week 2 Flashcards
1
Q
wat is de incidentie van eplepsie?
A
Incidentie 50/100.000 per jaar. 5% van de bevolking heeft ooit een insult.
Classificatiesysteem volgens International
League against Epilepsy (ILAE.org)
1. Aanvalsbeschrijving (semiologie)
2. Aanvalsclassificatie
3. Epilepsie syndroom classificatie
4. Etiologie
2
Q
wat is de definitie van epilepsie?
A
Epileptische aanval =
Tijdelijk optreden van symptomen door abnormale excessieve of synchrone neurale activiteit in de hersenen
Epilepsie
* ≥ 2 ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanvallen met interval van ≥ 24 uur
* 1 ongeprovoceerd (of reflexmatige) aanval met een herhalingskans van min. 60% in 10 jaar
* Er is sprake van een epilepsiesyndroom
3
Q
hoe bekijk en beschrijf je aanvallen?
A
Altijd
1. Bewustzijn / gewaarwording ogen open/dicht, oogcontact, interactie, navragen
2. Motorische verschijnselen Enkelvoudig: trekkingen, schokken, verstijven, knipperen, smakken, nystagmus
Complex: automatische handelingen, hypermotoor gedrag
Liefst altijd
3. Autonome verschijnselen verkleuren, hartslag, ademhaling, zweten
4. Postictale verschijnselen vermoeidheid, uitvalsverschijnselen
Zo mogelijk
5. Sensorische verschijnselen geluiden, beelden, smaak, geur, tintelingen
6. Emotionele verschijnselen angst, woede, verdriet
7. Cognitieve verschijnselen déjà vu, geheugenverlies, afasie
4
Q
Menti
A
Gestoorde gewaarwording
Open ogen
Trekkingen aan beide armen en beide benen, symmetrisch
Trekkingen in het gelaat
Afwijkende ademhaling
Asymmetrische trekkingen (rechts) arm en been
Later ook gelaat/hoofd
Aanvankelijk (deels) behouden gewaarwording, later minder
5
Q
Basis aanvalsclassificatie (ILAE 2017)
A
Focaal begin
- Intacte of verminderde
gewaarwording*
- Motorisch begin
- Niet-motorisch begin
- Focaal naar bilateraal
tonisch-clonisch
Gegeneraliseerd begin
Motorisch
- tonisch-clonisch
- motorisch overig
Niet motorisch (absence)
Onbekend begin
Motorisch
- tonisch-clonisch
- motorisch overig
Niet motorisch
Niet te classificeren
6
Q
Differentiaaldiagnose van wegrakingen met/zonder motorische verschijnselen?
A
Wegrakingen met/zonder motorische verschijnselen
* Syncope (Cardiaal, Vasovagaal/reflex, POTS Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome)
* Kataplexie
* Metabool/intoxicatie
* Acuut symptomatisch (trauma, stroke, onttrekking, infectie)
* Psychogeen
Kinderen
* Slaapmyoclonieën
* Breath holding spell/reflex anoxic seizure
* Tics
* Motorstereotypieën
* Zelfstimulatie
* Tonic upgaze of childhood
* Migraine varianten
7
Q
Childhood absence epilepsy
A
- Korte wegrakingen zonder postictale fase, kan uitgelokt worden door hyperventilatie
- Gegeneraliseerde aanval zonder motorische verschijnelen: typische absence
- Klassieke absences van de kinderleeftijd op basis van
* Leeftijd
* Geen grote ontwikkelingsproblemen/normaal IQ
* EEG beeld met 3Hz piek-golf complexen
dus allerlei soorten afwezigheden zijn geen (klassieke) absences
8
Q
Waarom classificatie
A
Juiste en volledige diagnose
1. Geen onterechte medicatie
2. Voorlichting over prognose (herhalingsrisico aanvallen en lange termijn)
3. Gerichte leefstijl adviezen
4. Wettelijke voorschriften (rijbewijs, beroepskeuze)
5. Gericht aanvullend onderzoek
6. Beste keuze voor behandeling
7. Counseling van familie en patiënt bij kinderwens t.a.v. herhalingsrisico
9
Q
Wat is een epileptische aanval?
