bereikt
3 militaire verovering (handel of migratie)
4 spilover van ene 'disease pool' naar andere
5 uitbraak van epidemieën
6 domesticatie van infectieziekte
33
bekijk de college slides
over het college van geschiedenis van infectie en immuunziekten (en check leerdoelen op pag 13 slim)
* 3 bedrijven van pandemie
34
maatschappelijke reactie op infectieziekten
1e bedrijf: progressive revelation: ontkennen/ negeren > herkennen
2e bedrijf: managing randomness (verklarend kader maken)
3e bedrijf: negotiating public respons: druk om te handelen; maatregelen en sociale marginalen)
4e bedrijf: epilogue: uitdoving van epidemie
!! lezen pag 11 slim deel 1 !!!
35
3 invalshoeken bij medische geschiedenis
1 natuur
- ecologie, mobiliteit
- zelfgenoegzaamheid & moderne leef- en productiewijzen
2. cultuur
- epidemie als episode
- terugkerende patronen
- ongelijkheid/ onrechtvaardigheid als aandachtspunt
3. wetenschap
36
guillan barre syndroom feitjes (4)
- acute post-infectieuze polyradiculoneuropathie
- mannen > vrouwen
- alle leeftijden
- monofasische ziekte:
snel progressief begin, spontaan herstel, recidiefkans <5%
37
klinische kenmerken GBS (en behandeling)
- snel progressieve parese van armen/ benen en areflexie
- gevoelstoornissen (80%)
- gelaatszwakte/ stikstoornissen (50%)
- respiratoire insufficiëntie (25%)
- autonome dysfunctie (15%)
behandeling:
intraveneuze immunoglobulinen
prognose
25% overlijd
38
twee varianten van GBS
- Puur motore GBS (geen gevoelstoornissen)
- Miller Fisher syndroom (MFS): ophthalmoplegie, ataxie, areflexie
39
diagnose GBS
lumbaalpunctie om andere ontstekingen in zenuwstelsel uit te sluiten
40
pathogenese GBS
AIDP = acute inflammatory demyelinisatie neuropathie
AMAN = acute mono axon neuropathie
41
GBS en overerving
- geen associatie binnen families
- geen associatie met andere auto-immuunziekten
- geen verbetering na corticosteroïden
42
antistoffen bij GBS (opbouw van ganglioside)
anti-ganglioside antistoffen tegen suikers in perifere zenuwvezels
- ganglioside = glycolipiden waarbij het vetdeel (ceramide) is veranderd in neurale celmembraan en het suikerdeel uitsteekt in extracellulaire milieu
pure motor variant minder aangedaan dan bij miller Fisher variant (zie plaatje pag 16)
43
endocarditis pathogenese
1 schade aan endotheelwand
2 depositie trombocyten en fibrine (*niet bacteriële trombotische endocarditis)
3 bacteriemie
4 adherentie aan en kolonisatie van NBT-lase
5 snelle bacteriële groei en toename depositie trombocyten en fibrine
44
risicofactoren endocarditis
- afwijkende hartklep
- aanwezigheid pacemaker
- aanwezigheid kunstklep
- eerder endocarditis gehad
45
classificatie endocarditis
leer schema pag 19 slim deel 1
46
bekijk klinische presentatie endocarditis
aantekeningen computer
- koorts
- rillingen
- kortademigheid
- zwakte
- nachtzweren
- anorexie
- malaise
- hoesten
- beroerte
- misselijkheid
bevindingen:
- hartgeruis
- embolie
- huidafwijkingen
- splenomegalie
- strooihaarden
47
bijzondere klinische presentaties endocarditis naast standaard
- osler knobbeltjes: vasculitis in capillair vaatbed door immuuncomplexen (pijnlijk)
- Janeway laesies: septische embolieen in huid (niet pijnlijk)
- roth's spots: bloedingen en oedeem in vaatbed retina
- splinterbloedingen: lineaire bruine strepen nagelbed
- trommelstokvingers: vermeerdering van bindweefsel
48
hoofdcriteria endocarditis (volgens duke)
1. positieve bloedkweken met
- karakteristieke micro-organismen (2x aangetoond), óf
- andere micro-organismen (>3x, óf 2x met 12 uur interval)
2. positief echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep),