A
Epileptische aanval (stuip, toeval, convulsie, insult, seizure):
- klinische manifestatie van een plotselinge,
- kortdurende functiestoornis van de hersenen
- ten gevolge van excessieve of synchroon
- optredende activiteit van cerebrale neuronen
10
Q
wat is een TIA?
A
- Kortdurende, voorbijgaande aanvallen van neurologische uitvalverschijnselen
- die worden veroorzaakt door een tijdelijke, focale stoornis in de bloedvoorziening.
- Bijv. hemiparese, afasie, dysartrie (vooral negatieve symptomen)
11
Q
Wat gebeurt er in de hersenen tijdens een insult?
A
Focale epileptische aanval:
Ontstaat door hypersynchrone neuronale activiteit in een deel van de hersenschors. Een grote groep cellen gaat synchroon salvo’s actiepotentialen afvuren (F7 - T3 en T3 - T5)
12
Q
Prikkelbaarheid (excitability)
A
- Zenuwcellen zijn prikkelbaar (‘excitable’): ze zijn elektrisch actief, ze kunnen actiepotentialen genereren (i.t.t. fibroblasten, gliacellen, etc.).
- Het ‘gemak’ waarmee dat gaat, bepaalt hun prikkelbaarheid (‘excitability’).
- De prikkelbaarheid is dus een maat voor de neiging van zenuwcellen om actiepotentialen te genereren.
- Bij epilepsie is de prikkelbaarheid van sommige zenuwcellen abnormaal hoog.
13
Q
Epilepsiemechanismen, hoe ontstaan insulten?
A
De overmatige ontladingen ontstaan door een abnormale prikkelbaarheid (excitability) van de cellen: het wordt te makkelijk om actiepotentialen te genereren.
14
Q
Wat bepaalt de prikkelbaarheid van één neuron?
A
- ion-concentraties (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+)
- ionkanalen (type, eigenschappen, dichtheid, verdeling)
- synaptische inputs
15
Q
Hoe beïnvloeden ion-concentraties de membraanpotentiaal?
A
concentratieverschil + selectief doorlaatbare membraan =>
potentiaalverschil
16
Q
Hoe kun je uitrekenen hoe groot dit potentiaalverschil is?
A
- Nernst-vergelijking (bij 1 ion)
- EK is de evenwichtspotentiaal (=Nernstpotentiaal) voor K+.
- Dit is de potentiaal waarbij de netto K+-stroom 0 is.
17
Q
Wat gebeurt er met de intracellulaire concentraties van ionen als gevolg van de werking van de Na+/K+ ATPase?
A
Door de werking van de Na+/K+ pomp is:
-[K+] intracellulair veel hoger dan extracellulair
-[Na+] extracellulair veel hoger dan intracellulair
Hierdoor is de evenwichtspotentiaal voor K+ (EK) negatief en de evenwichtspotentiaal voor Na+ (ENa) positief.
Dit maakt het mogelijk dat een cel actiepotentialen vuurt.
18
Q
Goldman (GHK) vergelijking (bij meerdere ionen)
A
- De membraanpotentiaal bevindt zich altijd tussen EK en ENa.
- Hoe groter de permeabiliteit (P) voor een ion, des te dichter ligt de membraanpotentiaal bij de evenwichtspotentiaal van dat ion.
- In rust: PK»_space; PNa, daarom ligt Vm dicht bij EK.
- Tijdens depolarisatiefase van een actiepotentiaal: PNa»_space; PK, daarom gaat Vm snel richting ENa
19
Q
Actiepotentiaal
A
- De actiepotentiaal ontstaat door een kortdurende toename van de geleidbaarheid van de membraan voor Na+ (gNa, ‘sodium conductance’),
- waardoor de membraanpotentiaal in de richting van de evenwichtspotentiaal voor Na+ (ENa) gaat,
- gevolgd door een toename van de geleidbaarheid van de membraan voor kaliumionen (gK) ,
- waardoor de membraanpotentiaal weer teruggaat in de richting van de evenwichtspotentiaal voor K+ (EK).
- Iha geldt dus dat een verhoogde geleidbaarheid voor Na+ dus de prikkelbaarheid verhoogt (meer epilepsie), terwijl een verhoging van de geleidbaarheid voor K+ de neiging tot vuren verlaagt (minder epilepsie).
- De toename van de doorlaatbaarheid van de membraan voor Na+ is het gevolg van het openen van natriumkanalen.
20
Q
Spanningsafhankelijke ionkanalen
Enkele belangrijke eigenschappen van spanningsafhankelijke ionkanalen?
A
- selectiviteit (natriumkanaal laat alleen natriumionen door)
- conductantie (hoeveel ionen gaan er doorheen als een kanaal open staat)
- activatie (openen), deactivatie (sluiten) en evt. inactivatie oiv membraanpotentiaal
21
Q
Structuur K+ kanaal
A
- vier subunits vormen één kanaal (tetrameer)
- drie onderdelen: transmembraan segmenten (meestal 6: S1-6), P loop en intracellulaire loops
- P loop belangrijk voor selectiviteit
- S1-4 van belang voor spanningsafhankelijkheid (met name S4 positief geladen)
- S5-6 belangrijk voor open en dicht gaan
- intracellulaire loops belangrijk voor inactivatie
22
Q
Activatie en deactivatie kaliumkanaal
A
- Activatie: het openen van een ionkanaal onder invloed van de juiste prikkel (in dit geval depolarisatie)
- Deactivatie: het weer sluiten van een ionkanaal agv het wegvallen van de prikkel (hier: repolarisatie)
23
Q
Refractaire periode
A
Twee oorzaken:
1. Na-kanalen moeten herstellen van inactivatie
2. K-kanalen staan nog open
24
Q
Hoe kun je de spanningsafhankelijkheid van een ionkanaal meten?
A
- Voltage clamp methode
- Meet de stroom die nodig is om een bepaalde membraanpotentiaal aan een cel op te leggen
- Wordt vaak gebruikt in combinatie met farmaca, zodat het mogelijk is selectief de stroom door een bepaald type kanalen te meten
25
Spanningsafhankelijkheid van Na+ of K+ geleidbaarheid
- Natriumconductantie (=geleidbaarheid) neemt toe bij toenemende depolarisatie
- Natriumstroom neemt aanvankelijk toe bij toenemende depolarisatie (spanningsafhankelijkheid), bij verdere depolarisatie af (afname drijvende kracht)
26
Farmacologische isolatie van Na+ of K+ kanalen
- Conventie: kationen naar binnen = inwaartse stroom = negatief
27
Klinisch belang synaptische transmissie
-Meeste hersenziekten uiten zich als een stoornis in de (chemische) synaptische transmissie
-Meeste centraal werkende geneesmiddelen werken in op het niveau van de synaps
Bijv:
-barbituraten bij epilepsie (week 2)
-mydriatica (week 3)
-decongestiva (week 4)
-cholinesteraseremmers bij myasthenia gravis (week 7)
-L-DOPA bij ziekte van Parkinson (week 8)
-antidepressiva bij depressie (week 10)
-antipsychotica bij schizofrenie (week 11)
-nicotinepleisters bij sigarettenverslaving (week 12)
-morfine bij pijn (week 13)
28
Intracellulaire afleiding tijdens insult
-Cellen gaan synchroon salvo’s actiepotentialen afvuren tijdens een insult.
-Tonische fase: langdurige depolarisatie plus snel vuren.
-Clonische fase: ritmische ‘bursts’ met aktiepotentialen.
29
Intracellulaire afleiding tijdens insult
Als het op het EEG gemeten kan worden, betekent dit dat een heleboel cellen synchroon synaptische inputs krijgen.
30
Hoe kunnen cellen synchroon gaan vuren?
- Neuronen zijn met elkaar verbonden via synapsen.
- Synapsen kunnen worden gevormd op soma, dendriet of zenuweindiging
31
Twee soorten synapsen:
1. Elektrische
2. Chemische
32
Wat zijn gap junctions?
gap junction kanaal
-6 subunits (=connexines) vormen 1 connexon (hemi-channel)
-connexons weinig selektief (ook ATP, cAMP, etc gaan erdoor)
33
wat zijn eigenschappen van gap-junctions?