óf een nieuw klepgeruis
49
nevencriteria endocarditis (volgens duke)
1. predispositie (hartafwijking of iv-druggebruik)
2. temperatuur >38 C
3. vasculaire afwijkingen (embolie [Janeway lesie], bloedingen [Roth’s spot])
4. immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
5. overige microbiologisch/serologische aanwijzing
6. niet-karakteristieke echografische hartafwijkingen
**zeker als 2 hoofd of 1 hoofd + 3 neven
50
verwekkers endocarditis
zie plaatje pag 21 slim
51
behandeling endocarditis
verschilt of acuut/subacuut en natieve klep/ kunstklep
meestal beta-lacatam antibiotica
- langdurig
- in hoge dosis
- intraveneus
want: micro-organismen
- in hoge dichtheid aanwezig
- metabool inactieve groeifase
- omgeven door trombocyten, fibrine en in biofilm
52
indicaties voor chirurgie bij endocarditis
1 hartfalen > door klepinsufficientie
2 ongecontroleerde infectie > persisterend positieve bloedkweken ondanks therapie
3 preventie van emoblisatie > grote of persisterende vegetatie na 1 of meer embolische episoden
53
preventie van endocarditis
profylaxe antibiotica
hoog risico:
bijv na tandheelkundige ingrepen
- kunstklep
- infectieuze endocarditis in voorgeschiedenis
- aangeboren hartafwijking
54
porte d'entree van endocarditis verwerker
meestal via mond/ keelholte
daarna darmen
streptococcen = via mond/keel/huid of darm
enterococcen = darm/gal en urinewegen
stafylococcen = huid/ intravasale lijn
55
endocarditis > antibiotische behandeling
- langdurige therapie (6 weken)
- hoge dosis
- intraveneuze toediening
- bij voorkeur bactericide middelen (beta-lactam)
reden:
- micro-organisme vaak in hoge dichtheid aanwezig
- in een metabool inactieve groeifase
- omgeven door trombocyten, fibrine en biofilm
56
dosis profylactische antibiotica endocarditis
2g amoxicilline
bij allergie: clindamyciine 600mg
*toediening
57
syndroom van sjögren en kenmerkende klachten (wat voel je in ogen/ mond)
hinderlijke last van ogen en mond
ogen:
- branderig
- zandkorrel gevoel
- rode, vermoeide ogen
- meer last bij tocht, rook, lezen
- spontane klachten van droge ogen zeer zeldzaam
mond:
- droge mond
- het moeten drinken bij eten (cracker sign)
58
oorzaak van droogteklachten bij het syndroom van sjögren
aanvankelijk vooral verminderde functie van traan- en speekselklieren
> gevolg: verlittekening en destructie Evan klieren
sommige patiënten hebben juist last van tranende ogen
59
waaruit bestaat een traan (4)
vocht, lipiden, afweerstoffen (lysozym, IgA) en mucus
60
oorzaak tranende ogen bij syndroom van sjögren
klieren van meiboom zijn aangedaan waardoor tranen minder plakkerig zijn
(vocht blijft niet liggen op oog maar loopt direct uit het oog)
61
zwelling van speekselklieren syndroom van sjögren
1/3e van de Patienten heeft er last van, bij de helft daarvan is het eenzijdig
62
syndroom van sjögren kliniek klachten
altijd:
- kenmerkende droogteklachten ogen/ mond
>50%
- gewrichtspijn/ ontsteking
- spierpijn, moeheid, grieperig gevoel
- droge huid, neus, vagina
25-50%
- polyneuropathie
- leukopenie
- fenomeen van Raynaud
- vasculitis
5-25%
- non-hodgkin lymfoom
- antifosfolipiden syndroom
- schildklierziekte
- carpaal tunnel syndroom
63
overige klinische symptomen syndroom van sjögren (6)
- longbetrokkenheid
- nierbetrokkenheid
- associatie met leverziekten
- bloedbeeld afwijkingen
- infecties
64
complicaties syndroom van sjögren
maligne lymfoom risicofactoren
- leukocytoclastische vasculitis
- complement verbruik
- cryoglobulines
- hoog IgG
65
leer criteria voor primair syndroom van sjögren volgens ECR-EULAR
leer aantekening slim op pag 24 !!