- aanliggende gap junction kanalen
- weinig selektief
- transmissie bi-directioneel
- korte delay
- geen drempel
- geblokkeerd door o.a. halothaan
(inhalatie anestheticum)
- zeer geschikt voor synchronisatie in neuronale netwerken
- synaps niet uitputbaar
- (waarschijnlijk) betrokken bij de generatie van ‘fast ripples’, zeer snelle (>100 Hz) hypersynchrone oscillaties, die belangrijk zijn voor het ontstaan van epileptische aanvallen
34
Neuronale morfologie
Neuronen genereren aktiepotentialen bij de axonheuvel
35
De functie van synapsen hangt o.a. af van hun lokalisatie.
Wat doen axo-axonale synapsen?
a. veranderen neurotransmitterafgifte
b. beïnvloeden prikkelbaarheid
36
Chemische synapsen
1 ms
- Actiepotentiaal bereikt zenuweindiging
- Calciumkanalen worden geopend
- De verhoging van de calciumconcentratie leidt tot fusie
van vesicles met de plasmamembraan
- Neurotransmitter komt vrij in de synapsspleet
(exocytose)
- Postsynaptische receptoren worden geactiveerd
(ionkanalen openen)
1 ms – 1 sec
- Postsynaptische receptoren raken neurotransmitter kwijt
- Neurotransmitter wordt heropgenomen mbv carriers
- Calcium wordt weer naar buiten gepompt
1 sec – 1 min
- Membraan wordt heropgenomen (endocytose)
- Vesicles worden gevuld met neurotransmitter mbv carriers
1 min – 100 jaar
- veranderingen in sterkte die ten grondslag liggen aanleren, geheugen
37
Heropname van neurotransmitter
- Transporters bevinden zich voor een belangrijk gedeelte in glia
- Onder pathologische omstandigheden kunnen de transporters in omgekeerde richting werken
38
Waarom is het een probleem als neurotransmitter transporters de verkeerde kant op gaan werken?
a. ophoping extracellulair glutamaat versterkt zichzelf
b. de intracellulaire Na-concentratie wordt daardoor veel te hoog
39
Ultrastructuur van een synaps
Zenuweindiging bevat geen ribosomen of Golgi-apparaat
dus geen lokale eiwitsynthese mogelijk
40
Wat is een neurotransmitter?
(1) Moet aanwezig zijn in het presynaptische neuron
(2) Moet afgegeven worden na presynaptische depolarisatie
(3) Specifieke receptoren voor de neurotransmitter moeten aanwezig zijn op de postsynaptische cel
41
Neurotransmitters indeling
Kunnen snel werken
- 'clear vesicles'
- catecholamines
Iha modulerende funktie
- dense-core vescicles
42
Acetylcholine
- ACh in neuromusculaire overgang via nicotine receptoren (kationkanalen)
- Itt aminozuur-transmitters afbraak in de synaptische spleet door acetylcholinesterase
- Remmers van acetylcholinesterase worden gebruikt bij myasthenia gravis (week 9)
- Elders werkt ACh ook via (G-eiwit gekoppelde) muscarine receptoren
43
Nicotine receptor
- ACh in neuromusculaire overgang via nicotine receptoren
- target van spierrelaxantia (week 9)
- 5 subunits
- Kationkanaal, even goed doorgankelijk voor K+ als Na+
44
Wat is de omkeerpotentiaal van nicotinereceptoren?
a. ongeveer -80 mV
b. ongeveer 0 mV
c. ongeveer +60 mV
45
Glutamaat
- Belangrijkste excitatoire neurotransmitter (>helft van alle synapsen)
- Te veel glutamaat is toxisch, belangrijk bij CVA
- zowel ligand-gestuurde (NMDA, AMPA, KA; kationkanalen) als G-eiwit gekoppelde (metabotrope) receptoren
- NMDA receptor betrokken bij leerprocessen (week 11)
46
GABA
- Belangrijkste remmende neurotransmitter
- Meeste interneuronen zijn GABA-erg
- Verstoring van de balans tussen excitatie en inhibitie leidt tot epilepsie
- zowel ligand-gestuurde (GABAA) als G-eiwit gekoppelde (GABAB) receptoren
- GABAA receptor is chloridekanaal, target van benzodiazepines, alcohol, barbituraten, anaesthetica
47
Glycine
- Belangrijke remmende neurotransmitter, vooral in het ruggenmerg.
- Zowel ligand-gestuurde (chloridekanaal, geblokkeerd door strychnine (=rattengif)) als G-eiwit gekoppelde (metabotrope) receptor.
48
Excitatie of inhibitie via ligand-gestuurde ionkanalen?
Glutamaat:
- AMPA-, NMDA-, kainaat-receptoren zijn niet-selectieve kationkanalen, dwz doorgankelijk voor Na+ en K+ (en Ca2+ bij NMDAR)
EPSP (excitatoire postsynaptische potentiaal) met een omkeerpotentiaal Erev ~ 0 mV
Acetylcholine:
- nicotine-receptoren zijn niet-selectieve kationkanalen,
dwz doorgankelijk voor Na+ en K+
In neuromusculaire eindplaat EPP (eindplaatpotentiaal) met een omkeerpotentiaal Erev
~ 0 mV
GABA en glycine:
- Ligand-gestuurde ionkanalen (GABA-receptoren), doorgankelijk voor Cl-
IPSP (inhibitoire postsynaptische potentiaal) met een omkeerpotentiaal Erev ~ Vm
49
Excitatie of inhibitie via ligand-gestuurde ionkanalen?
GABA werkt oa door de reaktie van de cel op het openen van glutamaat-receptor kanalen te verminderen
V=IR
50
Goldman (GHK) vergelijking en GABAA receptoren
- Hoe groter de permeabiliteit (P) voor een ion, des te dichter ligt de membraanpotentiaal bij de evenwichtspotentiaal van dat ion.
- Bij activatie van GABAAR gaat PCl↑ daarom blijft Vm dichter bij ECl.
- ECl ligt dicht bij rustmembraanpotentiaal.
51
Wat wil je op cellulair niveau met anti-epileptica bereiken?
Algemeen
Herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
-rationale strategie moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is!
-je wilt bovendien zo min mogelijk in het normale synaptische verkeer ingrijpen,
om bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden.
Concreet
* Langdurige depolarisatie voorkomen.
* Hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen.
52
Basismechanismen van enkele anti-epileptica
- (vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten.
- (vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders.
-de bijwerkingen bepalen vaak de keuze
53
Basismechanismen anti-epileptica
Prikkelbaarheid verminderen door:
1. Modulatie spannings-afhankelijke ionkanalen
(bijv. remming Na+ kanalen)
2. Versterken inhibitie
(bijv. toename GABA concentratie, stimuleren
GABAA receptorkanalen)
3. Remmen excitatie
4. Remmen transmitterafgifte
5. Remmen metabolisme
(6. Corrigeren gendefect)
Anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
54
Effekt van fenytoïne / carbamazepine / lamotrigine
fenytoïne/carbamazepine/remmen Na-kanalen door de tijd dat ze open staan (O) te verminderen door:
- remmen activatie
- versnelde inactivatie
- vertraagd herstel van inactivatie
- ze doen dit o.a. door te binden aan het open kanaal (O), met als gevolg een ‘use-dependent block
55
Voltage clamp methode
- Meet de stroom die nodig is om een bepaalde membraanpotentiaal aan een cel op te leggen
- Wordt vaak gebruikt in combinatie met farmaca, zodat het mogelijk is selectief de stroom door een bepaald type kanalen te meten
56
Diagnostiek epilepsie: EEG
1. Bepalen herhalingsrisico na eerste aanval
2. Tijdens aanval bepalen op het epileptisch is
3. Epilepsiesyndroom diagnose
57
Diagnostiek epilepsie: EEG, nadelen
- 1% gezonde schoolkinderen afw EEG
- 3-5% kinderen met ‘iets’ (migraine, ADHD,
ontwikkelingsachterstand, autisme)
- 0,5% gezonde jong volwassenen
- Bij epilepsie 40-50% in 1x gevangen
58
Diagnostiek epilepsie: beeldvorming
Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom
MRI verreweg beter dan CT
Correleren aan EEG
Juiste MRI protocol
59
Diagnostiek beeldvorming epilepsie
Focale corticale dysplasie
Wanneer een radioloog gespecialiseerd in MRI en epilepsie kijkt gaat sensitiviteit van 39% > 91%
Standaard MRI vaak niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten
60
Behandeling epileptisch insult?