minimaal aanwezig:
- positief lipbiopt
of
- aanwezigheid anti-SS-A antistoffen
overig:
- schirmertest
- bengaalsroodkleuring
- ongestimuleerde speekselvloed
66
syndroom van sjögren en andere auto-immuunziekten
1/3e van de Patienten met reumatoide artritis, SLE en systemische sclerose heeft ook het syndroom van sjögren (secundaire vorm)
67
behandeling syndroom van sjögren
lokaal:
- substitutie van vocht (kunsttranen/ kunstspeeksel)
- stimulatie exocriene klieren met M3R agnosten = pilocarpine
- behandeling complicaties
systemisch:
voor therapie: vastleggen ziekteactiviteit ESSDAI
- hydroxychloroquine
- corticosteroïden
- corticosteroïden sparende middelen
- nieuwe middelen: remmen b-cellen
68
Werking van M3R agnosten (en bijwerkingen)
(bij syndroom van Sjögren)
pilocarpine
stimuleert M3R ondanks antistoffen tegen M3R
bijweringen:
- hevig transpireren
- overmatige speekselsecretie
- pupilvernauwing
69
wat is SLE
systemische lupus erythematosus
een gegeneraliseerde auto-immuunziekte gekenmerkt door:
- antinucleaire antistoffen
- binden aan weefsel
- immuuncomplexen (IgG en complement)
- UV gevoeligheid
70
epidemiologie SLE
85% jonger dan 55 jaar
resolutie na menopauze
10x vaker vrouwen dan manen
71
ANA positief zijn
moet als je diagnose van SLE wil krijgen, maar
positieve ANA betekent niet altijd SLE (5-20% van bevolking heeft ANA-antistoffen)
72
ENA meten bij SLE
kan hierdoor gedifferentieerd worden tussen SLE en andere diagnoses,
anti-DNA en anti-SM zijn het meest specifiek voor SLE
73
pathofysiologie SLE
multifactorieel proces
- genetica
- omgevingsfactoren (uv-straling, roken, virusinfecties)
= sterke immuunrespons tegen verschillende organen en bloedcellen, immuuncomplexen zorgen voor activatie van complement systeem (dus lage complement factoren want deze worden veel verbruikt)
74
SLE symptomen lijst
(kan eigenlijk alle symptomen veroorzaken)
zie slim pag 27
75
belangrijkste vorm van SLE (hoe diagnose)
is lupus nefritis (deze kan ingedeeld worden in 5 klasse op basis van snelheid tot nierfunctieverslies)
diagnose op basis van nierbiopt: full house aankleding (immunofluoricering van IgG, IgM, IgA en complement C3 en C1q)
76
behandeling van lupus nefritis op basis van EULAR
kan niet genezen worden
eerste stap: MMF of cyclofosfamide
tweede stap: switch
overweeg bij refractie of recidiverende ziekte: steroïden gebruik of rituximab, tacrolimus
*mycofenolaatmofetil = MMF
77
overleving bij SLE
als hoge ziekteactiviteit of longen/ nieren betrokken daalt levensverwachting
bij goede behandeling is overleving relatief goed
- 5 jaars overleving >90%
- mortaliteit binnen 5 jaar door orgaanfalen of infectie
- 5x verhoogde mortaliteit tov algemene populaire
- hoge kans op cardiovasculaire ziekte
78
cardiovasculaire ziekte door SLE
- Incidentie myocardinfarct 5x verhoogd.
- Jonge vrouwen: 50x verhoogd risico vergeleken met leeftijd genoten.
- Traditionele risicofactoren voor HVZ niet direct gerelateerd aan cardiovasculaire morbiditeit.
79
wat is granulomatosis met polyangiitis (welke organen aangedaan?)
systemische vasculitis
kleine (en middelgrote) vaten
aantasting van:
- bovenste en onderste luchtwegen
- nieren
(voorheen ziekte van Wegener)
80
ANCA geassocieerde vasculitis differentiaal diagnose
GPA =Granulomatosis met polyangiitis
EGPA = eosinofiele granulomatosis met plyangiitis
MPA = microscopische polyangiitis
81
GPA epidemiologie
vaker bij mannen dan bij vrouwen
meestal middelbare leeftijd
82
twee vormen van GPA
gegeneraliseerde vorm
gelokaliseerde vorm (25%)
- beperkt tot bovenste of onderste luchtwegen
- geen nierbetrokkenheid
- uiteindelijk groot deel toch andere systemische afwijkingen
83
GPA niet-specifieke symptomen
granulomatosis met polyangitiis
niet specifieke verschijnselen:
- koorts
- algemene malaise
- gewichtsverlies
- spierpijn
84
GPA luchtweg symptomen
bovenste luchtwegproblemen
- 70% bij begin van ziekte
- uiteindelijk > 90%
- rhinitis
- zweertjes en korstjes neus
- neus uitvloed (soms bloed)
- septum perforatie
- zadelneus
- reciverende sinsusitiden
- laryngotracheale betrokkenheid
- subglottische stenose
85
GPA pulmonale symptomen
pulmonaal
- 45% bij begin ziekte
- uiteindelijk bijna 90%
- hoesten
- bloed opgeven
- pleuritis
86
GPA nierbetrokkenheid symptomen
- 18% bij begin ziekte
- uiteindelijk 80%
- milde proteinurie, microscopische haematurie
- soms snelle progressieve nierinsufficientie bij necrotiserende glomerulnefritis
87
overige GPA symptomen (4)
neurologische afwijkingen 50%
oogafwijkingen 50%
huidafwijkingen 25%
hart 10%
88
GPA labonderzoek
- ANCA
- aankleuring bepaalde eiwitten in cytoplasma van neutrofiele granulocyten en monotypen
- c-ANCA (cytoplasmatische staining, tegen PR3)
- p-ANCA (perinucleair staining, tegen MPO)
PR3 en MPO zitten op buitenkant van neutrofiele granulocyt (zijn hierdoor in staat aan vaatwand te plakken en deze te vernietigen)
89
behandeling GPA
- agressief
- inductiebehandeling (steroïden + rituximab of cyclofosfamide)
onderhoudsbehandeling:
- rituximab of azathioprine
- ten minste 2 jaar
mogelijk gunstige effecten bij dialyse op lange termijn
90
nieuwe behandeling GPA
blokkade van C5a (deze complement factor is een chemotactische factor die in verhoogde concentratie voorkomt wat leidt tot ontsteking)