Algemene uitleg:
* Rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen.
* Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 minuten.
* >5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen
* Bij geen effect 112 bellen
61
Voorlichting, leefregels
* Uitleg over epilepsiesyndroom van de patiënt
* Consequenties voor dagelijks leven, beroepskeuze, vrije tijd, anticonceptie, zwangerschap en
erfelijkheid
* Eisen rijgeschiktheid groep 1
* Eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
* Eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
* Meer dan 1 insult: jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
* Bij stoppen medicatie > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
* Uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
* Groep 2: 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (of 5 jaar met 2x EEG en MRI)
62
Wanneer medicatie starten?
Niet: - koortsstuipen
- acuut symptomatische aanvallen (of alleen kortdurend)
- gelegenheidsinsult
Afweging bij sommige epilepsiesyndromen
- Rolandische epilepsie/kinderepilepsie met centrotemporale pieken (BCECTS)
- Panayiotopoulos syndroom
- fotosensibele epilepsie
63
Wanneer medicatie starten: wel
Als diagnose zeker is
Shared decision making
* 50% aanvalsvrijheid op eerste middel, 70% op 2e en 3e
* 15% ervaart bijwerkingen
* 1:2000 SUDEP risico (kinderen 1:5000)
* Streven naar monotherapie
Bij epileptische encefalopathie zeker wel
64
Vele opties
Verschillende werkingsmechanismen
(prof. Borst), maar effectiviteit in trials
vergelijkbaar
Bijwerkingen belangrijk in keuze
65
Medicatie: epilepsie karakteristieken
- Eerste keus bij focale epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine/oxcarbazepine,
lacosamide, valproinezuur
- Eerste keus bij gegeneraliseerde epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur
- Absences: ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur
66
Medicatie: bijwerkingen
- Ernstige rash bij carbamazepine bij 15% (HLA-B*1502, Azie)
- Bij snel opbouwen lamotrigine, risico op ernstige huidreactie
- Benzodiazepines: risico op sufheid, meer slijm/kwijlen
- Levetiracetam: agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen
- Lacosamide kan soms eufoor gevoel en verslaving geven
- Vigabatrin kan bij langdurige gebruik retina schade geven
67
Specifieke patient karakteristieken
Lamotrigine is fijn middel, maar spiegel wordt beïnvloed door de anti-conceptiepil
Valproinezuur is teratogeen; niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase
Foetaal valproaat syndroom
- neurale buisdefecten
- verminderd IQ/ADHD/ASD
- hartafwijkingen
- dysmorfe kenmerken
68
Wanneer stoppen
Op groepsniveau neemt de kans op een recidief niet meer af na 2 jaar aanvalsvrijheid
- http://epilepsypredictiontools.info/aedwithdrawal
Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG) :
- Bij volwassenen 40%
- Bij kinderen 30%
- Recidiefkans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrijheid: bij volwassenen: niet bekend, bij kinderen: 50%
Afbouwen: in 4 tot 8 weken
69
Epilepsie chirurgie
Één focus, goed te identificeren op EEG en liefst op MRI
Veilig te reseceren
70-90% goed resultaat!
70
Hoe kom je in ketose
* Vasten
* Voeding vooral vet, weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek
ketogeen
* Met toevoegen van medium chain triglycerides (MCT dieet)
* Bijwerkingen/risico’s: hypoglycemieen, groeivertraging, vitamine deficiëntie, osteoporose
* 50% kans op succes (=50-100% aanvalsreductie)
71
Neuromodulatie
- Nervus vagus stimulatie
- Deep brain stimulation
72
Status epilepticus
Een epileptische aanval die > 5 minuten duurt of
bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.
73
Lichamelijk onderzoek
▪ Huilend, beweegt armen en benen symmetrisch
* PEARLL
* Pulm: VAG bdz, geen bijgeluiden, rustige ademhaling
* Cor: S1S2, $
* Abd: levendige peristaltiek, soepel, geen zwellingen
* AS en AD: TV normaal
* HH: geen klieren, niet nekstijf.
* Huid: goede kleur, CR <2sec geen vlekjes
74
Behandeling actieve convulsie
▪ Mond leeghalen en zijligging
▪ Toedienen diazepam rectiole of midazolam buccaal/IM/nasaal
▪ Na 5-10minuten herhalen als convulsie aanhoudt
▪ Verwijzen als convulsie >15 minuten aanhoudt
▪ (10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker)
75
Beleid – na de convulsie
Lichamelijk onderzoek
* focus koorts?
* Herbeoordeling later op de dag nodig?
Beleid:
* Zie ook thuisarts.nl koortsstuip
* Geruststelling en uitleg koortsconvulsie
* Belang van noodmedicatie: Rectiole achter laten en uitleggen wanneer te gebruiken
* Wanneer opnieuw contact op te nemen
* Paracetamol?
76
Recidiefkans?
* Ongeveer 30%
* Vaker < 6 maanden na eerste stuip
* Vaker bij atypische koortsstuip
77
Koortsconvulsie
▪ 2-5% van alle kinderen
▪ Meest tussen 16-18 maanden
▪ In begin koortsepisode, 50% eerste teken
▪ Genetische predispositie
▪ Geen verhoogd risico op epilepsie
78
Typisch vs atypische kenmerken?
- Tonisch-clonisch, waarna een
postictale periode
- focale aspecten of recidief in
dezelfde koortsperiode, met
name binnen 24 uur
- volledig herstel in 60 min
- geen volledig herstel in 60 min
- Leeftijd 6 maanden tot 6 jaar
- Leeftijd <6 maanden of >6 jaar
- Geen neurologische aandoening
- neurologische aandoening in de
voorgeschiedenis
- Duur <15 min
- Duur >15 min
- Postictaal geen neurologische
uitvalsverschijnsel
- Postictaal neurologische
uitvalsverschijnselen
79
Complex versus niet complex
▪ NHG hanteert typisch versus atypisch
o Vooral van belang: wanneer verwijs je of doe je vervolg onderzoek?
▪ Overtuigd dat het geen meningitis of acute hersenziekte is?
o Meningeale prikkeling
o Geen goed herstel na convulsie of aanhoudende uitval
o niet pluis gevoel
o ernstig ziek/petechieen/hematomen/oogbewegingsstoornis
o Voor convulsie al ernstige hoofdpijn/braken
▪ Is er aanwijzing voor onderliggende epilepsie?
o Al bestaande ontwikkelingsachterstand of neurologische stoornis?
80
Ervaringen
▪ Ouders
▪ 47% bang dat hun kind zou overlijden tijdens de stuip
▪ Dokter
▪ Student
81
Take home message
▪ Een koortsconvulsie is onschuldig, maar voor de omstanders erg beangstigend!
▪ Behandeling tijdens convulsie: voorkom aspiratie
▪ Behandeling na convulsie: uitleg en noodmedicatie
▪ Verwijzen bij alarmsymptomen of verdenking onderliggende pathologie!
82
PIGA (Phosphatidyl Inositol Glycan complementation class A)
* Betrokken bij biosynthese van glycosylphosphatidylinositol (GPI) anchor (met >25 andere genen)
* GPI anchor verankert eiwitten aan buitenste laag (outer leaflet) van de plasma membraan
* PIGA is enzym in endoplasmatisch reticulum (onderdeel van N-acetylgalactosamine transferase)
83
PIGA mutaties
* Somatische mutaties PIGA geassocieerd met Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
* Kiembaan (germline) mutaties PIGA geassocieerd met (X-gebonden) early-onset epileptic encephalopathy
(EOEE) en early myoclonic encephalopathy (EME)
84
GPI-anchored proteins (GPI-APs)
* Enzymes
* Adhesion molecules
* Receptors
* Immune system proteins
